Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica

(NAVM)

Dr. Mauricio Ruiz

Sección Enfermedades Respiratorias

Hospital Clínico U. De Chile

NAVM: Definición

• Neumonía que se diagnostica pasadas las 48–72 horas de ventilación mecánica

Chastre J., et al Am J Respir Crit Care Med 2002

• Precoz si ocurre los primeros 4 días de ingreso a UCI. En caso contrario se denomina tardía.

Pingleton SK., Chest 1992

Impacto de la NAVM

• 24% a 76% de los pacientes en VM.

• Incidencia: 1% por día de VM con un peak al 5º día. Más frecuente aún si hay SDRA.

• Mortalidad atribuible de 20 a 30%.

• Prolonga entre 7 a 10 días la estancia en UCI en los sobrevivientes.

NAVM: Prevención

Kollef et al. Crit Care Med 2004;32:1396-05

Leone et al Intensive Care Med 2005;31:64-70

Profilaxis para la ulcera de stress

Cook et al N Engl J Med 1998;338:791-7

Markowicz et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1942-48

Evitar intubación

VENTAJAS VMNI

Shorr et al Chest 2005;128:583S-591S

Descontaminación digestiva selectiva

• Efectivamente disminuye la incidencia de NAVMDDS Completa vs placebo: 16% vs 36%DDS Tópica vs placebo: 18% vs 28%

• No disminuye la mortalidad en UCIDDS completa vs placebo: 24% vs 30%DDS parcial vs placebo: 26% vs 26%

En : No se recomienda el uso rutinario de DDS. No hay claridad sobre selección bacteriana, posible beneficio en termino de costo

Clorexhidina en prevención de la NAVM

Chlebicki et al. Crit Care Med 2007;35:595-02

Lavado de Manos

Winston et al Infection Control and Hospital Epidemiology 2004;25:1015-6

Alcohol-Gel

Vallés et al Intensive Care Med 2004;30:1768-75

Medidas para prevenir la colonización

• Posición semisentado

• Diámetro de SNG o SNY

• Alimentación gástrica vs enteral

• Preferir intubación orotraqueal

• Preferir sondas orodigestivas

Sucralfato vs bloqueadores H2

• Recomendado.• No influye.• Posible menor incidencia de

NAVM con enteral.• Reduce reservorio sinusal

• Reduce reservorio sinusal

• Recomendado en pacientes de bajo riesgo de HDA.

Leone et al Intensive Care Med 2005;31:64-70

Interrupción diaria de la sedación en pacientes ventilados

Kress et al N Engl J Med 2000;342:1471

Marelich et al Chest 2000;118;459

Protocolo de destete

VMNI en pacientes EPOC ventilados

Nava et al Ann Intern Med 1998;128:721

Ferrer et al Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70

VMNI como método de destete

Posición semisentada

Draculovic et al The Lancet 1999;354:1851-58

Aspiración continua de secreciones subglóticas

•Reducción de la incidencia de NAVM (Precoz)

•No ha demostrado un impacto En la mortalidad

•Suele taparse

•Vaciar el condensado periódicamente y antes de reposicionar al paciente•Jamás dejar el circuito por sobre la cabecera del paciente•Los intercambiadores de calor y humedad no son superior a los humidificadores en prevención de NAVM. No usarlos en hemoptisis o secreciones respiratorias abundantes

Lacherade et al Am J respir Crit Care Med 2005;172:1276-1282

Manejo del ventilador y de sus dispositivos asociados

• Se recomienda efectuar DAN y/o esterilización de la vía respiratoria entre cada uso

• No hay ventajas en cambiar los circuitos de VM con una frecuencia mayor de una vez semanal

• Cambio de agua del humidificador con agua estéril cada 24 horas

• La aspiración de secreciones no debe hacerse rutinariamente

• No hay diferencias entre el uso de sondas de aspiración con circuito abierto o cerrado

• No es necesario el cambio cada 24 horas de las sondas de aspiración de circuito cerrado

Sistema de aspiración cerrada vs abierta

Jongerden et al. Crit Care Med 2007;35:260-70

Transfusión como factor de riesgo de NAVM

Shorr et al Crit Care Med 2004;32:666-674

Medidas recomendadas

• Lavado de manos cada vez que se entre en contacto con el paciente o ventilador

• Evitar el uso innecesario de antibióticos• Clorhexidine en cardioperados• Posición semisentada• Evitar intubación y acortar los periodos de VM• Drenar periódicamente el condensado de los

circuitos del ventilador

Babcock et al Chest 2004;125:2224-31

NAVM: Diagnóstico

• Infiltrado radiológico

Secreciones purulentas

Fiebre/hipotermia

Leucocitosis/leucopenia

Criterios clínicos de neumonía

Johanson et al Ann Intern Med 1972;77:701-6

• Parámetro:

Fiebre

Infiltrados radiológicos

Secreciones purulentas

Secreciones purulentas / leucocitosis

• Sensibilidad / especificidad

55 / 58

78 / 42

83 / 33

70 / 45

Eficacia diagnóstica de los parámetros clínicos en Porcentajes (Según estudio histopatológico)

Fabregas et al. Am Rev Respir Dis 1993:147:A652

Necesidad de un Diagnóstico Microbiológico

• Confirma su diagnóstico • Permite ajustar o corregir el tratamiento

antibiótico empírico• Justifica retiro o acortamiento del tratamiento

antibiótico• Brinda la posibilidad de conocer la bacteriologia

local

Arancibia F., Ruiz M.Rev Chil Med Intensiva 2004;19:63-72

Técnicas diagnósticas microbiológicas

Métodos de diagnóstico microbiológico

• Técnicas invasivas:Vía broncoscópica:

- Cepillo protegido (CP)

- Lavado broncoalveolar (convencional/protegido) (LBA)

Punción Transtraqueal

Punción Transpulmonar

Biopsia pulmonar

• Técnicas no invasivasHemocultivo

CP o LBA a ciegas

Cultivo simple de aspirado endotraqueal

Cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal

Rendimiento diagnóstico de las técnicas microbiológicas

Técnica Sensibilidad (%) Especificidad (%) Punto de corte

CP-FBC 60-100 70 103

LBA-FBC 22-100 88 104

CCAET 71-82 83-89 106

LBA/ciegas 69 75 103

Criterios Johanson 69 75CP: cepillo protegido, LBA: lavado bronquioalveolar, CCAET: cultivo cuantitativo de aspirado endotraquealFBC: fibrobroncoscopia

Factores que influyen en el rendimiento de las técnicas diagnósticas

• Población estudiada• Ausencia de “Gold Standard”• Uso previo de antibióticos: 72 horas• Punto de corte utilizado• Muestra obtenida de área no afectada• Contaminación.

Efecto del uso previo de antibióticos

Antibióticos previos

NAVM

Antibióticos previos

Técnicadiagnóstica

VM

VMATB nuevos

ATB nuevos

J.F.Timsit. CHEST 1995;108:1036-40.

PROBLEMA: DISTRIBUCIÓN DE CULTIVOS POSITIVOS MEDIANTE TÉCNICA DE CEPILLO

PROTEGIDO

Aspecto multifocal de la NAVM

¿Cuál es el mejor enfoque diagnóstico ?

Estudio comparativo entre técnicas cuantitativas no invasivas vs invasivas

Duración de la VM y estancia en UCI

CCAET FBC/CP-LBA p

VM (días) 20 ± 24 19 ± 15 0.84

UCI (días) 21 ± 18 21 ± 11 0.90

Ruiz et al Am J Respir Crit Care Med 2000;162:119-25

Resultados Mortalidad en ambos grupos

CCAET FBC/CP-LBA p(n=39) (n=37)

Mortalidad cruda a 30 días 18/39 (46%) 14/37 (38%) 0.46

Atribuible a la NAVM 10/18 (56%) 10/14 (71%) 0.36

NAVM confirmada 10/23 (44%) 10/23 (44%) 1.0microbiológicamente

Tto ATB empíricopara NAVM

Adecuado 5/15 (33%) 6/13 (46%) 0.49inadecuado 5/8 (63%) 4/10 (40%) 0.63

Ruiz et al Am J Respir Crit Care Med 2000;162:119-25

Protocolo Invasivo v/s no invasivo cualitativo

Variable FBC + CP + LBA (204)

No invasivo cualitativo (209)

p

Mortalidad a los

14 días

33 (16%) 54 (26%) 0.022

Mortalidad a los

28 días

63 (31%) 81 (39%) 0.099

Días libres de

Antibióticos

11.5 ± 9 7.5 ± 7.6 < 0.001

Aislamiento de

Candida sp

23 (11%) 47 (22.5%) 0.0025

Fagon J-V., et al Ann Intern Med 2000

N Engl J Med 2006;355:2119-30

Diagnóstico de NAVM

Sospecha clínica de NAVM

CCAET

106 UFC/ml

Tto ATB empírico

103-106 UFC/ml< 103 UFC/ml

Baja probabilidad Alta probabilidad

Gibot et al N Engl J Med 2004;350:451-8

Gibot et al N Engl J Med 2004;350:451-8

Horonenko et al Chest 2007;132:58-63

NAVM: Tratamiento

NAVM según días de UCI

• Precoz:S. Aureus MS

S. Pneumoniae

H. Influenzae

Enterobacterias

• Tardía:

S. Aureus MR

P. Aeruginosa

Acinetobacter

BGN multiresistentes

Polimicrobianas

Microbiología de la NAVM precoz vs tardía

• Precoz (N:235)

P. Aeruginosa (25%)S. Aureus MS (18%)S. Aureus MR (18%)Enterobacter spp (10%)S. Maltophila (7%)H. Influenzae (6%)S. Pneumoniae (2%) Polimicrobiana (21%)

• Tardía (N:185)

P. Aeruginosa (38%)S. Aureus MS (11%)S. Aureus MR (21%)Enterobacter spp (10%)S. Maltophila (11%)H. Influenzae (3%)S. Pneumoniae (1%)Polimicrobiana (28%)

Ibrahim, et al CHEST 2000;117:1434

Ruiz et al. Rev Chil Infectol. 2007;24:131-136

Ruiz et al. Rev Chil Infectol. 2007;24:131-136

NAVM precoz y tardía vs BMR

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

NAVMp NAVMt

GMR %

P=0,05

Asociación entre antibiótico previo y germen multiresistente

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ATB (-) ATB (+)

GMR %

P<0,001

Asociación entre antibiótico previo y tratamiento inadecuado

0

5

10

15

20

25

30

35

ATBp (-) ATBp(+)

Tto ATB Inadec

32,4%

p<0,001

Asociación entre mortalidad y germen multiresistente

0

5

10

15

20

25

No MR PMR

%

P<0,001

Factores de riesgo asociados a etiología específica.

Antibióticos previos Enterococcus sp., MRSA, P. Aeruginosa, A. Baumonii, Klebsiella sp, S. Marcescens, Hongos

Ausencia de antibióticos MSSA, S. Pneumoniae, H. Influenzae.

EPOC MRSA, P. Aeruginosa

VM prolongada MRSA, P. Aeruginosa

Coma, TEC, Neurocirugía MSSA

Neumonía previa P. Aeruginosa

Terapia de desescalamiento en la NAVM

• Concepto:

Frente a la sospecha clínica de una NAVM, se toman cultivos cuantitativos de la vía aérea y se administra un tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro que cubra todos los gérmenes posibles. Ajustar de acuerdo a los hallazgos microbiológicos.

Factores de riesgo asociado a mortalidad en la NAVM

Variable Riesgo relativo

Progresión de la Insuficiencia

Respiratoria 11.9

Gravedad de la comorbilidad 8.8

Tratamiento antibiótico inadecuado

5.8

Tipo de Cirugía 3.4

Shock 2.8

Torres Am Rev Respir Dis 1990;142:523

Mortalidad asociada al tratamiento antibiótico inadecuado

Autor Tto. inadecuado

Tto.

adecuado

p

Luna 92.2% 37.5% <0.001

Rello 63% 41.5% 0.06

Kollef 60.8% 26.6% 0.001

Impacto del LBA en la mortalidad de la NAVM

Luna Chest 1997;111:676

Experiencia preliminar del uso reglado de antibióticos de amplio espectro

Variable ATB no reglados (n=50)

ATB reglado

(n=52)

p

Tto. ATB adecuado

48 % 94% < 0.001

Duración del Tto. ATB (días)

14.8 ± 8.1 8.6 ± 5.1 < 0.001

Mortalidad 21 (42%) 27 (52%) 0.1

Dias de UCI 23.1 ± 17.4 21.7 ± 12.9 0.1

Sobreinfección 12 (24%) 4 (8%) 0.03

Ibrahim et al Crit Care Med 2001;29:1109

Requisitos indispensables para aplicar la terapia de desescalamiento

• Conocer la bacteriología local

• Informes periódicos de sensibilidad antibiótica de las cepas aisladas en cada Hospital

• Esquemas antibióticos estandarizados. Considerar rotación antibiótica.

• Ante la sospecha de NAVM realizar cultivos cuantitativos. Considerar la tinción Gram y % de gérmenes intracelulares en el caso de realizar LBA.

• Inicio precoz del tratamiento antibiótico empírico

• Ajustar tratamiento según resultados microbiológicos. Considerar su suspensión en caso de duda y evolución clínica favorable.

• Tratamientos antibióticos abreviados ante la ausencia de bacilos Gram negativos no fermentadores.

• Mientras no exista un estudio randomizado multicéntrico no se puede realizar una recomendación definitiva

Tratamiento de la NAVM

• NAVM precoz sin tratamiento antibiótico previo:

Cefalosporina de 2ª o 3ª generación no antipseudomónica. Beta lactámico + Beta lactamasa. Fluorquinolona

• NAVM precoz con tratamiento antibiótico previo o NAVM tardía:

Cefalosporina de 3ª antipseudomónica, o carbapenem o cefalos porinas de 4ª + Aminoglucosido o ciprofloxacino. Considerar Vancomicina.

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

Probabilidaddesobrevida

Días post fibrobroncoscopia 60

Días de antibioterapia8 días

15 días

Probabilidad estimada de sobrevida

Chastre et al. JAMA 2003; 290: 2588