formato investigacion de incidentes

7/25/2019 Formato Investigacion de Incidentes

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LOGO EMPRESAFormulario de Investigación de Incidentes

Planta Investigador/CargoÁrea Revisor Jefe Área

Revisor 1 CPHSRevisor 2 CPHS

Revisor P. de Riesgos

Identicación de AfectadoNo!re "dadR#n CódigoÁrea de $ertenencia Cargo%e$orada/Planta %ie$o en la e$resa

%i$o de Incidente Concec#encia del da&o Detalle

'Cod. Sal#d

4 Alta

Cod. Pro$iedad

2 Baja

Cod. Proceso

1 Sin daño

(etalles del Incidente (escri$ción del IncidÁrea del Incidente Actividad reali)ada *ec+a/Hora del Incidente

,a-#inas Invol#cradas

Herraientas / Partes de ,a-#ina Invol#cradas

*ora del IncidenteCod. Incidente Detalle

#N/A

#N/A

Antecedentes del IncidenteCod. Parte del C#er$o afectada Cod. Nat#rale)a de la 0esión Cod. "nerga invol#crada Cod. Agente Invol#crado

### # ## #

### # ## #

### # ## #

### # ## #

Ca#sas InediatasActos S#!estandares

Cod. Actos Detalle

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

Condiciones S#!estandaresCod. Condiciones Detalle

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

Ca#sas 3sicas o Reales

Sistema XXXX

*ec+a deInvestigación

Incidente con daño(ACCIDENTE)

Incidente sin daño (CUASIACCIDENTE)



*actores Personales

Cod. *. Personales Detalle

4N/A#N/A

#N/A

#N/A

4N/A

#N/A

#N/A

#N/A

4N/A#N/A

#N/A

#N/A

4N/A#N/A

#N/A

#N/A

*actores de %ra!a5o

Cod. *. del %ra!a5o Detalle

4N/A#N/A

#N/A

#N/A

4N/A#N/A

#N/A

#N/A

4N/A#N/A

#N/A

#N/A

*allas de ControlCod. !alla Detalle

4N/A

4N/A

4N/A

4N/A

,edidas de ControlInediatas Res$onsa!le/Cargo

1

2

"

4

Correctivas Res$onsa!le/Cargo

1

2

"

4



Preventivas Res$onsa!le/Cargo

1

2

"

4



dición

*ec+a

etalle

M XXX-XX



c+a e5ec#ción

c+a e5ec#ción



+a e5ec#ción



Cod. Sal#d Criterio

6 Nada

1 Sin daño Sin daño

2 Baja %esiones l

" 'edia

4 Alta

Cod. Pro$iedad Criterio6 Nada


2 Baja Daño at

" 'edia

4 Alta

Cod. Proceso Criterio6 Nada


2 Baja Daño con

" 'edia !allas oe

4 Alta !alla oe$

dia3nosti

C6'IN (I

+,-.---

+2--.---



Consec#encia del da&o

e$sonas.

e&es no incaacitantes.

la $oiedad

$ial nio* e$dida eno$ a +,-.---

i detencin de $oceso.

tieo e$dido en $oceso* no alte$a no$al 0ncionaiento.

$acionales* detencin ao$ de $oceso.

cional alta* alto tieo de detencin

ada con $est$iccin edica. ncaacidad).

+2--.---



*ora de IncidenteCod. Incidente

-

1 9oleado o$

2 9oleado cont$a

" At$aado en/ent$e

4 At$aado o$

, $oeccin de a$tc0la slida

: $oeccin de a$tc0la li70ida

; Cada iso ni&el

< Cada distinto ni&el

= Contacto con 70icos

1- Contacto con elect$icidad

11 Contacto con calo$

12 Contacto con $o

1" Contacto con &i$acin

14 Contacto con $0ido

1, Contacto con eleento co$to 0n>ante

1: Contacto iol3ico

1; Contacto con ?adiacin

1< So$ees0e$>o

1= So$eca$3a ost0$al

2- T$aajo ?eetiti&o

21 E@osicin a die$encias de tee$at0$a

22 E@osicin a 3ases o &ao$es

2" E@osicin a a$tc0las en s0sensin

24 Incendio

7 8tro



Antecedentes del

Parte del C#er$o afectada Nat#rale)a de la 0esión

Cod. a$te del C0e$o Cod. Nat0$ale>a

- Nin30no - Sin %esin

1 Cae>a 1 e$ida

2 Ca$a 2 Co$te/Cont0sin

" 6jos " !$act0$a

4 B$a>os 4 A0tacin

, 'anos , %0a3o

: Dedos : Conj0nti&itis 0ica

; T$onco ; Conj0nti&itis actnica

< ie$nas < 0ead0$as

= ies = As5@ia

1- 'ltiles 1- Colaso

11 %esiones inte$nas 11 Es30ince

' 8tro 12 De$atitis

1" To$ced0$as

14 Into@icacin

1, %esin Acstica

1: Tendinitis

' 8tro



Incidente

"nerga Invol#crada Agente Invol#crado

Cod. Ene$3a Cod. A3ente

- Sin ene$3a - Sin a3ente

1 Elct$ica 1 Ai$e co$iido

2 Cintica 2 e8c0lo e70io

" otencial " Eleento de i>a$

4 0ica 4 e$$aientas de ano

, T$ica , a$tc0las

: Acstica : 9ases

; Sola$ ; S0e$5cie de t$aajo

' 8tra < S0stancias eli3$osas

= Tee$at0$as e@t$eas

1- ?adiaciones ioni>antes

11 ?adiaciones no ioni>antes

12 'ate$iales

1" a$tes &iles

14 ?esid0os

' 8tro



Ca#sas Ined

Actos S#!estandares Cond

Cod. Actos Cod.- -

1 'anejo de e70io sin a0to$i>acin 2-

2 !alta de ad&e$tencia 21

" !alta ase30$a$ 22

4 'anejo a &elocidad inadec0ada 2"

, ace$ inoe$ale los inst$0entos de se30$idad 24

: Uso de e70io deect0oso 2,

; Uso ina$oiado del E 2:

< Ca$3a Inadec0ada 2;

= Alacenaiento Inadec0ado 2<

1- %e&antaiento inadec0ado 2=

11 osicin de ta$ea inadec0ada "-

12 'antencin de e70io en oe$acin '1" B$oas

14 Bajo inF0encia de alco8ol o d$o3as

1, Uso ina$oiado del e70io

1: No se30i$ $ocediiento

1; E inadec0ado o i$oio

1< Con3estin o accin $est$in3ida

' 8tro



atas o (irectas

iciones S#!estandares

Condiciones

$otecciones a$$e$as inadec0adas

e$$aientas* e70ios o ate$ial deect0oso

Sistea de ad&e$tencia inadec0ado

eli3$o de e@losin o incendio

Deso$den* aseo de5ciente

E@osiciones al $0ido

E@osiciones a $adiacin

E@osiciones a tee$at0$as e@t$eas

Il0inacin inadec0ada

entilacin inadec0ada

Esacio* G$ea inadec0ada

8tro



*A Caacidad sica/5siol3ica in

Caac. 'ental/sicol3ica inadC Tensin sica o 5siol3ica

( Tensin ental o sicol3ica

" !alta de conociiento

* !alta de conociiento

9 !alta de 8ailidad/ent$enaie

H 'oti&acin inadec0ada

6 Sin !acto$es e$sonales

-

A1

2

"

4

,

:

;

<

=

1-

11

12

1"

14

1,

1:

1;

1<

1=

2-21

22

C2"

24

2,

2:

2;

2<

2=

"-"1

"2

Caacidadsica/5siol3ica

inadec0ada

Caac.'ental/sicol3ica

inadec0ada

Tensin sica o5siol3ica



""

("4

",

":

";

"<

"=4-

41

42

4"

44

* !alta de conociiento4,

4:

4;

4<

4=

9,-

,1

,2

,"

,4

H 'oti&acin inadec0ada,,

,:

,;

,<,=

:-

:1

:2

:"

:4

:,

::

:;

:<@

Tensin ental osicol3ica

!alta de8ailidad/ent$enaiento



Cctores Personales

dec0ada

c0ada

nto

Nada

Alt0$a* eso* talla* 0e$>a* alcance* etc. Ina$oiados

'o&iiento co$o$al liitado

Caacidad liitada a$a sostene$ osiciones co$o$ales

Sensiilidad de s0stancias o ale$3ias

Sensiilidad a e@t$eos senso$iales (tee$at0$a* sonido* etc.)

De5ciencia &is0al

De5ciencia a0diti&a

6t$as de5ciencias (tacto* 30sto* olato* e70ili$io)

Incaacidad $esi$ato$ia

6t$as incaacidades sicas e$anentes

Incaacidades teo$ales

Teo$es oias

Dist0$ios eocionales

Ene$edad ental

Ni&el de inteli3encia

Incaacidad de co$ende$

'al j0icio

'ala coo$dinacin

?eaccin lenta

oca atit0d ecGnicaoca atit0d de a$endi>aje

!alla de eo$ia

%esin o ene$edad

!ati3a o$ ca$3a o d0$acin de ta$ea

!ati3a o$ alta de descanso

!ati3a o$ so$eca$3a sensiti&a

E@osicin a $ies3os cont$a la sal0d

E@osicin a tee$at0$as e@t$eas

Ins05ciencia de o@i3eno

a$iacin de $esin atos$ica'o&iiento $est$in3ido

Ins05ciencia de a>ca$ en la san3$e



D$o3as

So$eca$3a eocional

!ati3a o$ ca$3a o &elocidad de ta$ea ental

Deandas e@t$eadas de oinin/decisin

?0tina* onotona de t$aajos

Deandas e@t$eadas de concent$acin

Acti&idades Hsin sentidoH o Hde3$adantesHDi$ecciones deandas con0sas

eticiones conFicti&as

$eoc0acin o$ $oleas

!$0st$acin

Ene$edad ental

!alta de E@e$iencia

6$ientacin de5ciente

Adiest$aiento inicial inadec0ado

Adiest$aiento act0ali>ado de5ciente

Di$ecciones alentendidas

Inst$0ccin inicial de5ciente

$actica ins05ciente

Ejec0cin oco $ec0ente

!alta de $ea$acin/aseso$aiento

?e&isin inadec0ada de inst$0cciones

$eiacin (tole$ancia) deseeño inadec0ado

Casti3o del deseeño adec0ado

!alta de incenti&os

!$0st$acin e@cesi&aA3$esin ina$oiada

Intento ina$oiado a8o$$a$ tieo/es0e$>o

Intento ina$oiado de e&ita$ la incoodidad

Intento ina$oiado de cata$ la atencin

Discilina inadec0ada

$esin ina$oiada de coañe$os

?et$oalientacin deci5ente del deseeño

$esin ina$oiada de los coañe$os

?e0e$>o de5ciente del coo$taiento adec0ado

Incenti&o de $od0ccin inadec0ado6t$o



a#sas 3sicas o reales

I %ide$a>3

J In3enie$: Ad70isici

0 e$$aie

, Uso des

N 'anteni

8 EstGnda$

P A0so o

6 Sin !acto

- Nada

I %ide$a>3o/s0e$&isin inadec0ada1 ?elaciones je$G

2 Asi3nacin de

" Dele3acin ins

4 Da$ olticas*

, Da$ ojeti&os*

: $o3$aacin

; Inst$0cciones/

< Doc. ?ee$.* ins

= Identi5cacin

1- Conociiento i

11 Asi3nacin ina

12 'edicin e&a

1" ?et$oalientac

J In3enie$a inadec0ada (diseño)14 E&al0acin ina

1, Conside$acin

1: EstGnda$es* es

1; Cont$ol inadec

1< E&al0acin ina

1= Cont$oles inad

2- 'onito$eo 0 o21 E&al0acin ina

: 22 Eseci5cacion

2" In&esti3acin i

24 Eseci5cacion

2, 'odalidad o $0

2: Inseccin de

2; Co0nicacin

2< 'anejo inadec

2= Alacenaien

"- Identi5cacin"1 disosicin ina

"2 Seleccin inad

Ad70isicin inadec0ada(eseci5caciones)



"1 disosicin ina

"2 Seleccin inad

0"" E&al0acin de

", Conside$acin

"; EstGnda$es o e

"= Disoniilidad

41 Aj0ste/$ea$aci4" Sal&aento

4, Inadec0ada $e

, Uso des3aste e@cesi&o4: lani5cacin in

4; E@tensin inad

4< Inseccin /o

4= Ca$3a o $oo$

,- 'anteniiento

,1 Uso o$ e$son

,2 Uso a$a $o

N 'anteniiento inadec0ado," $e&encin ina

,4 ?ea$acin ina

8,, Desa$$ollo inad

,: Co0nicacin

,; 'antencion in

,< 'onito$eo inad

P A0so o al 0so,= Cond0cta ina

:- Cond0cta ina

@ 6t$o

e$$aientas/e70iosinadec0ados

EstGnda$es de t$aajoinadec0ados



*actores del %ra!a5o/s0e$&isin inadec0ada

inadec0ada (diseño)n inadec0ada (eseci5caciones)

ntas/e70ios inadec0ados

3aste e@cesi&o

iento inadec0ado

s de t$aajo inadec0ados

al 0so

es del T$aajo

$70icas oco cla$as o conFicti&as

$esonsailidad oco cla$a o conFicti&a

05ciente o inadec0ada

$ocediientos* $acticas o a0tas de accin inadec0adas

etas* no$as cont$adicto$ias

lani5cacin inadec0ada de t$aaja$

$ientacin /o $ea$acin de5ciente

t$0cciones* 0licaciones de aseso$aiento inadec0adas a n0est$a disosicin

e&al0acin de5ciente de e@osiciones de e$dida

nadec0ado del t$aajado$* a las e@i3encias de la ta$ea

ec0ada del t$aajado$* a las e@i3encias de la ta$ea

l0acin de5ciente del deseeño

in de5ciente o inco$$ecta del deseeño

ec0ada de la e@osiciones a e$didas

de5ciente de acto$es e$3onicos 80anos

eci5caciones /o c$ite$ios diseños de5cientes

ado de la const$0ccin

ec0ada de condiciones oe$acionales

c0ados

e$acin inicial inadec0ada ec0ada del caio

s de5cientes de o$denes de edido

adec0ada del ate$ial/e70io

s inadec0adas a &endedo$es

ta de $eea$70e inadec0ada

ececin de5ciente

inadec0ada (ino$acin de sal0d se30$idad)

ado de ate$iales

to inadec0ado de ate$iales

e5ciente de ate$iales eli3$osos dec0ada de $esid0os dese$dicios

c0ada de cont$atistas



dec0ada de $esid0os dese$dicios

c0ada de cont$atistas

ciente de necesidades $ies3os

inadec0ada de acto$es e$3onicos 80anos

seci5caciones inadec0adas

inadec0ada

n/anteniiento de5ciente eclaacin inadec0ada

ocin $eela>o de a$tc0los de5cientes

adec0ada de 0so

ec0ada de &ida til

cont$ol de5ciente

cin de 0so de5ciente

de5ciente

as no cali5cadas

sitos indeidos

ec0ada ,".1 E&al0a$ necesidades

,".2 %0$icacin se$&icio

,"." Aj0ste/ensale

,".4 %iie>a o 0liento

dec0ada ,4.1 Co0nica$ necesidades

,4.2 lani5cacin del t$aajo

,4." E@ainacion 0nidades

,4.4 S0stit0cin de a$tes ec0ado de estGnda$es a$a ,,.1 In&enta$io e&al0acin de e@osiciones

,,.2 Coo$dinacin en el diseño del $oceso

,,." In&ol0c$aiento del eleado

,,.4 EstGnda$es* $ocediientos* $e3las

inadec0ada de estGnda$es a$a ,:.1 0licaciones

,:.2 Dist$i0cin

,:." T$ad0ccin a idioas a$oiados

,:.4 Ent$enaiento

,:., ?eo$>aiento/solos* cdi3os* colo$es

dec0ada de estGnda$es a$a ,;.1 Se30iiento del F0jo de t$aajo,;.2 Act0ali>acin

,;." 'onito$eo del 0so de estGnda$es* $ocedi

ec0ado del c0liiento - nada

oiada cens0$ada ,<.1 Inte$nacional

,<.2 No inte$nacional

oiada e$itida



ecesidades

a0das de t$aajo

ientos $e3las



Cod.

-

12

"

4

,

:

;

<

=

1-

1112

1"

14

1,

1:

1;

1<

@



*allas de Control!allos en

lani5cacinEnt$enaiento de la adinist$acin (Jeat0$a* S0e$&isin)

Identi5cacin de eli3$os e&al0acin de $ies3os

Insecciones laneadas no laneadas

AnGlisis de $ocediiento de t$aajo

In&esti3acin de Incidentes

$ocediientos laneados del t$aajo

$ea$acin a$a ee$3encias

?e3laentos de la o$3ani>acin

Sisteas de o$acin caacitacin de los t$aajado$es

$ocediientos de &i3ilancia de sal0dCont$oles de In3enie$a

Cons0lta a$ticiacin de T$aajado$es

Cons0lta a$ticiacin de in&ol0c$ados en las acti&idades

$ocediientos de co0nicacin

Coo$dinacin de acti&idades ent$e dea$taentos

Cont$atacin colocacin

Cont$oles de ad70isicin de e70ios

6t$a

formato investigacion de incidentes

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