Información sobre el uso de dabigatrán

en la ablación por catéter

en pacientes con fibrilación auricular

ABREVIATURAS

AAS: ácido acetilsalicílico; AC: arteriopatía coronaria ACO: anticoagulante oral ACOD: anticoagulante oral directo ACT: activated clotting time, tiempo de coagulación activado. AE: acontecimientos adversos AIT: accidente isquémico transitorio. AVK: tratamiento antagonista de la vitamina K. BARC: criterios hemorragia de la Bleeding Academic Research Consortium. BID: dos veces al día. CAGB: Coronary Artery Bypass Grafting, cirugía de revascularización coronaria. DAPT: doble terapia antiagregante. DE: dabigatrán etexilato. EHRA: European Heart Rhythm Association ESC: European Society of Cardiology FA: fibrilación auricular; FANV: fibrilación auricular no valvular. GUSTO: criterios de hemorragia de la Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator Study. HBPM: heparinas de bajo peso molecular INR: International normalized ratio ISTH: International Society of Thrombosis and Haemostasis (criterios sangrado) RF: radiofrecuencia TIMI: criterios de hemorragia de Thrombolysis in Myocardial Infarction Study.

1. INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular (FA) constituye la arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica, siendo una de las principales causas de morbimortalidad, aumentando el riesgo de muerte, insuficiencia cardiaca congestiva y fenómenos embólicos, incluido el accidente cerebrovascular. Representa una gran carga socioeconómica, siendo responsable de aproximadamente un tercio de las hospitalizaciones por alteraciones del ritmo cardiaco y está asociada a una reducción significativa de la calidad de vida. Desde la pasada década, la técnica de ablación de la FA mediante catéter se ha convertido en un procedimiento comúnmente empleado en la mayoría de centros en todo el mundo, apoyado por los resultados positivos ensayos clínicos [1,2] y con una incidencia de complicaciones que han disminuido en los últimos años. Desde las distintas Sociedades implicadas en el manejo de la FA se han desarrollado documentos de consenso para la estandarización y establecimiento de criterios sobre las indicaciones y manejo de la ablación [3-5]. Las probabilidades de éxito del tratamiento de la FA mediante ablación están en función de una serie de variables entre las que destaca el grado de fibrosis de la aurícula izquierda (que a su vez se relaciona con la antigüedad y tipo de fibrilación), las dimensiones de la aurícula, el tiempo de evolución de la arritmia, las presencia de otras enfermedades concomitantes como el síndrome de apnea del sueño, etc. La ablación de la FA se asocia a un pequeño porcentaje complicaciones mayores (en menos del 6% de los casos). En menos del 3% de los casos puede producirse un derrame pericárdico que en la gran mayoría de los casos se resuelve mediante la colocación de un drenaje pericárdico y sólo en casos muy excepcionales requiere intervención quirúrgica para resolverlo. Menos frecuentemente se pueden producir embolias, estenosis de las venas pulmonares, lesiones del nervio frénico o problemas esofágicos graves. En conjunto, debe reconocerse la existencia de un riesgo potencial de compromiso vital relacionado con la intervención. No obstante, los riesgos de este procedimiento quedan ampliamente superados en términos generales por los beneficios derivados de la ablación [4]. Finalmente, en términos generales, puede cuantificarse en torno al 65-80% el porcentaje de pacientes libres de arritmia al año de la intervención. En ocasiones, es necesario más de un procedimiento de ablación y/o el uso de fármacos antiarrítmicos [5]. Algunos pacientes siguen presentando tras la ablación, episodios de fibrilación auricular, pero aún en estos casos es habitual que los episodios sean más breves y mejor tolerados [4].

2. Guía ESC 2016 sobre la Ablación de la FA

Inicialmente en el consenso de la ESC 2012 sobre la ablación por catéter de la FA [4], recomendaba esta técnica en aquellos casos de FA refractaria sintomática o intolerantes a al menos un antiarrítmico clase 1 o 3 para la FA paroxística (grado de evidencia IA), la consideraba razonable para FA persistente (grado de evidencia IIa B), e incluso podía ser considerada en casos de FA persistente de larga duración (<12 meses) (grado de evidencia IIb B). En el caso de FA sintomática antes del inicio de un antiarrítmico clase 1 o 3 la evidencia es menor: se considera razonable para la FA paroxística (grado de evidencia IIa B) y puede ser considerada para la FA persistente (IIb C) y FA persistente de larga duración (<12 meses) (grado de evidencia IIb C).

Estas recomendaciones están basadas en la evidencia disponible considerando el balance de eficacia y seguridad del procedimiento para cada tipo de paciente. Posteriormente en las guías de la ESC 2016 [5], se mantiene la recomendación de la ablación mediante catéter para la mejoría de los síntomas de FA sintomática paroxística en aquellos pacientes que presentan recurrencia sintomática de su FA bajo tratamiento antiarrítmico y que precisan un control de su ritmo sinusal adicional.

En una primera fase se deben considerar las preferencias del propio paciente, los pros y contras de ambas estrategias y considerando opciones farmacológicas frente a las intervenciones, ya sea mediantes intervención quirúrgica o por cateterismo. Para la elección en cada caso de una u otra técnica se consideran dos factores fundamentales: a) la anatomía de la aurícula izquierda y venas pulmonares y b) el comportamiento y características de la fibrilación auricular. Adicionalmente se deben tener en cuenta la presencia de otras comorbilidades (enfermedad cardíaca, obesidad, apnea del sueño) que pueden afectar a la tasa de éxito o conllevan una alta tasa de complicaciones.

3. Consenso de las sociedades HRS/EHRA/ECAS de 2018 Recientemente ha sido publicado nuevo consenso de expertos sobre la ablación de la FA [7]. En general, para la indicación de la ablación por catéter se deben considerar el tipo de FA y si el paciente es refractario o presenta intolerancia a los tratamientos antiarrítmicos:

1. En el caso de FA sintomática refractaria o intolerante a al menos un tratamiento antiarrítmico (clase I o III): - Paroxística: la ablación por catéter está recomendada (clase I, nivel evidencia A) - Persistente: la ablación por catéter es razonable (clase IIa, nivel evidencia B-NR). - Persistente de larga duración: la ablación por catéter puede ser considerada (clase

IIb; nivel evidencia C-LD).

2. En el caso de FA sintomática antes del inicio de tratamiento antiarrítmico (clase I o III):

- Paroxística: la ablación por catéter es razonable (clase IIa; nivel evidencia B-R) - Persistente: : la ablación por catéter es razonable (clase IIa; nivel evidencia C-EO)

- Persistente de larga duración: la ablación por catéter puede ser considerada (clase IIb; nivel evidencia C-EO)

Para la ablación de la fibrilación auricular las 2 técnicas más comunes son:

- Ablación mediante radiofrecuencia (RF) de la aurícula izquierda, punto por punto

o de forma linear.

- Crioablación con catéter-balón de venas pulmonares.

Solamente en pacientes con flutter auricular documentado de la aurícula derecha, se

recomienda realizar ablación por catéter del istmo cavo-tricuspídeo en esta aurícula derecha.

Se debe comentar con el paciente en consulta los pros y contras de ambas teniendo presente

que para la elección en cada caso de una u otra técnica se consideran dos factores

fundamentales:

a) la anatomía de la aurícula izquierda y venas pulmonares.

b) el comportamiento y características de la fibrilación auricular.

Una particularidad común de cualquier técnica de ablación de fibrilación auricular es la

necesidad de realizar una punción transeptal para acceder con catéteres a la aurícula izquierda

y administrar fármacos anticoagulantes (heparina) durante el procedimiento para evitar la

formación de coágulos. La intervención se lleva a cabo utilizando anestesia local, pero

adicionalmente suele emplearse grados variables de sedación en función del tipo o duración

del procedimiento, tipo de técnica y tolerancia del paciente. La duración de la intervención

oscila habitualmente en torno a 4 horas y una estancia hospitalaria aproximada de 3 días.

Ablación mediante radiofrecuencia de aurícula izquierda

Consiste en un aislamiento eléctrico de las venas pulmonares (origen habitual de la fibrilación)

realizada mediante una serie de lesiones contiguas aplicadas con el catéter punto a punto para

crear sendas coronas en torno a la desembocadura en la aurícula izquierda de las venas

pulmonares izquierdas y derechas. Habitualmente, se realiza también alguna línea adicional de

aplicaciones en el techo de la aurícula izquierda para reducir riesgo de recurrencias. La

extensión y profundidad dependerá del tipo de catéter utilizado (4mm, 8mm, irrigado).

Para situar con exactitud los puntos donde se aplica energía se utiliza un catéter especial y un

sistema computerizado de navegación tridimensional (p.ej. Navx®, ST Jude Medical) que

configura las paredes de la aurícula izquierda y sitúa el origen de las venas pulmonares. La

réplica de la aurícula izquierda obtenida mediante la información eléctrica registrada por el

catéter es validada adicionalmente al fusionarse con la imagen aportada por un AngioTc

(scanner) que se ha realizado al paciente en días previos. Cuando el paciente es alérgico a

contrastes yodados se realiza una resonancia magnética en lugar de scanner con la misma

finalidad.

Crioablación con catéter-balón de venas pulmonares

Para esta técnica se usa un catéter balón que se infla en la desembocadura de la venas

pulmonares y su contenido líquido se congela de modo que obstruye completamente el paso a

la aurícula izquierda y crea una lesión en un único impacto alrededor de todo el perímetro de

la vena pulmonar. La técnica consiste en la producción de muerte celular por congelación en la

interfase electrodo-tejido, debido al cambio de óxido nitroso líquido a gas, con temperaturas

de -75/-80ºC. De esta manera, se aísla eléctricamente la vena pulmonar y se evita la

transmisión del impulso eléctrico anómalo desde la vena pulmonar (lugar de origen habitual)

al corazón.

Este tipo de técnica tiene ciertas limitaciones y suele indicarse en pacientes con fibrilación

auricular paroxística con aurícula izquierda no dilatada, con anatomía propicia de venas

pulmonares y no alérgicos al contraste yodado. Las ventajas respecto a la RF son mayor

estabilidad del catéter, daño reversible hasta -50ºC, indolora y no retractibilidad del tejido

lesionado. Sin embargo, las lesiones son menos profundas y en consecuencia, se cree hay un

número mayor de recurrencias de la arritmia tratada.

Habitualmente los pacientes precisan más de un procedimiento para alcanzar un control del

ritmo, obteniendo mejores resultados y menores complicaciones los pacientes más jóvenes con

un breve historial de FA y episodios cortos y frecuentes, en ausencia de enfermedades

cardíacas estructurales.

El paciente suele ser dado de alta a las 24 h para continuar un reposo relativo domiciliario de

varios días, pudiendo reanudar entonces su actividad habitual. Durante los primeros dos o tres

meses tras la ablación pueden producirse episodios de fibrilación auricular que no prejuzgan

el resultado final del procedimiento. Por ese motivo puede recomendarse el uso de fármacos

antiarrítmicos de forma transitoria durante este periodo.

Los pacientes deben ser informados de los signos y síntomas que pueden presentar tras el

procedimiento y de su recurrencia. Debe realizarse seguimiento por un especialista al menos

en los 12 meses posteriores a la ablación para revisar su control del ritmo y descartar

episodios asintomáticos.

4. Recomendaciones de tratamiento anticoagulante

La evidencia científica derivada de los ensayos clínicos y la experiencia clínica acumulada en la ablación de la fibrilación auricular, nos recomiendan establecer un protocolo adecuado de anticoagulación. Estos protocolos deben asegurar unos niveles de anticoagulación idóneos para conseguir minimizar la posibilidad de que se presente una de las complicaciones más habituales de estos procedimientos como son los eventos tromboembólicos, relacionados con el aumento del estado pro-trombótico inherente a la técnica en la aurícula izquierda y a la disrupción endotelial fruto de las lesiones ocasionadas. Por otra parte, la necesidad de esta anticoagulación intensa pone al paciente en riesgo de presentar complicaciones hemorrágicas, otra de las complicaciones más frecuentes en pacientes sometidos a procedimientos de ablación de la FA. Las recomendaciones en relación con la anticoagulación peri-procedimiento en la ablación han ido cambiando a los largo de los años. Inicialmente el consenso de las sociedades HRS/EHRA/ECAS de 2007 [3], recomendaba el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o heparinas intravenosas como terapia puente tras la interrupción de la warfarina, para reanudar la anticoagulación tras la ablación. Posteriormente las mismas sociedades actualizaron este consenso en 2012 [4], indicando que este uso de HBPM o heparinas intravenosas se limitaba solamente a aquellos pacientes que no se encontraban anticoagulados previamente con warfarina en el momento de la ablación. En 2015 las guías desestiman la posibilidad de utilizar estas terapias puente tras la ablación tras la publicación de nuevas evidencias disponibles y poco a poco la estrategia de realizar la ablación sin la interrupción de warfarina fue implantándose en algunos centros. Los resultados de un meta-análisis [8] conjuntamente con la publicación de los resultados en ensayo clínico aleatorizado COMPARE [9] aportaron una fuerte evidencia contra la interrupción de la warfarina durante el periodo de peri-ablación. En este meta-análisis que incluyó 7.877 pacientes con warfarina no interrumpida versus 9.557 pacientes con warfarina interrumpida y terapia puente con heparinas, demostró una disminución de los ictus / AIT y sangrados menores a favor de no interrumpir warfarina siempre que sea clínicamente posible. Sin embargo, la ablación por catéter está asociada a riesgo tromboembólico y a cualquier tipo de sangrado. En una encuesta publicada sobre la práctica clínica habitual de este procedimiento que incluyó 20.825 ablaciones en 16.309 pacientes, demostró una incidencia de complicaciones totales en un 4.5% de los pacientes, con 1.31% casos de taponamiento, 0.71% de AIT y de 0.23% de ictus [6]. De esta forma, se debe usar tratamiento anticoagulante con precaución antes, durante y después de la ablación para minimizar el riesgo de ictus y de sangrado. De esta forma, en el documento de posicionamiento sobre el manejo de los anticoagulantes de la EHRA de 2015 [10] se recomienda que aquellos pacientes en tratamiento con un AVK, la ablación debería ser realizada sin la interrupción de este tratamiento. Finalmente, las guías de la ESC de 2016 [5] recomiendan que la anticoagulación oral con un AVK o con un ACOD debería

ser continuada durante el procedimiento de la ablación para mantener una anticoagulación efectiva. En estas mismas guías recomiendan que en relación con el tratamiento con AVK, los pacientes deberían continuar este tratamiento, manteniendo niveles de INR entre 2–3. También durante la ablación se aconseja administrar heparinas para mantener un tiempo de coagulación activado (ACT) >300 s. La anticoagulación debe mantenerse al menos durante 8 semanas después de la ablación y tras la ablación deben seguirse las recomendaciones habituales en relación a la anticoagulación.

5. EVIDENCIAS EN EL USO DE ACODs

El uso de dabigatran como alternativa a los AVKs en los procedimientos de ablación de la FA se

evaluó en un estudio retrospectivo que evaluó la seguridad y eficacia del uso de forma

ininterrumpida de dabigatrán durante el procedimiento [11]. Se analizaron los eventos totales,

eventos trombóticos y hemorragias en 212 pacientes en tratamiento con Dabigatrán 150 mg

dos veces al día frente a 251 pacientes tratados con warfarina. Todos los pacientes habían

recibido terapia anticoagulante durante al menos 4 semanas previas a la ablación y se había

realizado ecocardiografía transesofágica. Se administró heparina para alcanzar un valor de

ACT >350 s. Los resultados demostraron el uso de dabigatrán de forma ininterrumpida es al

menos igual de seguro y eficaz que warfarina como terapia anticoagulante durante la ablación.

RE-CIRCUIT®

Dabigatrán fue evaluado en el ensayo RE-CIRCUIT® [12] (clinicaltrials.gov: NCT02348723) en

pacientes con FANV que son sometidos a una ablación. El objetivo principal de este estudio fue

investigar la seguridad y eficacia de dabigatrán de forma ininterrumpida versus warfarina

(AVK) ininterrumpida en pacientes con FA sometidos a ablación por catéter. Se trata de un

ensayo clínico prospectivo, randomizado y multicéntrico que incluyó a 704 pacientes de 104

centros en 11 países entre Abril 2015 y Julio 2016. Se incluyeron pacientes con FANV

paroxística o persistente con ablación programada y que fueran elegibles para seguir

tratamiento con dabigatrán 150 mg dos veces al día, con el siguiente diseño:

En el diseño del estudio se contó con un comité ciego de adjudicación de eventos

independiente y un comité de monitorización. Los enpoints se evaluaron desde el inicio de la

ablación hasta las 8 semanas post-ablación. El endpoint primario fue la incidencia de

hemorragia mayor (criterios ISTH) y el endpoint secundario fueron los eventos

tromboembólicos. La hemorragia mayor según la ISTH es la definida como:

Hemorragia sintomática en una zona u órgano críticos (P. ej., intracraneal, intraespinal, intraocular, retroperitoneal, intraarticular o pericárdica, o intramuscular con síndrome compartimental) y/o

Hemorragia asociada con una reducción de la hemoglobina de ≥2 g/dl (1,24 mmol/l) o que requiere una transfusión de ≥ 2 unidades de sangre o concentrado de hematíes (las hemorragias deben ser sintomáticas y la reducción del nivel de hemoglobina debe considerarse debida al acontecimiento hemorrágico y temporalmente relacionada con ella), y/o

Hemorragia mortal

De los 704 pacientes reclutados, se randomizaron 678 pacientes, 339 pacientes en cada uno de

los dos grupos. La población de pacientes tratados fue de 338 en cada uno de los dos grupos y

tras la discontinuación temprana de algunos pacientes, se procedió a realizar la ablación en

317 pacientes en el grupo de dabigatrán y 318 pacientes en el grupo warfarina. El flow chart

de la inclusión de pacientes se muestra en la siguiente figura.

Las características demográficas y clínicas basales entre ambos grupos fueron similares. Los

pacientes mostraron un alto grado de cumplimiento con dabigatrán (97,6%) y un buen control

con warfarina (66,4% en rango terapéutico INR entre 2.0 – 3.0).

Únicamente 5 pacientes tratados con dabigatran frente a 22 pacientes tratados con warfarina

tuvieron un evento adjudicado de hemorragia mayor según ISTH. Estos resultados mostraron

que los pacientes tratados con dabigatrán de forma ininterrumpida presentaban menos

hemorragias mayores de forma significativa vs warfarina, con una diferencia del riesgo

absoluto de -5.3% (IC 95% = -8.4 a -2.2; P = 0.0009) y una reducción del riesgo relativo del

77%, particularmente durante los 7 primeros días tras procedimiento. No se observaron

eventos tromboembólicos en ningún grupo y solo un accidente isquémico transitorio en el

grupo de warfarina. Las tasas de hemorragias menores fueron similares para ambos grupos

(18,6% para dabigatrán y 17.0% para warfarina) y no se observaron muertes en ningún grupo

[12].

En relación con el uso de heparinas durante el procedimiento, los datos previos habían

sugerido que el uso de los ACODs tenía influencia sobre el tiempo de coagulación activado

(ACT) y sobre el tiempo necesario para alcanzar este ACT. Sin embargo, en un subanálisis del

estudio RE-CIRCUIT®

, los niveles medios del ACT y las dosis de heparinas fueron similares en

ambos brazos de dabigatrán y warfarina (Calkins H et al. presented at AHA 2017; P327).

Debido a los diferentes mecanismos de acción de los ACODs, este efecto no es generalizable a

todos ellos.

Los resultados del estudio RE-CIRCUIT®

han demostrado que la ablación de la FA realizada con

dabigatrán de forma ininterrumpida es una mejor estrategia comparada con la ablación

realizada con warfarina de forma ininterrumpida. La disponibilidad de un agente de reversión,

aunque no fue necesario en ningún paciente del estudio, apoya el uso de dabigatrán de forma

ininterrumpida como estrategia de elección frente a la warfarina en pacientes que se someten

a ablación de la FA. Estos resultados han servido para que la actualización del documento de

consenso de la HRS y las guías de la EHRA de 2018 [7], siga recomendando el uso de

dabigatrán de forma ininterrumpida, ahora con un nivel superior de evidencia (IA).

Estas evidencias han sido las que han permitido incluir la ablación en Ficha Técnica de PRADAXA® [13]: “Ablación con catéter de la fibrilación auricular (Prevención del ictus en fibrilación auricular) puede realizarse la ablación con catéter en pacientes que estén recibiendo tratamiento con Pradaxa 150 mg dos veces al día. No es necesario interrumpir el tratamiento con Pradaxa. En cambio, no se dispone de datos sobre el tratamiento con Pradaxa 110 mg dos veces al día.”

También han sido publicados resultados de otros anticoagulantes en el contexto de la ablación. El estudio VENTURE-AF [14] es un estudio que valoró la seguridad de rivaroxabán (20 mg OD) versus warfarina, ambos de forma ininterrumpida durante 4 semanas. Se incluyeron 291 pacientes (248 pacientes randomizados) en los que se valoraron los eventos hemorrágicos en los primeros 30 ± 5 días tras la ablación, aunque se excluyeron aquellos eventos sucedidos

RE-CIRCUIT Objetivo principal: eventos de hemorragia grave durante y

hasta los 60 días tras procedimiento.

Criterios hemorragia: ISTH.

Puntuación media CHA2DS2-VASc: 2.0

Pacientes: N=678 reclutados en 104 centros de 10 países

Última dosis: toma de dosis matutina de forma habitual.

Estudio exploratorio.

Disminución estadísticamente significativa de dabigatrán 150 mg en eventos de hemorragia grave (ISTH).

Tasa de eventos de hemorragia grave (ISTH): 1,6%

Sin ictus o AIT en dabigatrán 150 mg.

1 taponamiento en dabigatrán 150 mg y 6 en warfarina.

durante el procedimiento. Los resultados mostraron tasas de eventos similares en ambos grupos, con la existencia de pocos eventos tromboembólicos y hemorrágicos durante el estudio y por lo tanto con limitaciones estadísticas para concluir diferencias relevantes (unpowered). Estos datos no están incluidos en ficha técnica. De forma similar, el estudio AXAFA-AFNET 5 [15, 16] evaluó la seguridad del tratamiento de apixabán (5 mg bid) versus AVK de forma ininterrumpida. El objetivo principal fue la evaluación combinada de eventos de muerte, accidente cerebrovascular o hemorragia. Se incluyeron 633 pacientes con fibrilación auricular y riesgo de ictus sometidos al procedimiento de ablación. Los resultados han mostrado tasas de eventos similares en ambos grupos. El tratamiento continuado con apixabán es seguro y efectivo en pacientes sometidos a una ablación en la prevención del riesgo cerebrovascular con respecto a hemorragias, accidente cerebrovascular y función cognitiva, a pesar de que no hay diferencias significativas en relación con las hemorragias mayores.

VENTURE-AF Objetivo principal: eventos de hemorragia grave dentro de los

30±5 días tras procedimiento.

Criterios hemorragia: ISTH, GUSTO o TIMI.

Puntuación media CHA2DS2-VASc: 1.5

Pacientes: N=248 reclutados en 37 centros de 5 países.

Última dosis: toma durante la cena previa a la ablación.

Estudio exploratorio.

No disminución estadísticamente significativa de rivaroxabán 20 mg en eventos de hemorragia grave (ISTH).

N/A

Sin ictus o AIT en rivaroxabán 20 mg.

Sin taponamiento en rivaroxabán 20 mg ni warfarina.

AXAFA –AFNET 5 Objetivo principal: combinada de muerte, ictus o hemorragia

grave (BARC ≥2).

Criterios hemorragia: ISTH, BARC o TIMI.

Puntuación media CHA2DS2-VASc: 2.4

Pacientes: N= 676 reclutados en 49 centros de 9 países.

Última dosis: toma de dosis matutina de forma habitual.

Ausencia de inferioridad reivindicada a partir de un margen no referenciado clínicamente o acordado con las autoridades (Riesgo absoluto (ARR) del 7,5%; margen HR 1,44 IC del 95%).

No inferioridad.

Tasa de eventos de hemorragia grave (ISTH): 3,1%

2 ictus o AIT en apixabán 5/2.5 mg.

2 taponamientos en apixabán 5/2.5 mg y 5 en warfarina.

6. PROTOCOLO USO ANTICOAGULACION

En base al consenso de expertos más reciente de las sociedades HRS/EHRA/ECAS/APHRS /SOLAECE [7], las estrategias de tratamiento anticoagulación antes, durante y tras la ablación con catéter de AF, se resumen en la siguiente tabla:

Este comité de expertos considera que en base a los datos y la experiencia disponible, se puede recomendar como tratamiento anticoagulante para la ablación de la FA el uso de dabigatrán o warfarina de forma ininterrumpida (Clase 1, Nivel Evidencia A) o rivaroxabán (Clase 1, Nivel Evidencia B-R) y como recomendación clase 2A el resto de inhibidores del factor XA. En el caso concreto de dabigatrán, si el paciente está previamente tratado, no es necesario suspender el tratamiento en pacientes de alto riesgo. Para el resto de pacientes con menor riesgo, se debe considerar suspender la última dosis previamente al procedimiento. El re-inicio se puede realizar el mismo día, pasadas al menos 6 horas de retirada de vainas si no ha habido complicaciones. Si el paciente no está previamente tratado con anticoagulantes (CHA2DS2-VASc 0-1), considerar anticoagular ≥3 semanas previo a ablación. El uso de dabigatrán en este contexto clínico está recogido en su ficha técnica.

Estrategias de anticoagulación: pre-,durante y post ablacación por cateter de FA

Recomendación Clase Nivel evidencia

Para pacientes sometidos a ablación por catéter de la FA que han estado anticoagulados

terapéuticamente con warfarina o dabigatrán, se recomienda realizar la ablación sin la

interrupción de warfarina o dabigatrán.

I A

Para pacientes sometidos a ablación por catéter de la FA que han estado anticoagulados

terapéuticamente con rivaroxabán, se recomienda realizar la ablación sin la interrupción

de rivaroxabán.

I B-R

Para pacientes sometidos a ablación por catéter de la FA que han estado anticoagulados

terapéuticamente con otros ACODs distintos de dabigatrán o rivaroxabán, es razonable

realizar la ablación sin la retirada del ACOD.

Iia B-NR

Se deben seguir las guías de anticoagulación aplicadas a la cardioversión de la FA en

aquellos pacientes en que se realiza el procedimiento de ablación por catéter.I B-NR

Los pacientes anticoagulados con un ACOD previamente a la ablación por catéter, es

razonable suspender una o dos dosis del ACOD antes de la ablación de la FA y re-iniciar el

ACOD postablación.

IIa B-NR

Es razonable realizar ecocardiografía transesofágica en aquellos pacientes que presentan

FA en la realización de la ablación por catéter y que han estado recibiendo tratamiento

anticoagulante durante al menos 3 semanas.

IIa C-EO

La realización de ecocardiografía transesofágica previo a la ablación es razonable en

aquellos pacientes que se presentan en ritmo sinusal y no están anticoaguladosIia C-EO

Se debe considerar el uso de ecocardiografía intracardíaca para detectar trombos

auriculares en pacientes en los que no se puede realizar ecocardiografía transesofágicaIib C-EO

Durante la ablación

Se debe administrar heparina antes o inmediatamente después de la punción transeptal y

ajustarla con el objetivo de mantener un tiempo de coagulación activada de al menos 300

segundos (I B-NR)

I B-NR

En pacientes que no estaban anticoagulados antes de la ablación por catéter y en los que

se usará warfarina como anticoagulante, se debería usar heparinas de bajo peso molecular

o heparina intravenosa como terapia puente.

I C-EO

Todos los pacientes deben ser anticoagulados con warfarina o un ACOD por lo menos 2

meses tras la ablación por catéter.I C-EO

Se recomienda la adherencia a las guías de anticoagulación de la FA en todos los pacientes

en los que se realizado la ablación por catéter, independientemente del aparente éxito o

fallo del procedimiento.

I C-EO

Pasado los 2 meses, la anticoagulación debe continuarse según el riesgo de stroke de cada

paciente y no basado en el éxito o fracaso de la ablación I C-EO

En pacientes que no venían anticoagulados antes de la ablación por catéter o que el

anticoagulante (ACOD o warfarina) fue interrumpido previo a la ablación, es razonable

iniciar los ACOD entre 3 a 5 horas tras asegurarse una correcta hemostasis .

IIa C-EO

Se debe considerar la realización de monitorización continua con ECG para detectar

recurrencia de la FA en aquellos pacientes en los se discontinua la anticoagulación basada

en las preferencias y valores de los pacientes.

IIb C-EO

* TTR (warfarina) entre 65% – 70%

Pre-ablación

Post-ablación

En la siguiente figura se detallan los factores que pueden condicionar un periodo más corto o más largo de interrupción del tratamiento anticoagulante:

Los pacientes tratados con antivitamina K pueden cambiarse a dabigatrán previamente a la ablación en base a las características clínicas del paciente y siempre y cuando el paciente sea elegible para tratamiento con dabigatrán acorde con los criterios del informe de posicionamiento terapéutico y la ficha técnica autorizada [12]. En base al diseño del ensayo RE-CIRCUIT, este cambio se recomienda realizar al menos 1 mes previo al procedimiento. Una vez retirado el tratamiento con AVK, se debe esperar a obtener valores de INR< 2 y posteriormente iniciar dabigatrán. Siempre se debe realizar una valoración de la función renal previamente para excluir aquellos pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 mL/min). La disponibilidad de un agente de reversión de dabigatrán de forma ininterrumpida apoya su uso como estrategia de elección frente a la warfarina en pacientes que se someten a ablación de la FA.

7. COMPLICACIONES del PROCEDIMIENTO La ablación cardiaca percutánea es un procedimiento invasivo complejo y por lo tanto sujeto a

complicaciones en pacientes anticoagulados. En general, la aparición de complicaciones de

gravedad moderada o severa en las fases aguda y/o subaguda se sitúa alrededor del 4-6%, con

una mortalidad intra-procedimiento de aproximadamente 1/1.000-1/2.000 [17]. Las

principales complicaciones son:

1.- Complicaciones en los accesos vasculares, 2.- Derrame pericárdico 3.- Taponamiento cardiaco 4.- Reacción vasovagal por dolor 5.- Fístula esofágica 6.- Accidentes embólicos

7.- Estenosis de venas pulmonares 8.- Lesiones valvulares 9.- Punción aórtica inadvertida 10. Rotura del seno 11. Arritmias 12. Lesión del nervio frénico 13. Fiebre 14. Endocarditis En el contexto de la intervención o en el caso de complicaciones hemorrágicas potencialmente mortales o no controladas, debe considerarse el uso de idarucizumab (PRAXBIND®) como agente de reversión específico para dabigatrán [18].

8. INDICADORES PARA SEGUIMIENTO

Una vez formuladas las recomendaciones, es importante conocer si se alcanzan los objetivos que se esperan obtener mediante su puesta en marcha. Para ello, es necesario evaluar las diferentes variables relacionadas con el proceso asistencial y los resultados clínicos más relevantes Cada centro definirá estas variables para asegurar su correcto cumplimiento en función de sus necesidades. Deberán ser indicadores cuantitativas que puedan usarse como guía y que, si se obtienen con cierta periodicidad, permiten analizar la evolución a lo largo del tiempo, y por lo tanto permiten su monitorización. De cara al seguimiento del tratamiento anticoagulante, una vez superado el periodo post-ablación en que se recomienda warfarina o un ACOD por lo menos 2 meses tras la ablación por catéter, existe una sólida evidencia de mantener este tratamiento en pacientes con una puntuación de riesgo tromboembólico CHA2DS2-VASc ≥ 2 en hombres y ≥3 en mujeres. En aquellos casos en que se disponga de un CHA2DS2-VASc =1 en hombres y =2 en mujeres se debe evaluar el uso del tratamiento anticoagulantes balanceando los riesgo tromboembólicos y hemorrágicos esperados y las preferencias del paciente [5].

REFERENCIAS

1. Jones DG, Haldar SK, Hussain W, Sharma R, Francis DP, Rahman-Haley SL, McDonagh

TA, Underwood SR, Markides V, Wong T. A randomized trial to assess catheter ablation

versus rate control in the management of persistent atrial fibrillation in heart failure. J Am

Coll Cardiol 2013; 61: 1894–1903.

2. Mont L, Bisbal F, Hernandez-Madrid A, Perez-Castellano N, Vinolas X, Arenal A, Arribas

F, Fernandez-Lozano I, Bodegas A, Cobos A, Matia R, Perez-Villacastin J, Guerra JM,

Avila P, Lopez-Gil M, Castro V, Arana JI, Brugada J, SARA investigators. Catheter

ablation vs. antiarrhythmic drug treatment of persistent atrial fibrillation: a multicentre,

randomized, controlled trial (SARA study). Eur Heart J 2014; 35: 501–507.

3. Calkins H, Brugada J, Packer DL, Cappato R, Chen SA, Crijns HJ, Damiano RJ Jr, Davies

DW, Haines DE, Haissaguerre M, Iesaka Y, Jackman W, Jais P, Kottkamp H, Kuck KH,

Lindsay BD, Marchlinski FE, McCarthy PM, Mont JL, Morady F, Nademanee K, Natale A,

Pappone C, Prystowsky E, Raviele A, Ruskin JN, Shemin RJ; Heart Rhythm Society;

European Heart Rhythm Association; European Cardiac Arrhythmia Society; American

College of Cardiology; American Heart Association; Society of Thoracic Surgeons.

HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial

fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of

the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial

Fibrillation developed in partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA)

and the European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS); in collaboration with the American

College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), and the Society of

Thoracic Surgeons (STS). Endorsed and approved by the governing bodies of the American

College of Cardiology, the American Heart Association, the European Cardiac Arrhythmia

Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of Thoracic Surgeons, and the

Heart Rhythm Society. Europace. 2007 Jun; 9(6): 335-79.

4. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, Brugada J, Camm AJ, Chen SA, Crijns HJ, Damiano RJ

Jr, Davies DW, DiMarco J, Edgerton J, Ellenbogen K, Ezekowitz MD, Haines DE,

Haissaguerre M, Hindricks G, Iesaka Y, Jackman W, Jalife J, Jais P, Kalman J, Keane D,

Kim YH, Kirchhof P, Klein G, Kottkamp H, Kumagai K, Lindsay BD, Mansour M,

Marchlinski FE, McCarthy PM, Mont JL, Morady F, Nademanee K, Nakagawa H, Natale A,

Nattel S, Packer DL, Pappone C, Prystowsky E, Raviele A, Reddy V, Ruskin JN, Shemin

RJ, Tsao HM, Wilber D. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter

and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection,

procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and

research trial design. Europace. 2012 Apr; 14(4): 528-606.

5. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, Diener HC,

Heidbuchel H, Hendriks J, Hindricks G, Manolis AS, Oldgren J, Popescu BA, Schotten U,

Van Putte B, Vardas P, Agewall S, Camm J, Baron Esquivias G, Budts W, Carerj S,

Casselman F, Coca A, De Caterina R, Deftereos S, Dobrev D, Ferro JM, Filippatos G,

Fitzsimons D, Gorenek B, Guenoun M, Hohnloser SH, Kolh P, Lip GY, Manolis A,

McMurray J, Ponikowski P, Rosenhek R, Ruschitzka F, Savelieva I, Sharma S, Suwalski P,

Tamargo JL, Taylor CJ, Van Gelder IC, Voors AA, Windecker S, Zamorano JL, Zeppenfeld

K. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration

with EACTS. Europace. 2016 Nov; 18(11): 1609-1678.

6. Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, Kim YH, Klein G, Natale

A, Packer D, Skanes A, Ambrogi F, Biganzoli E. Updated worldwide survey on the

methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ

Arrhythm Electrophysiol. 2010 Feb; 3(1): 32-8.

7. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, Kim YH, Saad EB, Aguinaga L, Akar JG, Badhwar V,

Brugada J, Camm J, Chen PS, Chen SA, Chung MK, Nielsen JC, Curtis AB, Wyn Davies D,

Day JD, d’Avila A, deGroot NMS, Di Biase L, Duytschaever M, Edgerton JR, Ellenbogen

KA, Ellinor PT, Ernst S, Fenelon G, Gerstenfeld EP, Haines DE, Haissaguerre M, Helm RH,

Hylek E, Jackman WM, Jalife J, Kalman JM, Kautzner J, Kottkamp H, Kuck KH, Kumagai

K, Lee R, Lewalter T, Lindsay BD, Macle L, Mansour M, Marchlinski FE, Michaud GF,

Nakagawa H, Natale A, Nattel S, Okumura K, Packer D, Pokushalov E, Reynolds MR,

Sanders P, Scanavacca M, Schilling R, Tondo C, Tsao HM, Verma A, Wilber DJ, Yamane

T. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and

surgical ablation of atrial fibrillation: Executive summary. Journal of Arrhythmia 33(2017):

369–409.

8. Nairooz R, Sardar P, Payne J, Aronow WS, Paydak H. Meta-analysis of major bleeding

with uninterrupted warfarin compared to interrupted warfarin and heparin bridging in

ablation of atrial fibrillation. Int J Cardiol. 2015; 187: 426-9.

9. Di Biase L, Burkhardt JD, Santangeli P, Mohanty P, Sanchez JE, Horton R, Gallinghouse

GJ, Themistoclakis S, Rossillo A, Lakkireddy D, Reddy M, Hao S, Hongo R, Beheiry S,

Zagrodzky J, Rong B, Mohanty S, Elayi CS, Forleo G, Pelargonio G, Narducci ML, Dello

Russo A, Casella M, Fassini G, Tondo C, Schweikert RA, Natale A. Periprocedural stroke

and bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation with

different anticoagulation management: results from the Role of Coumadin in Preventing

Thromboembolism in Atrial Fibrillation (AF) Patients Undergoing Catheter Ablation

(COMPARE) randomized trial, Circulation 129 (25) (Jun 2014) 2638–2644.

10. Sticherling C, Marin F, Birnie D, Boriani G, Calkins H, Dan GA, Gulizia M, Halvorsen S,

Hindricks G, Kuck KH, Moya A, Potpara T, Roldan V, Tilz R, Lip GY. Antithrombotic

management in patients undergoing electrophysiological procedures: a European Heart

Rhythm Association (EHRA) position document endorsed by the ESC Working Group

Thrombosis, Heart Rhythm Society (HRS), and Asia Pacific Heart Rhythm Society

(APHRS). Europace. 2015 Aug; 17(8): 1197-214.

11. Maddox W1, Kay GN, Yamada T, Osorio J, Doppalapudi H, Plumb VJ, Gunter A,

McElderry HT. Dabigatran versus warfarin therapy for uninterrupted oral anticoagulation

during atrial fibrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013 Aug; 24(8): 861-5.

12. Calkins H, Willems S, Gerstenfeld EP, Verma A, Schilling R, Hohnloser SH, Okumura K,

Serota H, Nordaby M, Guiver K, Biss B, Brouwer MA, Grimaldi M; RE-CIRCUIT

Investigators. Uninterrupted Dabigatran versus Warfarin for Ablation in Atrial Fibrillation.

N Engl J Med. 2017 Apr 27; 376(17): 1627-1636.

13. Pradaxa®: SPC, 2016

14. Riccardo Cappato, Francis E. Marchlinski, Stefan H. Hohnloser, Gerald V. Naccarelli, Jim

Xiang, David J. Wilber, Chang-Sheng Ma, Susanne Hess, Darryl S. Wells, George Juang,

Johan Vijgen, Burkhard J. Hügl, Richard Balasubramaniam, Christian De Chillou, D. Wyn

Davies, L. Eugene Fields and Andrea Natale on behalf of the VENTURE-AF Investigators.

Uninterrupted rivaroxaban vs. uninterrupted vitamin K antagonists for catheter

ablation in non-valvular atrial fibrillation. Eur Heart J. 2015 Jul 21; 36(28): 1805–1811.

15. Di Biase L, Callans D, Hæusler KG, Hindricks G, Al-Khalidi H, Mont L, Cosedis Nielsen J,

Piccini JP, Schotten U, Kirchhof P Rationale and design of AXAFA-AFNET 5: an

investigator-initiated, randomized, open, blinded outcome assessment, multi-centre

trial to comparing continuous apixaban to vitamin K antagonists in patients

undergoing atrial fibrillation catheter ablation.

16. Kirchhof P. AXAFA-AFNET 5 results. Oral communication. EHRA congress 2018

17. Guasch i Casany E, Andreu Caballero D, Mont Girbau Ll. Ablación de la fibrilación

auricular: aspectos prácticos. En: Datino Romaniega T et al. Manual de Arritmias y

Electrofisiología cardiaca. Pulso Ediciones; 2010. p. 264-66.

18. Praxbind®: SPC, 2016

APENDICES.

ANEXO I ESCALA CHA2DS2-VASc.

ESCALA HAS-BLED

ANEXO II

ANEXO III

Ficha técnica PRADAXA®/ PRAXBIND®

http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-

_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf

http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-

_Product_Information/human/003986/WC500197462.pdf

ANEXO IV

Informe de Posicionamiento terapéutico de la AEMPS.

Criterios y recomendaciones generales para el uso de los anticoagulantes orales directos (ACOD) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular Fecha de publicación: 21 de noviembre de 2016

https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf

ANEXO V

Protocolo de cambio de tratamiento de AVK a PRADAXA®

Suspender el AVK y administrar dabigatrán etexilato cuando el INR sea < 2,0.

La determinación del INR no sirve para medir la actividad anticoagulante de Pradaxa®