ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA Lo básico con preguntas y respuestas…

Karima El Karzazi TarazonaR4 RadiodiagnósticoComplejo Asistencial de Salamanca

“Las enfermedades que la medicina no puede curar son curadas por escisión.

Aquellas que no son curadas por escisión las cura la cauterización.

Las que la cauterización no cura deben ser consideradas incurables”

Hipócrates (s. IV-V a.c) Aforismos

QUE ES LA ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA (ARF) ?…

Circuito cerrado

- Destrucción de los tejidos mediante la creación de calor en la punta de 1 electrodo- Ondas eléctricas de corriente alterna = ondas electromagnéticas- NECROSIS COAGULATIVA: desnaturalización proteica/ruptura de membranas celulares (T >= 50º)Muerte irreversible celular si T > 60º.

QUE ES LA RADIOFRECUENCIA (RF) ?

Potencia 50-200WCorriente alterna 460-500 kHz

NECESITO…?

Electrodos

Generador de RF

- 14-15G.- Monopolar.- Expansible.- Internamente enfriado.- Perfundido.

Parches

= Electrodo de dispersión

Imagen = ECO, TC, RM

LAS CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS ?

- Coagulopatía no corregible, con plaquetas < 50000/mm3 - TP<50%.

- Ausencia de visualización por ECO o por TC.

- Marcapasos : hay que desprogramarlos.

- Imposibilidad de acceder al tumor de forma segura.

QUE “PROBLEMAS”… Y… QUE “SOLUCIONES”..?

MI “ECUACIÓN” ENERGÉTICA (A X B) - C

A = Cuanto y como doy la energía = calor.B = Como se conduce/distribuye este calor.C = Que “perdidas” de energía tengo.

Mis PRINCIPALES objetivos

Volumen “adecuado” y “seguro”de ablación de la lesión. Lograr la COMPLETA NECROSIS tumoral.

Mis “PROBLEMAS”..

Efecto “ sumidero-lavado”(“Heat-sink effect”)

Microsatelites…Margen de seguridad

Importante…El dolor !

Y el tamaño?..

RECORDAR ….

Que diferentes electrodos implican diferentes volúmenes de ablación

…y diferentes técnicas

Mis “SOLUCIONES”…

Puedo actuar sobre…

Generador: potencia, tipo de corriente, control por T(*)/I(*). Electrodos: expansible, cluster,enfriado,perfundido.

Dispositivos

(*) T=temperatura. I= Impedancia. PEI= Inyección Percutánea de Etanol

Conductividad del tejido tumoral Suero fisiológico.

Efecto “aislante” Tejido cirrótico/grasa/aire en el hígado/riñón/pulmón es un +

Combinación de técnicas RF + PEI(*)/ QT/ QE

Dolor Sedación conscienteAnestesia general

CONTROL POR IMAGEN DE LA ARF: COMO,CUANDO..HAY UN PROTOCOLO?

DURANTE EL MISMO PROCEDIMIENTO

POSTPROCEDIMIENTO EVOLUTIVO

- Correcta colocación de la aguja: guiada por ECO/TC/RM- Ver los márgenes de mi área de ablación.- Problema en la ECO: gas, hiperecogenicidad …

POSTPROCEDIMIENTO INMEDIATO

Control por imagen: Eco con contraste/TC sin/con contraste

Que valoro?

- Márgenes de ablación suficientes.- Complicaciones.

- Lo mas importante… tumor residual, complicaciones. -Problema: anillo de reacción inflamatoria = anillo peritumoral de captación - Estudio basal fundamental ! (Cálculo de los valores densitométricos )TC/RM con CIV- F-FGD .

PROTOCOLO

QUE INDICACIONES…?

HÍGADO

Carcinoma Hepatocelular (CHC) como tto curativo:

- CHC precoz y muy precoz en pacientes no candidatos para Qx/transplante.-Tumor único/ hasta 3 tumores < 3 cm + comorbilidad/ aumento de presiones.- Cirrosis grado A/B.

Metástasis (mtx) hepáticas:

- Paciente no quirúrgico con mtx cancer colonorectal (<6).- Paciente no quirúrgico con mtx T. neuroendocrino/mama.- Paciente con recidiva local tras Qx.- Preservar hígado suficiente ARF + Qx.-“test of time”.

Contraindicado en:

- Enfermedad diseminada.- Dilatación de la vía biliar intrahepática.- Localización < 1cm hilio hepático.- Localización subcapsular, exofítica.- Próxima a grandes vasos, cólon, vesícula biliar.

Lesión “problema”…

Mi lesión “ideal”…

RINÓN

Indicaciones dependientes del paciente..

- No candidatos a Qx por comorbilidad alta.- Monorrenos.- Multiples tumores renales.- Rechazo de la Qx.-Alivio de sindrome paraneoplásico en pacientes terminales con CCR.

Indicaciones dependientes del tumor..

- CCR < 4cm ( T1N0M0).- Localización exofítica, rodeada de grasa.

Contraindicado en..

- Tumor < 1 cm seno renal.- Próximo < 1 cm a órganos intrabdominales.

Mi lesión “ideal”…

PULMÓN

CNMP ( estadio I / < 3 cm) como tratamiento curativo en..

- Pacientes no candidatos a Qx.- Pacientes que rechazan la Qx.

Mtx pulmonares como tratamiento paliativo en..

- Pacientes intervenidos + alta comorbilidad + progresión + escasa respuesta a RT/QT.- Mtx < 5 por pulmón y < 3 cm.- “Test time”.

Contraindicado en…

- Estadio > 1 .- Próximo a pericardio, aorta, hilio.- Reserva respiratoria funcional reducida ( FEV<1,5 L).

Mi lesión diana ideal…

< 3 cm diámetro mayorAlejada de vías aéreas y vasos centralesCompletamente rodeada de aire

OSTEOMA OSTEOIDE (OO)

Aquí el tratamiento por RF es el de elección !

Selección del paciente…

“Triada diagnóstica” : - cuadro clínico compatible. - imagen de nidus en el TC. - captación en la gammagrafía.

…QUE RESULTADOS?

RESULTADOS

- Hígado - CHC: < 3cm 80%.- MTX: 75% (1ra sesión), 95% (2da sesión).

- Riñón CCR : T1N0M0, < 4 cm 90%.

- Pulmón - CNMP I, T<2 cm /3-5 cm/ >5 cm 80 / 40 / 10 %.- MTX similar.

SUPERVIVENCIA

- Hígado - CHC: < 3 cm 50% (5 à).- MTX: <3 cm 25% (5 à).

- Pulmón- CNMP I 25 meses de media.- 1 / 3 / 5 años – 75 / 35 / 25 %.

- Riñón

Libre de recurrencia a los 3 à > 90%.

Y LAS COMPLICACIONES…?

Quemaduras

Sindrome post-ablación

Ejemplo : el hígado…

QUE CONCLUSIONES…?

- Las técnicas de ARF percutánea son eficaces en el tratamiento de algunos tumores en pacientes con criterios establecidos.

- Es una técnica segura: complicaciones mayores 4% y mortalidad 0,15%.

- Las indicaciones están aumentando.

- Los tratamientos combinados pueden mejorar su eficacia.

- Cada sistema requiere una técnica diferente.

- Tamaño, número y naturaleza de las lesiones, influyen en la eficacia del procedimiento.

- Incluir un control inmediato tras tratamiento, otro al mes y cada 3 -6 meses después.

- Estándares de procedimientos intervencionistas SERVEI 2013 www.servei.org

- L. Crocetti et al, “Radiofrequency ablation of Pulmonary tumors”.European Journal of Radiology 75 (2010) 23-37.

- J. Villagran et al, “Tratamiento mediante Radiofrecuencia percutánea de los tumores óseos benignos: osteoma osteoide, osteoblastoma y condroblastoma”.Radiología. 2009; 51 (6): 549-558.

- R.N Uppot et al, “Image-Guided Percutaneous Ablation of Renal Cell Carcinoma: A Primer of How We Do it”. AJR: 192, June 2009.

- S.N Goldberg et al, “Image-guided Tumor Ablation: Standartization of Terminology and Reporting Criteria”. J Vasc Interv Radiol 2009; 20:S377-S390.

- S.N Goldberg et al, “Image-guided Radiofrequency Tumor Ablation: Challenges And Opportunities”. Part I/ Part II. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 1021-1032/1135-1148.

BIBLIOGRAFÍA