Prezentare de caz

Am examinat pacienta Z.I, în vârstă de 66 de ani, cu proveniență din mediul rural, pensionară din motive medicale, nu se cunoaște alergică la medicamente.

Pacienta se internează pe secția de Interne în data de 27.02.2015, cu trimitere de la medicul de familie, acuzând următoarele simptome: stare generală alterată, dispnee marcată cu ortopnee, dureri articulare – umeri bilateral, colană cervicală.

Antecedentele heredocolaterale nu sunt semnificative pentru boala de bază. Din antecedentele personale patologice, precizăm următoarele boli asociate:

2013- Ampulom Vaterian (tumoră malignă)- Hepatită cronică cu virus B - Ciroză hepatică micronodulară- DZ tip 2 (ADO)- HDS- Colecistectomie- Eventrație postoperatorie

Pacienta nu fumează, nu consumă alcool/cafea. Condițiile de viață și muncă sunt corespunzătoare.

Medicația de fond administrată înaintea internării: Diurex50 (1-0-0), Preductal 35mg (1-0-1), Lagosa (1-0-1), Maninil 3.5mg (0-1/2-0)

Din istoricul afecțiunii aflăm că boala actuală, necunoscută în antecedente, a debutat cu 12 zile înanintea internării, pacienta prezentându-se în clinica de pneumologie, unde s-a efectuat evacuarea prin puncție a aproximativ 70 ml de lichid pleural hemoragic. Pacienta a fost ulterior internată în clinica de medicină internă, cu următoarele acuze: stare generală alterată, dispnee marcată cu ortopnee, dureri articulare- umeri bilateral și coloană cervicală.

Din examenul obiectiv pe aparate și sisteme reținem: stare generală alterată IMC: 23.8 (normoponderală) tegumente palide, teroase mucoase deshidratate osteo-articular: dureri articulare- umeri bilateral și coloană cervicală Ap. respirator: MV prezent la nivelul hemitoracelui stâng; MV absent în 2/3 hemitorace

drept, matitate la percuția hemitoracelui drept 2/3 bazal; SpO2: 95%. Ap. cardivascular: arie precordială normală, zgomote cardiace ritmice, de intensitate

scăzută, frecvență normală, cu suflu sistolic în focarul mitral; TAstg: 80/50 mmHg, TAdrt: 90/60; AV: 95 bpm.

Ap. digestiv: abdomen cu aspect destins, prezența cicatricei mediane postoperatorii (laparotomie exploratorie), eventrație postoperatorie; tranzit intestinal păstrat; Ficat: palpabil 4 cm sub rebordul costal; Splină: nepalpabilă.

Ap. uro-genital: loje renale libere, micțiuni fiziologice spontane, manevra Giordano( -) bilateral.

SNC, endocrin, OS: orientată temporo-spațial, fără semne de iritație meningealăDin elementele de anamneză şi examen obiectiv pe aparate şi sisteme m-am orientat

către un diagnostic de probabilitate de PLEUREZIE DREAPTĂ, ce este susținut de următoarele:

Stare generală alterată Dispnee marcată Ortopnee Abloirea MV la nivelul hemitoracelui drept (2/3) Matitate la percuția hemitoracelui drept (2/3)

Pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesară o explorare completă, ţintită reprezentată de:

explorări biologice:Hemoleucograma completă (27.02.2015)VSH 82 2-17Leucocite 7.15 mii/mm3 1.0-10.0Eritrocite 3.31 mil/mm3 3.8-4.5Hemoglobina 7.60 g% 12-14Hematocrit 25.5 % 37-40Volum eritrocitar mediu VEM 77 Fl 80-94Hemoglobina eritrocitară medie 23 pg 27-31Conc. Medie a Hb/Eritrocite 29.8 % 32-36Volum trombocitar mediu 10.2 fL 7-9Formula leucocitarăNeutrofile 74.5 % 50-70Limfocite 9.0 % 20-40Eozinofile 7.4% 1-4Teste de hemostazăFibrinogen 496 mg/dl 180-450Ex. sumar de urină: densitate urinară normală (1012), pH 6.0, proteinurie/leucocite/hematii/ glucoză/pigmenti biliari/corpi cetonici absenți

Sediment BACT: 08178.5/uL

03.03.2015Clor 96.5 mmol/L 98-107

Natriu 135.2 mmol/L 136-145

EKG: ax QRS intermediar, izolate extrasistole ventriculare și supraventriculare, segment ST aplatizat în DI și aVL; FC: 95 bpm

Eco vene: tromboză venoasă profundă membrele inferioare, mai accentuată în partea dreaptă.

Explorări radiologice- Radiografia toracică: 27.02.15: Regiunea apicală dreaptă se opacifează neomogen. 2/3 inferioare pulmonare drt. opacifiate omogen cu limita superioară în spațiul V intercostal drept. Cord cu contur stâng liniar. CT torace și abdomen cu SC: 09.03.15: Examenul CT torace și abdomen nativ și post SCIV pune in evidență epansament lichidian masiv clazonat în marea cavitate pleurală dreaptă cu plămân colabat la hil și mediastin cu organele sale împins spre stânga. Pulmon normal în stânga. Ficat cu suprafață macronodulară împins anterior și spre stânga de conținutul fluid din SCD posterior drept. Fără procese focalizate vizibile CT la nivel hepatic. Fără dilatații de căi biliare intra/extrahepatice. Colecist nevizualizat. Pancreas atrofic vizibil doar în zona corporeocaudală. Cap pancreatic si CBP nevizualizate. Eventrație postoperatorie cu anse intestinale mult dilatate și împinse anterior. Splina, rinichi și glande SR de aspect CT normal. Zona gastroduodenală mult dilatată cu aspect pseudoseptat și conținut fluid (aspect pseudotumoral – de corelat cu date clinice și endoscopie digestivă)

Ecografie abdominală: Formațiune hiperecogenă la nivelul pancreasului. Ficat cu structură neomogenă, diametru antero-posterior 140mm. Colecist absent chirurgical.VP 8mm, CBP 4mm. Lichid de ascită în cantitate moderată. Rinichi drept fără modificări. Splină omogenă.

Toracocenteza:02.03.15: evacuarea de 1000ml lichid sero-hemoragic; 10.03.2015: 2000ml lichid sero-hemoragic.

Examinarea bacteriologică a lichidului pleural: nu s-au dezvoltat germeni pe mediile uzuale.

Consult psihitric de specialitate: tulburare depresivăAr fi fost utilă si examinarea lichidului pleural din punct de vedere al conținutului

(proteine, LDH, glucoză, amilaza pleurală, citologia – eritrocite, leucocite, celule mezoteliale, limfocite, plasmocite, PMN, eozinofile, celule maligne) pentru orientarea diagnosticului etiologic. +/- biopsie pleurală (suspiciunea TB sau neoplazică).

Coroborând datele din anamneză (dispnee marcată/ortopnee, stare generală alterată), examenul obiectiv (abolirea MV și matitate la percuție, la nivelul hemitoracelui drept 2/3 inferior) si explorările complementare (modificări radiologice – opacifierea omogenă a 2/3

inferioare ariei pulmonare drepte și modificări CT; prezența unui sindrom lichidian, inițial în cantitate medie(1000ml), aspect sero-hemoragic, ce are tendința de a crește rapid și de a se reface rapid după toracocenteză (ulterior 2000ml) – elmente caracteristice) se poate contura diagnosticul pozitiv de:

a) PLEUREZIE MASIVĂ HEMITORACE DREPT CU SUSPICIUNE PARANEOPLAZICĂb) AMPULOM VATERIAN (T3N1MX)c) CIROZĂ HEPATICĂ MICRONODULARĂ POSTVIRUSALĂ CU VIRUS Bd) EVENTRAȚIE POSTOPERATORIEe) TROMBOZĂ VENOASĂ PROFUNDĂ DE MEMBRE INFERIOARE BILATERAL, CU

ACCENTUARE ÎN PARTEA DREAPTĂf) DIABET ZAHARAT TIP II ECHILIBRAT CU ADOg) TULBURARE DEPRESIVĂ

Diagnosticul diferențial în cadrul bolii de bază se face cu1. În funcție de organul afectat, cu:

a. Pneumonia: debut cu stare generală alterată, frison solemn, febră, junghi toracic, tuse, dispnee. La examenul obiectiv găsim elementele sindromului de condensare – reducerea ampliației mișcărilor respiratorii de partea afectată, matitate sau submatitate, raluri crepitante. Examenul radiologic exclude diagnosticul, fiind reprezentat de o opacitate omogenă, bine delimitată, de obicei de formă triunghiulară cu vârful la hil.

b. Pleurezia parapneumonică: însoțește pneumopatiile acute bacteriene, virale, fungice, abcesul pulmonar, bronșiectazii. Pleurezia se constituie după câteva zile de la debutul pneumoniei și este anunțată de: persistența febrei sau subfebrilității, durere de tip pleural, tuse seacă. Obiectiv se constată prezența simultană a sindromului de condensare și a unui sindrom lichidian pleural. examenul radiologic – pune în evidență prezența unui revărsat mic sau mediu liber, ce poate masca condensarea pneumonică (denotă importanța examenului radiologic în decubit). Puncţia pleurală – lichidul pleural obținut prin toracocenteză este un exudat fibrinos, citrin sau opalin.

c. Atelectazia pulmonară prin obstrucție: apare dispnee și durere toracică, la inspecţie – scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii, retracţia hemitoracelui afectat cu îngustarea spaţiilor intercostale, Palpare – vibraţiile vocale sunt abolite (lipsesc) ; Percuţie- matitate; Auscultaţie – abolirea murmurului vezicular. Radiologic : Semne de condensare: - opacitate omogenă, de formă triunghiulară, cu vîrful la hil, ce corespunde unui segment, unui lob sau plămân întreg; traheea, umbra cordului şi diafragmul

sunt atrase de partea bolnavă, spaţiile intercostale sunt îngustate şi mai oblice.

d. Pahipleurita: reprezintă faza finală de vindecare, prin rezorbție și cicatrizare, a modificărilor exudative și proliferative. Este mai frecventă localizarea bazală și se traduce printr-o opacitate triunghiulară ce seamănă cu pleurezia dar se deosebește prin faptul că poate fi neomogenă, de intensitate mai crescută ca în pleurezie, retractă peretele toracic, micșorează spațiile intercostale, atrage diafragmul care devine orizontal, uneori concav și deviază mediastinul spre focarul de îngroșare pleurală.

2. În funcție de aspectul lichidului pleural, cu:

a) Pleurezia TBC: Confirmarea diagnosticului: IDR la tuberculină: la testarea cu 2 U PPD reacţia apare tardiv (după 2 săptămâni), astăzi mai rar intens pozitivă, sau chiar rămâne negativă; pozitivarea răspunsului la cea 3-4 săptămâni are semnificaţie diagnostică certă. Examenul lichidului pleural- aspect serocitrin (90% din cazuri) și hemoragic (6-10% din cazuri). Citologia și examenul biochimic nu s-au efectuat. Biopsia pleurală confirmă diagnosticul (evidențierea foliculior tuberculoși) în 90% din cazuri. Radiografia poate evidenția un proces tuberculos activ.

b) Hemotoraxul: prezența de sânge coagulabil, situație în care hematocritul (Ht) lichidului pleural este mai mare de 50% din hematocritul periferic. Condiții de apariție: traumatisme toracice, tratament excesiv cu anticoagulante, ruperea unui anevrism de aortă în pleură, sindroamele hemoragipare. Examenul lichidului pleural important pentru că poate realiza diagnosticul diferențial cu pleureziile hemoragice (neoplazice frecvent) în care lichidul este roz, iar citologia dominată de hematii între 10.000 – 100.000/mm3. Important ! Nu coagulează.

c) Pleurezia din tromboembolismul pulmonar: emboliile pulmonare masive nu se însoțesc de revărsat pleural, dar trombembolismul pulmonar mediu reprezintă cauza importantă a pleureziilor. Clinic: prezența de tromboză venoasă profundă (TVP) la membrele inferioare sau cu alte localizări, clinica sugestivă de infarct pulmonar, detectarea unei pleurezii mici sau medii regresive. Examenul radiologic arată: aspect de infarct pulmonar (IP) unic sau multiplu sau sindrom lichidian ce maschează semne de IP. Scintigrafia pulmonară este utilă pentru diagnosticul de TEP. Puncţia pleurală obține un lichid pleural care este exudat: serohemoragic sau serocitrin, dar în 25% poate fi transudat (mai ales pe partea dreaptă, în cazul evoluției unei IC).

d) Pleurezia de origine pancreatică: Diagnosticul clinic este sugestiv pentru pancreatita acută cu asociere de revărsat pleural; simptomatologia este necaracteristică în cazul afecțiunilor cronice. Obiectiv se remarcă asocierea semnelor de suferința pancreatică cu prezența unui sindrom lichidian pleural. examenul radiologic pune în evidență prezența de: pleurezie de volum

mediu, localizată în stânga, dar și bilateral; examenul lichidului pleural: exudat serocitin, rar serohemoragic.

e) Pleurezia din LES: exudat serocitrin, uneori serohemoragic, prezența de celule lupice, anticorpi antinucleari – caracteristic. Nu s-a efectuat citologia.

Diagnosticul diferențial al patologiei neoplazice (în cazul apariței icterului mecanic):

a) Litiaza biliară: excus, pacienta fiind colecistectomizată.b) Colangiocarcinom: CT, Colangio RMNc) Hepatita cronică B: creșterea TGO, TGP; icter scleo-tegumentar

Diagnosticul diferențial al edemului de membre inferioare (apărut in evoluția pacientei în timpul spitalizării, unilateral membrul inferior drept care lasă godeu):

a) Edemul alergic: este sugerat de debutul brusc , caracterul tranzitoriu , asociereapruritului , asocierea semnelor generale urmatoare : febra , frison , artralgiitahicardie , hipotensiune arterial;

b) Edemul limfatic: character dur, gigant, fibros, tegumente cu modificăric) Edemul renal: alb, moale, mai frecvent antigravitațional; pacienta nu

prezintă proteinurie.d) Edemul inflamator: roșu, cald, dureros, limitat în regiunea procesului

inflamator.

*excluse de Echo Doppler venos

Față de cele expuse, diagnosticul definitiv este PLEUREZIE MASIVĂ DREAPTĂ CU SUSPICIUNE PARANEOPLAZICĂ, AMPULOM VATERIAN VATERIAN (T3N1MX), CIROZĂ HEPATICĂ MICRONODULARĂ POSTVIRUSALĂ CU VIRUS B, EVENTRAȚIE POSTOPERATORIE, TROMBOZĂ VENOASĂ PROFUNDĂ DE MEMBRE INFERIOARE BILATERAL, CU ACCENTUARE ÎN PARTEA DREAPTĂ, DIABET ZAHARAT TIP II ECHILIBRAT CU ADO, TULBURARE DEPRESIVĂ.

EVOLUȚIA CAZULUIFără tratament afecțiunea poate evolua spre:

- agravare: insuficiență respiratorie acută, deces- complicații ale bolii de bază: pahipleurită, fibrotorax pleurogen, atelectazie pulmonară prin compresie, calcificări pleurale, închistarea pleurală, empiem pleural;- complicațiile bolii neoplazice: icter mecanic, pancreatită acută, metastazare la distanță

- complicațiile cirozei hepatice: hipertensiune portală, varice esofagiene, ascită, insuficiență hepatică, carcinom hepatocelular- complicațiile TVP: embolie pulmonară, sindrom post-trombotic- complicațiile DZ:

Tratament:a) Măsuri generale: educarea pacientului în privința bolii și măsurilor farmacologice

si non-farmacologice; dieta hipoglucidică, hiposodată, hipoproteică; evitarea călătoriilor lungi (risc de tromboze venoase) sau în zone cu climat umed; evitarea anumitor medicamente cu potențial hepatotoxic: antivirale, antimicotice, paracetamol, tuberculostatice, antiepileptice, preparate hormonale și alcoolului; activitatea fizică permisă sub limita toleranței

b) Toracocenteza – dacă revărsatul pleural se ameliorează în urma toracocentezei, dar lichidul se reacumulează (cu dispnee) mai mult de o dată, se indică drenajul cronic sau pleurodeza (instilarea unui agent sclerozant în spațiul pleural care determină fuziunea foițelor pleurale, obliterând spațiul pleural ). Dacă această măsură nu dă rezultate, se apelează la un șunt pleuroperitoneal.

c) Măsuri farmacologice: urmăresc suprimarea durerii și evitarea suprainfecției, în cazul bolii de bază)- analgezice orale: suprimarea durerii pleurale; Algocalmin 500mg: 1-0-1- antibioterapie profilactică: Cefort 1g i.v: 1-0-1- diuretic: furosemid 20mg + spironolactonă 50mg- Diurex 50: 1-0-0- antidiabetice orale: glibenclamid- Maninil 3.5mg: 0-1/2-0-antidepresive: zopiclona 7.5 mg (hipnotic și sedativ)- Imovane 7.5mg: 0-0-1; sertralină 50mg (inh. al recaptării serotoninei)- Sertralină 50mg: ½-0-0- vasodilataoare: trimetazidină 35mg (profilaxia crizelor de angină) – Preductal 35mg: 1-0-1-protectoare hepatice: silimarină 150 mg- Lagosa: 1-0-1-anticoagluare, heparină cu greutate moleculară mică: pentru TVP și evitarea complicaţiilor – Fraxiparine 0.3ml: 1f-0-1f adm s.c

Indicații la externare consult și tratament de specialitate: oncologie și gastroenterologie dispensarizare prin medicul de familie respectarea regimului și măsurilor indicate mai sus respectarea tratamentului impus reluarea activității în limita apariției simptomatologiei

Prognosticul: rezervat. Pe termen lung depinde de evoluția bolii, de apriția sau nu a complicațiilor. Posibile recăderi, decompensări.