prise en charge dun patient au déchocage e.nalet
TRANSCRIPT
Prise en Prise en charge d’un charge d’un patient au patient au déchocagedéchocage
E.Nalet
Polytraumatisé =
blessé grave atteint de plusieurs lésions mise en jeu du pronostic vital
Traumatisé grave = une des lésions menace le pronostic vital, ou le mécanisme laisse supposer.
Gravité des lésions: ne se + pas, se x
Risque de sous-estimation des lésions +++
Oubli de lésions = conséquences vitales ou fonctionnelles
Le temps perdu ne se rattrape pas
Solutions thérapeutiques peuvent être contradictoires
= choix stratégiques importants +++
Plus de 10 000 morts /an
50% sur les lieux de l’accident, < 1 h
30% entre 1 h et 5 h
20% entre 1 et 5 semaines
Problème de santé publique
Concept de mort évitable
30% auraient pu être évitées par une meilleure prise en charge (Cayten Ann Surg 1991)
35% pour Miller en 1993
1/5 séries autopsiques = lésions cervicales
Concept de la « Golden Hour »
Baisse de la mortalité si la réanimation débute dans lapremière heure après le traumatisme.
Définition des priorités Gestion du temps
Collaboration multidisciplinaire
Stratégie diagnostique et thérapeutique
Critères Critères d’admission au d’admission au
déchocagedéchocage
Blessé avec une TA instable après 1000 ml de remplissage ou pantalon antichoc et/ou amines
TC isolé ou associé avec score de Glasgow à 10
Plaie abdominale ou thoracique pénétrante
Détresse respiratoire ou ventilation assistée
Patient victime de traumatisme avec:
Poly fractures avec notion de décélération importante (chute 3 étages ou +, AVP avec choc frontal, AVP avec impliqué décédé)
Traumatisme secondaire à une avalanche
Brûlure (face, explosion ou incendie en milieu fermé, inhalation de fumée, surface de + de 40%, nécessité d’une VVC ou AG)
Priorités et Priorités et objectifs objectifs
thérapeutiquesthérapeutiques
Priorités et objectifs thérapeutiques
Atteinte des fonctions vitales Atteinte des fonctions vitales (respiratoire, circulatoire et neurologique)
Recherche des signes de gravitéRecherche des signes de gravitéÉvaluation initiale et réévaluations itérativesParamètres vitaux, cinétique violente, lésions anatomiques, thérapeutiques, terrain préexistant
HémorragieHémorragieconséquences cérébrales et multiviscéralesrisque coagulopathie (origine multifactorielle)objectif TAS 120 mmHg (TC) / 90 mmHg3 catégories de statut hémodynamique
Priorités et objectifs thérapeutiques
ImagerieImagerie
Radio de thoraxRadio de bassinÉchographie abdominale
Échocardiographie
TDM corps entier, injectéRadio osseuses
Priorités et objectifs thérapeutiques
HypothermieHypothermie
AnalgésieAnalgésie
Aspect organisationnelAspect organisationnelcoopération multidisciplinairetrauma leader
Accueil hospitalierAccueil hospitalier
Accueil hospitalier
Phase de préparationPhase de préparation
Recueil des transmissions de l’équipe pré hospitalièreRecueil des transmissions de l’équipe pré hospitalière
Etat clinique initial (neurologique) et évolution
Transmissions +++
Circonstances de survenue, mécanisme lésionnel
Traitements effectués, remplissage
Equipement
Orales + écrites
Accueil hospitalier
MobilisationsMobilisations
Monitorage initialMonitorage initial
Scope, FC, SpO2, PNI ou PA
2 VVP
+/- VVC
Intubation, ventilation, capnographe
Mesure de la température
Respect de l’axe « tête-cou-tronc »
Collier cervical, attelles
Accueil hospitalier
ECGECG
Prélèvements biologiquesPrélèvements biologiques
HémoCue®
Groupage +++, RAI
NFS, bilan de coagulation
Biochimie (iono, TGO, TGP, CPK, amylase, troponine)
Lactates, GDS
Toxiques, alcoolémie, sérologies pré-transfusionnelles
Accueil hospitalier
HypothermieHypothermie
Couverture chauffante, couverture de survie
Éviter de découvrir le patient
Réchauffer la pièce à l’avance si possible
40% font des complications à 34°C, 60% à 32°C.
Acidose, troubles de la crase sanguine +++
Retrait des vêtements humides
Remplissage avec réchauffeur
Surveillance température ++
Accueil hospitalier
AutresAutres
Statut vaccinal (SAT, VAT)
Nettoyage et pansement des plaies
Vérifier l’absence de lentilles, collyre, dentier
Antibioprophylaxie
Formalités administratives
Premier contact avec la famille ou les proches
Prise en charge Prise en charge des détresses des détresses
vitalesvitales
Prise en charge des détresses vitales
Détresse circulatoireDétresse circulatoire
80% = origine hémorragique abdominale, rétropéritonéale ou thoracique
Ne pas sous estimer les autres hémorragies !
Prise en charge des détresses vitales
Détresse circulatoireDétresse circulatoire
Pneumothorax suffocant
Lésion neurologique centrale …
Prise en charge des détresses vitales
Détresse circulatoireDétresse circulatoire
2 VVP ou VVC (fémorale ++)= voie de gros calibre, PA
Remplissage vasculaire: cristalloïdes, colloïdes (HEA),albumine, accélérateur/réchauffeur (transfusion)
Catécholamines: adrénaline
Hémostase provisoire
Prise en charge des détresses vitales
Détresse circulatoireDétresse circulatoire
Evaluation des pertes sanguines (en ml)Côte 150Vertèbre 250Radius/cubitus 250Tibia/humérus 500 à 1500Fémur 1000 à 2500Bassin 1000 à 5000 et +Épanchement pleural sur radio 500 mlÉpanchement péritonéal en écho 250 ml
Prise en charge des détresses vitales
Détresse circulatoireDétresse circulatoire
Plaies…à ne pas sous estimer
Plaie du scalp > 10 cm 500 à 1000 ml
Prise en charge des détresses vitales
Détresse circulatoireDétresse circulatoire
Signes cliniques si 25 à 40% de pertes(1200 à 2000 ml pour 70 kg)
Conséquences viscérales: cœur, cerveau, foie, rein, poumon
Symptomatologie: PA, pouls, état cutané, troubles psychiques
Prise en charge des détresses vitales
Détresse ventilatoireDétresse ventilatoire
Causes variables: obstruction des VA, lésion pariétale, pleurale ou parenchymateuse, ou atteinte de la commande centrale
O2 fort débit, extraction corps étranger
IOT et ventilation assistée Indications larges: défaillance respiratoire, neurologique, circulatoireanalgésie et sédation
Prise en charge des détresses vitales
Détresse neurologiqueDétresse neurologique
TC + signes clinique d’engagement = TDM cérébrale non injectée pour bloc si HED
Score de Glasgow +++
Ouverture des yeux (4): spontanée, à l’appel, à la douleur, nulle
Réponse verbale (5): orientée, confuse, incohérente,incompréhensible, absente
Motricité (6): volontaire, localisée, retrait, flexion, extension, nulle
Prise en charge des détresses vitales
Détresse neurologiqueDétresse neurologique
Lésion médullaire: à suspecter de façon systématique
Contrôle des ACSOS
Indication chirurgicale urgente et prioritaire possible:Laparotomie / thoracotomie / embolisation
Bilan lésionnelBilan lésionnel
Bilan lésionnel
Sur le brancardSur le brancard
Examen clinique
Imagerie: diagnostic d’hémorragie ou thérapeutique urgente
Radio du thorax de face
Radiographie du bassin
Échographie abdominale de débrouillageépanchement intra péritonéal
Échocardiographie
Bilan lésionnel
Transport intra hospitalier
= patients choqués mais stabilisés après réanimation= patients stables
TDM corps entier spiralée injectée
Bilan secondaireBilan secondaire
Radiographie des membres
Endoscopies (bronchiques et digestives hautes)
Radiologie interventionnelle
Aspects Aspects organisationnelsorganisationnels
Aspects organisationnels
Régulation: intervention et orientation
de la phase pré hospitalière à l’orientation en réanimation
Appel médecin régulateur / médecin réanimation:mise en alerte + possibilités d’accueil
SAMU/SMUR-DECHOCAGE-REANIMATIONSAMU/SMUR-DECHOCAGE-REANIMATION
Importance de la communication, Désignation d’un trauma leader
Aspects organisationnels
Prend l’ensemble des décisions, point convergent des informations
Coordination sous l’autorité d’un « chef d’équipe ou trauma leader »
Effectif minimum: 1 médecin, 1 IDE +/- AS+ 1 médecin SMUR, 1 IDE, 1 CCA
En salle de déchocageEn salle de déchocage
Aspects organisationnels
IDE Réanimation
IDE SAMU
Équipe chirurgicale
Coopération multidisciplinaire intra hospitalièreCoopération multidisciplinaire intra hospitalière
Radiologue
Manipulateur radio
Laboratoire
Anesthésiste
EFS
Brancardier
Médecin SAMU
Médecin réanimationPlateau technique
Disponibilité 24h/24h
Pédiatre
Aspects organisationnels
Nombre de victimes
Collaboration inter- SAMU
Coopération inter hospitalièreCoopération inter hospitalière
Nécessité de neurochirurgie en urgence
Disponibilité 24h/24h
Traumatismes Traumatismes ouverts thoraco-ouverts thoraco-
abdominauxabdominaux
Evaluation de la gravité
Procédure de prise en charge rapide (DCA,chirurgie)
Nature du traumatisme
Reconstitution du trajet anatomique
Signes cliniques (TJ, épanchement, lésion neuro…)
Détresse vitale
Patient in extrémis
Arrêt cardiocirculatoire en pré hospitalier ou état hémodynamique catastrophique
A réanimer
Rôle de la régulation ++
Seul examen = radiographie thoracique
Réanimation / chirurgie de sauvetage
Cause: pas toujours hémorragique, parfois ventilatoire
Autotransfusion
Patient instable
Prise en charge initiale = traumatismes fermés
DCA, PA, bio, radio thorax, échographie abdominale
Priorité de la chirurgie sur la réanimation
Objectif de réanimation (PAM 45 à 55 mmHg)
Auto transfusion d’un hémothorax
Ne pas clamper le drain mais arrêt aspiration
Patient stable
Bilan clinique + imagerie ++++
Exploration chirurgicale ?
Risque d’aggravation +++
Fin du déchocageAutre serviceBloc opératoireRéanimationAutre centre hospitalier (CHU)Décès
Nettoyage …
Transfert du patientTransfert du patient
Discussion, « débriefing »
Remise en place du matériel
CONCLUSION
Déterminer les principales priorités thérapeutiques
Équipe multidisciplinaire médicale et paramédicale
Reconnaître et traiter les détresses vitales immédiates
Plateau technique important (chirurgie, imagerie, labo,ETS)