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Prevención de Neumonía
asociada a Ventilación
mecánica, evidencia.
Marcela Quintanilla R.
Curso ventilación mecánica
invasiva.
10 Agosto 2013
Introducción
• Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) se
mantiene como una complicación asociada a una alta
mortalidad.
• Se han diseñado múltiples estrategias que han mejorado
el pronóstico de mortalidad, pero aún la mortalidad
atribuible es alta.
Introducción
• En Chile en el año 2001, el primer consenso NAVM en el
cual reviso desde el diagnóstico, medidas de prevención,
en el año 2011 se actualizo.
• A nivel mundial ha surgido el gran reto, lograr en esta
localización tasa “ZERO”
Introducción
• En Chile en el año 2001, el primer consenso NAVM en el
cual reviso desde el diagnóstico, medidas de prevención,
en el año 2011 se actualizo.
• A nivel mundial ha surgido el gran reto, lograr en esta
localización tasa “ZERO”
Punto de partida
Factores no modificables
Factores modificables
Medidas
Educación y vigilancia:
•Personal capacitado en el manejo de la vía aérea.
•Mantener un sistema de vigilancia de todos los pacientes expuestos a ventilación mecánica.
•Definiciones estandarizadas.
•Duración de la ventilación mecánica.
Sherman ER, et al. Administrative data fail to accurately identify cases of healthcare‐associated infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:332‐337.
Medidas
Higiene de manos:
•CDC recomienda higienizar manos antes y después de realizar cualquier procedimiento.
•Uso de guantes posterior a higiene de manos siempre al manipular vía aérea.
1Tablan OC. Guidelines for preventing healthcare-associated pneumonia, 2003. MMWR. 2004; 53: 1-36. 2Actualización Consenso Neumonía asociada a ventilación mecánica. Segunda parte. Prevención. 2011.
Medidas
Posición del paciente:
•Estudio en 86 pacientes en VM con nutrición
enteral, el grupo en posición semisentado menor
probabilidad de tener neumonía
microbiológicamente confirmada, 5% vs 23%
(p=0.018).
•Meta-análisis que incluyó tres trabajos: 337
pacientes, disminuye incidencia NAVM con un OR
de 0,47 (IC 95% de 0,27 a 0,82)
2. Alexiou V G. Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care 2009; 24 (4): 515-22.
1. Drakulovic MB. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet. 1999;354(9193):1851-8.
Medidas
Aseo cavidad oral:
•Meta-análisis, incluye EC que comparan uso de antisépticos vs sin antisépticos.
•Se incorporaron siete estudios con un total de 2.144 pacientes. (1066 vs 1078) .
•Grupo con antiséptico oral redujo la incidencia de NAVM, reducción del riesgo relativo de 44% (p: 0,02).
•NNT 14: Se requeriría tratar 14 pacientes para evitar un episodio de NAVM.
Chan E.. Oral decontaminación for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. Br Med J 2007; 334: 889.
Medidas
Aseo cavidad oral vs cepillado:
•Meta-análisis, incluye 4 estudios.
•828 pacientes, reduce incidencia de NAVM.
•RR 0,77 (IC95% 0,50- 1,21)
•Sin asociación con disminución de días de ventilación, ni con mortalidad.
Gu.et al. Impact of oral with versus without toothbrushing on the prevention of ventilator-asocciated pneumoniae: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Critical care 2012.
Medidas
Tubos con aspiración subglótica:
•Meta-análisis: se revisaron 110 estudios, sólo 5
cumplieron con los criterios de inclusión, 896
pacientes.
•Reducción de la incidencia de NAVM, RR 0,51.
•Reducción principalmente de la neumonía
precoz .
•Duración de la ventilación mecánica disminuyó
en promedio dos días y la estadía en UCIs se
redujo en tres días.
Dezfulian C, et al. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2005; b118 (1):b11-8.
Medidas
Instilación de solución salina:
•Estudio propone instilación de 8 mL de
solución salina previo a la aspiración de los
sistemas cerrados.
•ECR, 130 pacientes en el grupo de
intervención y 132 en el grupo control.
•Incidencia NAVM 15,4 vs 9,2 x 1000 días
VM.
•Consenso chileno recomienda.
Caruso P et al. Saline instillation before tracheal suctioning decreases the incidence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2009; 37 (1): 32-8.
Medidas
Bundles:
•Concentrar los esfuerzos de cada uno de los miembros del
equipo de salud en el cumplimiento de las mejores prácticas
basadas evidencia científica disponible y con umbral de
tolerancia cero a su incumplimiento.
Actualización Consenso Neumonía asociada a ventilación mecánica. Segunda parte. Prevención. 2011.
Medidas
Bundles: Propuesta de Bundles de la SOCHINF
Bundle de Prevención de NAVM
1.- Higiene de manos antes y después de procedimientos relacionados al paciente
en ventilación mecánica
2.- Elevación de la cabeza del paciente sobre la cama en 30 a 45o (a menos exista
contraindicación).
3.- Efectuar higiene de cavidad oral con cepillado, al menos cada 4 hrs. Uso de
clorhexidina para el aseo, al menos 2 veces al día. Cambio del equipo de aseo oral
cada 24 hrs.
4.- Evaluación diaria de la posibilidad de extubación y disminución transitoria de la
sedación programada 2 veces al día.
5.- Aspiración de hipofarinx previo a efectuar aspiración endotraqueal o movilizar al
paciente, o según disponibilidad uso de tubos traqueales con aspiración subglótica
continua.
Actualización Consenso Neumonía asociada a ventilación mecánica. Segunda parte. Prevención. 2011.
Medidas
Medidas sin impacto:
Se dividen en farmacológicas y no farmacológicas.•Traqueotomía precoz.•Aspiración cerrada vs abierta.•Humidificación pasiva vs activa.•Alimentación gástrica vs pilórica.•Filtros bacterianos.
Actualización Consenso Neumonía asociada a ventilación mecánica. Segunda parte. Prevención. 2011.
Conclusiones
• La NAVM es necesario valorarlas como errores evitables y
profundizar en el estudio y conocimiento de su incidencia.
• Al considerarla como eventos prevenibles , es el primer paso
que deben dar el equipo de salud para aplicar medidas que
ayuden a disminuir este riesgo.
• El enfoque de anJcipación, preparación y educación, es
fundamental en la prevención de NAVM.
Conclusiones
• Las estrategias basadas en evidencia han demostrado el
impacto en la disminución de las infecciones asociadas a la
ventilación mecánica.
• La implementación de bundles es el camino para trabajar e
implementar un trabajo en equipo.
• El reto de neumonia “zero” es posible hasta que
demostremos lo contrario.
¿Preguntas?