Prise en Charge Préhospitalière du Trauma Grave

Pr Jean-Stéphane DavidRéveil des Urgences - Déchocage (DAR) – SAMU de Lyon

CHU Lyon-Sud - F69495 Pierre Bénitejs-david@univ-lyon1.fr

Marseille 2010

INTRODUCTION

• Trauma = Pathologie qui a justifiée les SMUR

• Trauma = Cause fréquente intervention SMUR

• SMUR CHLS : 532 Patients / an, soit 18 %

• Diversification des Trauma / Situation rencontrée

– Sport / Montagne / Loisir

– Milieu difficile / OPEX …

2Marseille 2010

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Groupe Médical d’Intervention (GIPN – GIPN Lyon)

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• Répartition décès des traumatisés graves :

– Mort immédiate : ≤ 1 heure : 50% des décès

– Mort précoce : 1-5 heures : 30% des décès

– Mort tardive : 1-5 semaines : 20% des décès

• Morts évitable :

- 30% auraient pu être évitées par une meilleure prise en charge Cayten, Ann Surg 1991

- 2 fois moins décès si centre de référence : Centre de Trauma

RégionauxKreis J Trauma 1986, Nathens JAMA 2001, McKenzie NEJM 20065

INTRODUCTION

TRAUMA - PREHOSPITALIER

6Marseille 2010

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• Répertorier le(s) blessé(s)‏

• Hierarchisez l’Urgence / Demander des Renforts

• Etat Clinique du Patient : Détresse hémodynamique, respiratoire ou neuro ? Age, Terrain, traumatismes associées (chute, …)‏

• Décrire le Traumatisme : Type de trauma : fermé et/ou pénétrant ? Topographie des lésions

Evaluation de la SituationEVALUATION GLOBALE

Tout temps perdu en préhospitalier ne se rattrape pas !!Tout temps perdu en préhospitalier ne se rattrape pas !!

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Evaluation de la SituationEVALUATION GLOBALE

Accident de Bus

AVP

Explosion

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• Mécanisme / Cinétique / Terrain

Critères de Vittel 2002

• Constante Physiologique : PAS et GCS +++

FR et SpO2 moins importantRaux et al. Int Care Med 2006

• Score de Gravité : Orientation/Triage +++ Revised Trauma Score M-GAP : plus simple, plus fiable : PAS, GCS, Mécanisme, Age

Sartorius D et al. Crit Care Med 2010

Evaluation de la SituationEVALUATION GRAVITÉ

• Niveau 1 :Détresse Vitale Non Stabilisée (Survie 25 %)• PAS < 90 mmHg malgré remplissage / NADN• SpO2 < 92 % malgré oxygénation (MHC/VM)

• HTIC persistante malgré réanimation

• Niveau 2 :Détresse Vitale Stabilisée (Survie 84 %)

• Niveau 3 : Lésion à Risque (Survie 99 %)• Cinétique élevée : > 6 m, > 50 km/h, éjecté …• Plaie par arme du tronc – cou, • Fracture ouverte d’un os long, Atteinte vasculo nerveuse,• Analgésie insuffisante, sédation importante,• Terrain : AVK, pathologie particulière.

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Catégorisation des PatientsIN

DIS

CU

TAB

LE

RE

GU

LAT

ION

Congrès des SAMU, Vittel 2002Kienlen J, De la Coussaye JE. Ann Chir 1999

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QUELLE STRATÉGIE ?

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STAY AND PLAY ?STAY AND PLAY ? SCOOP AND RUN ?SCOOP AND RUN ?

Nathens et al. Lancet 2007

QUELLE STRATÉGIE ?

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PLAY AND RUN !PLAY AND RUN !

TCG :

IOT/VAC/SEDATION

TCG :

IOT/VAC/SEDATION

CHOC HÉMORRAGIQUE

VVP/Remplissage/O2

CHOC HÉMORRAGIQUE

VVP/Remplissage/O2

QUELLE STRATÉGIE ?

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PHRC FIRST - SFAR 2008

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« RÈGLE DES 30 »

SMUR TRANSPORT DECHOCAGE SCANNER

< 30 min < 30 min < 30 min < 30 min

STRATEGIE

COURSE CONTRE LA MONTRE !

TRAUMA - PREHOSPITALIER

16Marseille 2010

DÉTRESSE HÉMODYNAMIQUE

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- Dilution- Refroidissement- Coagulopathie

- Dilution- Refroidissement- Coagulopathie

DÉTRESSE HÉMODYNAMIQUE

• Noradrénaline– OUI– A partir de 1500 – 2000 ml– Effet discuté sur la mortalité …

• Small Volume Resuscitation– Le volume de remplissage non sanguin le + faible– Solutés Hypertoniques (HyperHES)

Kreimeir et al. Acta Anaesth Scand 2002

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DÉTRESSE RESPIRATOIRE

• Contrôle des VAS– MHC : Base de la PEC– IOT + VAC que si indication formelle (GCS < 8)– VAC sans particularité sauf rupt. bronche : PEP 0, Vt bas/ FR – Choc hypovolémique : Effet négatif de la VM (pression positive) :

Survie HypoTAPepe et al. J Trauma 2003; Shafi et al. J Trauma 2005; Krismer et al Ann Emerg Med 2005

• Evacuation PNO Compressif– Décompression à l’Aiguille (40 % succés)– Thoracostomie ± Drainage Thoracique– Autotransfusion des Hémothorax

David et al. Urgence 2009

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DÉTRESSE RESPIRATOIRE

20EXSUFLATION ? THORACOSTOMIE

DÉTRESSE NEUROLOGIQUE

• Objectifs– Limiter au maximum les ACSOS (AMSOS)– HypoTA, Hypoxie, Hypo-Hypercapnie, HypoT, Hypo-HyperG– PAM > 80 mmHg

• Quand intuber ?– GCS < 8– GCS > 8 si agitation +++ et/ou lésions associées– IOT après ISR (Etomidate ou Kétamine)

Jabre P et al. Lancet 2009

– Entretien Midazolam/SufentaConférence d’Expert Sédation Analgésie 2010

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DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

• Hypotension Artérielle Contrôlée– Respect des objectifs tensionnels– Notion de pression de reprise du saignement

• Limitation du Remplissage – Dilution/Coagulopathie HEA induite

• Correction Triade Létale– HypoT°

– Acidose métabolique

– Coagulopathie (CGR/PFC/PCC/Fibrinogène)– (+ HypoCa++) Vivien et al. Crit Care

Med

• Hémostase Précoce22

Beekley AC. Crit Care Med 2008

DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

• Hémostase Précoce– Suture des Plaies (agrafes …)– Ceinture de Bassin : systématique (trauma grave de bassin)– Garrot si échec compression directe (OPEX Irak, Afghanistan)– Ballon d’Occlusion Aortique

Martinelli et al. J Trauma 2010

– Pansement Hémostatique type « Quickclot Combat Gauze »– Sondes à Ballonnet (Epistaxis Balloon Catheter)

23St Paul et al. SFAR 2009

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TRANSFUSION PRÉHOSPITALIÈRE

• Départ avec Sang – Intervention lointaine à fort potentiel

hémorragique– Etat de choc hémorragique dès l’appel

• Renfort Sang– Patient Incarcéré– Jonction SMUR d’un patient qui saigne

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Temps d’acheminement < Temps d’Evacuation

SAMU de LYON – Départ Valise Sang- 2008 : 8 Départs (15 CGR)- 2007 : 8 Départs (23 CGR)- 2006 : 10 Départs

TRANSFUSION PRÉHOSPITALIÈRE

• Composition Valise Urgence Vitale :– CGR O négatif : 4 à 6– Cartes de Contrôle– ± Fibrinogène : 3 gr (Hémorragie Grave)

– ± Concentrés de Facteurs (Kaskadil®)

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ANALGÉSIE

• Immobilisation / Réduction• Analgésie :

– Perfalgan– Morphine titration– Sufenta en titration– ALR (BIF)– Kalinox ?

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Conférence d’expert sédation analgésie – SFAR et Urgence 2010

TRAUMA - PREHOSPITALIER

28Marseille 2010

• QUEL MONITORAGE ?– FC– PAM

– SpO2

– EtCO2 : Surveillance/Réglage ventilation, Relation avec le débit cardiaque

– PA Invasive : Délai Transport Long et/ou TIH

– PIC : TIH TCG ?

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MONITORING

Conférence d’experts – SFAR- Samu de France – SFMU- SRLF 2005

Monitorage du patient traumatisé grave en préhospitalier.

• La Température– Y Penser– La mesurer et la surveiller– Facteur d’aggravation de la coagulopathie

– Limiter les pertes

– Réchauffer

– Objectif : Maintien T° > 34°C– Arrêt Cardiaque : T°oesophagienne > T°Tymp

Lorge et al. SFAR 2008

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MONITORING

• Echographie Abdo / Pleurale• Doppler Transcranien

• Intérêts : – Triage / Recherche Epanchement

Petrovic et al. Urgence 2007

• Ne doit pas être synonyme de perte de temps !

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ECHOGRAPHIE

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MONITORING

Variations d’ EtCO2 : corrélation quasi linéaire avec le débit cardiaque durant le choc

hémorragique

Jin, Crit Care Med 2000

CHOC HÉMORRAGIQUE

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MONITORINGTRAUMA CRÂNIEN GRAVE

HYPERCAPNIE = vasodilatation = aggravation HTIC

HYPOCAPNIE = hypoperfusion = aggravation ischémie

OBJECTIF NORMOCAPNIQUE FONDAMENTALOBJECTIF NORMOCAPNIQUE FONDAMENTAL

2004Utilisation EtCO2 Objectif 30-35 mmHg vs pas d’EtCO2

Réduction de 13 à 5 % hypocapnie sévère à l’admission (PaCO2 > 25 mmHg)

BIOLOGIE DÉPORTÉE

• Hémoglobine (HemoCue®)– Sang veineux/artériel

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Se 87 %, Sp 88 % pour Hgb < 7,8 gr.dL

BIOLOGIE DÉPORTÉE

• INR (INRatio®, CoaguCheck®)– Sang veineux/artériel– Prescription PFC/PCC/Fibr ?– Seuil INRa > 1,3 (INR > 1,5) = Se (91%) et Sp (84%)

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N = 71

TRAUMA - PREHOSPITALIER

36Marseille 2010

ORIENTATION

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ORIENTER OU : 1- ON SAIT FAIRE :

Formation et Activité

2- ON PEUT FAIRE : Moyens Humains et Techniques

ORIENTER OU : 1- ON SAIT FAIRE :

Formation et Activité

2- ON PEUT FAIRE : Moyens Humains et Techniques

ORIENTATION

• Amélioration du Pronostic– Effet « Trauma Team »

Khetarpal SJ. J Trauma 1999 ; Robert A. J Trauma 2007 ; Durham R. Am J Surg 2005

– Effet « Trauma Center »Sampalis JS. J Trauma 1997 ; Nathens AB. JAMA 2001 ; McKenzie. NEJM 2006

– Effet « Trauma System » : Survie de 15 à 25 %Lansink et al. Curr Opin Crit Care 2007 ; Hoyt DB. Surg Clin North Am 2008 ; Barringer ML. Am J Surg 2006

– Effet « Médicalisation Préhospitalière »

Données PHRC FIRST – SFAR 2008

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Orientation des Patients

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ORIENTATION

Orientation des Patients

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– Hémodynamique Non Stabilisée ou "Volume Dépendante",

– Hypoxie (SpO2 < 92%) Malgré O2 (MHC/VAC),

– GCS < 8 Avec Signe d’HTIC

- SAUV + Equipe Dédiée,- Body-CT ou Artério < 60 min,- Chirurgie Hémostase Immédiate,- Transfusion Massive,- Réanimation Polyvalente Disponible

CENTRE NIVEAU 1 ± 2 (45 min)

PATIENT NIVEAU 1 (Détresse Vitale Non-Stabilisée)

ORIENTATION

Comment et Ou muter mon Patient ?

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RÉSEAU SOS-TRAUMA

Réseau des Urgences de la Vallée du Rhône

CLASSIFICATION CENTRES

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Caractéristiques Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 NCDéchocage / Equipe Dédiée

OUI / OUI OUI / NON NON / NON NON

Référent Trauma Anesth-Réa

"Réa" Urgentiste Urgentiste

Chirurgie Viscérale H24 Sur Place Astreinte Astreinte NON

Chirurgie Orthopédique H24

Sur Place Astreinte Astreinte NON

Radiologue Sénior H24 Sur Place Astreinte Astreinte NON

Bilan d’Imagerie H24 R-E-S-I R-E-S-I R-E-S R-E

Artériographie H24 < 60 min

OUI NON NON NON

Transfusion Massive > 20 CGR 10-20 CGR < 10 CGR 0

Chirurgie Neuro / Cardio OUI NON NON NON

Réanimation Polyvalente OUI OUI NON NON

Réanimation Spécialisée OUI NON NON NON

Activité Trauma Sévère / an

> 100 50 - 100 < 50 < 50

CLASSIFICATION DES CENTRES

CONCLUSION

• Trauma = Activité Fréquente

• Sujet jeune

• Facteur Temps +++

• Amélioration pronostic par Médicalisation pré-Hosp

• Amélioration pronostic par « Trauma System »

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