profilaxis antitrombótica en fibrilación auricular (1)

ACTUALIZACIÓN EN HEMATOLOGÍA

– PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR

– NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

VII Jornades d’actualizació en Medicina. -Update 2011- Palma, 20 d’octubre de 2011

Col·legi de Metges de les Illes Balears

Dr. Tomás Rodríguez. Médico Familia

Centro de Salud de Son Ferriol.

Dra. Elena González Hematóloga Hospital Son Llàtzer

LA ANTICOAGULACIÓN ORAL ESTA INDICADA EN NUMEROSAS SITUACIONES



CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

VALVULOPATÍAS

DISFUNCIÓN VENTRICULAR

IZDA

TROMBOSIS VENOSA

PROFUNDA

EMBOLISMO PULMONAR

ENFERMEDAD ARTERIAL

PERIFÉRICA

TROMBOFILIAS

OTROS …

LA ANTICOAGULACIÓN ORAL ESTA INDICADA EN NUMEROSAS SITUACIONES



CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

VALVULOPATÍAS

DISFUNCIÓN VENTRICULAR

IZDA

TROMBOSIS VENOSA

PROFUNDA

EMBOLISMO PULMONAR

ENFERMEDAD ARTERIAL

PERIFÉRICA

TROMBOFILIAS

OTROS …

FIBRILACIÓN AURICULAR

PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR. RECOMENDACIONES ACTUALES

Dr. Tomás Rodríguez.

Médico Familia Centro de Salud de Son Ferriol.



Profilaxis antitrombótica en la Fibrilación auricular no valvular






Es la arritmia sostenida más frecuente.

Epidemiología :

– Población general 1-2 %.

– Aumento con la edad (a partir de los 50 años la incidencia se

duplica por cada década, 38/1000 personas-año en los mayores

de 85 años), HTA, cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca.

Elevada morbimortalidad:

– Es la primera causa de embolismo (6-8/100 enfermos/año).

– Incrementa en 5 veces el riesgo de ictus, independiente del tipo

de FA. El 15-20% de todos los ictus son por FA.




Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Eur Heart J 2010;31:2369-429. Rev Esp Cardiol 2010;63(12):e1-e83.

Control del RITMO

Profilaxis ANTITROMBÓTICA

Control de la FRECUENCIA

OBJETIVOS BÁSICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA FA




En los pacientes con fibrilación auricular la profilaxis antitrombótica

está indicada en función del riesgo cardioembólico,

independientemente del patrón de fibrilación auricular (paroxística,

persistente o permanente).

El riesgo de accidente cerebrovascular en la FA paroxística no es diferente

del de la FA persistente o de la permanente y depende de la presencia de

factores de riesgo de ACV. Por lo tanto, los pacientes con FA paroxística

deben recibir profilaxis antitrombótica según su clasificación de riesgo.




– Si la puntuación es ≥ 2 se recomienda

la anticoagulación oral.

– Si es de 0 ó 1 se recomienda una

evaluación más detallada considerando

bien los factores de riesgo de ACV ó

bien la aplicación de la puntuación del

CHA2DS2-VASc.

En los pacientes con FA no valvular se recomienda hacer una

estratificación inicial del riesgo tromboembólico con un sistema fácil

de aplicar, y de recordar, como es el CHADS2.

FACTOR DE RIESGO PUNTUACIÓN

Insuficiencia Cardiaca 1

Hipertensión arterial 1

Edad ≥ 75 años (Age) 1

Diabetes mellitus 1

Ictus previo (Stroke) 2

Camm AJ, et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. 2ª edición. Rev Esp Cardiol 2010;63(12):e1-e83




PUNTUACIÓN EN EL CHADS2 Y MORTALIDAD / RIESGO EMBOLÍGENO

Gage BF, et al. JAMA 2001;285:2864-70.




PUNTUACIÓN EN EL CHADS2 Y PORCENTAJE DE ICTUS/AÑO

/año

Gage BF, et al. JAMA 2001;285:2864-70.





FACTORES DE RIESGO DE ACV Y DE TROMBOEMBOLIA EN LA

FA NO VALVULAR.

FACTORES DE RIESGO

“MAYORES”

FACTORES DE RIESGO

“NO MAYORES, CLÍNICAMENTE RELEVANTES”

– Accidente cerebrovascular previo, AIT o

embolia sistémica.

– Edad ≥ 75 años

– Insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica del

VI moderada/grave (FEVI ≤ 40%)

– Hipertensión

– Diabetes Mellitus

– Sexo femenino

– Edad entre 65-74 años

– Enfermedad vascular (historia de IAM, enf

arterial periférica, placa aórtica)




Escala CHA2DS2-VASc.

FACTOR DE RIESGO PUNTUACIÓN

Insuficiencia Cardiaca (FEVI < 40%) 1

Hipertensión arterial 1

Edad ≥ 75 años (Age) 2

Diabetes mellitus 1

Ictus previo o AIT (Stroke) 2

Enfermedad vascular (infarto de

miocardio, enfermedad arterial

periférica, placa aórtica) (Vascular

disease)

1

Edad de 65 – 74 años (Age) 1

Sexo (mujer) 1 Camm AJ, et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. 2ª edición. Rev Esp Cardiol 2010;63(12):e1-e83




PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA EN PACIENTES CON FA

FACTORES DE RIESGO PUNTUACIÓN CHA2DS2-VASC

TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO

RECOMENDADO

1 factor de riesgo “mayor” o ≥ 2

factores de riesgo “no mayores,

clínicamente relevantes”

≥ 2 ANTICOAGULACIÓN ORAL

1 factor de riesgo “no mayor,

clínicamente relevante” 1 ANTICOAGULACIÓN ORAL O AAS 75-325 mg/día

PREFERIBLE LA ANTICOAGULACIÓN ORAL

Sin factores de riesgo 0 AAS 75-325 mg/día o SIN TRATAMIENTO

ANTITROMBÓTICO

PREFERIBLE SIN TRATAMIENTO

ANTITROMBÓTICO





EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SANGRADO. ESCALA HAS-BLED

LETRA CARACTERÍSTICA CLÍNICA PUNTUACIÓN DEFINICIÓN

H Hipertensión 1 Presión arterial sistólica > 160 mmHg

A Función renal y hepática alteradas (un punto por cada una)

1 O 2 Función renal alterada: diálisis, trasplante renal

o creatinina > 200 μmol/l

Función hepática alterada: enf hepática crónica

o alteración analítica significativa (Br > 2 veces,

transaminasas > 3 veces)

S Accidente cerebrovascular 1

B Sangrado 1 Historia previa de sangrado o predisposición al

sangrado (diátesis, anemia …)

L INR lábil 1 INR poco tiempo en intervalo terapéutico (p.e. <

60%)

E Edad avanzada (> 65 años) 1

D Fármacos o alcohol (un punto por cada uno)

1 o 2 Uso concomitante de AINES, antiagregantes…

Abuso de alcohol

Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns

HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS-

BLED) to assess one-year risk of major bleeding in

atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey.

Chest 2010; March 18 [Epub ahead of print].




EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SANGRADO. ESCALA HAS-BLED

LETRA CARACTERÍSTICA CLÍNICA PUNTUACIÓN DEFINICIÓN

H Hipertensión 1 Presión arterial sistólica > 160 mmHg

A Función renal y hepática alteradas (un punto por cada una)

1 O 2 Función renal alterada: diálisis, trasplante renal

o creatinina > 200 μmol/l

Función hepática alterada: enf hepática crónica

o alteración analítica significativa (Br > 2 veces,

transaminasas > 3 veces)

S Accidente cerebrovascular 1

B Sangrado 1 Historia previa de sangrado o predisposición al

sangrado (diátesis, anemia …)

L INR lábil 1 INR poco tiempo en intervalo terapéutico (p.e. <

60%)

E Edad avanzada (> 65 años) 1

D Fármacos o alcohol (un punto por cada uno)

1 o 2 Uso concomitante de AINES, antiagregantes…

Abuso de alcohol

Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns

HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS-

BLED) to assess one-year risk of major bleeding in

atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey.

Chest 2010; March 18 [Epub ahead of print].

PUNTUACIÓN RIESGO DE SANGRADO

0-2 RIESGO BAJO - MODERADO

≥ 3 RIESGO ELEVADO




ANTIAGREGACIÓN

– AAS

– La dosis recomendada esta en el rango de 75-325 mg

diarios de ácido acetilsalicílico.

Los pacientes sin factores de riesgo de accidente cerebrovascular (es decir,

puntuación CHA2DS2-VASc = 0) tienen un riesgo tan bajo que se recomienda

tratamiento con 75-325 mg diarios de aspirina o ningún tratamiento

antitrombótico. Cuando sea posible, es preferible no administrar ningún

tratamiento antitrombótico a este tipo de pacientes, mejor que la aspirina,

debido al número limitado de resultados sobre el beneficio de la aspirina en estos

pacientes (con FA aislada) y los posibles efectos adversos, especialmente el

sangrado.




ANTICOAGULACIÓN

– ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (warfarina o acenocumarol)

– Dosis ajustadas para conseguir un INR entre 2 y 3

(objetivo: 2,5).




ANTICOAGULACIÓN

– ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (warfarina o acenocumarol)

– Dosis ajustadas para conseguir un INR entre 2 y 3

(objetivo: 2,5).

– NUEVOS ANTITROMBÓTICOS: • Inhibidores de la trombina: dabigatrán…

• Inhibidores del factor Xa: apixabán,

rivaroxabán, edoxabán …




NUEVOS ANTITROMBÓTICOS. RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS.

DABIGATRÁN

Alternativa a la warfarina en la prevención del ictus y del

embolismo sistémico en los pacientes con fibrilación

auricular no valvular de riesgo.

Nueva indicación y con nivel de evidencia IB (tratamiento útil y eficaz,

evidencia contrastada por un ensayo clínico).

– No indicada en insuficiencia renal crónica con aclaramiento de

creatinina < 15 ml/m (o pacientes en diálisis) ni en enfermedad

hepática avanzada.

– Dosis aprobada por la FDA: 150 mg dos veces al día en pacientes con

aclaramiento de creatinina > 30 ml/m y de 75 mg dos veces al día si el

aclaramiento de creatinina está entre 15-30 ml/m.

Wann, et al. Atrial Fibrillation Focused Update: Dabigatran. Circulation 2011, 123:1144-1150




NUEVOS ANTITROMBÓTICOS. RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS.

DABIGATRÁN Se puede considerar como alternativa al tratamiento con los antivitamina K.

– Si la anticoagulación oral está formalmente indicada :

a) si el paciente tiene riesgo bajo de sangrado (HAS-BLED de 0-2): 150 mg dos

veces al día

(mayor eficacia para la prevención de los accidentes cerebrovasculares y de embolismo

sistémico, con una tasa de hemorragia intracraneal menor y una tasa de episodios

hemorrágicos mayores similar cuando se compara con la warfarina).

b) si el paciente tiene un riesgo alto de sangrado (HAS-BLED ≥ 3): 110 mg dos

veces al día (eficacia parecida en la prevención de accidentes cerebrovasculares y de embolismo

sistémico, con menor tasa de hemorragia intracraneal y episodios hemorrágicos mayores

comparado con los AVK).

– En pacientes con 1 factor de riesgo de accidente cerebrovascular «no mayor,

clínicamente relevante»: 110 mg dos veces al día (eficacia parecida que con AVK en la prevención de accidentes cerebrovasculares y de

embolismo sistémico, pero con menor tasa de hemorragia intracraneal y sangrado mayor

que con AVK y probablemente que con aspirina). Camm AJ, et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. 2ª edición. Rev Esp Cardiol 2010;63(12):e1-e83




DABIGATRAN.

– INDICACIONES

– POSOLOGÍA

– CONTRAINDICACIONES

GRACIAS …..




Muchos pacientes con FA en riesgo de eventos tromboembólicos no reciben TAO debido a las limitaciones de los AVK: 50% de los pacientes aptos para el tratamiento no recibe ningún anticoagulante

Nuevos ACO mayor estabilidad farmacocinética / farmacodinámica, que la warfarina, eliminando así la necesidad los controles de INR: Más pacientes se beneficiarán de la terapia anticoagulante

Anticoagulante ideal:

– Administración oral

– Bajo riesgo de hemorragia

– Cinética predecible

– Que no requiera vigilancia de la coagulación, ni sea necesario ajustar la dosis

– Baja interacción con fármacos

Rowan SB et al. J Am Coll Cardiol 2007;49(14):1561-5.




En los pacientes con fibrilación auricular la profilaxis antitrombótica

está indicada en función del riesgo cardioembólico y del riesgo de

sangrado.

Cuando la anticoagulación esta indicada los nuevos antitrombóticos

aportan ventajas al tratamiento convencional. Podrían plantearse como

una buena alternativa especialmente en:

– Dificultad para mantener el INR en rango terapéutico

– Pacientes con una gran dependencia (inmovilizados, demencias …)

– Malos cumplidores

– Dificultad en el manejo de los antivitamina K

– …

No debemos olvidar que se trata de fármacos nuevos y debemos ser

cautos y vigilar los posibles efectos adversos.

CONCLUSIONES

profilaxis antitrombótica en fibrilación auricular (1)

Health & Medicine