2011.06.10 11

AveCureAveCure®®

Sistema de ablación mediante Sistema de ablación mediante Microondas (MWA)Microondas (MWA)

Ablación con Microondas (MWA)como Microondas Casero, pero de Fuera a Dentro

Parte del (EM) ESPECTRO electromagnético: Ablación por Radiofrecuencia (RFA):300 KHz -600 KHz (103) * Frecuencia más BAJA* Conducción pasiva e indirecta del calorAblación con Microondas (MWA):300 MHz –MHz (106) * Frecuencia más ALTA* Calentamiento por acción directa de Microondas

July 11, 2011 2

CalorCalorMWA: Excitación de polos de molécula de agua en campo de MW

Fricción Kinética

MedWaves MWA Comparado con RFA

July 11, 2011 3

Equipos RF del mercado

MedWaves MW Otros sistemas MW

Control de la potencia basado en la Información de

la Temperatura para la seguridad

Único equipo de MW con control de la potencia basado

en la Información de la Temperatura para la

seguridad

Ninguno

Control de la efectividad y predictibilidad basados en

la Impedancia

Único sistema de MW con control de la efectividad y

predictibilidad basado en la Permisividad

Ninguno

Sistema de calentamiento basado en la

disipación de calor sin cubrir los vasos

Campo de calor directo en el campo de microondas,

sin dispación de calor y calentando cerca de vasos

Combinación de ambas técnicas para conducir el

calor

Zonas de ablación más pequeñas con una sola

sonda

Zona de ablación más grande y predecible con una

sola sonda

La zona de ablación más grande posible con una sola

sonda actualmente, pero impredecible, con

incrementos tardíos y complicaciones

MWA versus RFAEfectos MWA RFA

Calentamiento

Campo activo directo de Microondas Conducción pasiva indirecta del calor

Impedancia No aplicable , Facilidad de superponer zonas de ablación, NO Vacíos

Crítico, Dificultad para superponer zonas de ablación, SI Vacíos

Disipación Calor

Mínimo a Nulo Problemas con grandes vasos

Forma Regular & Predecible Irregular e Impredecible

Placa de retorno

NO necesaria Varias placas (quemaduras)

DOLOR Mínimo a Nulo Inmediato y Grande

Conclusión Rápido y Efectivo Lento y con Límites

July 11, 2011 4

MedWaves MWA

Información Automática y Control de Información Automática y Control de Temperatura, Frecuencia y Potencia Temperatura, Frecuencia y Potencia

Frecuencia 902-928 MHzFrecuencia 902-928 MHz

Máxima energía al tumorMáxima energía al tumor

July 11, 2011 5

Sistema para ablación de tejidos con Microondas MedWaves

Generador de MicroondasControl automático de potencia basado en la curva

cerrada de la temperatura Control automático de potencia y frecuencia para

maximizar seguridad y eficaciaAutomático, plug & play, con conexiones

internacionalesSistema de comunicación simple y fácil de leer

Sondas de ablación con MicroondasSensor de temperatura integrado (Patentado) con

información en tiempo real para mayor controlTamaños del campo de microondas: 4cm, 2cm y

1cmNo refrigeración de la puntaEstéril un sólo uso/paciente

Cables alargadores de Microondas y SeñalEstéril un sólo uso/paciente

Certificación FDA 510(k) y CE*Uso NO permitido en aplicación cardíaca

July 11, 2011 6

Tamaño de campo

+ GaugeLongitud de Campo

Zona de AblaciónAncho x Largo

Modoy

Tiempo

Grande14 G

4 cm 5cm x 6cm

Temperatura o Potencia15 minutos

Pequeña16 G

2 cm 2.5cm x 3cm

Potencia

5 minutos

Mini16 G

1 cm 1.3cm x 1.4cmPotencia

3 minutos

Microondas MedWaves, campo y zona de ablación

July 11, 2011 7

An

cho

Longitud

8

Modo Control de TemperaturaAjuste automático de potencia para alcanzar y mantener Tª seleccionada

Incremento lento de Tª objetivo para conseguir máximas ablaciones

July 11, 2011 8

Rápido

9

Modo Control de PotenciaLa potencia seleccionada pulsa on y off entre la temperatura seleccionada y 30ºC menos

July 11, 2011 9

Sistema MedWaves de Microondas

Prestaciones seguras, efectivas y reales Solución rentable lista para:

Técnicas terapéuticas mini-invasivasPercutáneas (pequeñas incisiones de piel), uso de imagen de TAC o

Ultrasonidos, con sedación consciente.Laparoscópicas (pequeñas incisiones de piel o aberturas naturales),

uso de imagen laparoscópica.

Cirugía abiertaAblación de tumores en localizaciones donde no pueden ser resecados

con seguridad.Creación de planos de resección para minimizar sangrado.

Lesiones tratadas: hueso, riñón, hígado, pulmón y páncreas

Lesiones en estudio: mama, próstata y cerebroAplicaciones más allá de la RF actual

July 11, 2011 101010

MedWaves Ventajas

Martin et al Ann Surgical Oncology, Agosto 2009

Ahorro de tiempo: 13 minutos (MWA) vs 40 minutos o más (RF)

Menor tasa de recidiba: 2% (MWA) vs 17% (RF)

SeguridadEfectividadPredecibleReproducible

Sin quemaduras por placa de retornoControl Automático de Potencia según la Tª

Control Automático de Potencia según Permisividad Superposición de zonas de ablación

Económico (Rentable) Gran zona de ablación con una sola antena

Diseño robusto y flexible de la antena para facilitar su posicinamiento

Sin cerámica que se rompa o suelte como en otras marcas

Gran Gama de tamaños de campo de ablación Adaptable para zonas en hueso, riñón, hígado, pulmón, páncreas, etc.

Tratar zonas vascularizadas que la RF no puede Mínimo efecto horno

Tratar zonas de alta impedancia que RF no puede

Sin inconvenientes de impedancia; Superposición de zonas de ablación

Fácil de operar y configurar Sin placas de retorno ni refrigeración

July 11, 2011 11

July 11, 2011 12

Pulmón, Casos Clínicos MedWaves MWA

July 11, 2011 131313

Destrucción completa del tumor; aplicación de 10-min.

Zona de ablación de 4.3cm x 5.5cm

Ablación de tumor de Pulmón humano

Tumor destruido

Zona ablación

Tumor de pulmón resecado post ablación con microondas MedwavesDr. T. Ng, Hospital Rhode Island en Providence, RI

July 11, 2011 14

M, 83a. tumor primario de pulmónTéc. PERCUTÁNEA; 4.5cm x 3 cm (tumor principal+ satélites); Tiempo= 10,5 min.

Sedación Consciente; Abril 2009 (sin recidiba reportada)

14

Durante ablación

Pre ablación

Imágenes deTAC: un mes post ablación SIN realces del tumor y tejido cicatricial

Tumor

Cicatriz

Dr. Damian Dupuy, Universidad de Brown, Hospital de Rhode Island

2011.06.10 15

M, 79a. carcinoma en lóbulo inferior dcho.

15

1 mes post ablación SIN evidencia de realce del

tumor

400 segundos superior, 300 segundos inferior, 28 vatios, 100-106º C.

Post ablación: evidencia de NO crecimiento del tumor; disminución de la masa.

6 meses post ablación SIN evidencia de realce

del tumor y con encogimiento de masa

12 meses post ablación SIN evidencia de realce

del tumor y con encogimiento de masa

Vidrio esmerilado

post ablación

Pre ablación de tumor cerca de aorta

Antena grande posicionada en tumor

cerca de aorta

July 11, 2011 16

M, 67a. con dolor recurrente de pared pectoral por sarcoma de partes blandas; cirugía estándar, radiación y quimio. Ablación percutánea.

16

13 x 13 x 9cm Ø de ablación con 20 min. de tratamiento

4mg midazolam, 250ug fentanyl durante la ablación, Dr. Damian Dupuy

2 ablaciones de 10 min. con 3 antenas grandes obtienen alivio de dolor inmediato

y destrucción del tumor

Post ablaciónTumor

TAC

July 11, 2011 171717

H, 68a. ablación de Tumor de Pulmón de 5x5.5cm Inoperable Una antena Total 15 min. de

tratamiento Coentario del Dr.

Damian Dupuy (Universidad de Brown, Providence, RI): “Nunca había visto una ablación de este tamaño con una sola antena. Tiene gran potencial en el hígado.”

zona de ablación de 54 x 62 x 62 mm

3 semanas post

July 11, 2011 18

M, 68a. con Tumor de Pancoast; PercutáneaRodeando Arteria Subclavia, 77 x 85mm

18

Con gran dolor al presionar el tumor los nervios. Ablación con sedación consciente.

3 antenas MedWaves, 10 minutos de tratamiento único, Rango potencia: 12-32 vatios

Presentación Dr. Damian Dupuy en el RSNA 2009

Ablación

Imagen de fusión post ablación: 40% Reducción de Volumen, Flujo Arterial abierto y alivio

de dolor

TAC

July 11, 2011 19

Ablación de tumor de Pulmón, UC Davis Caso AColon met: 1.2cm x 0.8cm, 80º C, 16 vatios, 2 min., antena pequeña

Dr. Moore, UC Davis, el siguimiento indica que el tumor ha desaparecido.

19

Post ablación

Pre ablación

July 11, 2011 20

Tumor de Pulmón, UC Davis Caso B, Percutáneo

20

Durante ablaciónPre ablación

Post ablaciónEl efecto vidrio esmerilado indica ablación del tumor con margen

Colon met: 1.2cm x 1.2cm, 100º C, 24 vatios, 5 minutos, antena pequeñaDr. Moore, UC Davis, el seguimiento indica que el tumor ha desaparecido.

TAC

July 11, 2011 21

Tumor de Pulmón. UC Davis Caso C, Percutánea

21

Durante ablaciónPre ablaciónInserción de antena

Post ablaciónDurante ablación

Colon met: 1.8cm x 1.7cm, 100º C, 24 vatios, 7 minutos, antena pequeñaDr. Moore, UC Davis, el seguimiento indica que el tumor ha desaparecido

donde la ablación pero aparece en otra localización

Efecto vidrio esmerilado post ablación mostrando ablación del

tumor y del recorrido

Efecto vidrio esmerilado mostrando la ablación y el margen

TAC

July 11, 2011 22

Hígado, Casos Clínicos MedWaves MWA

July 11, 2011 232323

Ablación de Tumor de Hígado+resección

Ablación con Avecure de MicroWaves:imagen de ultrasonidos, tumor de 3.4cm x 3.4cm

Dr. L. Wagman, Hospital de St Joseph en Orange, Ca

Ablación con Microondas

Tumor resecado post ablación con microondas

Superficie coagulada y resecada con microondas

Tumor resecado teñido por las microondas

July 11, 2011 242424

Las microondas encogen los tejidos; crean margen

Ablación de tumor de 3.4 x 3.4cm, muestra encogimiento significativo inmediatamente después del tratamiento

Plano de resección coagulado con

microondas(superficie)

Hígado resecado post ablación con microondas

Tumor post ablación tintado

por microondas y zona de seguridad

~30% encogimiento linear Pre-ablación: 3.4cm ØPost-ablación: 2.4cm Ø

60% disminución volumen

H, 63a., ∼4.5x3.5cm C-Met,110°C, 7.5 min, Modo Temperatura, Cerca del diafragma y la cápsula

July 11, 2011 25

Imagen de ultrasonidosImagen de contraste posterior se mostró SIN realces

Posicionamiento de antena

Durante ablaciónPost ablación

Dr. Will, Gera, Alemania

TumorImagen pre ablación de RMN

Caso de Hígado en, Alemania, Percutánea110°C, 10 Minutos, Modo Temperatura

RMN post ablación a los 30 díasNO hay evidencia de realce del tumor

July 11, 2011 26

Dr. Eisele, Charita, Berlin, Alemania

Hígado en Mainz, Alemania, Percutánea110°C, 15 minutos, Modo Temperatura, Cerca de VCI

July 11, 2011 27

Pre ablación

Post ablación

Vasos hepáticos viables

VCI

Tumor

H, 70a., Col-Met, Lesión Múltiple, Percutánea 110°C, Modo Temperatura, Munich, Alemania

July 11, 2011 28

22.10.2010

05.11.2010

01.12.2010

22.10.2010

01.12.2010

TAC

05.11.2010

Dr. Dobritz, Munich, Alemania

M, 53a., hep-B, 3.5cm HCC, HKU, Laparoscópica

Ablación completa

2 tratamientos: 10 y 6 minutos

July 11, 2011 29

Previa A 1 mes

TAC

Dr. Poon, Universidad de Hong Kong, Hong Kong

H, 50a., hep-B, HCC cirrótico, 2x2cm, HKU, Percutánea

1 ciclo de MWA: 5 min.

Inserción de sonda

Ablación con microondas

Un mes post ablación

Ablación completaJuly 11, 2011 30

Ultrasonidos

Dr. Ronnie Poon, Universidad de Hong Kong, Hong Kong

MWAng/mlUn mes post MWA

Ablación completa

H, 50a., hep-B, HCC cirrótico, 2x2cm, HKU

July 11, 2011 31

Dr. Ronnie Poon, Universidad de Hong Kong, Hong Kong

H, 74 a., hep-B, cirrótico, 2.8cm, HKU

July 11, 2011 32

Pre MWA Post MWA

MWA 2 ciclos: i) 5mins; ii) 3mins Ablación completa

July 11, 2011 3333

M, 49a., MWA paliativa de hígado, 3 Antenas, 2x10minute Temperatura 110°C, Sedación Consciente, Percutánea

33

Pre-ablación, tamaño de Tumor: 10x10x12cmPost-ablación, tamaño lesión: 7cm x 7cm x 9cm60% de reducción del volumen

Posición de antena Durante ablación

Post ablaciónEscánerDr. Damian Dupuy, Universidad de Brown, Hospital de Rhode Island

Arrancando

1)Enchufar el generador

2)Elección de la antena adecuada

3)Posicionarlas en el tejido objetivo

La labor más importante

1)Conectar el cable a la antena

2)Elegir el protocolo de ablación adecuado

3)Tratar de cubrir la lesión con seguridad

4)Usar monitorización durante y después

5)Escáner con contraste si necesario verificar

July 11, 2011 34

July 11, 2011 35

Análisis de la competencia

915 MHz vs 2,450 MHz (2.45GHz)

July 11, 2011 36

Frecuencia Ventaja de los 915 MHz 2,450 MHZ (2.45GHz)

Longitud de onda~4.3 cm en el tejido

> Longitud de onda = mayor alcance

~1.6 cm en el tejido< Longitud de onda= menor

alcance

Acción directa de calentamiento (Radio): ~67% de longitud de onda

~2.8 cm acción directa, menor calentamiento por efecto horno.

Menor necesidad de potencia

~1.1cm acción directa, necesidad de conducción pasiva

del calor como en la RFMayor necesidad de potencia

Efecto de pérdida en transmisión

1/6º pérdida de potencia 2,450 MHz Menor necesidad de potenciad

Cable y aguja templadosAguja fría = NO necesidad refrigerar

Posible controlar la temperatura

6X pérdida de potencia 915 MHz

Más potencia necesariaCable y aguja calientes

Aguja caliente = SI refrigerarNo posible contorlar

temperatura

Int. J. Hyperthermia:

Comparación de MWA en carcinoma hepatocelular, Aug-2010, Fang-Yi Liu et al.

915 MHz…Antena más pequeña para cubrir el mismo espacio de tratamiento

3.69 ± 0.6

2450 MHz…Más insercines de antena para

cubrir el mismo espacio de treatamiento

4.71 ± 1.61

July 11, 2011 3737

MWA más eficiente que la RFA.

DiámetrosPre Post ablación

RF 10 7 -30%20 15 -25%30 26 -13%

MW10 6 -40%20 13 -35%30 21 -30%

Ratio de disminución del diámetro MW: 35% RF: 23%

Ratio de disminución del volumen MW: 72% RF: 57%

Mediciones en milímetros

Publicaciones:Diaz TA (2008) WCIOBrace CL (2008) WCIO

¿Por qué Micoondas vs otros?Tecología Pros Cons

Microondas

Alta radiofrecuencia

Grandes volúmenes de ablación, efecto coagulación, energía radiada, no corriente eléctrica, info de la temperatura, usos quirúrgico, laparoscópico y percutáneo, menos dolor y menos recidiva que la RF

Tecnología nueva que requiere alto conocimeinto para su diseño, líneas de transmisión de energía especiales, diseño de la antena, control de la pérdidia de energía de retorno y de salida

RF

Baja radiofrecuencia

Mejor conocimiento para su diseño, efecto de coagulación, info de temperatura, usos quirúrgico, laparoscópico y percutáneo

Volúmenes pequeños de ablación, corriente eléctrica, muchas antenas para volúmenes grandes, cobertura incompleta, sensibilidad a la impedancia, efecto horno para los vasos, irrigación, placa de retorno , quemaduras y dolor

Laser No corriente eléctrica, control de la energía y patrones, usos quirúrgico, laparoscópico y percutáneo, dolor mínimo

Ablación de superficie, poca capacidad de volumen, falta info de temperatura y necesita requerimeintos especiales de diseño y líneas de transmisión

Cryogenic No corriente eléctrica, visible con ultrasonidos, uso limitado en cirugía y laparoscopia, no doloroso

Alto índice de recidiba, el riesgo de sangrado limita su uso percutáneo, diseño complicado para manejar los gases de frío, el controlador y muchas agujas para grandes ablaciones

Irreversible Electroporation (IRE)

Non thermal (theory) ablation and potentially minimum collateral healthy tissue damage

New technology with limited experience, multiple electrode, limited percutaneous use, irregular pattern, high voltage, general anesthesia, and complicated procedure

Competitors:Microwave Players

Covidien: US Co. HS Medical: Italian Co. Microsulis (Acculis): British Co. NeuWave: US Co. BSD Medical: US Co.

RF Players: Covidien: US Co. AngioDynamics (RITA): US Co. Boston Scientific: US Co.

Benefits of MedWaves Microwave Ablation System:

SafeEffectivePredictableReproducible

No return pad burnsAutomatic temperature-based power control

Automatic permittivity-based power controlOverlapping ablation zones

Economical (Cost-effective) Large ablation coverage with single antenna

Robust and flexible antenna design for easy positioning

No ceramic insulations to crack and chip-off like other companies’ products

Array of antenna field sizes Customizable for targeted zones inbone, kidney, liver, lung, pancreas, etc.

Treat highly vascular locations RFA cannot Minimum heat-sink effects

Treat high impedance locations RFA cannot No impedance effects; Overlapping ablation zones

Simple to setup and operate No return pads and cooling irrigation

Microwave ablation Advantages:

Martin et al, Ann Surgical Oncology August 2009:

Saves time: 13 mins (MWA) versus 40 mins or more (RFA)Lower Recurrence Rate: 2% (MWA) versus 17% (RFA)

July 11, 2011 38

MedWaves MWA Guide

Antenna field size and ablation zoneAntenna selectionAntenna positionAblation mode selection for large-antennaReverse power managementAblation protocol

July 11, 2011 39

Antenna Selection

July 11, 2011 40

Large FieldAntenna Positioning

July 11, 2011 41

Lesion diameter = 4 cmAblation Zone = 5.9 x 4.8 -- 5.2 cmAblation Time = 15 minutesSettings: 110°C, ≥28W

Lesion diameter = 3 cmAblation Zone = 5.2 x 4 – 4.4 cmAblation Time = 10 minutesSettings: 110°C, ≥28W

Lesion diameter = 2 cmAblation Zone = 4.4 x 3.2 – 3.6 cmAblation Time = 5 minutesSettings: 110°C, ≥28W

Lesion diameter = 1.5 cmAblation Zone = 4.1 x 2.7 -- 3 cmAblation Time = 3 minutesSettings: 110°C, ≥28W

Large field antenna ablation zone charts

July 11, 2011 42

Power Mode: 110° C 28 W

Short axis = Width; Long axis = Length

Large field antenna ablation zone charts

July 11, 2011 43

Temperature Mode:110° C

Short axis = Width; Long axis = Length

Small Antenna ( 2 cm Field) Positioning

July 11, 2011 44

Lesion diameter = 16 mmAblation Zone = 31 x 26 mmAblation Time = 5 minutes

Lesion diameter = 12 mmAblation Zone = 28 x 23 mmAblation time = 3 minutes

Lesion diameter = 8 mmAblation Zone = 21 x 12 mmAblation time = 1 minute

Temperature sensor location

Mini antenna (1 cm Field) Positioning

July 11, 2011 45

Lesion diameter = 10 mmAblation Zone = 14 x 13 mmAblation Time = 3 minute

Lesion diameter = 8 mmAblation Zone = 13 x 12 mmAblation Time = 2 minute

Lesion diameter = 6 mmAblation Zone = 10 x 9 mmAblation Time = 1 minute

Lesion diameter = 4 mmAblation Zone = 7 x 6 mmAblation Time = 0.5 minute

Temperature sensor location