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¿Cual es su papel en el puzzle refractivo actual?

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Ablación Guiada Por Aberrómetro

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¿Cual es su papel en el puzzle refractivo actual?

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En el desarrollo de sistemas capaces de moldear la córnea de un modo personalizado se han dado avances muy significativos, desarrollándose así losllamados “ tratamientos customizados” .La aberrometría global analiza el comportamiento óptico de todo el ojo.Este análisis se hace restringido al área que corresponde al diámetro pupilar. Normalmente, los centroides que se encuentran próximos al reborde pupilarcarecen de información adecuada para su análisis, por lo cual debetenerse en cuenta que el conocimiento aberrométrico del ojo se limitaaproximadamente a un milímetro menos del diámetro pupilar que se haempleado en la exploración. las ecuaciones de Zernike, se descomponeen las denominadas aberraciones, que caracterizan las deformacionesque ocurren en el frente de onda. Los términos de Zernike de bajo orden, inferiores a nivel 3, no son considerados en general como aberraciones, ya que pueden ser corregidos mediante la óptica convencional. Lo mismo ocurre conel primer orden de Zernike (Z1 y Z2), ya que puede ser compensado por un prisma. La pirámide de Thibos nos representa los distintos órdenesde estas aberraciones y su clasificación.

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El peso de las mismas no es igual en la calidad óptica del ojo,debiendo tenerse en cuenta que aquellas aberraciones localizadas alrededor del eje medial de la pirámide tienen un impacto mayor en lacalidad visual que aquellas situadas en la periferia. Por lo general, losórdenes superiores al 6º son irrelevantes desde el punto de vista clínico,siendo más importantes los términos situados en los niveles 3 y4. La expansión matemática de Zernike no es la única manera de analizarel frente de onda, ya que la transformación armónica de Fouriertambién permite, incluso de un modo más completo, realizar unanálisis de transformación por ondas armónicas del frente de onda.

¿ Cuál es la diferencia entre los tratamientos orientados por frente deonda iniciales, relativamente ineficaces, y los tratamientos customizadosmodernos? Los algoritmos basados en el uso exclusivo de la informaciónproveniente de frente de onda pretendían modificar el perfil de ablaciónen base sólo a la información obtenida por los aberrómetros. Noobstante, no todos los ojos están afectados de niveles patológicos deaberraciones.

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Las distorsiones del frente de onda en el plano corneal conocidas como “aberraciones corneales” se obtienen a partir de un mapa topográfico de elevación; por intermedio de un algoritmo especial, es posible unirlas a la información del Aberrómetro y matemáticamente hacer la extracción de las aberraciones internas.

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A-CAT

La aberración esférica (C12) contribuye a:

- Halos- Deslumbramiento- Disminución de la sensibilidad al

contraste

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A-CAT Coma horizontal

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A-CATEl coma horizontal contribuye a:-Poliopia-Diplopia

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A-CAT Coma vertical

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A-CAT El coma vertical suele resultar en un

gran porcentaje de astigmatismos asimétricos a nivel corneal y es mejor tolerado que el coma horizontal (se puede decir que es el coma “a favor de la regla” al igual que nos referimos al astigmatismo “a favor o en contra de la regla”)

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Ablación guiada por aberrómetro

¿Qué es tratamiento customizado en 2008?

- Guiado por frente de ondas?- Optimizado por frente de ondas?- Guiado por topografia?- Ajustado a la asfericidad diana (Q)?- Ajustado al tamaño pupilar?- Ajustado al ángulo Kappa?- Una combinación de todas las anteriores?

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A-CAT

¿En qué situación se encuentra el aberrómetro?

Pierde indicaciones a favor de otras técnicas: El T-CAT es superior en los ángulos Kappa El F-CAT es superior en mejorar la funcionalidad

corneal (ajustado a asfericidad) El WFO (standard de Allegretto) disminuye la

aberración esférica inducida por LASIK

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Qué le queda al olvidado aberrómetro en la actualidad?

Pues aunque lo estemos dejando de lado, tenemos que pensar que el aberrómetro será la base de los tratamientos futuros, cuando el diámetro del haz del láser esté por debajo de 0,50 y las mediciones sean más fiables.

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¿FORMA (TOPOGRAFIA) O

FUNCIÓN (ABERROMETRÍA)?

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A-CAT

La topografía es necesaria para describir la forma de la córnea, la medida de las aberraciones corneales para cuantificar sus propiedades refractivas y explicar la contribución de la córnea al Frente de Onda Ocular Total. La Córnea es responsable del 70% del poder en la refracción del ojo.

Aberraciones Totales Oculares = Aberraciones Corneales + Aberraciones Internas.

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A-CAT

Cuando apareció la Aberrometría se llegó a pensar que la topografía ya no tenía aplicación y que en último término esta tecnología desplazaría a la Topografía. Sin embargo, en la aplicación clínica comenzaron a verse las limitaciones de la medición del Frente de Onda ocular; como variaciones con la edad, con la acomodación, con la biomecánica corneal, con los procesos de cicatrización y con factores epiteliales. Ahora parece que pasa lo contrario respecto a la topografia, y la que parece que no tiene aplicación es la aberrometría.

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Limitaciones A-CAT

Lo mismo está ocurriendo con la asfericidad Q:

Asphericity adjusted LASIK enhancements with the ALLEGRETTO-WAVE system (a 0.9mm flying-spot and 400Hz) appear to be safe and very effective for correction of residual refractive error and cornea asphericity. When compared with the more laborious wavefront-guided experience the parameters improved appear to be identical: UCVA, RMSH and C12. This suggests that wavefront-guided treatments may be effective mainly through better approximation of emmetropia and better post-operative asphericity profiles and not an improvement of all Zernicke coefficients.

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A pesar de que todos los cirujanos refractivos insisten en que ahora lo importante es tratar más la forma (topo), creo que olvidamos el porcentaje refractivo intraocular que en algunos pacientes puede ser fundamental para una buena función visual.

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A-CAT

Si tratamos sólo en base a la forma las recuperaciones visuales se han demostrado ser muy lentas y en algunos casos irrecuperables. Los tratamientos basados en frente de ondas no han tenido tan malos resultados como creemos, y han tenido recuperaciones visuales más rápidas, solo que nos hemos creado expectativas demasiado altas.

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Por otra parte, la cirugía refractiva corneal induce aberraciones ópticas.Es bien conocido el hecho de que pequeñas variaciones en el centraje delflap de LA S IK, del tamaño de la bisagra o de una inadecuada construccióndel mismo, inducen cambios significativos en las aberraciones ópticascorneales. También es sabido que los perfiles de ablación miópicos e hipermetrópicos inducen cambios en la periferia corneal que cambian también el perfil aberrométrico de la córnea.Por otro lado, los mismos mecanismos de cicatrización corneal pueden variar los efectos de la ablación, cambiar el resultado de los tratamientos orientados por frente de onda o inducir nuevas aberraciones.

LIMITACIONES DEL A-CAT

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Actualmente la tecnología láser para cirugía refractiva no está preparada para corregir las aberraciones que se detectan mediante la aberrometría. "S e diagnostican, pero no se pueden tratar, aunque se intenta".

Este resultado se debe a que las aberraciones tienen un importante papel en la visión dinámica, un ojo operado y sin aberraciones presenta más dificultades para realizar un enfoque correcto.

Otra limitación de la cirugía refractiva personalizada o basada en la aberrometría, consiste en que la técnica Lasik implica la realización de un corte del flap corneal mediante el microqueratomo, que produce un cambio en la arquitectura de la córnea y que, a su vez, modifica los parámetros aberrométricos previamente calculados. Ante esta situación, "el ideal sería que pudiéramos hacer el diagnóstico en el momento de abrir la córnea y aplicar el tratamiento in situ, algo que no es posible en el momento actual”

LIMITACIONES DEL A-CAT

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Limitaciones del A-CAT

El problema del trazado del rayo preLASIK y postLASIK (por el cambio de curvatura corneal y paso diferente a traves del cristalino).

Centrado inferior del tracker del láser por fenómeno de Bell.

¿HOA debidas a fenómenos transitorios (miodesopsias, flare de CA, dehiscencias vitreas, etc…)

Bajo nivel de HOA no es sinónimo de buena agudeza visual.

Mejor A-CAT con técnicas de superficie al no asociar las HOA inducidas por la creación del flap.

Altos niveles de HOA no siempre están asociados con baja calidad de visión (¿Hay HOA beneficiosas?, ¿Cuáles son? ¿Depende de la edad, Rx,etc…?)

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Limitaciones del A-CAT

La arquitectura del flap contribuye al aumento de HOA , a causa de que las fibras de colágeno del flap no son estiradas al perder la conexión con las fibras del estroma profundo por lo que la parte central del flap tiene fibras cruzadas no estiradas y la retícula corneal es discontinua entre flap y lecho.

El problema del tracker: No siempre se consigue una fijación ocular perfecta.

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Limitaciones del A-CAT

Centrado inferior del tracker del láser por fenómeno de B ell.

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Limitaciones del A-CAT

La ablación standard (WFO) está optimizada para reducir la aberración esférica al aumentar los impactos en periferia

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Limitaciones del A-CAT

Las ablaciones con perfil asférico también contribuyen a disminuir ciertasaberraciones.

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Limitaciones del A-CAT

Parece que hay HOA beneficiosas: Un cierto grado de coma vertical parece

ayudar en edades présbitas (> 40 años). Ciero grado de trefoil, puede ayudar

para neutralizar astigmatismos residuales postLASIK .

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Limitaciones del A-CAT

¿Hay correlación entre HOA preLASIK y postLASIK?Los datos sugieren que depende del RMSh previo a LASIK:

- 90 % de pacientes con menos de 0,35 de RMSH preLASIK tuvieron más HOA postLASIK

- Entre 0,35 y 0,50 de RMSh, 50% tuvieron menos HOA postLASIK y 50 % tuvieron más HOA postLASIK

- Con más de 0,50 de RMSh, el 90 % de los paciente tuvieron menor HOA postLASIK

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A-CAT

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Indicaciones A-CAT

RMSh hasta 0,30 µm: Standard

RMSh entre 0,30 y 0,40 µm:

- Si EE < 4 D: A-CAT- Si EE > 4 D: Standard

RMSh > 0,40 µm (EE< 7 D): A-CATEn todos los casos, A-CAT sólo si AVCC

PreQ > ó igual a 1

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Indicaciones A-CAT

Pupilas escotópicas mayores de 6.5 mm y fotópicas mayores de 5.5 mm

RMSh >0.40 (en pupilas > 7.5 mm RMSh >0.30)

Predominio de astigmatismo intraocular Cociente Cilindro Intraocular/Corneal

> 0.5

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PATIENT FACTORS AND CHOICES OFTREATMENT USING THE ALLEGRETTO WAVE

• Small pupils, high myopes, regular astigmatism: wavefrontoptimized treatment

• Large pupils, pre-existing night vision symptoms, retreatments, patient demand: wavefront- or topography-guided treatment

• When in doubt: wavefront-optimized treatment

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A-CAT

Mapas de aberraciones de frente de onda (alto orden) en un ojo joven emétrope sano. Tamaño pupilar de 3.5-mm (izquierda) y 6.5-mm (derecha).

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PATIENT FACTORS AND CHOICES OFTREATMENT USING THE ALLEGRETTO WAVE

• TOPOGRAPHY FACTORS: • Regular astigmatism: wavefront-optimized

treatment • Irregular or asymmetric astigmatism

correlates with aberrometry: wavefront- or topography-guided treatment

• Noisy astigmatism (astigmatism has no correlation to aberrometry): wavefront- or topography-guided treatment, or no treatment

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PATIENT FACTORS AND CHOICES OFTREATMENT USING THE ALLEGRETTO WAVE

• ABERROMETRY FACTORS: • High RMSH, C7, C8, C12; repeatable;

correlates to topography: wavefront-guided treatment

• Noise, dots missing, poor repeatability, poor correlation to topography: wavefront-optimized, topography-guided, or no treatment

• Do not treat noise; treat real data

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A-CAT

Wavefont –Guided is recommended for those patients with pupil diameter greater than 6.6 mm, require optimum night vision, have higher prescriptions, and a large number of higher-order aberrations.

Patients for which custom wavefront LASIK is either unnecessary or unsuitable include those with refractive error outside the FDA-approval range, thin corneas, pupil diameters less than 5 mm, and a large disparity between the manifest refraction and the wavefront aberrometer-derived refraction

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Posibles recomendaciones:

Miopia: Hacer con F-CAT (Ajuste Q) en pacientes mayores de 40Si RMSh mayor a 0.4: A-CATAstigmatismo:Cilindro elevado o asimétrico : T-CATHipermetropia:Con el tiempo deberiamos hacerlos el 100 % mediante T-CATdebido a que presentan grados variables de Kappa.Retoques:Con T-CAT o A-CAT si no llegan a AVMC a niveles PreQ.Anisometropia:Imprescindible hacerlos con algoritmos asféricos (F-CAT)

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A-CAT

Para obtener los datos se coloca al paciente frente al aberrómetro, fijando la cabeza para evitar movimientos durante el examen, apagando la luz del habitáculo para no distorsionar la obtención del frente de ondas. A continuación se toman tres muestras sin dilatación pupilar y tres bajo dilatación con gotas de fenilefrina al 10%, ya que esta dilatación no induce aberraciones. Se escoge de estas tres últimas mediciones la que tiene un equivalente esférico más aproximado al equivalente esférico subjetivo

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A-CAT Pasos para neutralización:

1) Cargar datos 2) Seleccionar ZO deseada 3) Meter esfera (ajustada a nomograma y

cilindro WFG) 4) Cambiar a modo standard: Cambiar ZO y

observar ablación central (*) en micras 5) Cambiar a modo aberrómetro: Poner 0.00 de

esfera y 0.00 de cilindro y observar ablación central (**) en micras

6) Sumar ambas ablaciones centrales *+** 7) Ajustar esfera para que ablaciones la

cantidad calculada y no variar cilindro.

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Nomograma Wavelight

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A-CAT Neutralización

¿Por qué la neutralización?:

Por que la ablación puramente aberrométrica, al igual que la ablación puramente topográfica no solo varian las HOA sino que alteran el poder de la esfera postoperatoria directamente proporcional al grado de aberración esférica que trata de disminuir.

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A-CAT Neutralización

El problema de la aberración esférica: La aberración esférica puede ser

considerada la refracción periférica corneal y sólo entra en juego en caso de diámetros pupilares elevados , por encima de 6.5 mm en escótópico y 5.5 mm en fotópico.

Por eso hay que tener cuidado , por que al alterarla vamos a producir un shift miópico o hiperópico.

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A-CAT Neutralización

Se ha observado en estudios previos que los pacientes con aberraciones esféricas positivas preoperatorias elevadas y tratados con LASIK standard presentaron postoperatoriamente, pequeños incrementos en aberración esférica positiva y sobrecorrección hipermetrópica elevada.

La aberración esférica inducida estaba estadisticamente relacionada con el grado de hipermetropia postoperatoria, deduciendo que la aberración esférica positiva produce un shift miópico siendo éste de -0,23 D por cada 0,1 micras de aberración esférica inducida para una pupila de 6 mm.

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A-CAT Neutralización

Por lo tanto, los algoritmos de ablación standard pueden producir sobrecorrección miópica al compensar el shift miópico y aumentar la aberración esférica positiva y algoritmos de ablación guiados por aberrómetro pueden reducir la aberración esférica positiva, produciendo sobrecorrección hipermetrópica.

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A-CAT Neutralización

Si la aberración esférica es positiva habrá una ligera miopización en la periferia corneal y si es negativa habrá una ligera hipermetropización en la periferia corneal. Hay un gran aumento de las aberraciones de alto orden debido a un incremento de la aberración esférica positiva en tratamiento miópicos y negtiva en tratamientos hipermetrópicos.

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Profundidades de ablación estandard: -0.50D

ZO 6.0---6.65 micras ZO 6.5---7.81 micras ZO 7.0---9.06 micras

1.00D ZO 6.0---13.23 micras ZO 6.5---15.53 micras ZO 7.0---18.02 micras

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Luego, 6 micras de diferencia en ablación central con ZO de 6.0 nos puede dar +/- 0.50 D de error.

Cualquier tratamiento aberrométrico puro altera en más de 5 micras habitualmente la abalción central produciendo shift miópico o hipermetrópico.

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A-CAT Neutralización Al acomodar la cantidad y las características de

las aberraciones cambian. La corrección aberrométrica ideal para la visión lejana no servirá para la visión cercana. Al acomodar, hay un movimiento de los elementos ópticos, con lo que se pueden desalinear, al igual que cambiar de forma y propiedades ópticas, cambiando totalmente el patrón aberrométrico.

Al acomodar hay una compensación de las aberraciones de 3º orden con las de 5º orden. El frente de onda es más nítido, simétrico y regular al acomodar que sin acomodar.

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A-CAT Neutralización

Los cambios en el frente de onda son significativos y sistemáticos durante la acomodación. El frente de onda mejora con la acomodación con estimulos acomodativos bajos, de entre 0 y 1 dioptria, pero a mayor estímulo acomodativo hay un empeoramiento de éste. Según los estudios realizados, la mejor imagen se encuentra cerca del punto de reposo de la acomodación.

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Estrategias futuras:- Los Tratamientos combinados

TOPOABERROMÉTRICOS serian el tratamiento láser ideal, dejando el menor astigmatismo residual.

- Cuando tratamos de modo standard, estamos dando enfasis en un 100 % en tratar sólo la parte refractiva, olvidando totalmente la parte corneal del astigmatismo que normalmente suele variar del refractivo. Los porcentajes serian una combinación de un 60 % de aberrometria y un 40 % de topografia.