ablación con vadiofvecuencia de taquicavdias
TRANSCRIPT
Ablación con vadiofvecuencia de taquicavdias supvaventriculares
l. García Bolao', J. Brugada2
S ~nidad 'de~rr ih ias. Servicio de Cardiología. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra Unidad de Arrifmias. Servicio de Cardioiogía. Hospital Clinic. Universidad de Barcelona.
RESUMEN: La ablación mediante radiofrecuencia constituye en la actualidad una alternativa eficaz y segura para el tratamiento de los diferentes tipos de taquicardia paroxistica supraventricular y permite la posibilidad de una curación permanente y no quirúr- gica de estos pacientes. La efectividad del procedi- miento en las taquicardias por reentrada intranodal y en las taquicardias por reentrada a través de vías ac- cesorias, incluyendo el Síndrome de Wolff-Parkinson- White es alrededor del 95%. Los resultados en pa- cientes con flutter y taquicardia auricular son cadavez más prometedores, y su tasa de éxito supera en la actualidad el 75% de los casos tratados.
SUMMARY: Radiofrequency catheter ablation has been established as a non-surgical curative treatment modality for the management of patients with paroxismal supraventricular tachycardia. Success rates for atrioventricular node reentrant tachycardia and accessory pathway-mediated macroreentrant tachycardia exceed 95%. Results in patients with atrial flutter and atrial tachycardia are encouraging, with success rates exceeding 75%.
Palabras clave Ablación con radiofrecuencia. Taquicardia supraven-
tricular. Electrofisiología. Arritmia.
Key words Radiofrequency catheter ablation. Supraventricular
tacliycardia. Electrophysiology. Ari-hythmia.
Introducción La introdiicción y desarrollo de la ablación median-
te radiofrecuencia clurante la última década lia supues- to una verdadera revoliición en el trataiiiiento de pa- cientes con taq~iicardia paroxística supr;iventricular (TPSV). Hasia hace pocos años, la principal iilodalidad
34 REVISTA DE MEDICINADE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRAENERO-MARZO 1988
terapéutica para estas arritiiiias era exclusivamente fariiiacológica. El desarrollo de la ablación con radio- freciiencia I i a supuesto no sólo la posibilidad de una curación permanente y no quiiúrgica mediante una técnica segu~-a y efectiva, sino que también ha perniiti- do avances significativos e n el desarrollo de la electxofisiología y en el conocimiento de la fisiopatología de los diferentes tipos de TPSV.
En este tl-abajo pretendemos revisar los principales aspectos clínicos y las aplicaciones actuales de esta técnica en los diferentes tipos de TPSV, valorando tani- bién su papel en el Uatamiento del flutter y la fibriiación aiiricular.
Aspectos históricos La energía de radiofrecuencia
La interiupción quuúrgica de vías accesorias se cono- cía desde 1968 y durante años fue el único método cura- tivo para pacienles con TPSV mediadas por vías acceso- rias. Sin embargo, su empleo hie muy limitado al tratarse de procedimientos quirúrgicos ciuentos en patologías en principio benignas. No fue hasta 1982 cuando se realiza- ron los priineros intentos de suprimir la conducción aurículo-ventricular en humanos mediante técnicas percutáneas mínima-mente invasivas empleando choq~ies eléctricos de alta energía (1,2). Sin embargo, el desaix-0110 definitivo de la ablación no tuvo lugar liasta la introduc- ción de la 1-adiofrecuencia como fuente segura y efectiva de eneigía, a finales de la década de los 80 (3-7).
La energía de radiofrecuencia es una corriente alter- na de alla energía, usualinente con una freciiencia en torno a los 500 MHz, capaz de transformarse en ener- gía. Ida acción biológica de la corriente de radiof1.e- cuencia es debida fundamentalmente a su efecto tér- mico, que provoca liistológicamente una zona circuns- crita de necrosis de coag~ilación. El tamaño cle la le- sión depende de varios factores, pero con el material y las condiciones técnicas empleadas en la actiialidad, ésta suele ser de aproximadamente 5 inin. Las lesiones son muy circunscritas y homogéneas y no pai.ecen au-
mentar de iainaño con el tiempo. En la actualidad, el einpleo de catéteres con nuevos diseños y de &entes de radiofrecuencia que controlan la energía suminis- trada según la teinperamra alcanzada por el tejido lian contribiiido a aumentar la efectiviclad y seguridad de la técnica.
Desde el punto de vista prácLico, en la actualidad los procedimientos se realizan emple;ind« anestesia local e intl-nduciendo los distintos catéteres por vía venosa y/o arteria1 mediante técnicas percutáneas, re- quiriendo ingresos de 24-48 horas o incluso realizán- dolos de manera an~bulatoria. La descripción de pro- cedimientos siiiiplificados, einpleando un menor nú- mero de catéteres ha perinitido un considerable alio- rro de tiempo manteniendo la eficacia y seguridad de la técnica (8,9).
La ablación en taquicardias paroxísticas supraventriculares
Lü TPSV es una enfermedad caracterizada por la apa- rición de crisis de palpitaciones, habitualinente regula- res, de inicio y fin súbito y de duración muy variable, desde minutos a días. Puede presentarse a cualqriier edad, aunque es típica de pacientes jóvenes o de edad media sin evidencia de cardiopatía estructural aparen- te. A continuación vamos a revisar los aspectos clíni-
... ~
Figura 1 Ritmo sinusal
Lenta Rápida
cos más relevantes de la ablación con radiofrectieilcia segíln los tres tipos niás comunes de taquic;irdia paroxística supraventriciilar: las taquicardias por reentrada intranodal, las taq~iicanlias inediadas por vías accesorias y la taquicardia auricular.
Taquicardia por reentrada intranodal Probablenlente es la forma más frecuente de TPSV,
constit~iyendo cerca del 40% de los pacientes que presen- tan esta entidad clínica. Puede presentarse a cualquier edad y tiene cieita predilección por el sexo fenlenino.
El inecanismo electrofisiológico de esta taqiiicardia es la reentrada a través de un circuito confinado en el nodo aiiríciilo-ventric~ilar y estructuras aiiriciilares ad- yacentes y conforiiiado por dos vías con propieclacles electrofisiológicas diferentes. Una de ellas, denomina- da vía rápida en base a sus propiedades de velocidad de condilcción, se localiza en la región ánterosuperior del triángulo de Icoch, mientras que la vía lenta que presenta una velocidad de condiicción lenta se locali- za en la región pósteroinferior del septo interauricular, cercana al ostium del seno coronario. El circuito de la taquicardia se establece habitualinente cuando el im- pulso se transmite antei-ógradamente (es decii; en di- rección aurícula-haz de his y ventrículo) a través de la vía lenta, viajando 1-errógradamente (dii-ección ventrículo
TRlN común
"'.. Rápida
P ESV m Pseudo S (P) '
Mecanismo electrofisiológico de la taquicardia por reentrada intranodal común. Izquierda: En ritmo sinusal, el impulso viaja anterógradamente en condiciones normales por la via rápida. Derecha: Un extrasirtole supraventricular encuentra en perio- do refractario a la vía rápida; el impulso viaja anterógradamente por la vía lenta tras lo cual es capaz de conducir
ISiA DE MEDICINA DE LA UNNERSIDAD DE NAVARRA ENER@MARZO 1998 35
'rulna!rno olnw!isauJixg :S :(rulna!r+ua~ uo!auz!rulodsap) A upuo :A :(s!H ap z ~ q uo!>uz!r~iodsap) H opuo :H :(rqn?rnu pup!y+au) v upuo :v :s!H ap ZUH : a i g ~ :uqaaJap ulna!rnv :WH 'Su0 lap odiuap a!a!jradns ap uwu~f io!pru~or~~a~a la ua u+lnao rulna!rnu pup!~!+au A o+nu!w rod obl ap u!auanaa.tj ,oqaarisa su0 u02 ID~OUU~IU! upua+uaal 10d o!p~ua!nbui uun uuapuauasap (S) rulna!rnu olnru!isaur+xa un saluna sol suri ,salusnu!s uor SOp!iUl soraw!rd S ro l ' ( a j g ~ ) S!H ap zuq lap o!Ju+!AuauJ+u! 014s!fia.1 A (WH) Julna!rnu O!JU~!AD~UI+U! o~is!fia~ 'a!a!jiadns ap uu~urfio~pruaor+aa~a lap sauo!a.rap ZI su1 uuiisanui as .~upouur+u! u!prua!nbu+ oun ap oa~j~rfio!p~uau~~aa~a or+s!fiau
eu!ur.rarap ap ayas euri ap oris!8ar [a aiuepaur e1ua1 e[ 1?z!l1?so[ asanh la iod orlo I< (IT) .reIn>!.rne.iaiu!
oidas Iap ro~.ra~u~o.rais~d euoz e1 ua e!suaiiaa.tjo!pe.r ap sauo!ses
dos potenciales, supuestanlente generados por la vía lenta nodal (12,131. Aiilbas técnicas, o sus cotnbinacio- nes, parecen ser igiial de efectivas, con tasas de éxito superiores al 95%, aunque la aproximación anatóiilica parece ser algo n i b rápida. Unido a la alla tasa de efectividad, la ablación de la vía lenta nodal tiene un índice muy bajo de coiuplicacioiles, de las cuales, la 1i1ás severa y característica es el bloqueo auríciiloven- tricular coiiipleto con una incidencia (le alrededor el 1% de los pacientes trataclos.
Otras técnicas para el tratamiento de la taqiiicardia intranodal, especialinente la ablación de la vía rápida, están hoy en día en desuso y sólo se emplean en casos muy específicos.
Taquicardias mediadas por vías accesorias. Síndro- me de WoWParkinson-White
En los sujetos normales, la única conexión eléctrica entre auriculas y ventrículos es el sistema específico de conducción, forinado por el nodo AV y el sistema His- I'url<inje. Las vías accesorias son haces de fibras con capacidad de conducción del impulso elécti-ico que se localizan en c~ialq~iier piinto del anillo tricúspide o initral y que se insertan proxi~nalmente en miocardio auricu- lar y distalmente en ventrículo, teniendo, por tanto, capacidad cortocii-cuitar el sistema específico de con- ducción norinal.
Las vías accesorias pueden ser capaces de conducir el estímulo eléctrico exclusiva~nente de manera anterógrada (de auríciilas a ventrículos 1, excliisivaillente de forina retrógrada (de ventrículo a aurícnla) o en ambas direcciones. En caso de tener capacidad de con-
) ducción anterógrada, las vías accesorias habitualmente provocan una característica imagen electi-ocardiográfica
! a causa de la pi-e-excitación venti-icular, con intervalo PR corto, onda delta y alteraciones de la repolarización, que conforman el conocido síndroiiie de Wolff-
! Parliinson-Wliite (Figura 3). Si la vía accesoria no es capaz de conclucir ante-
rógradarnente, el electrocardiograina de superficie será, por tanto, normal y por eso se detloininan vías acceso-
, rias ocultas. La incidencia del síndrome de Wolff- Parliinson-Wllite es de aproxiiiiadamente 2/1000 habi- tantes. Globaliilente, las vías accesorkis (síndi-ome de Wolff-Pai-kinson-White o vías accesorias ocultas), son el mecanisino responsable de hasta el 50% de las
i taquicardias paroxísticas supraventriculares. Al tratarse de un pi-oblema congénito, es frecuente que la apari- ción de los síntomas tenga lugar en pacientes jóvenes, aiinque puede debutar a cualquier edad.
Figuro 3
Esquema explicativo del fenómeno de la preexcitación ventricular en el sindrome de Wolff-Parkinson-White.
El ciiadro clínico h;ibih~al es el ya coinentaclo de acce- sos de p;ilpitaciones paroxísticas rápidas con un compro- miso que dependerá básicanlente de la frecuencia de la taquicardia y la presencia o no de cardiopatía estiuctural.
Determinados tipos de vías accesorias pueden pro- vocar taqiiicardias no paroxísticas, sino permanentes, y no es excepcional que provoquen miocardiopatías con disfunción ventric~ilar izquierda e insuficiencia car- díaca. Esta entidad, conocida con el nombre de taquicar- diomiopatía, se presenta sobre todo en niños y pacien- tes jóvenes, y puede ser debida no sólo a algiinas for- mas de taquicardias por vías accesoiias de característi- cas electrofisiológicas específicas sino también a taquicardias auriculares. Típicamente, el cuadro clíni- co de miocardiopatía e insuficiencia cardíaca es total- mente reversible tras la abl;ición de la vía accesoria o del foco de taquicardia auricular (14).
Finalmente, es importante recordar que las vías accesorias con buena capacidad d e conducción anterógrada pueden acelerar la respuesta ventricular de otras taquicardias auriculares ciiyo mecanismo es ajeno a la propia vía accesoria. En el caso de la fibrilación aiiricular, las freciiencias ventriculares rá- pidas producidas por la conducción anterógrada a través de la vía accesoria pueden hacer a algunos pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-Mhite susceptibles de fibrilación ventricular y muerle súbi- ta cardíaca (15).
El tipo de taquicardia paroxística supr;iventricular mediada por vía accesoria más frecuente es la taquicardia ortodrómica, denominada así porque el cir- cuito se establece anterógradamenle a través del siste- ma de conducción nodo AV-His Purl<inje y retrógi-a-
-.p.p
ISTADE MEDICINADE LAUNIVERSIDAD DE N A V A R R A E N E M A R O 9 37
Ritmo sinusal
NA V VA
TRAV ortodrómica
Mecanismo eiedrofisioiógico de la taquicardia por reentrada auriculo-ventricular ortodrómica. El circuito de la taquicardia se establece anterógradamente por conducción a nivel del nodo auriculoventricular, conduciendo retrógradamente por la vía accesoria. Lo onda P se inscribe habifualmente hacia la porción media del segmento ST. A: Auricula: NAW Nodo auriculo-ventricular: W Ventriculo; VA: Via accesoria.
damente a través de la vía accesoria (Figura 4). Es por tanto posible en vías accesorias ocultas puesto que sólo dependen de la conducción retrógrada por la vía acce- soria. Electrocardiográficanente se observa una taquicardia regular con QRS estrecho y RP<PK. Cuan- do la actividad auricular es discernihle, ésta se encuen- tra habitualmente a más de 70 milisegundos del inicio del QRS (Figura 5).
El objetivo de la ablación mediante radiofrecuencia es abolir la conducción retrógrada y anierógrada a tra- ves de la vía accesoria, lo que, en la iiiayoiía de las series se logra en más clel95% de los casos (5-7,9). Las vías accesorias se localizan con más frecuencia a lo largo del anillo mitral, con lo cual se pueden abordar por v?a aórtica retrógrada o, menos frecuentemente, por medio de cateterismo derecho y punción transeptal. Las vías accesorias derechas son, en conjiinto, algo menos ft-ecuentes y se abordan mediante cateierismo derecho.
Dependiendo de las características de la vía acceso- ria, su localización se realiza en base a paráiiietros electrofisiológicos que nos indican bien su inserción ventricular, como el inicio más precoz del electrocai-- diograma ventricular en relación con el inicio de la onda delta, bien su inserción auricular, como el lugar
38 REVISTA DE MEDICINADELA UNIVERSIDAD DE NAVARRAENERO
de activación aiiricular retrógrada más precoz durante taquicardia ortodróiuica o esritiiulación ventricular, o bien otros signos que sugieren su proximidad, ct~iiio el registro de potenciales específicos de vía accesoria, el registro de actividad eléctrica contínua auricular y veniricular, la presencia de patrón QS en registros unipolal-es no filtrados o la pseudodesaparición de la onda P (17,181 (Figura 6).
La incidencia de conlplicaciones asociadas a la ablación de vías accesorias como la de los restantes procedimientos de ablación es m u y baja y está en estrecha relación con la localización de la vía acce- soria (9,161.
Taquicardia y flutter auricular La taquicardia auricular es probablemente la causa
menos frecuente de TPSV Los niecanismos electrofisio- lógicos principales de las taquicardias auriculai.es son el automatismo anormal o la reentrada intraauricuiar y sil foco puede sitiiarse en ciialqiuer Iiigar de ambas auríc~ilas, aunque tiene cierta predilección por la re- gión de la cresta terininal en la aurícula derecha y la desenlbocadura de las venas piilmonares en la aurícula izquierda.
Clínicamente provocan crisis cle palpitaciones
AVR V d AVF
Taquicardia supraventricular ortodrómica por via accesoria oculta. El primer latido es sinusal. Un extraestimulo auricular desencadena taquicordia ortodrómica a una frecuencia de 210 por minuto. La onda P es claramente discernible en lll, aVL y aVF, a unas 100mseg. del inicio del complejo QRS.
miopatía, habitualmente reversible lras ablación con El fluner auricular se puede considerar iin tipo espe-
alta prevalencia, la fibrilación auricular cons-
Electrocardiograma de superficie durante la ablación de uno via accesoria. La flecha indica el inicio de aplicación de corriente de rodiofrecuencia. Los dos primeros Iotidos muestran preexcitación, con onda delta y PR corto, que desaparece a partir del tercer latido, consiguiendo osi la abolición de la conducción anterógrada de lo vía accesoria.
tituye el gran reto de la electrofisiología y de la abla- ción mediante radiofreciiencia.
El tratamiento de la fibrilación auricular se dirige sobre todo a dos objetivos: reducir la respuesta ventricular, 10 que generalmente se consig~ie enlen- teciendo la conducción por el nodo AV, y restaurar y mantener el ritmo sinusal. El control cie la frecuencia cardíaca en la fibrilación auricular se consigue habi- tiialmente con fármacos antiarrítmicos, aunque en un pequeño porcentaje de casos, los fármacos son inefi- caces o el paciente no desea tomar n~edicación. En estas situaciones, la ablación del nodo aiirículoven- tricular constituye una alternativa al tratamiento médi- co que debe ser considerada. Las ventajas de este pro-
cedimiento son sii sencillez y eficacia, prácticamente del 100%, pero su gran inconveniente es la necesidad de implantar un marcapasos definitivo, motivo por el cual se reseiva exclusivatnente a casos muy específi- cos. Están desarrollándose durante los últimos años modalidades de modificación de la condiicción AV mediante radiofreciiencia, que no precisan la implan- tación posterior de mar-cal~asos, aunque todavía es pron- to para evaluar su eficacia a medio plzizo (21).
En cuanto al mantenimiento del ritmo siniisal, se están desarrollando recientemente procedimientos realizando lesiones lineales con racliofrecuencia en aurícula derecha e izquierda, aunque hoy e n día aún deben considerarse en fase de investigación (22).
L
40 REVISTADE MEDICINADELA UNlV
1. GallaglirrJJ, Svenson RH, IQasellJH el :il Cailiclci- tecliiiiqiie for closed-cliest alilation of tlie atrioveiiuicular conduction systein. N Engl J Med 1982; 306: 194.200.
Gonclusiones La ablación con radiofreciiencia const i t~ iye e n la
actiialidad un procediiniento segiiro y ;iltaniente e f e c tivo pnr-a el trataiiiiento curativo d e la mayoría íle las ar r i t~nias sujbra\,entriculares. Su alta tasa d e e fec t iv i dad , superior al 95% e n los tipos inás frecuentes d e
2. Jaclman \ 'M, Friday ICJ, Scliei-lag BI et al. Dircct endocardial recordiiig finin an acccssoiír patliway: localizalon of tlie site of lbloclz, effeci of antiai-iliytliiiiic drugs, and atreiiipt at nonsiirgical ablarioii. Circulatioii 1983; 68: 906-16.
TPSV, su bajo índice d e cotiiplicaciones y el heclio d e iratarse d e u n trat;iiiiiento def in i~ivo y curativo Iiace q u e deba considerarse c o m o el método d e pri- mera elección para el tratainiento d e la ~ i i ayor parte de p a c i e n t e s c o n t aqu ica rd ia s u p r a v e n t r i c u l a r paroxística.
3. Huaiig SI<, Bliarari S, Gi"a1iaiii AK et al. Closcd-chest carlieter desiccation of tlie atrioventriciilar juiiction using radiofreq~iency energy: a new metliod of catl~eterab-lation. J Am Coll Cardiol1987; C): 349-58.
~
4. Goy JJ, Protner M, Sclilaepfer J et al. Clinical efficacy of radiofrequency ciirrent in rlie treatiiicnt of patients witli atrioveiitriculai iiodc ieentiant tac1i)icai. clia. J Am Coll Caidiol 1990; 16: 418-213.
5. Jacliinaii W, \Vang X, Friday I<J et al. Catlieter ablarion of acccsyoiy atl-ioven- ti-icular patliways (Wolff-Paikinson-White syndroiiie) by radioficquency current. N Engl J Meil 1991; 3'24: 1605.11.
6. Calliins 15, SoosaJ, El-Alassi 11 et al. Diagnosis aiid cure of tlic Wolff-Par- Izinson-White synchmc oi- paroxysrnal siipra\rentricirlar tacliycardias diiring a sin- gle electmpliysiologic test. N Eiigl J Med 1991; 324: 1612-28.
7. Sclilüter NI, Geiger M, Sidiicls J et al. Catlieter ablarion ~ising i;idioficr(uency current to ciire symptomatic patienti witli tacliyarrliyihiiu;~~ relatcd to an accessory arriovenuicular pathway. Ciiciilatioii 1991; 84: 1644-61.
8. Kuck ICI 1, Sclilüter M. Single-callietcr approacli to radiofreqtieiicy current
1 I I 41 EVISTA DE MEDICINADE UUNNERSIDAD DE NAVARRAENERO~MAR 1 9 9 41
ablation of left-sided acccssoiy patli\vays in patienrs witli Wolff-Parlzinson-\Vliite syndrome. Circulation 1991; 84: 2366- 2375.
9. Riugada J, Ga~ía-Bolao 1, Figeiretlo M, Puigfel M, Matas M, Navarro-López P. Radiofreqiiency ablation of concealcd left Sree-wall accessory pathways withoiit coroiiaiy sinus catlieterizaiion: Kes~ilts in 100 consecutive paiients. J Cardiovasc Elcctrophysiol 1997; 88: 249-253.
10. Lee &M, ivlorady I: Iiadish A et al. Catheter modification oí' tlie aatiiriventricii- lar juiiction with radiofrequency energy for control of atrioventricular nodal reentiy tachycardia. Circulation 1991; 83: 827-35.
11. Jazayeri MK, Heiilpe SL, Sra JS et al. Selcctivc transcatheter ablation of the fast and slow patliv~ays using radio- frcquency energy in patients with atiiovei~triciilar nodal reentrant rachy- cardia. Circulation 1992; 85: 1318-1328.
12. Jackinan WM, Beclunan I<J, Mc- ClellandJIl et al. Treatinenl of s~ipraven- tsiculat~tachycar<IIa due to atrioventricular nodal 1-eeiir~y by radi<ificquency catheier ablation ofslom~-patliway condiiction. N Engl J Med 1992; 327: 311-8.
13. Haissaguerre M, Gaila F, Pischer B el al. Eliiriination ~Satrioventricular nodal recntiant tacliycardia using discrete slomr potentials to guidc apl~lications of radiofrequeiicy cnerm. Circulation 1992; 85: 2165-75.
14. Dainiano KJ, Tripp HF, Asano T, Siiiall I<W, Jones RH, Lowe JE. Left ven- tricular dysftincrion dilation resiilting from chronic siipraventricular tacliy- cardia. J Tliorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 135-143.
15. I(lein GJ, Basliore TM, Sellers TD et al. Vemi-iculai- fibrillation in tlie \Volff- Patl~iiisoii-Wliite synchonie. N Engl J Med 1987; 10: 373-81.
16. Bnigada J, Matas IvI, Mont L, Pctit M, Navano-Lópcz P. Mil procedimientos consecutivos de ablación con radiofie- cuencia. Indicaciones, resultados y coni- plicaciones. Rev Esp Cdrdiol 1996; 49: 810- 814.
17. Jazaycl-i MK, Deshpande S, Dliala A, Blaiilr 2, SraJ, Alzlitar M. Transcatlieter mpping and iadiofeqiienq ablation of cardiac arrliythtni.ds. Curr Piobl Cardiol 1994; 6: 285-396.
18. Villacastín J, Almendi-al J, IvIedina O et al. "Pscudodisappearance" of atrial electrog~rrm during orthodronuc tacliycar- dia: New criteria for s~~cccssful ablation of concealed lefl-sided accessory pathways. J Aiii Coll Caidiol 1996; 27: 853-859.
19. Walsli EP, San1 JP, Hulsc JE et al. Transcatheter ablation of ectopic atial tachycal-dia in youiig patients using radiofrequency cuii-cnt. Cirnilation 1992; 86: 1138.1146.
20. Cossio PG, Arribas F, Lópcz-Gil M, GonzAlcz HD. Kadiofreqliency ablation of atiial ilutter. J Cardiovasc Electrophysiol 1996; 7: 60-70.
21. Peld GIC. Radiofrequency catlieter ablation iexsris modificatioii of the AV node £01 control of rapid ventricular response in atiial fibrükarion. J Caidiovasc Electrophysiol 1995; 6: 217-228.
22. Haissaguerre M, Shah DC, Jais P, Clénieniy J. Kole of catlieter ablation for atrial fibrillation. Curr Op Cardiol 1997; 12: 18-23.