Dr. Vladimir Rosa Salazar. Dr. Vladimir Rosa Salazar. Unidad de Corta Estancia.Unidad de Corta Estancia.Servicio de Medicina Interna.Servicio de Medicina Interna.Hospital Universitario Virgen de la ArrixacaHospital Universitario Virgen de la ArrixacaMurcia.Murcia.

““AVK y HBPM: AVK y HBPM: una prejubilación una prejubilación injustificada”injustificada”

DirectosLepirudinBivalirudinArgatrobanDabigatran TGN-167

IndirectosFondaparinuxIdraparinux biotinylated

Propagación

Formación de coaguloFormación de coagulo

Fibrinógeno Fibrina

Trombina

Protrombina

X IX

Xa IXa

II

IIa

VIIaTF

DirectosRivaroxabanApixabanDX-9065aDU-176bYM-150

AT

Factor inactivo

Factor activo

Transformación

Catálisis

Inicio

AnticoagulaciónAnticoagulación

Antivitaminas KAntivitaminas K

19219211

19219211

19419411

19419411

19419488

19419488

19519511

19519511

19519544

19519544

19719788

19719788

Cronología AVKCronología AVK

HeparinasHeparinas

HNFHNF HBPMHBPM

19219222

19219222

19319333

19319333

19319377

19319377

19619600

19619600

19819800

19819800

Cronología HeparinaCronología Heparina

Rivaroxaban

FT/VIIa

X

IXa

IX

VIIIa

Va

IIa

Xa

Fibrinógeno Fibrina

Apixaban

Dabigatran

Coágulo

Nuevos anticoagulantes:Nuevos anticoagulantes: Gatranes y Xabanes!!!!

Ximelagatran

Gatranes y XabanesGatranes y Xabanes

¿futuro?¿futuro?¿futuro?¿futuro?

Anticoagulante idealAnticoagulante ideal Eficaz.

Seguro.

Cómodo.

Barato.

Eficaz:Eficaz:≥ Beneficio.

Seguro:Seguro:*≤ Hemorragias.

*No toxicidad.

Seguro:Seguro:*≤ Hemorragias.

*No toxicidad.

SeguridadSeguridad EficaciaEficacia

RivaroxabanRivaroxaban

Estudio FinalizadoEstudio con resultados. Indicación no aprobada

Estudio en curso

ApixabanApixaban

Eficaz:Eficaz:≥ Beneficio.

Seguro:Seguro:*≤ Hemorragias.

*No toxicidad.

Seguro:Seguro:*≤ Hemorragias.

*No toxicidad.

¿Antídoto eficaz?

AntídotosAntídotos AntídotosAntídotos

2.932.93 €€Reversión 100%

1.26 1.26 €€Reversión <60%

279.14279.14 €€Reversión ¿?Efectos 2arios

Eerenberg ES.Circulation 2011;124:1573-9.

Eficaz:Eficaz: ≥ Beneficio.

Seguro:Seguro:*≤ Hemorragias.

*No toxicidad.

Seguro:Seguro:*≤ Hemorragias.

*No toxicidad.

Antídoto eficaz:

MonitorizaciónMonitorización MonitorizaciónMonitorización

• Anti vitaminas K:INR.

• HNF: TTPa.

• HBPM:Niveles anti Xa.

• Nuevos ACO: Hemoclot®.

Cromogénicos.

Eficaz:Eficaz: ≥ Beneficio.

Seguro:Seguro:*≤ Hemorragias.

*No toxicidad.

Seguro:Seguro:*≤ Hemorragias.

*No toxicidad.

Monitorización:

ComodidadComodidad

Cómodo:Cómodo: *Dosis fija sin monitorización:

*Buena disponibilidad oral:

*Rápido inicio de acción:

*Respuesta predecible:

*No interacciones farmacológicas ni alimentarias

*Dosis fija sin monitorización:

*Buena disponibilidad oral:

*Rápido inicio de acción:

*Respuesta predecible:

*No interacciones farmacológicas ni alimentarias

“No es oro todo lo que reluce, ni todo lo que anda errante está perdido” J. R. R. Tolkien

Comodidad Adherencia

Ensayos clínicosEnsayos clínicos

Vida realVida real

Control del INR: Control del INR: ensayos clínicos vs práctica ensayos clínicos vs práctica

clínicaclínica

66%

44%

9%

18%

38%

25%

< 2,0 2,0-3,0 > 3,0 INR % d

e p

aci

ent

es

ele

gib

les

tra

tad

os c

on

war

fari

na

Ensayo clínico1

Práctica clínica2

1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239. 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.

* TIT = Tiempo en el intervalo terapéutico (INR 2,0-3,0)

¿Qué ocurrirá con ¿Qué ocurrirá con los nuevos ACOs?los nuevos ACOs?¿Qué ocurrirá con ¿Qué ocurrirá con los nuevos ACOs?los nuevos ACOs?

Ezekowitz MD et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-51.

Warfarina Dabigatran 110 mg

Dabigatran 150 mg

Tasa abandono 1er año.

10% 15% 16%

Tasa abandono 2º año

17% 21% 21%

RE-RE-LYLY

RE-RE-COVERCOVER

Eventos adversos Dabigatran Warfarina p

Dispepsia 3,1% 0,7% <0.001

IAM 0,2% 0,2% 0.69

ALT > 3 veces 3,4% 3,8% 0.68 AST > 3 veces 3,1% 2,1% 0.14 ALT > 3 veces + bilirrubina > 2 veces 0,2% 0,4% 0.69

Abandono del estudio 9% 6,8% 0.05 por eventos adversos

Schulman S et al. N Engl J Med 2009; 361:2342-2352

Adverse Events and Adverse Events and DiscontinuationDiscontinuation

Values are N (%)

Rivaroxaban (N=7111)

Warfarina (N=7125)

Any Adverse EventAny Serious Adverse EventAE leading to study drug discontinuation

82.437.315.7

82.238.215.2

Study drug discontinuation 23.7 22.2

Patel et al. N Engl J Med 2011;365:883-91.

Values are N (%)

Rivaroxaban (N=2419)

Warfarin (N=2413)

Any ReasonAdverse eventConsent withdrawLoss to follow-up

10.74.62.70.3

12.33.84.90.4

Study drug discontinuation 10.7 12.3

The EINSTEIN–PE Investigators. N Engl J Med 2012;366:1287-97.

Adverse Events and Adverse Events and DiscontinuationDiscontinuation

Cómodo:Cómodo: *Dosis fija sin monitorización:

*Buena disponibilidad v.o.:

*Rápido inicio de acción:

*Respuesta predecible:

*No interacciones farmacológicas ni alimentarias

*Dosis fija sin monitorización:

*Buena disponibilidad v.o.:

*Rápido inicio de acción:

*Respuesta predecible:

*No interacciones farmacológicas ni alimentarias

Interacciones AVKInteracciones AVKIncremento INR Incremento INR Disminución INRDisminución INR

Interacciones nuevos ACOsInteracciones nuevos ACOs

EficazEficaz

SeguroSeguro

CómodoCómodo

BaratoBarato

““Poderoso caballero es don dinero” Poderoso caballero es don dinero” Quevedo.

Antivitaminas KAntivitaminas K:: 0,120,12 € /día € /día.

Nuevos ACO:Nuevos ACO: 22 € /día € /día.

500.000 anticoagulados en España500.000 anticoagulados en Españax 1,88 € al día =x 1,88 € al día =500.000 anticoagulados en España500.000 anticoagulados en Españax 1,88 € al día =x 1,88 € al día =

940.000 €/día.940.000 €/día.

156 millones ptas/día.156 millones ptas/día.

28.200.000 €/mes.28.200.000 €/mes.

4.700 millones ptas/mes.4.700 millones ptas/mes.

James V. Freeman.Ann Intern Med 2011;154:1-11.

Julie K. Atay.Clin Appl Thromb Hemost 2012;18:181-4.

Steve DeitelzweightJournal of Medical Economics 2012;15:1-10.

EficazEficaz

SeguroSeguro

CómodoCómodo

BaratoBarato

¿Algo más?¿Algo más?

Experiencia

Del Bosque: Del Bosque:

"Los clásicos "Los clásicos

NO perjudican"NO perjudican"

50 años50 años 10 años10 años

Poblaciones excluidasPoblaciones excluidas

Poblaciones excluidasPoblaciones excluidas

Cáncer. Gestantes. Niños: <18 años. Insuficiencia renal: ClCr <15 ml/min.

Insuficiencia hepática.

Lee AY et al. N Engl J Med 2003; 349:146-53

Dalteparina vs AVK en pacientes con cáncer y ETVDalteparina vs AVK en pacientes con cáncer y ETV

Dalteparina 200 UI/Kg 1 mes 150 UI/Kg 5 meses

AVK INR 2.0-3.0 6 meses

CLOT Study n:676

Tto. agudo 5-7 días

HR 0.48 (CI 95% 0.30-0.77)

Guías ClínicasGuías ClínicasGuías ClínicasGuías Clínicas

ACCP GuidelinesACCP Guidelines

Para los pacientes con EP y cáncer, recomendamos HBPM durante los primeros 3-6 meses de terapia anticoagulante a largo plazo (Grado 1A).

Para estos pacientes, recomendamos terapia anticoagulante posterior con AVK o HBPM a largo plazo o hasta la resolución del cáncer (Grado 1C).

ACCP Guidelines.Chest 2012;141:120S-801S.

Poblaciones excluidasPoblaciones excluidas

Cáncer. Gestantes. Niños: <18 años. Insuficiencia renal: ClCr <15 ml/min.

Insuficiencia hepática.

DabigatranDabigatran

RivaroxabaRivaroxabann

ApixabanApixaban

Contraindicado en embarazo y lactancia.

Contraindicado en embarazo y lactancia

Contraindicado en embarazo y lactancia

Contraindicado en <18 años.

Contraindicado en <18 años.

Contraindicado en <18 años.

Contraindicado en ClCr < 30 ml/min.

Contraindicado en ClCr < 15 ml/min.

Contraindicado en ClCr < 25 ml/min.

Contraindicado en ALT>x2 LSN

Contraindicado en hepatopatía con coagulopatía

Contraindicado en hepatopatía con coagulopatía

ConclusioneConclusioness

ConclusionesMás caros.Más caros.

Menor experiencia.Menor experiencia.

Igual adherencia.Igual adherencia.

No existe antídoto. No existe antídoto.

No posibilidad de No posibilidad de monitorización.monitorización.

Alguna interacción Alguna interacción farmacológica.farmacológica.

Poblaciones sin estudios.Poblaciones sin estudios.

ConclusionesCoexistencia de Coexistencia de todos los todos los anticoagulantes.anticoagulantes.

Cada uno con sus Cada uno con sus indicaciones.indicaciones.

Individualizar cada tratamiento según el casoIndividualizar cada tratamiento según el caso

Muchas graciasMuchas gracias