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NUTRICIÓN ENTERAL II

Núria MundóDUE – [email protected]

Nutrición y Dietética ClínicaICMDM

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA

NUTRICIÓN ENTERAL

� MECÁNICAS Relacionadas con la sonda: rotura, desplazamiento, pérdida, obstrucción

� GASTROINTESTINALES Náuseas-vómitos, distensión abdominal, regurgitación, estreñimiento, diarrea

� INFECCIOSASBroncoaspiración. Otitis, sinusitis

� METABÓLICAS Hiperglucemia o hipoglucemia, deshidratación, alteraciones electrolíticas

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA NUTRICIÓN ENTERAL

IMPLICACIONES CLÍNICAS

SUSPENSIÓN TRANSITORIA DE LA DIETA O

RITMO DE INFUSIÓN

VOLUMEN APORTADO

APORTE DE NUTRIENTES

DÉFICIT NUTRICIONAL


COMPLICACIONES INFECCIOSASESTANCIA HOSPITALARIAMORTALIDAD

� MECÁNICAS

�

� INFECCIOSAS

� METABÓLICAS

GASTROINTESTINALES


PREVENCIÓN / TRATAMIENTO

� Erosiones de la mucosa(lesiones nasales, esofágicas )

� Sondas flexibles de pequeño diámetro� Rotación/movilización diaria de la sonda� Cambiar la sonda de orificio nasal

SONDAS NASOGÁSTRICAS Y NASOENTÉRICAS

� Obstrucción de la sonda

� Colocación errónea

� Desplazamiento parcial/total

� Comprobación emplazamiento sonda:

� Marcar el punto de entrada y fijar

Aspiración contenido gástricoDeterminación del pHAuscultación del aire insuflado

SNG

SNE Comprobación radiológica

SONDAS NASOGÁSTRICAS Y NASOENTÉRICAS

� Lavados periódicos de la sonda Especialmente importante en SNE !!!

� Precaución con los fármacos� Maniobras de desobstrucción (bebidas

carbonatadas, enzimas pancreáticos)

COMPLICACIONES MECÁNICAS

� Correcta fijación de la sonda (soporte externo, comprobar balón hinchado,…)

� Calibre adecuado

� Higiene diaria (agua, jabón, antiséptico)

� Irritación de la piel

� Fístula enterocutáneapersistente

� Cierre quirúrgico del estoma

� Obstrucción de la sonda � Lavados periódicos de la sonda Especialmente importante en Yeyunostomías !!!

� Precaución con los fármacos� Maniobras de desobstrucción

� Pérdida o migración de la sonda

� Control fijación externa� Control sujeción interna: pérdida líquido balón

� Aviso médico � Preservar el estoma (sonda provisional)


COMPLICACIONES MECÁNICAS

OSTOMÍAS

� MECÁNICAS

�

� INFECCIOSAS

� METABÓLICAS


GASTROINTESTINALES


Estudio COMGINE. Crit Care Med 1999

TIPO Porcentaje (%)

TOTALES 56.25

Distensión abdominal 13.2

Aumento del residuo gástrico 39

Diarrea asociada a la NE 14.7

Regurgitación 5.5

Estreñimiento 15.7

Broncoaspiración 1.5

AUMENTO DEL RESIDUO GÁSTRICO

� Situación clínica: lesión cerebral, cirugía mayor, traumatismo medular

� Fármacos: opiáceos, dopamina, antiácidos

� Alteraciones patológicas previas: DM, vagotomía, pseudo-obstrucción

intestinal

� Alteraciones bioquímicas: hiperglucemia, hipopotasemia

� Fórmula nutricional: muy fría o con elevado contenido graso. Infusión

rápida

� Otros factores: estrés, sepsis, dolor

FACTORES QUE PUEDEN ALTERAR EL VACIADO GÁSTRICO

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES

� Control aspirado gástrico c/ 4-6 h o antes de cada toma

� Adaptación de la fórmula

� Disminuir ritmo de infusión

� Utilización bombas perfusión

� Administración intermitente VS continua

� Paciente incorporado 30-45º

� Si es posible, modificar medicación opioide

� Fármacos procinéticos

Valorar infusión más distal

AUMENTO DEL RESIDUO GÁSTRICO

Sondas postpilóricasSondas de descompresión gástrica


Interrupción de la NE

VALORACIÓN

Volumen < 200 ml Volumen > 200 ml Volumen > 250 ml

Reintroducir el volumen aspirado en la última

jeringa

Continuar la administración

Desechar el aspiradoInterrumpir laadministración y

revalorar 4 h despuésValorar procinéticos

Interrumpir NEValoración clínica

Reiniciar la NE a la mitad del ritmo y progresar cada 4-6 h si los aspirados continúan < 200 ml

Volumen < 200 ml

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALESVRG aceptable…

CONTROL DEL RESIDUO GÁSTRICO

� Interrupción transitoria de la NE

� Asegurar correcta colocación de la SNG

� Método administración: bolus continua

� Posición paciente: incorporado 30-45º

� Valorar fórmula nutricional

� Fármacos procinéticos

NÁUSEAS Y VÓMITOS

Valorar infusión más distal Sondas postpilóricas


DISTENSIÓN ABDOMINAL

� Cambio en la exploración abdominal, con timpanismo

y/o ausencia de ruidos peristálticos

� Interrupción de la NE

� Valoración clínica del paciente

� Descartar patología abdominal (íleo, obstrucción,

impactación fecal)


DIARREA ASOCIADA A LA NUTRICIÓN ENTERAL (DANE)

� Características de la fórmula(lactosa, osmolaridad, etc.)

• Adaptación de la fórmula

� Factores relacionados con la técnica de administración

• Enlentecer el tiempo de administración• Bombas de perfusión• Reducir la velocidad de infusión• Temperatura de la fórmula nutricional

� Contaminación de la fórmula • Medidas básicas de higiene• Correcta manipulación de la fórmula:

Uso de sistemas cerrados Marcar fecha y hora de preparaciónConservación a Tº adecuadaNo mantener abierta > 24hCambiar equipos c/ 8-12 h


Definición: > 3 deposiciones líquidas o > 1500ml/día

� Patología subyacente (isquemia intestinal, síndromes de malabsorción, insuficiencia pancreática, alteraciones de la motilidad intestinal, etc)

Reposo intestinal prolongado, desnutrición severa, hipoalbuminemia, etc

� Fármacos administrados al paciente (antibióticos, laxantes,procinéticos, antiarritmicos, antihipertensivos, jarabes con sorbitol, etc.)

DIARREA ASOCIADA A LA NUTRICIÓN ENTERAL (DANE)


� Alteración de la flora intestinal Sobrecrecimiento bacteriano por enteropatógenos(C.difficile u otras bacterias)

• Tratamiento médico

La NE no es el único factor responsable de la DANE

Suspender la NEValorar agente antidiarreicoDescartar otras causas

SI PERSISTE LA DIARREA

Precoz ( < 48-72h del inicio de NE)

Momento de aparición de la diarrea

Tardía ( > 48-72h del inicio de NE)

Cursar Coprocultivos y Clostridium DifficilePosibilidad de “falsa diarrea”

Seguir NE

SI

ES UNA VERDADERA DIARREA?

NO

Disminuir transitoriamente el ritmo de infusiónConsulta a Nutrición para valorar cambio de fórmula

(> fibra soluble, < osmolaridad, etc)

Disminuir ritmo de infusión 50%Aporte progresivo

Descartar causas “identificables”:Fármacos: Laxantes, Procinéticos, ATB, etc.

Impactación fecal

SI PERSISTE EL ESTREÑIMIENTO

FACTORES

Laxantes

FibraHidrataciónMovilidad

Enema de limpiezaExtracción fecalomas

TACTO RECTAL

Anormal Normal

PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS

Alteración motilidad intestinal secundaria a proceso patológico

FármacosCaracterísticas de la fórmula (sin fibra insoluble)Hidratación insuficienteInmovilidadHábito intestinal del paciente

TRATAMIENTO Valoración y descartar patología abdominal. Rx abdomen



FACTORES




ESTREÑIMIENTO

� MECÁNICAS

�

� INFECCIOSAS

� METABÓLICAS

GASTROINTESTINALES


� BRONCOASPIRACIÓN• Paciente incorporado 30-45º• Control volumen gástrico residual • Stop NE durante higiene de paciente

encamado• Comprobación correcto emplazamiento

de la sondaValorar : Gastrostomía / Yeyunostomía

• Utilización de sondas finas• Recambiar la sonda de orificio nasal

� OTITIS � SINUSITIS

• Uso de sistemas cerrados • Marcar fecha y hora de preparación• No mantener abierta > 24h• Cambiar equipos c/ 8-12 h• Fecha de caducidad

� CONTAMINACIÓN FÓRMULA

• Detectar signos de alarma• Atención al dolor del paciente

� PERITONITIS(ostomías)

GASTROENTERITIS


COMPLICACIONES INFECCIOSAS

• Detectar signos de alarma• Atención al dolor del paciente

� PERITONITIS(ostomías)

� ALTERACIONES DEL METABOLISMO GLUCÍDICOHiperglucemia, hipoglucemia

� ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS

� DESHIDRATACIÓN, HIPERHIDRATACIÓN

COMPLICACIONES METABÓLICAS

MONITORIZAR (I)

� Correcta identificación del tipo de sonda: SNG, SNE, gastrostomía(endoscópica, radiológica o quirúrgica), yeyunostomía

� Residuo gástrico: Cada 4 - 6 horas (admón. contínua)Antes de cada toma (admón. discontinua)(NO realizar en yeyunostomías o SNE !!)

� Deposiciones (frecuencia, consistencia, volumen, aspecto)

� Vómitos (características, volumen)

� Otras pérdidas: drenajes, fístulas

� Glucemias capilares

� Interrupciones de la N.E.

� Aporte real suministrado

� Sueroterapia e hidratación

� Diuresis

NUTRICIÓN ENTERAL

� Existencia de dolor o distensión abdominal

� Existencia de edemas o signos de deshidratación

� Peso semanal

� Analítica periódica con perfil nutricional

MONITORIZAR (II)

NUTRICIÓN ENTERAL

� Limpiar diariamente la parte externa de la sonda y el estoma con una gasa,

agua tibia y jabón, haciendo movimientos circulares desde la sonda hacia

fuera sin apretar. Aplicar una solución antiséptica suave.

� Comprobar diariamente que alrededor del estoma no existe irritación

cutánea, inflamación o secreción gástrica.

� El soporte externo puede levantarse o girarse ligeramente para limpiar

mejor pero nunca hay que tirar de él. No debe oprimir la piel del paciente.

� Girar diariamente la sonda una vuelta completa para evitar que quede

adherida a la piel. Recolocar el anillo protector.

� Cambiar diariamente la cinta adhesiva y el lugar de sujeción de la sonda de

gastrostomía.

� Procedimiento habitual de: Hidratación, administración de medicación,

higiene cavidad oral, etc.

GASTROSTOMÍA: CUIDADOS DE LA SONDA Y LA OSTOMÍA

� Periódicamente debe comprobarse el volumen del balón. Para ello hay que aspirar con una jeringa el agua a través de la entrada lateral. Después volver a hincharlo.

� Puntos de sujeción de la sonda� Se desprenden solos al cabo de

2-3 semanas� NO volver a poner los puntos

PEXIAS (botones)

CUIDADOS ESPECÍFICOS

SONDAS CON BALÓN

� EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS SIN SEDACIÓN (TAC, RNM, ...)

Suspender la NE 2 horas antes de la exploraciónAspirar todo el contenido gástricoSNG en declive / cerrada

Al finalizar la exploración, colocar al paciente en posición anti-reflujoReiniciar NE

Reinicio con: 100% del ritmo previo a la exploración

Si requiere administración de contraste al tubo digestivo Ayuno de 4-6h

INTERRUPCIONES DE LA N.E.NORMAS DE ACTUACIÓN

Administración GÁSTRICA

� CIRUGÍA MENOR (traqueostomías, desbridamiento de heridas quirúrgicas,...)

Suspender la NE 2 horas antes Aspirar todo el contenido gástricoSNG en declive /cerrada

A las 4-6 horas de la IQ o la exploración valorar débito de SNGSi es < a 150ml reiniciar NE

Reinicio con: 50% del ritmo previo

� EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS CON SEDACIÓN(Broncoscopia, TAC, RNM, ...)

INTERRUPCIONES DE LA N.E.NORMAS DE ACTUACIÓN

Si requiere administración de contraste al tubo digestivo Ayuno de 4-6h

Administración GÁSTRICA

� Permite nutrir correctamente al paciente, que por la patología

que presenta no puede alimentarse de la forma habitual.

� Conserva la función absortiva intestinal, manteniendo la integridad

anatómica y funcional de la mucosa.

� Coste económico inferior a la nutrición parenteral.

� El conocimiento de la técnica y la prevención de las complicaciones.

favorecen la tolerancia a la nutrición enteral.

� Los cuidados de enfermería son indispensables para optimizar los

resultados del tratamiento y favorecer el confort del paciente.

NUTRICIÓN ENTERAL

CONCLUSIONES

LA PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES ES EL MEJOR TRATAMIENTO

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!

IV Jornada NE para enfermería29 Mayo 2015

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