Diagnóstico, tratamiento y prevención de infecciones diarreicas agudas en adultos

Mark S. Riddle, MD, DrPH 1 , Herbert L. DuPont, MD 2 y Bradley A. Connor, MD 3

1 Departamento de Enfermedades Entéricas, Naval Medical Research Center, Silver Spring, Maryland, EE. UU .; 2Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston, Houston, Texas, EE. 3 Weill Medical College de Cornell University, Nueva York, Nueva York, EE. UU.

Am J Gastroenterol 2016; 111: 602 - 622; doi: 10.1038 / ajg.2016.126; publicado en línea el 12 de abril de 2016 Recibido el 23 de noviembre de 2015; aceptado el 16 de marzo de 2016

Correspondencia: Mark S. Riddle, MD, DrPH, Departamento de Enfermedades Entéricas, Naval Medical Research Center, 503 Robert Grant Avenue, Silver Spring, Maryland 20910, EE. UU. Correo electrónico: mark.s.riddle10.mil@mail.mil

Traducido a través del traductor del Google Chrome

Resumen: Prof. Dr. Gabriel S. Iraci (2018)

NOTA: La guía hace alusión al subsalicilato de bismuto. En Argentina sólo se vende el citrato y el hidróxido de bismuto (crema de bismuto) para la cual NO existe evidencia de su eficacia.

Abstracto

Las infecciones diarreicas agudas son un problema de salud común a nivel mundial y entreindividuos en los Estados Unidos y que viajan a países en vías de desarrollo. Se han utilizadomúltiples modalidades que incluyen terapias con antibióticos y sin antibióticos para tratar estasinfecciones comunes. La información sobre el tratamiento, la prevención, el diagnóstico y lasconsecuencias de la infección aguda por diarrea ha surgido y ayuda a informar el manejoclínico. En esta Guía clínica de ACG, los autores presentan un enfoque basado en la evidenciapara el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la infección aguda por diarrea tanto en losEstados Unidos como en entornos de viaje.

Introducción

La diarrea aguda se puede definir como el paso de un mayor número de heces de formadisminuida a partir de la duración normal <14 días. Algunas definiciones requieren que unindividuo presente con un inicio abrupto 3 o más deposiciones sueltas o líquidas por encima de lalínea de base en un período de 24 horas para cumplir con los criterios de diarrea aguda. La diarreapersistente generalmente se define como una diarrea que dura entre 14 y 30 días, con diarreacrónica generalmente considerada como síntomas diarreicos que duran más de un mes. La diarreaaguda de etiología infecciosa generalmente se asocia con otras características clínicas que sugierenafectación entérica incluyendo náuseas, vómitos, dolor abdominal y calambres, hinchazón,flatulencia, fiebre, evacuación de heces con sangre, tenesmo y urgencia fecal. La infeccióndiarreica aguda también se conoce como gastroenteritis, y algunas infecciones gastrointestinalesagudas pueden causar una enfermedad predominante de vómitos con poca o ninguna diarrea.

Cada sección presenta recomendaciones clave seguidas por un resumen de la evidencia(Figura 1 y Tabla 1) El sistema GRADE se usó para calificar la fortaleza de nuestrasrecomendaciones y la calidad de la evidencia (7). La fuerza de una recomendación se clasificacomo "fuerte" cuando la evidencia muestra que el beneficio de la intervención o el tratamientosupera claramente cualquier riesgo, y como "condicional", cuando existe incertidumbre sobre la

relación riesgo-beneficio. La calidad de la evidencia se clasifica de la siguiente manera: "alta", sies poco probable que nuevas investigaciones cambien nuestra confianza en la estimación delefecto; "Moderado", si es probable que nuevas investigaciones tengan un impacto importante ypuedan cambiar la estimación; "Bajo", si es muy probable que nuevas investigaciones cambien laestimación; "Muy bajo", si un efecto es muy incierto (8).

Figura 1. Enfoque de la terapia empírica y el manejo dirigido por diagnóstico del paciente adulto con diarrea aguda (etiología infecciosa sospechosa).

Tabla 1. Resumen y fortaleza de las recomendaciones

Epidemiología y salud pública

1. La evaluación diagnóstica utilizando el cultivo de heces y los métodos independientesdel cultivo, si están disponibles, deberían usarse en situaciones en las que el paciente individualesté en alto riesgo de transmitir la enfermedad a otros y durante brotes conocidos osospechados. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia)

Diagnóstico

2. Se pueden usar estudios de diagnóstico de materia fecal si están disponibles en casos dedisentería, enfermedad moderada-grave y síntomas que duran más de 7 días para aclarar la

etiología de la enfermedad del paciente y permitir una terapia dirigida específica(recomendación fuerte, nivel de evidencia muy bajo)

3. Los métodos tradicionales de diagnóstico (cultivo bacteriano, microscopía con y sintinciones especiales e inmunofluorescencia y prueba de antígeno) no revelan la etiología de lamayoría de los casos de infección diarreica aguda. Si está disponible, el uso de métodos dediagnóstico independientes de cultivo aprobados por la FDA puede recomendarse al menoscomo un complemento de los métodos tradicionales. (Recomendación fuerte, bajo nivel deevidencia)

4. La prueba de sensibilidad a los antibióticos para el tratamiento del individuo coninfección diarreica aguda actualmente no se recomienda. (Recomendación fuerte, muy bajonivel de evidencia)

Tratamiento de la enfermedad aguda

5. Se recomienda el uso de rehidratación electrolítica equilibrada sobre otras opcionesde rehidratación oral en ancianos con diarrea severa o cualquier viajero con diarrea acuosasimilar al cólera. La mayoría de las personas con diarrea aguda o gastroenteritis puedenmantenerse al día con los líquidos y la sal mediante el consumo de agua, jugos, bebidasdeportivas, sopas y galletas saladas. (Recomendación fuerte, nivel moderado de evidencia)

6. No se recomienda el uso de probióticos o prebióticos para el tratamiento de la diarreaaguda en adultos, excepto en los casos de enfermedad postantibiótica asociada. (Recomendaciónfuerte, nivel moderado de evidencia)

7. Los subsalicilatos de bismuto* se pueden administrar para controlar las tasas deevacuación de las heces y pueden ayudar a los viajeros a funcionar mejor durante los episodiosde enfermedad leve a moderada. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia)

8. En pacientes que reciben antibióticos para la diarrea del viajero, se debe administrarterapia complementaria con loperamida para disminuir la duración de la diarrea y aumentar lasposibilidades de curación. (Recomendación fuerte, nivel moderado de evidencia)

9. La evidencia no respalda el tratamiento empírico antimicrobiano para la infeccióndiarreica aguda de rutina, excepto en los casos de DT, donde la probabilidad de patógenosbacterianos es lo suficientemente alta como para justificar los posibles efectos secundarios delos antibióticos. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia)

10. El uso de antibióticos para la diarrea adquirida en la comunidad debe desaconsejarse,ya que los estudios epidemiológicos sugieren que la mayoría de las diarreas adquiridas en lacomunidad son de origen viral (norovirus, rotavirus y adenovirus) y no se acortan con el uso deantibióticos. (Recomendación fuerte, evidencia de muy bajo nivel)

Evaluación de síntomas persistentes

11. No se recomiendan pruebas de laboratorio serológicas y clínicas en individuos consíntomas diarreicos persistentes (entre 14 y 30 días). (Recomendación fuerte, muy bajo nivel deevidencia)

12. No se recomienda la evaluación endoscópica en individuos con síntomas persistentes(entre 14 y 30 días) y análisis fecales negativos. (Recomendación fuerte, muy bajo nivel deevidencia)

Prevención

13. El asesoramiento a nivel del paciente sobre la prevención de la infección entérica aguda no se recomienda de forma rutinaria, pero se puede considerar en los contactos individuales o cercanos del individuo que tiene un

alto riesgo de complicaciones. (Condicional, muy bajo nivel de evidencia)

14. Las personas deben someterse a asesoramiento previo al viaje con respecto a la evitación de alimentos / bebidas de alto riesgo para evitar la diarrea del viajero. (Condicional, muy bajo nivel de evidencia)

15. El lavado frecuente y eficaz de las manos y los desinfectantes a base de alcohol tienen un valor limitado para prevenir la mayoría de las formas de diarrea del viajero, pero pueden ser útiles cuando las bajas dosis de patógenos son responsables de la enfermedad, como por ejemplo durante un brote de infección por norovirus. brote, o en la prevención de la diarrea endémica. (Recomendación condicional, bajo nivel de evidencia)

Profilaxis

16. Los subsalicilatos de bismuto tienen una eficacia moderada y se pueden considerar para los viajeros que no tienen ninguna contraindicación de uso y pueden cumplir con los requisitos de dosificación frecuentes. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia)

17. No se recomiendan los probióticos, los prebióticos y los simbióticos para la prevención de TD. (Recomendación condicional, bajo nivel de evidencia)

18. La quimioprofilaxis con antibióticos tiene una eficacia de moderada a buena y puede considerarse en grupos de alto riesgo para el uso a corto plazo. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia)

TD, diarrea del viajero.

Consideraciones de Epidemiología y Salud Pública

Recomendación

La evaluación diagnóstica utilizando el cultivo de heces y los métodos independientes delcultivo, si están disponibles, deberían usarse en situaciones en las que el paciente individual estéen alto riesgo de transmitir la enfermedad a otros y durante brotes conocidos osospechados. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia)

Diagnóstico

Recomendaciones

Se pueden usar estudios de diagnóstico de materia fecal si están disponibles en casos dedisentería, enfermedad de moderada a grave y síntomas que duran más de 7 días para aclarar laetiología de la enfermedad del paciente y permitir una terapia dirigida específica. (Recomendaciónfuerte, muy bajo nivel de evidencia)

Los métodos tradicionales de diagnóstico (cultivo bacteriano, microscopía con y sintinciones especiales e inmunofluorescencia y prueba de antígeno) no revelan la etiología de lamayoría de los casos de infección diarreica aguda. Si está disponible, el uso de métodos dediagnóstico independientes del cultivo aprobados por la Administración de Alimentos yMedicamentos puede recomendarse al menos como un complemento de los métodostradicionales. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia)

La prueba de sensibilidad a los antibióticos para el tratamiento del individuo con infeccióndiarreica aguda actualmente no se recomienda. (Recomendación fuerte, muy bajo nivel deevidencia)

2. Tratamiento de la enfermedad aguda

Rehidratación oral

Recomendación

Se recomienda el uso de rehidratación electrolítica equilibrada sobre otras opciones derehidratación oral en ancianos con diarrea severa o cualquier viajero con diarrea acuosa similar alcólera. La mayoría de las personas con diarrea aguda o gastroenteritis pueden mantenerse al díacon los líquidos y la sal mediante el consumo de agua, jugos, bebidas deportivas, sopas y galletassaladas. (Recomendación fuerte, nivel moderado de evidencia)

Resumen de la evidencia Uno de los avances más significativos en el siglo pasado fue eldesarrollo de una solución equilibrada de sodio-glucosa que permite la absorción óptima deelectrolitos y agua. La disponibilidad de solución de rehidratación oral (SOR) ha reducido lamortalidad infantil en los países en desarrollo en al menos un 50% (66). El valor principal de lasSRO es el tratamiento de formas de diarrea deshidratantes en bebés y niños pequeños en países endesarrollo. Las SRO no pueden reducir la diarrea y el objetivo de la terapia SRO no es acortar laenfermedad. En TD, la deshidratación no es común y la mortalidad se produce muyraramente. Entre las personas sanas, el riesgo de muerte durante un episodio de diarrea es máscomún entre los ancianos, ya sea que viajen o permanezcan en un hogar de ancianos. Más del 80%de las muertes en los Estados Unidos asociadas con diarrea ocurren en los ancianos (67). Para losbebés y los ancianos con TD severa y en cualquier persona que desarrolle diarrea acuosaabundante y similar al cólera, se recomienda una SRO balanceada y una evaluación médica. En losviajeros adultos no ancianos con diarrea, los objetivos generalmente mejoran los síntomas y hacenque la gente vuelva a las actividades programadas. Un estudio previo sobre el manejo de TD enadultos jóvenes no logró identificar el beneficio clínico o de laboratorio del tratamientobalanceado de SOR en pacientes tratados con loperamida (68). Para la mayoría de adultos sanoscon TD, no se necesita SRO formal ya que pueden mantenerse al día con las pérdidas de líquidosal tomar sopas saladas, jugos de frutas y carbohidratos para proporcionar el cotransporte deglucosa y sodio (69). Los refrescos carbonatados populares proporcionan líquidos y casi nocontienen sodio ni potasio, mientras que los jugos de frutas (por ejemplo, el jugo de manzana)proporcionan altos niveles de potasio y carbohidratos, pero los niveles bajos de sodio y caldo depollo son pesados en sodio (70, 71). Los viajeros con diarrea deben mantenerse al día con líquidosy electrolitos a través de la dieta para asegurarse de que están orinando regularmente y tienenmembranas mucosas húmedas.

Probióticos y prebióticos

Recomendación

6. No se recomienda el uso de probióticos o prebióticos para el tratamiento de la diarrea aguda en adultos, excepto en los casos de enfermedad postantibiótica asociada. (Recomendación fuerte, nivel moderado de evidencia)

Terapias no antibióticas

Recomendación

Los subsalicilatos de bismuto (BSS) se pueden administrar para controlar las tasas deevacuación de las heces y pueden ayudar a los viajeros a funcionar mejor durante los episodios deenfermedad leve a moderada. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia)

En pacientes que reciben antibióticos para TD, se puede administrar terapiacomplementaria con loperamida para disminuir la duración de la diarrea y aumentar lasposibilidades de curación. (Recomendación fuerte, nivel moderado de evidencia)

Resumen de la evidencia No se requiere tratamiento médico en pacientes con diarrea no severa,no parecida al cólera. Se ha demostrado que los medicamentos antidiarreicos no antibióticosreducen el número de deposiciones en casos de diarrea, lo que permite que las personas enfermascontinúen con su horario planificado. Las drogas con valor para controlar los síntomas con unatasa reducida de defecación son las drogas antisecretoras y antimotilidad. La secreción intestinales el principal mecanismo fisiopatológico que conduce a la diarrea acuosa en algunas formas deinfección diarreica aguda, incluida la TD. Los fármacos antisecretores que se han evaluado ydemostrado tener valor para la terapia en formas secretoras de diarrea son BSS (95), Es la partedel salicilato del BSS que tiene propiedades antisecretoras antidiarreicas (98). BSS reducirá lasheces pasadas en ~ 40% (95). La dosis recomendada de BSS para el tratamiento de la diarreaaguda es de 30 ml (525 mg) de formulación líquida o dos tabletas (263 mg por tableta) masticadasbien cada 30-60 min sin exceder ocho dosis en 24 h. La droga producirá heces negras y lenguasnegras a partir de la inofensiva sal de sulfuro de bismuto. La dosis recomendada de BSS para eltratamiento de la diarrea aguda es de 30 ml (525 mg) de formulación líquida o dos tabletas (263mg por tableta) masticadas bien cada 30-60 min sin exceder ocho dosis en 24 h.

Los principales medicamentos antimotilidad utilizados para el tratamiento de la diarreaaguda son la loperamida y el difenoxilato (no disponible en Argentina). De estos, el medicamentomás útil es la loperamida, que tiene menos efectos opiáceos centrales. La loperamida funciona através de dos mecanismos, el más importante es la producción de contracción segmentaria delintestino, que ralentiza el movimiento intraluminal de los líquidos y permite una mayor absorción(106). Un efecto secundario parece ser la inhibición de la calmodulina que conduce a unareducción de la secreción de la mucosa (107). Por lo tanto, los mecanismos del efecto antidiarreicode la loperamida son la inhibición indirecta o directa de la secreción de la mucosa y la reducciónde la motilidad. En un ensayo aleatorizado comparativo en pacientes con DT, la loperamida redujoel número de deposiciones diarreicas aprobadas en comparación con BSS (108) y se observó quela loperamida acortaba la diarrea tanto en niños (109) como en adultos con diarrea aguda (110). Ladosis recomendada de loperamida para el tratamiento de adultos con diarrea es de 4 mginicialmente seguida de 2 mg después de que las heces acuosas que se emiten posteriormente noexcedan los 8 mg por día. Loperamide no se administra por más de 48 h. El uso más valioso de laloperamida en el autotratamiento de TD es como un fármaco combinado con fármacosantibacterianos en el que el fármaco antimotilidad reduce rápidamente el número de hecesdiarreicas aprobadas mientras el antibiótico cura la infección entérica (29, 111).

Una queja común de la terapia con loperamida en la diarrea aguda es el estreñimientoposterior al tratamiento. Es importante usar la dosis más baja de loperamida para proporcionarefectos antidiarreicos sin los efectos del estreñimiento después del tratamiento. Los fármacosantimotilidad se han asociado con complicaciones intestinales como la dilatación tóxica del colono la enfermedad prolongada cuando se utilizan en la inflamación bacteriana (112, 113), aunque laasociación es rara y si se produce se ve con diarrea no tratada causada por la inflamación altapatógenos bacterianos. Cuando las formas inflamatorias de la colitis también se tratan conmedicamentos antimicrobianos, es muy poco probable que se produzca esta potenciación (113).

Los fármacos adsorbentes como el caolín, la pectina, el carbón y la atapulgita tienen unefecto sobre la forma de defecación, pero el número de deposiciones y la duración de la diarreaposterior al tratamiento no se acortan (114, 115) y no se recomiendan.

Terapia antibiótica

Recomendación

La evidencia no respalda el tratamiento empírico antimicrobiano para la infección diarreicaaguda de rutina, excepto en los casos de DT, donde la probabilidad de patógenos bacterianos es lo

suficientemente alta como para justificar los posibles efectos secundarios de losantibióticos. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia)

El uso de antibióticos para la diarrea adquirida en la comunidad debe desaconsejarse, yaque los estudios epidemiológicos sugieren que la mayoría de las diarreas adquiridas en lacomunidad son de origen viral (norovirus, rotavirus y adenovirus) y no se acortan con el uso deantibióticos. (Recomendación fuerte, evidencia de muy bajo nivel)

Resumen de evidencia La evidencia para el uso de terapia antimicrobiana es fuertemente apoyadapara casos de TD (Tabla 4 listas de regímenes aceptables). Numerosos estudios han demostradoque los antibióticos acortan la duración total de la TD entre moderada y grave a poco más de 24 h(116). El principal parámetro de eficacia en la mayoría de los ensayos clínicos ha sido el tiempodesde el inicio de la terapia hasta que se pasa la última heces no formadas (117). Se ha demostradoque los fármacos antibacterianos reducen el inicio de la terapia hasta que se pasa la última hecesno formadas en casos de TD en 1-3 días en comparación con ninguna terapia o placebo (118, 119,120, 121) y la combinación de un antibiótico con loperamida acorta aún más la duración de laenfermedad (111). Las fluoroquinolonas como la ciprofloxacina o la levofloxacina han sido losprincipales antibióticos de elección para la mayoría de los destinos (119, 120, 122), aunque laresistencia creciente a esta clase de antibióticos puede cambiar esto (123, 124, 125). Enadición, existe evidencia de que la mayoría de Campylobacter es resistente a las fluoroquinolonasy se recomienda el uso de macrólidos como la azitromicina para el tratamiento (126). Se demostróque la azitromicina es más efectiva que la ciprofloxacina para todos los casos de TD en viajeros aTailandia, probablemente debido a la alta prevalencia de Campylobacter en esta región (127).

Tabla 4. Recomendaciones para el tratamiento antibiótico de la diarrea aguda

Antibiótico a Dosis Duración del tratamiento

Levofloxacina 500 mg por vía oral La dosis única de b o curso de 3 días

Ciprofloxacina 750 mg por vía oral o Dosis única b

500 mg por vía oral Curso de 3 días

Ofloxacina 400 mg por vía oral La dosis única de b o curso de 3 días

Azitromicina c, d 1,000 mg por vía oral o Dosis única b

500 mg por vía oral Curso de 3 días d

Rifaximin e 200 mg por vía oral tres veces al día 3 días

ETEC, Escherichia coli enterotoxigénica . a Los regímenes de antibióticos pueden combinarse con loperamida, la primera dosis de 4 mg y luego la dosis de 2 mg después de cada heces sueltas, sin exceder los 16 mg en un período de 24 horas.

b Si los síntomas no se resuelven después de 24 h, complete un ciclo de antibióticos de 3 días. c Usar empíricamente como primera línea en el sudeste de Asia e India para cubrir Campylobacter resistente a fluoroquinolonas o en otras áreas geográficas si se sospecha Campylobacter o ETEC resistente. d Régimen preferido para la disentería o la diarrea febril. e No utilizar si sospecha clínica de Campylobacter , Salmonella , Shigella u otras causas de diarrea invasiva.

Una revisión de nueve ensayos clínicos aleatorizados y una revisión Cochrane que evalúael uso de fluoroquinolonas para el tratamiento de TD (116, 119, 122, 128, 129, 130, 131) encontróreducciones generales en la duración de la diarrea en comparación con placebo y la evidencia deestos estudios no mostró daño serio asociado con el uso de fluoroquinolona; sin embargo, laliteratura sobre el uso de flouroquinolonas en todos los entornos ha demostrado riesgos dedesarrollo de Clostridium difficile infección y riesgos de tendonopatías y artropatías (132). Paratodos los antibióticos, una terapia de dosis única o un tratamiento de hasta 3 días suele sersuficiente para permitir la resolución de los síntomas. Los estudios demuestran que el tratamientouna vez al día es tan eficaz como las terapias de 3 días para TD debido a los agentes patógenos noinvasivos, que comprenden la mayoría de los casos (120, 121). Se recomienda una terapia de 3días para pacientes que presentan fiebre o disentería. La infección entérica por Shigelladysenteriae parece ser una excepción, en la medida en que los 5 días de tratamiento parecen sersuperiores a la terapia de dosis única o de 3 días (125). Con una resistencia creciente a ampicilinay trimetoprim / sulfametoxazol, la azitromicina ha sido el tratamiento de elección (133,134). Recientemente, sin embargo, Shigella sonnei se ha encontrado que tiene una susceptibilidadreducida a la azitromicina entre los aislamientos en los Estados Unidos (61).

La azitromicina también demostró ser activa en el tratamiento de la diarrea causadapor Campylobacter, incluidas las cepas resistentes a las fluoroquinolonas (125, 137). Laazitromicina es efectiva contra Shigella spp., así como Escherichia coli diarreogénico noinvasivo (137, 138). Visto en su conjunto, estos estudios sugieren que la azitromicina es tanefectiva como las flouroquinolonas para proporcionar alivio de TD. Se han estudiado los patronesde resistencia antimicrobiana a la azitromicina, pero los resultados no son concluyentes. Unestudio mostró que la azitromicina tenía una alta actividad contra los patógenos TD, pero otrosugirió que las concentraciones necesarias para inhibir la E. coli diarreogénica han aumentado enlas últimas décadas. (269)

La rifaximina, un antibiótico derivado de la rifamicina no absorbible, ha demostrado sereficaz contra E. coli diarreogénico, que parecen ser los patógenos bacterianos más comunes en elhemisferio occidental (140). En dos estudios que evaluaron la rifaximina en comparación conplacebo, la rifaximina se asoció con un mayor porcentaje de viajeros curados. Un estudio deseguimiento realizado en un subgrupo de pacientes con diarrea debido a la CEEA mostró que ladosis de 200 mg administrada tres veces al día fue más efectiva que el placebo para disminuir lainiciación mediana de la terapia hasta que se aprobó la última heces no formadas (22 vs. 72 h)(141). Dos estudios adicionales compararon directamente la rifaximina con la ciprofloxacina. Nohubo diferencias significativas con respecto a la cura o el fracaso del tratamiento (142, 143).

El primer riesgo es que las drogas antibacterianas parecen complicar la enfermedadentérica causada por la E. coli productora de toxinas Shiga al aumentar el riesgo de síndromeurémico hemolítico (SUH). Aunque esto puede ocurrir más comúnmente en niños, un metanálisisno mostró una asociación entre la terapia antimicrobiana en pacientes adultos con colitishemorrágica por E. coli 0157: H7 y el posterior desarrollo del síndrome urémico hemolítico(144). Otra preocupación teórica con el uso de antibióticos es que para las cepas de Salmonella notifoideas, puede haber un transporte intestinal prolongado. Un metanálisis mostró que la terapiacon antibióticos no parece reducir la duración de la enfermedad en adultos inmunocompetentes yaumenta el período durante el cual se detectó Salmonella en las heces (144) – El meta-análisis

tomó estudios de diversas partes del mundo. Cabe recordar que la prevalencia más alta delSUH ocurre en Argentina- (G.S Iraci). Sin embargo, esto no sería necesariamente un argumentoen contra del uso de antibióticos ya que el transporte a corto plazo parece tener una importanciaclínica limitada para aquellos que están afectados (145).

La evidencia es sólida para el tratamiento antimicrobiano de las causas parasitariasespecíficas de la infección diarreica aguda, como metronidazol, tinidazol o nitazoxanida para lasinfecciones por Giardia, metronidazol o tinidazol para Entameba histolytica , nitazoxanida para lacriptosporidiosis, trimetoprima / sulfametoxales para la ciclosporiasis o cistisosporiasis,albendazol para Enterocyotzooan bienusi , o yodoquinol para Diemtameba fragilis (149, 150,151, 152, 153, 154, 155). Con el advenimiento de nuevos diagnósticos moleculares, diagnósticosmás específicos que incluyen etiologías parasitarias se pueden realizar con mayor prontitud,guiando el uso específico de la terapia antimicrobiana (agente y duración del tratamiento) para quecoincida con un patógeno específico.

Prevención

Lavado de manos

Recomendación

El lavado frecuente y eficaz de las manos y los desinfectantes a base de alcohol tienen unvalor limitado para prevenir la mayoría de las formas de diarrea del viajero, pero pueden ser útilescuando las bajas dosis de patógenos son responsables de la enfermedad, como por ejemplo duranteun brote de infección por norovirus. brote, o en la prevención de la diarreaendémica. (Recomendación condicional, bajo nivel de evidencia)

Profilaxis

Recomendaciones

Los subsalicilatos de bismuto tienen una eficacia moderada y se pueden considerar para losviajeros que no tienen ninguna contraindicación de uso y pueden cumplir con los requisitos dedosificación frecuentes. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia)

Los probióticos, los prebióticos y los simbióticos para la prevención de la diarrea delviajero no se recomiendan. (Recomendación condicional, bajo nivel de evidencia)

La quimioprofilaxis con antibióticos tiene una eficacia de moderada a buena y puedeconsiderarse en grupos de alto riesgo para el uso a corto plazo. (Recomendación fuerte, alto nivelde evidencia)

Subsalicilato de bismuto.

En varios estudios se ha demostrado que BSS reduce la frecuencia de DT cuando se usadurante un período de riesgo de 3 semanas (207, 208, 209). Mientras que la porción de salicilatodel fármaco proporciona efectos antidiarreicos, es el resto de bismuto el que está activo cuando lamolécula se usa para la quimioprofilaxis (210). Los BSS y los productos de reacción de bismutoencontrados en el intestino tienen una actividad que responde a la dosis contra las bacterias (211)y propiedades antivirales (212). El medicamento proporciona al menos 60% de protección en unadosis de 2.1 g por día (207, 208). La dosis recomendada de BSS para la prevención TD es de dostabletas cuatro dosis diarias a la hora de comer y antes de acostarse. Tanto la dosis como elintervalo de administración parecen ser importantes, ya que 2,1 y 1,05 g administrados dos vecesal día condujeron a niveles reducidos de protección, 41% y 35%, respectivamente (209). La dosis

quimioprofiláctica de BSS conduce a una absorción importante de salicilato y no debe usarsecuando se toman otros salicilatos. El BSS no tiene los efectos perjudiciales sobre la mucosagástrica como los efectos del ácido acetilsalicílico y, de hecho, tiene efectos citoprotectores de lamucosa intestinal (213, 214).

Se ha demostrado que el uso de BSS reduce la ocurrencia de TD si se toma con la dosisdiaria adecuada durante hasta 3 semanas. La mayoría de las autoridades recomiendan que laquimioprofilaxis se pueda usar para viajes de hasta 2 semanas (215). La quimioprofilaxis no debeusarse para viajes más largos. Los futuros viajeros que planean usar la quimioprofilaxis de BSSdeben ser advertidos de que durante la administración de la droga sus heces y lenguas se volveránnegras y que esta inofensiva sal de sulfuro de bismuto no tiene importancia médica. Las personascon enfermedad inflamatoria intestinal subyacente o infección por VIH no deben recibir BSSdebido al temor a la absorción excesiva de este compuesto de bismuto generalmente pocoabsorbido que conduce a la encefalopatía por bismuto (216).

Antibióticos.

La evidencia hasta la fecha sugiere una eficacia de moderada a buena de rifaximina yfloroquinolonas para la quimioprofilaxis. Sin embargo, hasta que se realicen tales estudios, queevalúen adecuadamente el riesgo y los beneficios de esta estrategia en la reducción de lasconsecuencias agudas y crónicas mientras equilibran las consecuencias negativas del uso deantibióticos, las recomendaciones para el uso en el entorno del viajero deben ser restrictivas yusarse en períodos cortos. . El viajero que está en alto riesgo de DT y susceptible a consecuenciasde salud potencialmente graves, o cuya enfermedad puede tener un impacto crítico sobre elpropósito de viaje, puede beneficiarse de la quimioprofilaxis con antibióticos.

Expresiones de gratitud

Esta guía fue producida en colaboración con el Comité de Parámetros de Práctica del Colegio Estadounidense de Gastroenterología. El Comité agradece especialmente a Ganesh R. Veerappan, quien actuó como monitor de pautas para este documento. Agradecemos al bibliotecario de referencia de la Universidad de Cornell, Kevin Pain, por su asistencia y experiencia en la realización de la revisión sistemática de la literatura y el suministro de artículos. Tambiénestamos agradecidos con Lauren Gerson por su apoyo y dirección en el desarrollo de esta guía.

Conflicto de intereses

Garante del artículo: Mark S. Riddle, MD, DrPH.

Contribuciones específicas del autor: Todos los autores tuvieron un papel similar en la revisión de la literatura, el desarrollo de las recomendaciones, la evaluación crítica de la evidencia y la redacción del manuscrito. Todos los autores han aprobado el borrador final enviado.

Apoyo financiero: ninguno de los autores recibió apoyo financiero para el desarrollo de estas pautas.

Posibles intereses en competencia (últimos 2 años): Mark S. Riddle-Salix Pharmaceuticals (apoyo de investigacióny participó en consejos consultivos), Romark (participante en la junta consultiva), Janssen Pharmaceuticals (acuerdo cooperativo de investigación y desarrollo), Prometheus Laboratories (acuerdo cooperativo de investigación y desarrollo); Takeda Vaccines (consejo asesor y acuerdo cooperativo de investigación y desarrollo); LimmaTech Biologics (acuerdo cooperativo de investigación y desarrollo); Herbert L. DuPont-Salix Pharmaceuticals (participó en consejos consultivos), PaxVax (miembro de la Junta de DSMB), Romark (consejo asesor), GSK (asesor y apoyo de subvenciones a través de la universidad), Sanofi Pasteur (apoyo de subvenciones a través de la universidad), Takeda (subsidio a través de la universidad); Seres Health (ayuda de la beca a través de la universidad); Bradley A. Connor-Salix Pharmaceuticals (participante en la junta consultiva), PaxVax (oficina de oradores),

Declaración de copyright: uno de los autores (Mark S. Riddle) es un empleado del gobierno de los EE. UU. Y miembro del servicio militar. Este trabajo fue preparado como parte de los deberes oficiales. El Título 17 USC §105 establece que "la protección de los derechos de autor bajo este título no está disponible para ningún trabajo del Gobierno de los Estados Unidos". El Título 17 del USC §101 define el trabajo del gobierno de los EE. UU. Como un trabajo preparado por un miembro del servicio militar o un empleado del gobierno de EE. UU. Como parte de los deberes oficiales de esa persona.

Renuncia

Las opiniones expresadas en este artículo no reflejan necesariamente la política o el puesto oficial del Departamento de Marina, el Departamento de Defensa ni el gobierno de los EE. UU. Este es un trabajo parcial del gobierno de los Estados Unidos. No hay restricciones sobre su uso.

Referencias

1. Scallan E, Griffin PM, Angulo FJ et al . Enfermedades transmitidas por los alimentos adquiridas en los Estados

Unidos: agentes no especificados. Emerg Infect Dis 2011; 17: 16-22.

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