d©finition des ioa post traumatiques, post chirurgicales

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  • Infections osto-articulaireschirurgicales

    Patricia PaveseDIU infection osto-articulaireLyonNovembre 2014

    Dfinitions

    Plusieurs entits : arthrite / ostomylite / ostite

    Spondylodiscite Infection de pied diabtique Infection sur matriel / prothse

  • Classification de Coventry post-opratoire

    3 phases diffrentes: Type I: aigu et prcoce priode post opratoire immdiate (< 1 mois) Type II: chronique plus tardive prothse douloureuse. Type III: aigu tardive voie hmatogne prothse le plus souvent asymptomatique

    Classification de ZimmerliClassification de Zimmerli

    N. Engl. J. Med. 2004, 351, 1645-54

    Stade 1 Prcoce ( 3 mois )

    Stade 2 Retarde ( 3 24 mois )

    Stade 3 Tardive ( > 1 an )

    Inconvnient Ne relve pas le caractre aigu ou non de

    l IPOA

  • Localisation des infections osto-articulaires natives

    Arthrite

    Pied Diabtique

    Spondylodiscite

    Enfant : osteo-arthrite hanche ostomylite tibiale

    Localisation des IOA Natives

    Localisation des infections osto-articulaires sur matriel

    Infection sur matriel rachidien

    Infections sur prothse articulaire

    Infection sur enclouage

    Infection sur fixateur externe

  • Particularits des infections post-traumatiques : classification dAltemeier

    Score NNIS : national nosocomial infection surveillance

  • OstomyliteOstomylite chroniqueArthriteOstite et infection sur matriel

    Physiopathologie des infections osto-articulaires

    Ostomylite : modle de lenfant

  • Abcs sous-priost

    Signes locaux+++

  • Ostomylite chronique : os de Brodie

    En labsence de traitement

    Fistulisation chronique

    PRINCIPE : AGIR VITE pour viter OSTEITE

  • Mcanisme arthrite

    Bactries dans cavit articulaire Inoculation

    Localisation secondaire dune bactrimie

    Raction inflammatoire locale Hyperhmie Destruction des chondrocytes

    volution vers fibrose

    Mcanismes de linfection sur matriel

    BIOFILM Adhsion bactrienne irrversible partir

    de 4-8h Agrgation bactrienne :

    exopolysaccharides; glycocalix ou slime produit par bactries

  • Le biofilm bactrienCosterton Science 1999

    Il sinstalle en 8 jours!!!

    Communaut cellulaire sessile Slime : Exopolysaccharides

    bactriens Couches profondes, fixes,

    adhrentes

    Mode de survie universel Mtb bactrien adapt, ralenti Impntrable aux Ac, phagocytes

    Perturbe activit des ATB Diminution de diffusion Augmente rsistance bactrienne

    Formation dun biofilm

    4 hDbut de fabrication du "slime"

    8 h La surface du matriel est recouverte par une couche paisse de "slime"

    24 hDes bactries mergent du biofilm, libres et prtes se fixer ailleurs

    2 h Fixation des staph sur des irrgularits la surface du matriel

    Etapes de la colonisation du matriel par S. epidermidis

    Olson ME et al. J Biomed Mater Res, 1988

  • Les bactries productrices de slime

    Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis

    Streptococcus sp (non groupables) Enterococcus sp Pseudomonas aeruginosa E coli, Enterobacter sp, Proteus sp

    Anarobies : bacteroides sp, corynebactries

    Small colony variant Sendi CID 2006

    Small colony variant Colonies de petite

    taille Perte pigmentation Hmolyse Croissance lente Auxotrophisme

    Rsistance aux antibiotiquesPlusieurs phnotypes, sensibilit varie aux ATB

  • Particularits de linfection sur matriel

  • 100 000 prothses de hanche/an en France 50 000 prothses de genou/an en France 500 000 prothses de hanche/an aux USA Risque infectieux sur matriel : 1 2%

    0,5% en chirurgie rgle de hanche Mais 3 5% en chirurgie traumatologique

    ++ si fracture ouverte

    Incidences franaises

  • Epidmiologie franaise

    Dfinitions des infections sur matrielCenter for Disease control (CDC) dAtlantaHoran. Infect Control Hosp Epidemiol. 1992; 13: 606-8

    On parle dISO lorsquau moins 1 des critres suiva nt est rempli Prsence de pus Germes isols au niveau du site opratoire Signes vidents dinfection au niveau du site Diagnostic clinique pos par le chirurgien

    SUBJECTIF+++

    3 prlvements bactriologiques +/5 au niveau du si te concern Atkins. J Clin Microbiol1998; 36: 2932-9.

  • Facteurs de risque dinfection sur matrielBerbari CID 1998-Mayo Clinic

    Facteurs favorisant linfection Dfenses immunitaires faibles Prsence de matriel Darouiche CID 2001 Causes locales : rasage intempestif, dermatose, escarre ATCD dITV sur le mme site ATCD noplasie, diabte, maladies inflammatoires

    chroniques PR, lupus..), tt IS, obsit Dure ITV>3h, qualit hmostase et fermeture cutane

    insuffisante, hmatomes

    Facteurs favorisant la persistance Biofilm Costerton Science 1999 Small colonies variants Sendi CID 2006 Survie intra-cellulaire des bactries von Eiff CID 2001

    4 types dinfectionTsukyama DT J Bone Joint Surg 1996; 78-A: 512-23

    Type I : infection post-opratoire prcoce Moins de 1 mois aprs la chirurgie

    Tableau clinique marqu : fivre, frissons, cicatrice inflammatoire, douleur, cicatrice qui ne se referme pas

    Staphylocoque dor, BGN++

    Type II : infection tardive (>1 mois) ou chronique SCN, proprionibacterium acnes Tableau moins franc : douleur persistante, fistule

    Type III : infection aigu hmatogne ou secondaire Staphylocoque dor, BGN++

    Linfection de matriel nest pas au 1plan

    Type IV : prlvement opratoire positif mais patie nt asymptomatique Linfection passe souvent inaperue 3%

  • 4 aspects cliniques vocateurs

    Le syndrome septique

    Fivre, frissons, AEG

    Jusquau choc septique

    Le dysfonctionnement de prothse volutif

    Douleur chronique

    Descellement surtout BIPOLAIRE, large et volutif

    Larthrite

    Douleur, impotence plus ou moins bruyante et brutale

    Lincident cicatriciel

    coulement purulent, fistule et ce qui lannonce

    Dsunion, ncrose, coulement persistant

    Cicatrice inflammatoire persistante

    Impose une rvision chirurgicale

    Enqute EPICAL 1999

  • Enqute EPICAL 1999

    Apport de limagerie pour le diagnostic

  • Les signes de linfection osseuse

    Diagnostic radiologique parfois videntMais retardSensibilit 14%Spcificit 70%

    PTH descelle

    Apposition prioste

    ostolyse

  • Liser sous le plateau tibial

    Apposition prioste

    Fragment de ciment persistant

    Descellement fmoral et tibial

    Apposition prioste

  • IRM plus prcoce

    T1

    T2

    Corps : hyposignal T1 / hypersignal T2

    Gado+

    Disque hyposignal T1/T2

    Parties molles

    pidurite

  • Scintigraphie/TEP

    Pas interprtable dans les 3-6 mois qui suivent une chirurgie

    Techntium Marque activit fibroblastes

    Peu spcifiques Acquisition retard Se 90% / sp 50% VPN >95%

    PNN marqus Plus spcifique se 90% / Sp 80%

    TEP Pour atteinte axiale SE 96%/ sp 91%

  • Stratgies et mdecine nuclaire

    Comment confirmer le diagnostic?

  • Le Gold Standard

    Prlvement articulaire ou osseux pour analyse bactriologique

    arthrite spondylodiscite Pied diabtique ostiteou ostomylite

    Infection sur matriel

    Diagnostic

    Microbiologique Fondamental Dpend de la qualit du prlvement

    A distance de tout traitement antibiotique (> 15 jours)

    Il est fortement recommand de ne pas prlever avec un couvillon sur la cicatrice

    Prlvements multiples Pr-opratoires (ponction)

    Per opratoires: au moins 3, idalement 5, voire plus

    Ne pas oublier les hmocultures

  • Prlvements per-opratoires : combien ?

    Ni trop peu ! Nombre de positifs

    = critres dinterprtation

    Nombre de + Spcificit

    1+ / 5 7 prlvements

    26%

    2 + / 5 7 prlvements

    53%

    3 + / 5 7 prlvements

    85%

    Altweg, JSJB, 2003

    Minimum : 3, Optimum : 5 7

    Ni trop ! Augmentation du risque

    de contamination

    Problme de gestion au niveau du laboratoire 10 min/

    prlvement/technicien

    Disponibilit du matriel de broyage

    Identification / localisation

    Cot

    Prlvements, quels contenants ?

    Liquide articulaire Ensemencement direct des flacons dhmocultures

    au bloc opratoire Tube hparin

    Recherche de microcristaux (diagnostic darthropathie microcristalline)

    Numration des leucocytes

    Examen direct

    ! Le tx de leucocytes diminue de 45% aprs 24h temprature ambiante, la numration doit tre faite dans les 2h qui suive le prlvement

    Tube strile pour la mise en culture

  • Intrt des flacons dhmoculture

    87 patients 1 3 ml de liquide articulaire dans flacons arobie et anarobie

    (Bactec, BD)

    1 tissu priprothtique

    1 couvillon

    Blood culture flasks for culturing synovial fluid in prosthetic joint infections Font-Vizcarra L et al. Clin Orthop Relat Res. 2010

    Diagnostic

    Microbiologique Prise en charge au laboratoire

    Transport rapide (< 2 heures) en flacon strile

    Liquide articulaire: examen direct + cellularit

    Culture longue (14 jours), milieux solides et liquides, aro et anarobies

    PCR spcifiques et ARN 16S

    Anatomopathologique Confirmation de linfection BK +++

  • Les rsultats : plusieurs temps

    Examen direct J0 Primo-culture J2 Bouillon enrichi J4 Cultures longues J15

    +/- PCR Ne pas dclarer labsence dinfection trop tt

    Traitement des prlvements

    Prlvements liquides homognisation Prlvements solides (os ou tissus)

    Imprativement broys ou soniqus

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