01. procedimiento de investigacion de incidentes(dsma)

© DSMA Repsol 2011

Investigación de incidentes

1. Procedimiento de investigación de incidentes

2© DSMA Repsol 2011

Índice general0. Introducción

1. Procedimiento de investigación de incidentes.

2. Introducción a la Metodología Análisis Causa Raíz

3.1. Realidad y definición de incidente

3.2. Definición de incidente en Repsol YPF

4. El principio Causa – Efecto

5. Análisis Causa – Efecto

6. Evidencias

7. Soluciones efectivas

8. Conclusiones

9. Gestión de la comisión investigadora

10. Entrevistas

11. Error humano

12. HGI

13. Módulo de investigación de GAMA

14. Caso práctico

15. Conclusiones


Índice capítulo

1. Procedimiento de investigación de incidentes

1.0. ¿Por qué?

1.1. ¿Qué es un incidente?

1.2. Objetivo de la investigación

1.3. Proceso de investigación de incidentes

1.4. Pasos de la investigación

1.5. Informe final de investigación

1.6. Funciones y responsabilidades

1.7. Formación y capacitación

1.8. Resumen

“Es de suma importancia para quien desee alcanzar certeza en su investigación saber dudar a tiempo”

Aristóteles


1.0. ¿Por qué?

• SCOR N-04: Comunicación, investigación y registro de accidentes e incidentes.

• Uso desigual de la actual Guía de investigación de incidentes

• 2 metodologías distintas en función del potencial del incidente.

• Inexistencia de soporte informático que facilite la investigación, su registro en GAMA y su trazabilidad.

Necesidad de establecer metodología única para todo Repsol YPF

PROCEDIMIENTO


1.0. ¿Por qué?

Septiembre 2009

1º borrador

Diciembre 2009 29/11/ 2010

Evaluación con Grupo de Trabajo

Envío norma a CMN

Proc. Proc.

aprobadoaprobadoBorrador

consensuado con GT

Metodologías investigación

Septiembre 2010

Comentarios UUN Últimos comentarios

15/12/201129/112010

Proc.

aprobado

15/12/2010

Entrada

vigor

Adquisición de competencias

Plena vigencia

• 5 ediciones corporativas

• ¿? ediciones negocios

Adquisición de competencias


1.0. ¿Por qué?

Documentos relacionados


1.1. ¿Qué es un incidente?

Incidente

Acontecimiento puntual no deseado, con ocasión del trabajo o actividad de la compañía, en el que están involucrados personal, activos, el medio ambiente o la imagen de la compañía y que deriva o puede derivar en:

• Daños a las personas o deterioro de su salud

• Daños a los activos de la compañía

• Daños al medio ambiente

• Daños a la imagen de la compañía

Un incidente puede contener una combinación cualquiera de accidentes y cuasiaccidentes

Accidente Combinación de daños resultantes de un incidente que superan un umbral mínimo y cumplen una serie de requisitos

CuasiaccidenteCombinación de daños reales o potenciales resultantes de un incidente que cumplen ciertos requisitos pero no superan los umbrales para ser considerados accidentes


1.2. Objetivo de la investigación

Analizar los escenarios que condujeron a la ocurrencia del incidente para:

• identificar las causas que contribuyeron a provocarlo, y

• actuar sobre las causas identificadas (o alguna de ellas) para evitar que

incidentes similares vuelvan a ocurrir

Preguntas básicas de toda investigación


1.3. Proceso de investigación de incidentes


¿Qué, cuándo, dónde?

Importancia, Riesgo


DEFINICIÓN

INCIDENTERecursos necesarios

Incidente definido

Árbol causas basado en evidencias

(diagrama causa-efecto)

Incidente definidoINVESTIGACIÓN

INCIDENTERed de causas

Brainstorming

Red de causasPROPOSICIÓN

SOLUCIONESSAM

Asociación SAM- Causas Raíz

SAMIDENTIFICACIÓN

CAUSAS RAÍZCausas Raíz

Agrupación causas raíz

Causas RaízIDENTIFICACIÓN

ERRORES SISTEMÁTICOSTipología errores SMA

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Incidente

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SM

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1.4.1. Definición del incidente. ¿Qué incidentes se deben investigar?

• Incidentes de alto potencial

• Riesgo moderado, alto, urgente o extremo

• Incidentes que hayan causado accidentes

• Los incidentes que hayan causado accidentes, pero al evaluar su riesgo, éste sea menor,

se investigarán de acuerdo a los criterios establecidos para la investigación de nivel

moderado

• Incidentes que no cumplen los requisitos para ser investigados

• La unidad de negocio puede decidir investigarlos

• No es obligatoria la metodología descrita en el procedimiento



1.4.1. Definición del incidente. Riesgo y asignación de recursos

Qué, cuándo, dónde, importancia, riesgo

• Riesgo: Metodología CEL

• Asignación de recursos

CONSECUENCIAS (C)

Daños a las personas

Daños a la propiedad y pérdida de Bº. Costes de remediación ambiental (€)

Medioambiente Nivel de difusión; reputación

VALOR

Menores Incidente sin baja

5 k- 100 k €

Incidencia ambiental no relevante o en zona sin contención garantizada que provoca un daño ambiental local dentro de los límites de la propiedad

Sin difusión 1,7

Moderadas

Hasta 30 días de baja. <1% de prob. de 1 muerte

100 k – 1 M €

Daño ambiental relevante que excede los niveles de referencia de calidad ambiental o que es capaz de generar una denuncia y no tiene efectos permanentes

Crisis de nivel verde 3

Serias

Más de 30 días de baja. <10% de prob. de 1 muerte

1 M € - 10 M €

Daño ambiental grave que puede afectar al entorno de la propiedad, que supera en amplias zonas los niveles de referencia de calidad ambiental y puede afectar a terceros

Crisis de nivel amarillo 7

Muy serias

Puede causar una muerte o lesiones permanentes

10 M € - 100 M €

Daño ambiental muy grave. Se requiere a la compañía medidas de corrección y/o compensación importantes, excede en amplias zonas los niveles de referencia de calidad ambiental; alta probabilidad de daño residual permanente

Crisis de nivel rojo 16

Desastrosas Puede causar entre 2 y 9 muertes

100 M€ - 1000M€ Daño ambiental catastrófico; pérdidas de recursos y servicios ambientales. Daños permanentes

Afectación internacional en forma transitoria

40

Catastróficas Puede causar 10 ó mas muertes

> 1000 M €

Daño ambiental catastrófico y de gran extensión; pérdidas extensivas de recursos y servicios ambientales. Daños permanentes

Afectación internacional en forma permanente

100

PROBABILIDAD (P) VALOR Prácticamente imposible 10-5 0,3 Altamente improbable 10-4 0,6 Remotamente posible 10-3 1,2 Poco usual 10-2 2,5 Posible 10-1 5 Casi seguro 100 10

Ambito de evaluación

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EXPOSICIÓN (E) VALOR

X X Muy rara Frecuencia: 10-3/año No se espera que ocurra 0,3 X X X Rara Frecuencia: 10-2/año Es posible que ocurra 0,6

X X Poco usual Frecuencia: 10-1/año Se espera que ocurra al menos una vez 1,2

X X Ocasional Frecuencia: 100/año Ocurre con frecuencia anual 2,5 X Frecuente Frecuencia: 101/año Algunas veces al año 5 X Muy frecuente Frecuencia: 102/año Más de una vez al mes 10



Tipo R = ExPxC Actuaciones necesarias

Riesgo menor R ≤ 14

Evaluar la necesidad de medidas correctoras con el objetivo de mejora continua. Se implantarán aquellas medidas que supongan una baja inversión.

Riesgo moderado

14 < R ≤ 35

Medidas correctoras de prioridad normal (pueden ser implementadas después de la puesta en marcha). Todas las medidas cuyo beneficio supere su coste deben ser implementadas Nivel inferior de autorización

Riesgo alto 35 < R ≤ 82

Medidas correctoras de prioridad alta (deben ser implementadas antes de la puesta en marcha). Revisión previa puesta en marcha. Deben evaluarse, registrarse e implantarse, siempre que sea razonablemente posible, las medidas de reducción de riesgo necesarias para reducirlo, al menos, a niveles moderados El riesgo debe ser reevaluado después de aplicar las medidas de prevención y/o mitigación. Nivel superior de autorización

Riesgo urgente 82 < R ≤

350

Medidas correctoras de prioridad inmediata. Deben evaluarse y registrarse e implantarse las medidas de reducción de riesgo necesarias para reducir el riesgo a niveles de riesgo inferiores. Se requiere registro y verificación para asegurar que se resuelven en tiempo y forma adecuadas. Se requiere autorización del Comité de Negocio para continuar con la actividad con este nivel de riesgo

Riesgo extremo

R > 350

Evaluar suspender la actividad si no se toman medidas para rebajar el nivel de riesgo. Se requiere la autorización del Comité de Dirección para continuar con la actividad con este nivel de riesgo.

Investigación nivel moderado

No requiere formación comisión investigadora

Investigación nivel altoRequiere formación comisión investigadora

• 3 ≤ participantes ≤ 5 (mínimo posible)• Aportar conocimiento de la actividad• Si urgente o extremo personal experto de otras unidades propuesto por unidad que investiga y acordado con unidad de procedencia

Investigación a criterio UN Si no han causado accidentes


1.4.1. Definición de incidente. Resumen


1.4.2. Investigación del incidente. Red de causas

Una vez definido el incidente y asignados los recursos, el siguiente paso es la investigación propiamente dicha.

• Establecer red de causas

• Establecer la(s) consecuencia(s) final(es) a investigar

• Brainstorming “gestionado”

• Diagrama causa-efecto (HGI)

• Todas las causas deben estar soportadas en evidencias

• Hechos concretos y objetivos antes que en interpretaciones y juicios de valor


Brainstorming


1.4.2. Investigación del incidente. Resumen

Diagrama causa-efecto HGI


BrainstormingConsecuencia final Red de causas


1.4.3. Proposición de soluciones

Una vez definido la red de causas el siguiente paso es proponer acciones que eviten que el incidente o incidentes similares ocurran

• Recorrer el diagrama causa efecto desde los finales de las ramas hasta el daño

• Brainstorming “gestionado”

• Revisar, afinar y valorar cada una de las soluciones propuestas

• Prevenir la recurrencia del incidente

• Poder ser gestionadas directamente por Repsol YPF

• Alcanzar los objetivos y metas marcados

• La solución propuesta no origina o puede originar otros incidentes

• El coste de la solución es proporcional a su beneficio


Brainstorming


1.4.3. Proposición de soluciones. Solicitud Acción Mejora (SAM)

Una vez valorada la lista de soluciones se debe seleccionar el conjunto óptimo:

• desde el punto de vista de viabilidad técnica, económica y jurídica• desde el punto de vista de viabilidad de implantación, analizando las posibles incompatibilidades, entre ellas o con los equipos e instalaciones y los posibles “nuevos riesgos” incorporados al activo.

De todas las soluciones propuestas, únicamente las SAM se proponen como acciones efectivas para evitar que incidentes similares vuelvan a ocurrir



1.4.4. Identificación de causas raíz

Causa raíz es la causa concreta sobre la que se ha definido una Solicitud de Acción de Mejora que evita la recurrencia de incidentes similares al que se está investigando



1.4.5. Identificación de errores sistemáticos

Las causas identificadas durante la investigación tienen una tipología de error sistemática que se produce en la compañía grupos/tipologías de causa raíz (GCR)



1.4.5. Identificación de errores sistemáticos. GCR



1.4.5. Identificación de errores sistemáticos. Gestión de compañía



1.5.1. Contenido

• Definición del incidente

• Valoración del riesgo

• Causas raíz identificadas y clasificación de causas raíz

• Solicitudes de acciones de mejora

• Criterios de valoración del riesgo

• Niveles de referencia

Las solicitudes de acciones de mejora se enviarán al gestor o gestores de acciones de mejora


GAMA


1.5.2. Difusión

“Cada unidad definirá las personas que deben recibir los informes de investigación de incidentes de forma que se cumplan los requisitos de la norma 343-NO032MG. Gestión de incidentes”


GAMA


1.6.1. Validador comunicación

• En el caso de que el incidente no cumpla los requisitos para ser investigado, solicitar, de acuerdo con las áreas implicadas y la mejor información disponible, las acciones de mejora



1.6.2. Unidad/centro

• Definir a los líderes de las investigaciones

• Asegurar los recursos

• Establecer criterios más restrictivos, si lo estiman oportuno

• Definir el nivel de difusión de las investigaciones

• Comprobar requisitos de capacitación

• Proponer personal experto y acordar su participación con la unidad en la que éste trabaje (riesgo urgente o extremo)

• Adaptar las funciones y responsabilidades a su estructura y recursos



1.6.3. Líder de la investigación

• Realizar la valoración del incidente

• Asignar el nivel de investigación y definir los recursos necesarios

• Designar al coordinador de la investigación

• Seleccionar a los participantes de la comisión investigadora

• Informar a la Unidad/centro

• Asegurar que la investigación se lleva a cabo de acuerdo al presente procedimiento

• Revisar y validar el proceso completo de investigación

• Validar y asegurar la distribución del informe de investigación

• Consultar con Servicios Jurídicos (investigación por Autoridad Competente)


“GESTOR” DE LA INVESTIGACIÓN


1.6.4. Coordinador de la investigación

• Conocer la metodología

• Definir el incidente

• Impartir formación básica a los participantes en la comisión investigadora

• Investigar

• Informar al líder del progreso de la investigación

• Introducir en GAMA toda la información generada durante la investigación

• Proponer las SAM y realizar el informe de investigación

• Exponer resultados de la investigación a partes interesadas


“EJECUTOR” DE LA INVESTIGACIÓN


1.7. Formación y capacitación


¿Qué, cuándo, dónde?

Importancia, Riesgo

1.8. Resumen

DEFINICIÓN

INCIDENTERecursos necesarios

Incidente definido

Árbol causas basado en evidencias

(diagrama causa-efecto)

Incidente definidoINVESTIGACIÓN

INCIDENTERed de causas

Brainstorming

Red de causasPROPOSICIÓN

SOLUCIONESSAM

Asociación SAM- Causas Raíz

SAMIDENTIFICACIÓN

CAUSAS RAÍZCausas Raíz

Agrupación causas raíz

Causas RaízIDENTIFICACIÓN

ERRORES SISTEMÁTICOSTipología errores SMA

Ge

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tes

Incidente

Ge

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SM

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01. procedimiento de investigacion de incidentes(dsma)

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