presentacion investigacion incidentes (2)

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PROCESO DE INVESTIGACION PROCESO DE INVESTIGACION DE INCIDENTESDE INCIDENTES

DR.ING. MAX ALCANTARA TRUJILLO-2016

UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERIASECCION DE POSGRADO

MAESTRIA EN SEGURIDAD Y SALUD MINERA

CURSO INVESTIGACION DE CURSO INVESTIGACION DE INCIDENTESINCIDENTES

CONTENIDOMODULO 1 - Incidentes y la secuencia dominó

MODULO 2 - Planeando la investigación

MODULO 3 - Fases en la investigación

MODULO 4 - Documentación y acciones correctivas

MODULO 5 - Taller práctico

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INTRODUCCION

Actividad de control de un Sistema SSMA Las empresas cambian de una acción reactiva a una acción proactiva.

Cuando las investigaciones tienen enfoque reactivo no son eficientes.

Nunca debe efectuarse una cacería de brujas a efecto de encontrar un chivo expiatorio para un incidente en particular

Es necesario que se tome tiempo y esfuerzo extra requerido

para asegurarse que los incidentes no vuelvan a suceder

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PROPÓSITO DE LA INVESTIGACION DE INCIDENTES

1. Identificar todas las causas contribuyentes del incidente

2. Recolectar información

3. Analizar la información para identificar factores contribuyentes y su interrelación

4. Determinar la raíz de la causa

5. Formular un plan de acción apropiado para evitar pérdidas

6. Crear el sentido de propiedad entre trabajadores haciéndolos participar en el proceso.

7. Demostrar que la Cía. está preocupada por la SSMA.

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OBJETIVOS DEL CURSO

Explicar: Propósito, principios y beneficios de la Investigación. Realizar planeamiento necesario para una efectiva investigación Realizar investigación de incidentes Completar la documentación y reportes necesarios Evaluar las recomendaciones de los resultados de la investigación Motivar a los trabajadores a entregar reportes de incidentes Desarrollar un reporte básico del costo del incidente

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MODULOMODULO 11INCIDENTES Y LA INCIDENTES Y LA

SECUENCIA DOMINOSECUENCIA DOMINO

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INCIDENTES Y LA SECUENCIA INCIDENTES Y LA SECUENCIA DOMINODOMINO

CONTENIDO Objetivos del aprendizaje Introducción Definición de incidente, accidente, escapada Secuencia de eventos Margen de error Reporte de incidentes Razones comunes para que los trabajadores no reporten los incidentes Alentando a los trabajadores a reportar incidentes

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Objetivos del aprendizaje del MODULO 1

Definir un incidente, accidente, escapadaExplicar en detalle la secuencia dominó de eventosProveer soluciones para mejorar el reporte de incidentes

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Nada es absolutamente seguro

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DEFINICIONES BASICAS

INCIDENTE ACCIDENTE ESCAPADA

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Definición de INCIDENTE

Un incidente es un suceso inesperado, que puede o no resultar en daño. En el contexto de un Sistema de Gestión SSMA el peligro puede dañar a una persona, propiedad, proceso, o al medio ambiente.

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Un accidente es un suceso inesperado que dá lugar a la muerte, enfermedad, lesión, daño u otra pérdida

Definición de ACCIDENTE

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Una escapada es un evento inesperado, que bajo circustancias ligeramente diferentes, pudo haber resultado en daño.

Definición de ESCAPADA

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CONCON DAÑODAÑOSINSIN DAÑODAÑO

FATALFATAL

INCIDENTE:Enfoque Moderno

15INCIDENTE

16INCIDENTE

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SECUENCIA DE EVENTOSMODELO DE CAUSALIDAD(CAUSAS DE LOS INCIDENTES)

Figura 1: Secuencia domino de eventos

FALTA DE CONTROL INCIDENTE LESION COSTOS

CAUSAS BASICAS

CAUSASINMEDIATAS

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MODELO DE CAUSALIDADSecuencia de Acontecimientos Dominó

DOMINO 1 GESTION DE CONTROL / FALTA DE CONTROLDOMIN0 2 CAUSAS BASICAS DE LOS INCIDENTES / FACTORES PERSONALES DOMINO 3 ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS / CAUSAS INMEDIATASDOMINO 4 INCIDENTE PRESENTACION DE UN SUCESO INESPERADODOMINO 5 LESION O DAÑO, INTERRUPCION DE LA ACTIVIDAD, EFECTOSDOMINO 6 COSTOS ASEGURADOS Y NO ASEGURADOS

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• Pre contacto• Contacto• Post contacto

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DOMINO 1 : Falta de control Los tres problemas mas comunes

Sistemas de SSMA inadecuados Estándares para el programa inadecuados Cumplimiento inadecuado con los estándares

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1.- Control Pre-contacto1.- Control Pre-contactoImplementación de un Sistema de Gestión SSMAEstablecimiento de estándares de desempeño y responsabilidadMantener una efectiva retroalimentación sobre el desempeño para asegurar una comunicación adecuada en la gestión SSMAControlar el cumplimiento de los estándares de desempeño

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2.- Control de Contacto2.- Control de ContactoFuentes alternativas de energia o sustancias menos dañinas:– Sustancias no inflamables– Uso de materiales con niveles de exposición de toxicidad mas

bajos– Revisión de los requerimientos de procedimientos de labor

manual Reducir la cantidad de energia- Un punto de ignición más bajo- Bajo voltaje- Equipo de baja presión- Reducción de temperaturas- Empleo de limitadores de velocidad en los vehículos

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Control de Contacto..sigueControl de Contacto..sigueBarricadas o barreras entre fuentes- Áreas cerradas para maquinas- Ropa protectora para áreas restringidas - Guardas para maquinas

Modificar superficies de contacto- Instalar para golpes - Reforzar el cuerpo o estructura- Vacunas- Reforzamiento de pisos, techos, estructuras de

soporte, endurecimiento de partes de herramientas

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3.- Control Post Contacto3.- Control Post ContactoEntrenamiento sólido y completo.Simulacros regulares incluyendo equipo y revisiones de mantenimiento Planes de emergencia.Equipos y procedimientos de salvataje y rescatePronta ventilación del aire contaminado Rehabilitación pronta y efectiva del lesionado Reparaciones rápidas Equipo de respaldo ejemplo unidades UPS o generadores

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DOMINO 2: CAUSAS BÁSICAS DE LOS INCIDENTES

• Factores Personales • Factores Laborales

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4 5 6

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a. Capacidad física inadecuadab. Impedimentos en la capacidad mentalc. Estresantes físicosd. Estresantes mentalese. Falta de conocimientof. Falta de habilidadesg. Actitud o nivel motivacional inapropiado

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Factores PersonalesFactores Personales

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Factores LaboralesFactores Laborales

a. Liderazgo y supervisiónb. Ingenieria c. Compras d. Mantenimiento e. Herramientas y equiposf. Estándares laboralesg. Uso y desgasteh. Abuso y mal uso 2

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• Prácticas subestandares • Condiciones Inseguras

(Ingenieria)• Causas Evidentes -Actos y

Condiciones

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4 5 6

DOMINO 3: CAUSAS INMEDIATAS(Actos y Condiciones Inseguras)

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ACTOS INSEGUROS (FACTOR HUMANO)– Operación de equipo sin autorización– Falla para advertir– Falla para asegurar– Operaciones a velocidades inseguras– Convertir dispositivos de seguridad en inoperativos– Remoción de dispositivos de salud y seguridad– Uso de equipo defectuoso– Uso inapropiado del equipo de protección personal– Carga inapropiada– Ubicación inapropiada– Técnicas de izaje inapropiadas– Posición inapropiada para la tarea– Mantener el equipo en operación– Juguetear , bromear, chistosos– Bajo la influencia de drogas, alcohol, medicación

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CONDICIONES INSEGURAS (INGENIERIA)– Guardas o barreras inadecuadas– EPP inadecuado o inapropiado– Equipos, herramientas o materiales defectuosos– Áreas restringidas o congestionadas– Sistemas o señales de alerta inadecuados– Desorden, orden y limpieza pobre– Peligros de explosión o incendio– Exposición al ruido– Exposición a la radiación– Temperaturas extremas– Iluminación excesiva o inadecuada– Ventilación inadecuada– Identificación, rotulación de contenedores

301 42 5

6

3

DOMINO 4: INCIDENTE(Ocurrencia del Suceso)

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OCURRENCIA DEL SUCESO INESPERADO

El incidente es un evento que precede al daño o lesión La interacción entre peligros puede ser planeada o no planeada: PLANEADA: Se clasifica como un éxito o ganancia Ej.. Cable de

cobre (peligro)+ cubierta de plástico . NO PLANEADA: El peligro cada vez aumenta Ej.. Cable de

cobre FACTORES:

Atrapado entre Exposición a Caída a un nivel inferior Caída al mismo nivel Contactado por Esfuerzo excesivo

Golpeado por Contacto con Golpeado contra Atrapado en Atrapado por

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El daño a las personasEl daño a la propiedadEl daño a las procesosEl daño al medio ambiente

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DOMINO 5: LESION O DAÑO(Interrupción del negocio)

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EL DAÑO A LAS PERSONAS

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1 2 3 4 5 6

DOMINO 6: COSTOS(Costos asegurados y no

asegurados)

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DOMINO 5: COSTOS (ASEGURADOS Y NO ASEGURADOS)

COSTOS ASEGURABLESGastos médicos

Compensación al trabajador, pagos por discapacidad y beneficios por muerte

COSTOS NO ASEGURADOSCosto de entrenar trabajadores nuevosCosto del tiempo invertido en investigaciónCostos médicos no aseguradosGastos legales

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ASEGURADOS Y NO ASEGURADOSImagen de la compañíaInspeccionesTiempo de trabajo perdido por el lesionadoTiempo de trabajo perdido por las personas no lesionadasDaño a herramientas, equipo, productos, materiales, edificios, producciónPerdida de ventasPerdida de la base de clientesPerdida de ingresos / beneficiosPerdida de eficienciaCosto extra por sobre tiempoTiempo perdido por los supervisoresDecrecimiento de los resultados

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ASEGURADOS Y NO ASEGURADOS

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EL TRIANGULO DE BIRD

LESIÓN GRAVE

LESIÓN LEVE

INCIDENTESCON LESIÓN PERSONAL

INCIDENTES SIN LESIÓN O DAÑO VISIBLE

CUASI -ACCIDENTES

(ESTÁNDAR INTERNACIONAL)

TODOS LOS TIPOSINCIDENTES CON

DAÑO A LA PROPIEDAD

CAUSA INMEDIATA

CAUSA BÁSICA

10

1

30

600ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

FACTOR PERSONAL Y FACTOR DE TRABAJO

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DetalleDetalle Costo $Costo $Capacitación trabajador reemplazante occiso (6 años) 4,008Tiempo dedicado a la investigación (UN-L) 14,414

Costos médicos no asegurados 8,754Gastos Legales (Multas, Juzgado, Incremento póliza)

111,956Imagen Empresa (Acciones colaterales - cierre) 10,000Inspecciones (EFE - Estudios Adicionales) 11,077

Tiempo de trabajo perdido por personal no lesionado 630Daño a herramientas, equipo, (Scoops - Perforadoras) 62,500

TOTAL: $ 408,939

Pérdida en el proceso de producción 178,000Trámites administrativos (UN -L) 7,600

Costo promedio Incidente FATAL

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MARGEN DE ERROREstá referido a la cantidad de desviaciones que es aceptable o que puede ser tolerada antes que el incidente ocurra

Conductas y acciones controladas reduce el margen de error Ej.. Conducir un vehículo a 10 Km./h o 160 Km./h

La investigación debe determinar: Que cerró el margen de error o qué redujo el margen de error

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Razones comunes para que los comunes para que los trabajadores no reporten los trabajadores no reporten los

incidentesincidentes

Falta de motivación

Falta de responsabilidad

Miedo a la disciplina

Papel del staff médico de la unidad

Burocracia

Miedo a una imagen o record personal pobre

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ALENTANDO A LOS TRABAJADORES A REPORTAR INCIDENTES

Permita a los trabajadores reportar incidentes en forma anónima Proveer de una línea telefónica con contestador automático Proveer de formularios Es necesario vencer el miedo a la represalia Educar sobre la importancia del reporte de incidentes Descontinúe premios, concursos, bonos y promociones Demostrar la importancia del reporte del incidente Estructurar los reportes para que sean cortos y simples

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MODULO 2PLANEANDO LA INVESTIGACION

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PLANEANDO LA INVESTIGACION

CONTENIDO• Objetivos • Introducción al planeamiento de la investigación• Kit del investigador y equipo investigador• Líder de equipo• El coordinador de la investigación• Investigadores especialistas• Profesional de Saguridad y Salud y gerentes• El papel del lider de la Unidad• Simulacros como medio de entrenamiento

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OBJETIVOS DEL MODULO 2 Preparar un kit del investigador Listar los miembros del equipo de investigación Planificar por adelantado para una investigación de incidentes

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KIT DEL INVESTIGADOR

• Herramientas y equipo en general• Equipo especial• Equipo médico

El EQUIPO

• El equipo investigador juega un papel muy importante en el regreso al orden despues del caos que frecuentemente viene con un Incidente.

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EL EQUIPO INVESTIGADOREl tamaño del equipo varia con cada tipo de incidenteEl equipo depende de la naturaleza y nivel de riesgo involucradoEl equipo necesariamente debe estar constituido por el Gerente de área donde ocurrió el incidente, área médica, representante de la gerencia, representante de seguridad, representante de los trabajadores, expertos, etc..Los miembros del equipo deben estar entrenados.

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FUNCIONES DEL LIDER DE EQUIPOAsegurar la disponibilidad de toda la documentación necesariaCoordinar actividades con el equipo de emergenciaDeterminar las disciplinas que deberan estar involucradas en la inspeccionRevisar las acciones iniciales del investigador, determinar responsabilidades.Coordinar actividades en la examinación y análisis de evidenciasDeterminar prioridades de recursosAprobar solicitudes de recursosCoordinar y autorizar cualquier omision o eliminacion de evidenciaCoordinar contribuciones al reporte por parte de los investigadoresProveer reportes a la gerencia superior

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EL COORDINADOR DE LA INVESTIGACIÓN

Asegurar el entendimiento completo de todo el trabajo y las contribuciones relacionadas a los diferentes pasos del proceso laboral.Supervisa o coordina las tareas de los especialistas técnicos, fotografía, dibujo, análisis de laboratorio, etc.Asegura las áreas de trabajo, transporte y otros recursos necesarios para los investigadoresObtener permiso del familiar mas cercano para reportes médicos o autopsias, con coordinación o asistencia del staff medico de la unidad.Obtener reportes de información de otras agencias de investigación involucradas.Realizar entrevistas con cualquier testigo que no este empleado por la compañía ejemplo: visitantes o contratistas.Aprobar el acceso al lugar del incidente a personal que no son investigadores

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INVESTIGADORES ESPECIALISTAS

ANTES DE LA INVESTIGACION

– Identificación de los miembros del equipo, papeleo

– Asegura que la escena no sea perturbada sin permiso

– Planear el proceso de la investigación– Asignar tareas a los miembros del

equipo

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INVESTIGADORES ESPECIALISTAS DURANTE LA INVESTIGACIÓN

Notifique al Líder del equipo de investigación sobre la política y requisitos de clasificación de los incidentes

Dé su opinión al líder con una visión general del área del incidente Comunique al líder sobre cualquier tarea de investigación inicial

(actividades / reuniones). Asegúrese que el trabajo operacional no se reinicie, ni en parte, ni

totalmente. Comunique a los investigadores sobre los métodos, técnicas y recursos

de la ayuda interna y externa. Estimule examinaciones profundas de la evidencia y de los potenciales

factores causales. Indique al líder del equipo sobre los factores de salud y seguridad Notifique a los investigadores del uso de equipo y artículos de

protección personal, monitoree su uso. Monitoree cualquier reconstrucción para prevenir reincidentes.

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El Profesional de Salud y Seguridad

La funcion principal de esta persona es la de dar consejos (CONSEJERO) proveer la guia tecnica en el proceso, tecnicas y el

mayor uso de recursos en la investigacion. Monitorea y evalua el

progreso de la investigacion y aconseja al lider del equipo en la priorizacion de asignacion de tareas de investigacion

para los miembros del equipo

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PERSONAL Y OTROS GERENTES DE PRODUCCIÓN, INGENIERÍA DE CONTROL DE

CALIDAD, MANTENIMIENTO. Identificar y entrevistar testigos. Fotografiar la escena del incidente y evidencias pertinentes Medir la ubicación y posición de la evidencia. Hacer dibujos del área del incidente Construir los mapas y diagramas necesarios para los análisis y reportes Recolectar y examinar registros, documentos, estándares y otros papeles Monitorear la remoción, desmantelamiento y examinación del equipo

evidencia. Evaluar y registrar factores ambientales- clima, luz, calor, ruido,

vapores etc. Solicitar investigadores especiales (técnicos , ingenieros) cuando análisis

técnicos de fluidos, materiales, fracturas de metal, factores médicos, etc sean necesarios.

Registrar observaciones y análisis de evidencia

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EL PAPEL DEL LIDER DE LA UNIDAD

Estándares y procedimientosProveer recursos Establecer un sistema efectivo para la comunicación de incidentes Investigadores que recomiendan acciones realistas y viables deben ser apoyados y alentados Los lideres y gerentes deben mostrar su preocupación Es imperativo para los lideres y gerentes asegurar que las políticas y procedimientos de la unidad para las investigaciónes sean seguidas consistentemente

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SIMULACROSSirven de marco de trabajo para una inspección intensa de una actividad laboralEl entrenamiento puede ser mejorado a través de los simulacros de incidentesEl tiempo del simulacro mejora la respuesta práctica de los investigadoresEl entrenamiento de las técnicas de las entrevistas es también importante Aprender ciertas habilidades para mejorar las entrevistasLos simulacros permiten evaluar la calidad del equipo empleado, mantenimiento y métodos de inspección.

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RESUMENLa investigación es una parte de la función del gerenciamiento general y requiere la aplicación de técnicas, métodos y disciplinasEntrenamiento especial es necesarioLos investigadores deben ser cuidadosamente seleccionadosAtributos del investigador: integridad,objetividad, perseverancia, curiosidad, observación, simpatía y tactoEl éxito de la investigación depende de la gerenciaLos profesionales de salud y seguridad así como otros expertos técnicos juegan un papel fundamental.

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MODULO 3FASES EN EL PROCESO

DE INVESTIGACION

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OBJETIVOS DEL MODULO 3Explicar cada una de las fases en el proceso de investigación

Aplicar cada fase al estudio de un caso

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MODULO 3FASES EN EL PROCESO DE

INVESTIGACION

5 REVISION ANALISIS

1. SITUACION

2. INFORMACION

4. REMEDIO

3. PROBLEMA

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FASE 1. ANALISIS DE LA SITUACION

Ocurrido el inccidente el investigador necesita ir a la escena tan pronto como sea posible. La evidencia es movida y los detalles se distorsionan despues de 30 minutos.En está fase es necesario que se determine exactamente que sucedió justo antes y en el momento de dicho incidente

Es necesario determinar lo siguiente:• Que debió haber pasado?• Quién estuvo presente y qué estuvo haciendo en ese momento?• Cuando debió haber sido terminada la tarea?• Por qué era necesaria la tarea?• Donde debió haberse desarrollado esta actividad?• Cómo debió haberse realizado la tarea?

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1. El arribo a la escena del incidente2. Identificación de las fuentes de información en

la escena del incidente3. Preservación y seguridad de la escena del

incidente4. Qué sucedio?

FASE 1. ANALISIS DE LA SITUACION

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1. ARRIBO A LA ESCENA DEL INCIDENTE

Asegurarse de que toda la gente en riesgo o lesionada sea retirada Siga todos los procedimientos de seguridad al ingresar al área Asegurarse que todos cuenten con el EPP adecuado Disponga el ingreso de un mínimo de personas al área Evalúe el riesgo y cree seguridad con un mínimo de exposición al

riesgo para cualquier miembro del equipo Asegurarse de que no existen condiciones adicionales de alto riesgo Revise los planos del área por fuentes: Presión, temperatura, peligros

eléctricos sustancia peligrosas equipos inestables, etc.. Aisle las válvulas de todas las fuentes de energía

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2. IDENTIFICACIÓN DE LAS FUENTES DE INFORMACIÓN

Gente involucrada, víctimas y testigos

Equipo involucrado; en uso, stand-By.

Materiales o sustancias involucradas; en uso, listas para usar, almacenadas en el área

Factores ambientales; condiciones climáticas, iluminación, temperatura ambiental, ruido, etc.

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3. PRESERVACIÓN Y SEGURIDAD DE LA ESCENA DEL ACCIDENTEPreservar la escena tal como estuvo después de ocurrido el incidenteInstruir a todos los trabajadores para abandonar la escenaAislar a los testigos para su entrevista, en forma separada Pedir a los testigos no hablar sobre el incidente hasta después de hablar con el investigadorTomar fotografías necesarias

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4. QUÉ SUCEDIÓ ?

Esta es la pregunta que un investigador necesita hacerse en esta etapa. El objetivo no es el buscar factores causales como tales; si no la de reconstruir los eventos que condujeron al incidente. Una situación controlada del incidente es algunas veces necesaria para ilustrar y demostrar qué sucedió realmente. Este método debe ser usado con extrema precaución y será descrito en la siguiente fase.

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Se debe aplicar el principio de las 4 P:

Personas: víctimas, testigos, supervisores.gerente,enfermeras, médicos

Partes: fragmento, fluidos, partes de máquinas

Posición: Ubicación del equipo, gente, material

Papeleo: Registros, estándares, planos etc.

Fase 2. RECOLECCION DE LA INFORMACION

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Fase 2. Recolección de la información

Enfoque de la recolección de información Causa inmediatas o directas (Actos y condiciones inseguras) Causa basicas (Factores personales y de trabajo) Control de las causas raiz (Estándares y Procedimientos en

práctica, pasos preventivos en práctica, medidas en práctica para reducir riesgos

Daño o perdida de material, propiedad, lesiones, enfermedades

Fuentes de Información La escena del incidente Testigos Dibujos Victimas Documentación

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Metodos de recolección de información Muestras de la escena Fotos de todos los ángulos Formatos; reportes médicos, reportes de supervisores etc. Check list de la escena y reportes de inspección, actas del comité de seguridad Ordenes de trabajo, reportes de mantenimiento Registros de entrenamiento

Recolectando información a traves de observaciones Tomar nota de lo que no se dice y se hace igual Tomar nota de lo que se dice y hace Observar si la gente está nerviosa o evitando el tema

Fotografías y grabación en videos Tomar tan pronto como sea posible, despúes del incidente son vitales Si las declaraciones se cambian, las fotos y videos dan información valiosa para reconstruir el incidente


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Obtención de información a traves de entrevistas Entrevistar a los testigos directos e indirectos Asegurar al testigo, confidenciabilidad y obtener la interpretación propia del

incidente Entrevistar a los testigos en forma individual y privada Obtener permiso del testigo para grabar la entrevista. Asegurese que la meta de la entrevista es no encontrar faltas sino evidencias

Entrevista en el área Permite dar una descripción precisa de lo sucedido a traves de la indicación física de

las áreas y objetos Comparar descripciones con la realidad

Confidencialidad Asegure confifencialidad a los entrevistados de sus declaraciones Otros testigos deben estar alejados de los principales para que no escuchen o miren lo

que otros hacen y dicen

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Exactitud Haga preguntas definidas para asegurar que la persona

responda en sus propias palabras Actuaciones Es util cuando los métodos de la entrevista fallan Reconstruir los eventos que condujeron al incidente, para ello se

deben tomar todas las precauciones de seguridad Pedir a los involucrados que expliquen como sucedió el incidente Hacer uso de la actuación solo si es imposible obtener

información por otros métodos Asegurese que la reconstrucción del incidente no resulte en daño

psicológico a las personas

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Revisión de la documentación en la recolección de información Políticas y programas de control Registros de ingeniería Resultado de los análisis de riesgos Aquisiciones Operaciones y Mantenimiento Desarrollo de los recursos humános Ambiente laboral

Diagramas de la escena del incidenteMetodos de dibujo

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FASE 3. ANALISIS DE INFORMACIÓN

Ubique todos los eventos en la cadenaExamine toda la evidencia Revise todas las declaracionesSeleccione la información relevanteDescarte la información irrelevanteCategorice la información seleccionadaEncaje todas las evidenciasConsulte con consejerosDetermine deficienciasIdentifique todas las divergencias con los estándaresIdentifique cualquier inconsistenciaElabore un reporte y revise todas las conclusionesFormule recomendaciones

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TECNICAS APLICADAS AL PROCESO DE PREGUNTAS QQCDPC

Para iniciar la investigación es importante obtener toda clase de información básicamente con la aplicación de: QQCDPCQUIÉN: Los testigos presenciales que estuvieron en la escena y pueden haber escuchado o visto cualquier cosa que pueda ser importanteQUÉ: Es importante ver: herramientas, maquinaria, suministros, materiales, químicos, EPP, factores ambientales.CUANDO: Secuencia de eventos conducentes al incidente.DÓNDE: Ubicación de la gente, herramientas, máquinas, antes durante y después del incidentePORQUÉ; Razones del incidente ( personales, ambiente, equipo)CÓMO; Reconstruir cómo pasaron la cosas antes, durante e inmediatamente después de un incidente.

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FASE 4. PLANEANDO LA ACCION DE CORRECIÓN O REMEDIO

Identifique el problema real con el propósito de establecer estándares de desempeño Establezca estándares de responsabilidadEstablezca estándares de mediciónElabore recomendaciones, acciones, procedimientos correctivos y de mediciónSea especifico y establezca fechas objetivo en base a la prioridad del riesgo

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CRITERIOS PARA FORMULAR RECOMENDACIONES

Es necesario hacerse las siguientes preguntas Toma en consideración las oportunidades para reducir la frecuencia, minimizando la exposición del personal y/o reducir las consecuencias de una o mas causas raiz?Declare clara y precisa el propósito de todas las recomendacionesSon todas prácticas factibles y alcanzables?Mejora la salud y seguridad reduciendo la intensidad de los incidentes?Hay reducción de inventarios cuando es posible?Reduzca el número de eventos necesarios para generar incidentesCorrelacione con los resultados basados en el análisis de evidencias e información Ilustre la compatibilidad y cohesión del sistema de SSMA

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IMPLEMENTACION DE LAS RECOMENDACIONES

La implementación de las recomendaciones es una función gerencial y sus responsabilidades son:Evaluar las responsabilidades con referencia a su probabilidad de ejecución.Rechazar, aceptar modificar y posponer la implementación de las recomendacionesDecidir quién, qué, cuando, dónde, porqué y cómo las recomendaciones van a ser implementadas.

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FASE 5. REVISIÓN, AUDITORIA Y SEGUIMIENTO

Asegúrese que las acciones de seguimiento/control se realicen

Esto es necesario para: Medir Evaluar Controlar

Entreviste a los trabajadores involucrados

Realice cualquier cambio necesario para lograr los objetivos acordados

La investigación del incidente debe ser revisada desde la fase 1 a la fase 4

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• Objetivos • Documentos de control de documentación• Introducción a los requisitos del sistema • Análisis y reporte de investigación de incidentes• Mantenimiento de registro de incidentes

presentacion investigacion incidentes (2)

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