8/18/2019 Prezentare Caz Medicina de Familie

1/3

Prezentare caz Medicina de Familie-copii

I. Patient de 4 ani si 6 luni, luat in evidenta medicului de familie din 13.09.011 se

 prezinta la evaluarea periodica.

II. !ntecendete personale patolo"ica

1.ra#itism, "astroenterita si colita neinfectioasa , piodermita -la $ de la nastere tratatecu %e&ridat ',( ml, )i"antol 3pic*zi, +a "luconic ( ml*zi, Fucidin aplicatii*zi

. anemie feripriva, intoleranta la lactoza -la 10

3. viroza respiratorie -11, tratat cu Panadol (ml 3*zi

4.rinofarin"ita acuta -1 an-)i&rocil, aerosoli cu Fliotide, urespal 'ml3*zi,

I&uprofen 3ml3*zi

(. otita medie - ani -simptomatic , !u"umentin 3,/ ml*4#

6. intolerante alimentare multiple - ani si 3 luni

'.rinofarin"ita acuta - ani si ( luni- treatment simptomatic

/. conunctivita acute, otto media con"estive acuta- la 3 ani, simptomatic,

!u"mentin" 4,(ml*zi

9. varicela- 4 ani 3 luni10. &ronsita acuta 4 ani si ( luni

11. "astroenterita virala 4 ani si 9 luni

III. !ntecendente personale fiziolo"ice

-nastere prin cezariana, la termen, "reutate la nastere 3100 ", inaltime (0 cm, P+234

cm, P23 cm, !P!5 9

-alimentat la san pana la 9 luni , diversificare corect efectuata la ( luni

-vaccinarile efectuate la timp dupa sc#ema de vaccinare

I). !ntecendete #eredo-colaterale-nesemnificative

). Istoricul &olii

Pacient alfat in evidenta medicului de familie de la 1$ de viata, dia"nosticat in

maternitate cu ra#itism pentru care urmeaza tratament cu )i"antol -3 pic*zi si +a

"luconic ( ml*zi acuza multiple episoare de "astroenterite virale si intoleranta

alimentaa pentru care a solicitat internari la spitalul de pediatrie $f. Maria7, unde a

fost di"nosticat la varsta de 1 an cu !P), ra#itism evolutiv, deficit selective transitor

de I"!, sindrom de mala&sor&tie, #ipotrofie staturo-ponderala, pentru care i-a fost

recomandat re"im alimentar fara lapte si preparate din lapte, primind preparat

#idrolizat proteic, 8eran 1(00 *zi divizat la fiecare masa timp de o luna, :ell 8id( ml*zi timp de 1 luna, %iazepam ,( ml*zi timp de 1 luna. %in antecendente

mentionam multiple episoare de viroze respiratorii de cai aeriene superioare, tratate

simptomatic corespunzator, episoare de otita con"estive pentru care a urmat

tratatement anti&iotic ;!u"umentin", 29' cm

. e"umente*mucoase= palid, elasticitate diminuata

3. Fanere= normal implantate

4. $istem muscular= "rad usor de #ipotonie musculara

(. !parat respirator= palpare*percutie normale, M) fiziolo"ic, F521/*min deamplitudine medie, ritm re"ulat

8/18/2019 Prezentare Caz Medicina de Familie

2/3

6. !parat cardiovascular= soc apeian palpa&il in sp.) ic stan" pe linia

medioclaviculara, steatacustic normal, F+2100*min, !210(*(0 mm?", puls

 periferic present

'. !parat di"estive= a&domen suplu, mo&il cu miscarile respiratorii, usor sensi&il

la palpare in epi"astru, tranzi interstinal normal, ficat la re&ord

/. !parat renal= mictiuni fiziolo"ice, iordano @ &ilateral, polul inferior renal palpa&il &ilateral, testicule co&orate in scrot

9. $A+= fara semne de iritatie menin"eana, refleele osteotendinoase,

oculomotorii normale

)II. Paraclinic

1. ?emoleuco"rama

-neutropenie usoara -6B ;A= 30-'(B<

-limfocitoza -('B ;A= 30-((B<

-monocitoza 1,4B ;A= 0-1B<

-sdr. Inflamator a&sent  . licemie- 93 m"*dl

  3. Cioc#imie ser 

  - D 39 *;A2(-3( *<

  -F! '10 * ;A= 40-600 *<

  4. Imunolo"ie

  -I"! -9.09 m"*dl ;A2/3-1' m"*dl<

  -I" total- 199, *ml ;A= E60 *ml<

  -I" specific lapte de vaca 1.09 >*;AE0,3( >*<

  (. $umar urina-normal

  6. amen coprolo"ic- p? MF26 ;A= '-/<

  '. co"rafie a&dominala-normal

)III. %ia"nostic

1.!P)

. %eficit selective de I"!

3. $indrom dspeptic

IG. %ia"nostic diferentiat

1. astroeneterita acuta

. nteropatie "luten sensi&ila

3. $indrom #ipereozinofilic4. Coala inflamatorie intestinala

(. Mucoviscidoza

%ia"nosticul a fost transat in momentul in care pacientul a avut o evolutie favora&ila

din momentul scoaterii din alimentatie a oricarui produs din lapte de vaca,

dia"nosticul principal fiind confirmat de prezenta I" specific pentru proteina

laptelui de vaca in titru crescut ;1.09>*

8/18/2019 Prezentare Caz Medicina de Familie

3/3

- dieta oli"oanti"enica- se evita alimentele puternic aler"izante ;capsuni, ara#ide, soia,

fructe eotice<

-#idratare prin apa, ceaiuri neindulcite

. ratament medicametos

-Metoclopramid (pic*zi-daca apare senzatia de "reata*varsatura

-$mecta -3plicuri*zi daca apare diareea-Imunomi Plus sirop 'ml*zi dimineata G0 zile