prevenciÓnde la neumonÍa asociada a ventilaciÓn mecÁnica programa de evaluación del...

PREVENCIÓNDE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

Programa de Evaluación del Cumplimiento de la Rama

Clínica del Proyecto Neumonía Zero

NZ

Sociedad Española de Enfermería

Intensiva y Unidades Coronarias

RESULTADOS

Evaluación del Cumplimiento

OBJETIVO: evaluar el grado de cumplimiento de las medidas clínicas para disminuir la NAVM aplicadas en el proyecto NZ en las UCIs participantes e intentar relacionarlas con las tasas de NAVM.

Además:

Conocer qué cumplimos

Conocer qué no cumplimos

Planificar acciones de mejora

Medidas para la prevención de la NAVM

Cómo Observación directa de un determinado número de

oportunidades de realizar dichas medidas: Aspiración de secreciones bronquiales. Higiene bucal con clorhexidina. Posición del cabecero de la cama.

Datos retrospectivos: Presión del neumotaponamiento.

Cuestionario: Higiene de manos. Otras medidas.

Noviembre 2012 – Febrero 2013

Análisis de datos

Participación en la evaluación

55%

UCI participantes por Comunidad Autónoma

Evaluaciones realizadas

SESGO Manual de instrucciones, pero no formación

específica.

Sesgo interobservador.

Metodologías diferentes.

Aspiración de secreciones bronquialesObjetivo: comprobar si las aspiraciones bronquiales se realizan según el protocolo de NZ.

Número de observaciones: se valorarán, al menos, un número de aspiración de secreciones bronquiales igual al número de enfermeras de la unidad.

Ítems a valorar en cada aspiración: Lavado de manos previo Barreras de protección Información al paciente si procede Oxigenación pretécnica si procede Técnica adecuada en menos o igual a 15 segundos Oxigenación postécnica si procede Aspiración orofaríngea Lavado de manos posprocedimiento

Cada observación será un registro.

Manipulación de la vía aérea

Evaluación del procedimiento Aspiración correcta:todos los ítems cuya respuesta

sea sí o no estarán marcados como sí, aquellos ítems cuya respuesta sea sí, no o no procede estarán marcados como sí o no procede.

Aspiración incorrecta: si algunos de los siguientes ítems está marcado como no: lavado de manos previo, oxigenación pretécnica si procede, técnica adecuada realizada en menos o igual a 15 segundos y lavado de manos posprocedimiento.

Aspiración parcialmente correcta: el resto de las combinaciones.

Aspiraciones bronquiales

n = 3274

Aspiraciones bronquiales

España: observaciones 3274

Sí % No % NP %

Lavado de manos previo 2173 66,37 1101 33,63

Barreras de protección 2663 81,34 611 18,66

Información al paciente sp 1328 40,56 255 7,79 1691 51,65

Oxigenación pretécnica sp 1106 33,78 349 10,66 1819 55,56

Técnica adecuada 3180 97,13 94 2,87

Oxigenación postécnica sp 950 29,02 356 10,87 1968 60,11

Aspiración orofaríngea 2385 72,85 889 27,15

Lavado de manos posprocedimiento 2673 81,64 601 18,36

Aspiraciones bronquiales:causas procedimientos incorrectos

n = 1572

2145 faltas de cumplimiento

Aspiraciones bronquiales (n=3274)

36%

161

121

15

148

1030

119

19

531

258

49

106

102

129

59

217

208

2

Número de aspiraciones evaluadas

Media nacional de aspiraciones

correctas

Higiene bucal con clorhexidinaObjetivo: comprobar que la higiene bucal se realiza según el protocolo de NZ.

Número de observaciones: se valorarán, al menos, un número de lavados de boca igual al número de enfermeras de la unidad.

Ítems a valorar: ¿Está el cabecero elevado? ¿Se ha medido previamente la presión del

neumotaponamiento? ¿Se utiliza clorhexidina al 0.12-0.20%? ¿Se realiza la técnica por dos personas?

Cada observación será un registro.

Higiene bucal con clorhexidina


n = 3318


España: observaciones 3318

Sí % No %

Cabecero elevado 3171 95,57 147 4,43

Medición previa presión del neumotaponamiento 2527 76,16 791 23,84

Se utiliza clorhexidina 3138 94,58 180 5,42

Realizado por dos personas 2204 66,43 1114 33,57

Higiene bucal con clorhexidina:causa procedimientos incorrectos

n = 2232 faltas de cumplimiento

Higiene bucal con clorhexidina (n=3318)

48%

176

187

22

148

890

144

19

574

249

53

113

129

132

53

204

223

2

Número de HB evaluadas

Media nacional de HB correctas

Control presión del neumotaponamiento

Objetivo: comprobar que se mide la presión del neumotaponamiento y se mantiene al nivel recomendado.

Número de cortes: dos. El primero un día de la primera semana y sobre todos los pacientes que estén en VM ese día. El segundo al menos siete días después y también sobre todos los pacientes que estén en VM ese día.

Ítems a valorar:

Número de pacientes observados

Número de mediciones teóricas

Número de mediciones realizadas

Número de mediciones con la presión entre 20 y 30 cmH2O

Número de mediciones con la presión inferior a 20 cmH2O

Los dos cortes serán un solo registro.

Control del neumotaponamiento

n = 14532

España

N %

Pacientes observados 1648

Mediciones teóricas 17465

Mediciones realizadas 14532 83.06

Presión entre 20 y 30 cmH2O 11951 82.23

Presión < 20 cmH2O 1843 12.68

Presión > 30 cmH2O 738 5.08

Control del neumotaponamiento (n=14532)

Unidades que controlan el NT: 122/123

Control del neumotaponamiento (n=14532)

12.68%

459

328

43

367

5552

307

64

3234

1309

341

134

456

479

122

645

687

5

Número de NT

evaluados

Media nacional NT < 20 cmH2O

Posición del cabecero de la camaObjetivo: comprobar que la posición de la cama es superior a 0º.

Número de observaciones: se realizará la observación todos los días de la recogida de datos (10 días) al menos en dos momentos del día.

Ítems a valorar: Número de pacientes en ventilación mecánica Número de pacientes con el cabecero a 0º (con VM) Número de pacientes con el cabecero a más de 30º (con VM)

Las veinte observaciones serán un solo registro.

Posición del cabecero de la cama

n = 11759

Posición del cabecero de la cama

España

N %

Observaciones 11733

Cabecero a 0º 709 6.04

Cabecero > 30º 7063 60.19

Cabecero entre 0 y 30º 3961 33.75

Posición del cabecero (n=11733)

6.03%

243

304

131

310

4703

140

77

2233

816

81

375

306

423

470

406

713

2

Número de posiciones evaluadas

Media nacional posición 0º

Higiene estricta de manosObjetivo: comprobar si se realiza seguimiento de la adhesión al lavado de manos, su periodicidad y los resultados del mismo.

Ítems a valorar:•¿Se mide el cumplimiento del lavado de manos en su Unidad?•¿Quién lo hace?•¿Cuándo fue la última vez?•¿Cuál fue el resultado?

Higiene estricta de manos

n = 126

Unidades que controlan la higiene de manos: 85/126

Higiene estricta de manos66%

5

9

2

2

25

5

1

25

9

3

5

4

5

4

11

10

1

Unidades que envían datos

Media nacional de unidades que controlan HM


n = 85

España

Medicina Preventiva 65.88%

UCI 21.18%

Otro 12.94%

Unidades que controlan la higiene de manos: 85/126


57.44%

Higiene de manos

57.44%

Media nacional cumplimiento HM

5

7

1

23

2

20

6

1

5

4

1

1

5

6

1

Unidades que controlan HM

Medidas que se evaluarán Favorecer los procedimientos que permitan disminuir de

forma segura la intubación o su duración.

Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales.

Aspiración continua de secreciones subglóticas.

Descontaminación selectiva del tubo digestivo.

Antibióticos sistémicos durante la intubación de pacientes con disminución del nivel de conciencia.

Otras medidas evaluadas

España: 132 unidades

Sí % No %

Cambio rutinario de tubuladuras 14 10.61 118 89.39

Filtros y humidificadores antes de 48 horas 21 15.91 111 84.09

Protocolo de sedación 71 53.79 61 46.21

Protocolo de retirada de ventilación mecánica 57 43.18 75 56.82

Protocolo de ventilación no invasiva 44 33.33 88 66.67

Tubos traqueales con aspiración subglótica 63 47.73 69 52.27

Cánulas traqueales con aspiración subglótica 19 14.39 113 85.61

Descontaminación digestiva selectiva 35 26.52 97 73.48

ATBS profilácticos intubación bajo nivel conciencia 81 61.36 51 38.64

Participación En general, elevada.

Hay CCAA con una representación inferior al 30% del total de UCI que han participado en NZ.

Desequilibrio en la cantidad de datos aportados a esta evaluación por las CCAA.

CONCLUSIONES

Aspiraciones bronquiales El 97% de las aspiraciones se hacen con la

técnica correcta.

Hay que mejorar el lavado de manos pre y post.

Hay que mejorar la aspiración orofaríngea tras la aspiración.

CONCLUSIONES

Higiene bucal con clorhexidina Solo la mitad se hacen según la técnica

recomendada.

En 1 de cada 4 procedimientos no se comprueba antes la presión del NT.

CONCLUSIONES

Presión del neumotaponamiento La práctica totalidad de las UCI que han

participado en la evaluación, controlan la presión del neumotaponamiento en sus pacientes ventilados.

En el 82% de las evaluaciones la presión estaba entre 20 y 30 cmH20.

En el 13% de las evaluaciones la presión era inferior a 20 cmH20.

CONCLUSIONES

Posición del cabecero El 94% de los cabeceros evaluados estaba

por encima de 0º.

En algunas CCAA (hospitales), el cabecero a 0º alcanza casi el 20% las evaluaciones.

CONCLUSIONES

Higiene de manos estricta 1 de cada 3 unidades no evalúa el grado de

cumplimiento de la higiene de manos.

Aunque el grado de cumplimiento es aceptable en relación al entorno sanitario, queda un amplio margen de mejora.

CONCLUSIONES

Cambios programados de tubos traqueales, humidificadores y tubuladuras El seguimiento de las recomendaciones en

este apartado supera el 85%.

CONCLUSIONES

Favorecer procedimientos que permitan disminuir de forma segura el tiempo de intubación Solo 1 de cada 2 o 1 de cada 3 unidades

cuenta con los protocolos escritos recomendados para la consecución de esta recomendación.

CONCLUSIONES

Aspiración subglótica 1 de cada 2 unidades cuenta con tubos

traqueales con aspiración subglótica.

El uso de cánulas traqueales con aspiración subglótica es muy poco frecuente, 15% de las unidades.

CONCLUSIONES

Descontaminación digestiva Solo 1 de cada 4 unidades utiliza de forma

rutinaria la descontaminación digestiva selectiva.

CONCLUSIONES

Uso de antibióticos tras la intubación de pacientes con bajo nivel de conciencia Casi 2 de cada 3 unidades utilizan

antibióticos sistémicos durante dos días en pacientes intubados por bajo nivel de conciencia.

CONCLUSIONES

Lavado de manos Conocida la importancia de la higiene

estricta de manos en la prevención de la infección nosocomial y teniendo en cuenta los resultados presentados, hay que impulsar el cumplimiento estricto de la higiene de manos según las recomendaciones de la OMS y la evaluación periódica de dicho cumplimiento.

Formación cumplimiento evaluación.

ACCIONES DE MEJORA

Mejora en las técnicas Aspiraciones bronquiales: aspiración

orofaríngea tras la bronquial.

Higiene bucal con clorhexidina: medición de la presión del neumotaponamiento previa al procedimiento.

Posición del cabecero: evitar la posición a 0º.

Control del neumotaponamiento: evitar presiones por debajo de 20 cmH20.

ACCIONES DE MEJORA

Medidas organizativas Protocolizar el tratamiento de las patologías

o los procedimientos más frecuentes en UCI.

Valorar la utilización de tubos y cánulas traqueales con aspiración subglótica.

Valorar la utilización de la descontaminación digestiva selectiva.

ACCIONES DE MEJORA

Una frase… copiada

“Lo que no se define no se puede medir,lo que no se mide no se puede mejorar,

lo que no se mejora se degrada siempre”.

Lord Kelvin

Una opinión… personal

Tenemos mucho y nos queda mucho, pero sabemos dónde estamos.




NZ



Tasas de NAVM por 1000 días de VM

6.56

Media nacional NAVM x 1000d VM

91

466

39

124

506

3542

19

396

182

124

40

226

95

226

724

4

158

NAVM

Tasas de NAVM por 1000 días de VM

6.56

Media nacional -todos- NAVM x 1000d VM6.0

2

Media nacional -EC- NAVM x 1000d VM

Metodología

Estudio ecológico.Escala de cumplimiento.Sesgo.

Correlación entre las medidas evaluadas y las tasas de NAVM

Rho de Spearman

Aspiraciones bronquiales C. de correlaciónpn

-0.0270.76126

Higiene bucal C. de correlaciónpn

0.0230.80126

Control neumotaponamiento C. de correlaciónpn

-0.210.02126

Higiene de manos C. de correlaciónpn

0.0030.97126

Posición del cabecero C. de correlaciónpn

0.0380.67126

Tubuladuras C. de correlaciónpn

-0.0280.75126

Protocolos C. de correlaciónpn

-0.0970.28126

Aspiración subglótica C. de correlaciónpn

0.1410.12126

Descontaminación digestiva C. de correlaciónpn

-0.940.29126

Antibióticos bajo nivel conciencia

C. de correlaciónpn

0.0900.32126

Cumplimiento puntuación C. de correlaciónpn

-0.0390.67126

Tasas por percentil de cumplimiento por UCIs

Percentil

(n=126)

25 48.75

50 57.36

75 64.37

25

25

10

10

Variabilidad por comunidades autónomas

Cumplimiento por CA

10

11

4 4 4 4 4 9 25

1 5 25

2 2 10

5 1

Tasas por CANúmero

UCIs

Datos en mediana

Correlación entre las medidas evaluadas y las tasas de NAVM por CA

Rho de Spearman

Aspiraciones bronquiales C. de correlaciónpn

0.0390.88

17Higiene bucal C. de correlación

pn

-0.1810.48

17Control neumotaponamiento C. de correlación

pn

-0.2870.26

17Higiene de manos C. de correlación

pn

0.1890.47

17Posición del cabecero C. de correlación

pn

0.0580.83

17Tubuladuras C. de correlación

pn

-0.1030.69

17Protocolos C. de correlación

pn

-0.4740.05

17Aspiración subglótica C. de correlación

pn

0.0040.99

17Descontaminación digestiva C. de correlación

pn

0.0090.97

17Antibióticos bajo nivel conciencia

C. de correlaciónpn

-0.3010.24

17Cumplimiento puntuación C. de correlación

pn

-0.3680.15

17

1 2 3 4 5 6 7 8 9

AND ARG AST BAL CANA CANT CLM CYL CAT

10 11 12 13 14 15 16 17

EXT GAL MAD MUR NAV VAL EUS MEL

Conclusiones

Los datos muestran que existe una correlación entre el cumplimiento de las medidas propuestas y las tasas de neumonía asociada a ventilación mecánica, de tal forma que a mayor grado de cumplimiento menor tasa de infección.

Further studies are necessary.




NZ



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