previniendo neumonía asociada al ventilador
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PREVENCIÓN DE NEUMONÍA
ASOCIADA A VENTILADOR
PREVENCIÓN DE NEUMONÍA
ASOCIADA A VENTILADOR
Definición
Neumonía Nosocomial.
Es la infección del parénquima pulmonar que puede ser
Neumonía Nosocomial.
Es la infección del parénquima pulmonar que puede ser causada por diversos patógenos, la cual no esta presente o incubándose en el paciente al ingreso al hospital.
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416
Neumonía Asociada a ventilador (NAV)
• La neumonía es una
frecuente
ventilación
• La neumonía es una
complicación
relativamente frecuente
de la ventilación
mecánica invasiva.
Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 1999;340:627-634.
Incidencia
• Su incidencia se reporta en la literatura mundial en de
• los el
por
• %
• Su incidencia se reporta en la literatura mundial en 10-70%, con un rango tan amplio como 1 a más de 20 episodios por 1,000 días/ventilador .
• La NAV representa 90% de las infecciones en los pacientes sometidos a ventilación mecánica, y el riesgo de desarrollar NAV se incrementa en 1% por día.
• En México se reporta una incidencia que va de 4.3% al 48.4%, con una mortalidad de 40 al 80%.
Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867-903. CooK DB, Walter SD, Cook RJ et al. Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Int Med 1998;129:433-440.
La NAVM se subdivide en :
• Temprana (ocurre durante las primeras 48-72 horas
•
• Temprana (ocurre durante las primeras 48-72 horas de la intubación) Principales bacterias habituales, como S. aureus sensible a oxacilina, H. influenzae y S. pneumoniae.
• Tardía (después de este periodo). Se asocian patógenos resistentes como S. aureus resistente a oxacilina, Ps. aeruginosa, Acinetobacter sp y Enterobacter sp.
Factores de Riesgo
Edad avanzada.
•
•
•
•
•
•
•
Edad avanzada.
• Duración de la ventilación mecánica • Tratamiento antibiótico previo. • Disminución de la acidez gástrica • Deterioro neurológico. • Enfermedad pulmonar previa • Enfermedad cardiovascular, • Días de estancia en UCI
Kollef M. Ventilator-associated Pneumonia. A multivariate Analysis. JAMA 1993;270:1965-70. Torres A, Aznar R, Gatell JM et al. Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990;142:523-528.
Conceptos
• y los oC,
secreción taquicardia.
• NAV: aparición de infiltrado pulmonar nuevo y persistente por más de 72 horas, y dos de los siguientes criterios clínicos: fiebre mayor de 38oC, leucocitosis mayor a 10,000/ mm3, secreción respiratoria purulenta, taquipnea y/o taquicardia. CDC
Medicina Interna de México Volumen 27, núm. 2, marzo-abril 2011
Patogénesis
Vías patogénicas para el desarrollo de NAV •
Por de orofaringe •
A de secreciones, •
Vías patogénicas para el desarrollo de NAV • VÍA ASPIRATIVA Por macro o micro aspiración de secreciones procedentes de orofaringe y/o estómago. • INOCULACIÓN DIRECTA A través del tubo endotraqueal, durante la aspiración de secreciones, fibrobroncoscopias o nebulizaciones- • OTRAS VÍAS: Translocación bacteriana , Vía hematógena
Fisiopatología
• la principal
• las de
espacio
• Secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe o del contenido gástrico Es la principal ruta de origen de la NAV.
• La colocación del tubo endotraqueal mantiene las cuerdas vocales abiertas y permite el paso de secreciones que se acumulan en el espacio subglótico.
Fisiopatología
Fisiopatología
• Traslocación bacteriana Mecanismo que habitualmente gérmenes de Cuando favorece el •
Desde
• Traslocación bacteriana Mecanismo basado en la disfunción de la mucosa intestinal que habitualmente actúa como barrera de protección entre los gérmenes de la luz intestinal y el torrente sanguíneo. Cuando esta barrera es sometida a cambios de isquemia se favorece el paso de bacterias y productos inflamatorios a la sangre. • Por vía hematógena Desde un foco infeccioso extrapulmonar.
Patogénesis
Inoculación directa
• ventilador
•
•
Inoculación directa
• Condensación de agua en los circuitos del ventilador
• Inadecuada higiene de manos
• Manipulación deficiente de equipos e instrumental
Patogénesis
• La inoculación directa (vía inhalatoria) se produce por la soluciones
• es
• sin la
• La inoculación directa (vía inhalatoria) se produce por la contaminación de los circuitos del ventilador o bien de las soluciones nebulizadas.
• La condensación del agua por calentamiento del aire inspirado es fuente potencial de inoculación de material altamente contaminado.
• El uso de humidificadores disminuye la condensación del agua, sin embargo el uso de estos dispositivos no ha demostrado disminuir la
incidencia de neumonía
Estrategias para prevenir la NAV
MEDIDAS BÁSICAS1 Formación y entrenamiento apropiado en el manejo de la vía aérea 2.3.5. Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º 6.forma segura la intubación y/o su 7.humidificadores y tubos
MEDIDAS BÁSICAS 1.- Formación y entrenamiento apropiado en el manejo de la vía aérea 2.- Higiene estricta de manos en el manejo de la vía aérea. 3.- Higiene bucal cada 6-8 horas utilizando Clorhexidina (0,12-0,2%) 5.- Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º 6.- Favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración. 7.- Evitar los cambios rutinarios de los circuitos de ventilación, humidificadores y tubos traqueales.
Estrategias para prevenir la NAV
MEDIDAS ESPECÍFICAS ALTAMENTE RECOMENDABLES
1.(DDS)
2.
MEDIDAS ESPECÍFICAS ALTAMENTE RECOMENDABLES
1.- Descontaminación selectiva del tubo digestivo (DDS)
2.- Aspiración continua de secreciones subglóticas
Medidas Básicas
1 la vía
(Nivel
•
•
•
•
•
de aspiración
1 – Formación y entrenamiento adecuado de manipulación de la vía aérea Aspiración de secreciones bronquiales
(Nivel de evidencia alto. ( EVIDENCIA IA)
• Uso de guantes estériles
• Utilización de mascarilla
• Uso de gafas
• Utilización de sondas desechables
• Manipulación aséptica de las sondas
de aspiración
Medidas Básicas
• 1.- Formación y entrenamiento apropiado en el manejo de la
Aspiración
(Nivel
Hiperoxigenaciónaspiración
Hiperoxigenación
Resucitador
Frecuencia
• 1.- Formación y entrenamiento apropiado en el manejo de la vía aérea
Aspiración de secreciones bronquiales
(Nivel de IA)
Hiperoxigenación en pacientes hipoxemicos; antes y entre aspiración así como al final del procedimiento:
Hiperoxigenación con FIO2 ≥ 85%
Resucitador con reservorio, O2=15 l/minuto
Frecuencia insuflación:12 resp/min (1 cada 5 seg)
Medidas Básicas
• 1.- Formación y entrenamiento apropiado en el • 1.- Formación y entrenamiento apropiado en el manejo de la vía aérea.
• Evitar la instilación rutinaria de suero fisiológico a través del tubo endotraqueal (TET) antes de la
aspiración de secreciones bronquiales.
Medidas Básicas
2.- Higiene estricta de manos en el manejo de la vía aérea.
•
2.- Higiene estricta de manos en el manejo de la vía aérea.
• Higiene estricta de las manos con soluciones antiséptica antes y después de manipular la vía aérea.
Medidas Básicas
2.- Higiene estricta de manos •
•
•
2.- Higiene estricta de manos • La higiene de las manos es una de las medidas más eficaces e
importantes para la prevención de cualquier infección asociada a dispositivos (Pittet 2001)
• El nivel de cumplimiento de esta medida higiénica básica es
bajo, con una tasa inferior al 40%. • El lavado de manos antes y después del contacto con el
paciente, junto con el uso de guantes, es una de las medidas mas eficaces para la prevención de la NAV (Tablan,2003)
Medidas Básicas
2.- Higiene estricta de manos CUANDO DEBEMOS LAVARNOS LAS MANOS: Higiene •
cualquier parte del sistema de terapia respiratoria •
u se •
•
2.- Higiene estricta de manos CUANDO DEBEMOS LAVARNOS LAS MANOS: INDICACIONES Higiene de manos • Antes y después del contacto con cualquier parte del sistema de terapia respiratoria • Después del contacto con secreciones u objetos contaminados con estas aunque se hayan usado guantes • Antes y después de la aspiración de secreciones • Antes del contacto con otro paciente
Medidas Básicas
• 2.- Higiene estricta de manos
USO
La
para prevenir la NAV
•
•
El
de
• 2.- Higiene estricta de manos
USO DE GUANTES
La higiene de manos, incluido el uso correcto de guantes, es clave
para prevenir la NAV
• No reemplaza el lavado de manos
• No evita la trasmisión de microorganismos?
El uso inadecuado aumenta el riesgo de transmisión
de microorganismos
Medidas Básicas
3 – Control de la presión del neumotaponamiento. (IB) •
presión del entre 20•
< 20 cm H2O: •
> 30 cm H2O:
3 – Control de la presión del neumotaponamiento. (IB) • Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento entre 20-30 cm H2O • Presión neumotaponamiento < 20 cm H2O: Riesgo NAV • Presión neumotaponamiento > 30 cm H2O: Lesiones mucosa traqueal
Medidas Básicas
4
•
de •
en • evalúe
•
4 – Higiene bucal • La higiene bucal del paciente con VM contribuye a disminuir la incidencia de NAV • El uso de clorhexidina favorece la reducción de la neumonía nosocomial en pacientes intubados > 24 horas intervenidos de cirugía cardiaca . • Hasta la fecha, se han realizado escasos estudios de tipo intervención que evalúe
la eficacia de la higiene bucal en la disminución de la incidencia de NAV. • Una higiene bucal adecuada previene la colonización orofaríngea y gástrica.
(Grap et al. 2003; CDC, 2005 ; Koeman et al. 2006; Halm & Armola, 2009; AACN, 2010; Diaz et al. 2010).
Medidas Básicas
4 – Higiene bucal (IA) • de
• higiene
• forma paladar
con
•
4 – Higiene bucal (IA) • Previo a la higiene bucal, control de la presión de
neumotaponamiento > 20 cm H2O • Mantener la cabecera elevada para realizar la higiene
bucal, • Realizar un lavado de la cavidad bucal de forma
exhaustiva, por todas las zonas (encias, lengua, paladar etc.) irrigando la cavidad bucal mediante una jeringa con clorhexidina 0,12-0.2%, aspirando posteriormente.
• Frecuencia de la higiene bucal c/ 6-8 horas
Medidas Básicas
•
•
Con
• Cepillado de dientes para eliminar la placa dental • Frecuencia: 3-4 veces/día (mínimo 3 veces al día)
Con cepillo dental Con esponja dental (Nivel de Evidencia IB)
(Pobo et al. 2009; AACN Practice Alert. American Association of Critical-Care Nurses 2010 )
Medidas Básicas
5 – Posición semincorporada
• que a
•
5 – Posición semincorporada
• Favorecer la posición semincorporada siempre que sea posible y evitar la posición de decúbito supino a 0ºC
• (Nivel de evidencia IB)
Medidas Básicas
5 – Posición semincorporada •
sobre salvo contraindicación• Nivel
5 – Posición semincorporada • Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45º, sobre todo en los pacientes con nutrición enteral, salvo contraindicación • Comprobar cada 8 horas y tras los cambios posturales. (Nivel
de evidencia IB)
( Martindale RG et al. 2009, SCCM-ASPEN.2009).
Medidas Básicas
6 – Implementación de procedimientos destinados a disminuir el tiempo de ventilación
• en
•
• ventilación
•
(Nivel de evidencia
6 – Implementación de procedimientos destinados a disminuir el tiempo de ventilación mecánica.
• Valoración diaria de la retirada de la sedación, en pacientes estables.
• Valoración diaria de la posibilidad de extubación
• Uso de protocolos de desconexión de la ventilación mecánica.
• Uso de VM no invasiva cuando este indicado
(Nivel de evidencia IIB)
Medidas Básicas
7 – Evitar cambios rutinarios
• de
• de está
•
7 – Evitar cambios rutinarios
• No realizar cambios rutinarios de los circuitos de ventilación o de los cánula endotraqueal.
• No se aconseja el cambio de intercambiadores de calor y humedad antes de 48 horas, excepto si está sucio.
• (Nivel de evidencia IA)
MEDIDAS ESPECÍFICAS
MEDIDAS ESPECÍFICAS
1 – Descontaminación Selectiva del tubo Digestivo
• no y
•
• la
•
1 – Descontaminación Selectiva del tubo Digestivo
• La administración de antimicrobianos tópicos no absorbibles más antibióticos sistémicos reduce la NAV y la mortalidad global de los pacientes.
• La reducción de la NAV es del 72%
• El uso de profilaxis tópica, reduce la NAV, pero no la mortalidad.
• La reducción de la NAV es del 67 %
(Liberati et al 2009) (Bergmans et al 2001)
MEDIDAS ESPECÍFICAS
MEDIDAS ESPECÍFICAS
2 – Aspiración de secreciones subglóticas.
El por encima permite aspirar en el
(Nivel de
2 – Aspiración de secreciones subglóticas.
El tubo endotraqueal dispone de un orificio dorsal por encima del balón de neumotaponamiento que permite aspirar las secreciones traqueales que se acumulan en el espacio subglótico del paciente.
(Nivel de evidencia IA)
(CDC 2004, 2005; Dezfulian et al. 2005)
OTRAS MEDIDAS DE PREVENCION
• Los paquetes de medidas aplicados para prevenir NAVM K
• la habían
propuestas. de
una
• Los paquetes de medidas aplicados para prevenir NAVM se incluyeron por primera vez en la campaña “The 100K lives campaign”.
• En ese estudio se observo una reducción del 59% en la tasa de NAVM en aquellas unidades que habían cumplido más del 95% de las medidas propuestas. Posteriormente se han publicado otros paquetes de intervenciones y en todos se ha demostrado una disminución de la incidencia de NAVM
Reduzca al mínimo la contaminación de los
Reduzca al mínimo la contaminación de los equipos de ventilación mecánica:
• Usar agua estéril para enjuagar el equipo respiratorio
• Mantenga extracción
• estén
• terapia
•
• Usar agua estéril para enjuagar el equipo respiratorio reutilizable.
• Retire condensado de circuitos del ventilador. Mantenga el circuito de ventilación cerrada durante la extracción de condensado.
• Cambie el circuito del ventilador sólo cuando estén visiblemente sucias o mal funcionamiento.
• Almacenar y desinfectar el equipo de terapia respiratoria adecuada.
• No permitir que la condensación del circuito cuando se proporciones nebulizaciones de medicamentos.
Resumen
• Llevar a cabo la vigilancia activa de prevención de
• de
•
•
• destetar
• pacientes
• Llevar a cabo la vigilancia activa de prevención de
NAVM.
• Mejorar la adherencia a las pautas de higiene de
manos publicados por los CDC y la OMS
• Utilice la ventilación no invasiva cuando sea posible
• Reduzca al mínimo la duración de la ventilación.
• Realizar evaluaciones diarias de disposición a destetar
y utilizar protocolos de destete.
• Educar al personal de salud que atienden a pacientes
ventilados sobre prevención de NAVM.
Conclusiones
Conclusiones
1. La NAV es la infección mas común en las unidades de terapia intensiva,
2fundamental, pues 3. disminución de complicaciones de salud. 4y tratamientos farmacológicos
1. La NAV es la infección mas común en las unidades de terapia intensiva, presenta una elevada prevalencia y mortalidad.
2. La capacitación y la actualización continua del profesional de enfermería es fundamental, pues influye fuertemente en la morbi-mortalidad del paciente. 3. Contar con un grupo de profesionales bien capacitados favorece la disminución de complicaciones, estancia hospitalaria y costos de los servicios de salud. 4. Es mas factible invertir, como institución de salud publica, en la actualización y profesionalización del personal de enfermería, que invertir a gran escala en tratamientos farmacológicos de las NAV.
