Prise en charge des affections aortiques aiguës non

traumatiques responsables d’un état de choc

Marie-Cécile FèvreDESC de réanimation médicale Juin 2008

Affections aortiques aiguës et état de choc

• Syndrome aortique aigu :– Dissection aortique « classique » +++– Hématome intramural– Ulcération athéromateuse

• Anévrysmes aortiques :– Thoracique (SAA)– Abdominal

• UrgenceUrgence médicochirurgicale • Attention au retard Attention au retard thérapeutique• CollaborationCollaboration réanimateur, cardiologue,

chirurgien

Pathologie aiguë de l’Ao thoracique

Douleur Ao Etat de choc Autres signes 70% 8 %(AoAo ascendanteascendante) rare

Hémorragique Cardiogénique - Ischémie aiguë

- Compression Extravasation Tamponnade+++ organe de

voisinage IAo sévère ( Sd cave…) IDM

URGENCE DIAGNOSTIQUE URGENCE DIAGNOSTIQUE

THERAPEUTIQUETHERAPEUTIQUE D’après Vignon et Guéret Echocardiographie… ed ELSEVIER 07D’après Vignon et Guéret Echocardiographie… ed ELSEVIER 07

Dissection aortique aiguë

• Clivage longitudinal de la média à partir – d’une brèche de l’intima (porte d’entrée)

OU– d’une lésion préexistante (hématome, ulcère

athéromateux pénétrant)

• 1-5 % des étiologies de morts subites• 1-2% de mortalité / h de retard au

diagnostic par rapport au début des symptômes si dissection Ao ascendante

% survie

Tps (mois)

Cohn LH Hosp Pract 94

SAA : Classification de la société européenne de cardiologie Herbel, Eur Heart J 01

Classique (90 %)

Forme limitée Rupture, ulcération de plaques

Traumatique, iatrogène

Hématome intramural ( 5 – 10 %)

Dissection aortique « classique »

Nienaber IRAD Circulation 03

a

b

Etiologies

• Type « hypertensif » (> 75 %)– HTA sévère et/ou ancienne avec dilatation

Ao modérée + poussée hypertensive

• Type Marfan• Autres :

– Autres maladies Ao héréditaires : SED, Maladie annuloectasiante de l’Ao…

– Maladies inflammatoires de l’Ao– Toxiques : cocaïne, amphétamines…– (traumatiques, iatrogènes)

Etiologies • Dissection aortique de classe 1 :

forme classique (Ao ascendante)+++– Flap intimal– Vrai/Faux chenal– Antéro/rétrograde– +/- collatérales de l’Ao– Choc :

• Tamponnade• IAo sévère• Ischémie/nécrose myocardique

– Extension aux coronaires– Obstruction ostia par flap intimal– Collapsus du vrai chenal en diastole

Etiologies

• Classe 2 : Hématome intramural – 10-30 % suspicions de dissection– Ao thoracique descendante (2/3)– Echo :

• Épaississement paroi > 7mm• Pas de circulation

– Choc si Ao ascendante atteinte : • Tamponnade• IAo sévère

– Même urgence chirurgicale

Etiologies

• Classe 4 : Rupture / Ulcération de plaques– Généralement, peu extensif– Ao descendante (ou abdominale)

athéromateuse, calcifiée– Evolution :

• Faux anévrysme• Rupture (hématome > dissection)

– Choc : extravasation de sang dans le médiastin postérieur ( Ao thoracique descendante)

SAA : anévrysmes Ao thoracique

• Anévrysme athéromateux, faux anévrysme mycotique de l’Ao thoracique– Rarement syndrome fissuraire– Ao thoracique descendante– Choc :

• Extravasation sanguine (echo : signes indirects)

• IAo sévère (anneau aortique)

Stratégie diagnostique• Diagnostic rapide, fiable

Stratégie diagnostique• Diagnostic rapide, fiable

+++ ---ETTETO

Rapide, coûtHD instable (U)BO

Opérateur expérimentéCI VOAo descendante

Scanner

FiableHématome, ulcèreExtension

Délai ? Porte entréeRX F° cardiaqueIRénale

IRM Fiable, performanteHématome, ulcèreExtension

Disponibilité

Stratégie diagnostique

• Quel examen dans quel cas ?– ETT/ETO, Scanner, IRM : équivalentes pour

suspicion de dissection aortique thoracique (Spe, Se)

– Tenir compte des contraintes locales ++ • ETT/ETO vs Scanner >> IRM

– Tenir compte de l’état hémodynamique :• ETT/ETO >> Scanner

Shiga Arch Intern Med 06

ETO = LA référence

• Diagnostic positif• Signes directs :Signes directs :

– Flap intimal mobile– Vrai / faux chenal et extension variable– Portes d’entrée

• Signes indirects :Signes indirects :– Insuffisance aortique– Fonction VG (anomalie contraction segmentaire)– Extravasation sanguine : gravité– Extension vasculaire– Dilatation Ao Herbel, Eur Heart J 07

Traitement

– « classique » si état de choc :• VVp x 2, Scope, O2, bilan sang, • IOT-VM, optimisation

volémie/remplissage• PA : compromis TA modérée et perfusion • VVC, PAI radiale Dte

– Prévenir réanimateur, chirurgien, cardiologue

Traitement médical vs chirurgical

» Hagan JAMA 00

Dissection aortique de type A

Traitement chirurgical Traitement chirurgical – Éviter la rupture et la tamponnade ( classe I)– Tube aortique, Bentall, Yacoub… – PAS D’HYPERTENSION lors du clampage Aoq– Cas particulier de la tamponnade

• Maintien HD (remplissage + amines)• Pas de péricardocentèse au lit du patient

(majoration du saignement)• BO en URGENCE drainage péricardique

– Cas particulier du choc cardiogénique • IAortique; IDM : pontage

Dissection aortique de type B

Traitement interventionnel (radio) Traitement interventionnel (radio)

Nienaber Heart 07

Hypotension contrôlée lors du largage du stent

SAA + Choc

ETT

- Lésion Ao ascendante - Absence hémopéricarde

- +/- Extravasation - Non contributive

Bloc opératoire ETO ( après IOT, sous VM)

Type A : ttt chir Lésion aiguë Autre MKType B : stent > chir Ao thoracique de choc

Bloc opératoireD’après P. Vignon, P. Guéret

Rupture anévrysme de l’Ao abdominale

• i : 5,6-17,5.100 000h• Mortalité : 80-90% • Rupture

– Rétropéritoine (80%) dl abdo + choc– Intrapéritonéale (rare, mortelle)– Duodénum, VCI dl abdo + Hie dig, IC fistule av

• Etiologies – Athérome +++ (> 95%)– Autres : inflammatoires, TC, infectieux…

• RAAA proportionnelle à la taille de l’anévrysme – FR : 20% si diam > 5 cm, 40% si > 6 cm à un an PREVENTION +++ AHA/ASA Hirsh 06

Rupture anévrysme de l’Ao abdominale

• ASP : ?• Echographie abdominale+++• Scanner abdominal

– SSI HD stable

• Aortographie – SSI ttt endovasculaire

BO +++ BO +++ artério?

Rupture anévrysme de l’Ao abdominale

• Traitement médical– Symptomatique de l’état de choc

• Traitement étiologique– Chirurgical +++

• Référence : mise à plat, prothèse• Mortalité : 48,5 % HoornwergEur J Endovasc Vasc Surg

08

– Endovasculaire ?• Mortalité : 21 % ? Mastracci J Vasc Surg 08

• Possible chez 45-50 % des patients

Ao aiguë et choc : synthèse

• Y penser sans tarder ! Mortalité +++

• Place prépondérante de l’échographie

• Collaboration réanimateur, cardiologue, chirurgien

• TTT chirurgical le plus souvent, ou interventionnel (type B, RAAA ?)