ASPECTOS HISTOPATOLÓGICO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DE LA VULVA NIVU

Dr. José de J. Curiel ValdésAcadémico titular AMC19 de abril 2016

NIVU • Enfermedad rara: Ca 1,8 x 100,000

• >75 años 20 x 100,000• 5% de Ca vulvar son menores de 40 años

• La proporción de Cáncer ha permanecido estable y han aumentado las lesiones Intra-epiteliales o NIVU

• Están implicadas dos poblaciones las asociadas y no asociadas a VPH

Clasificación Anatomopatológica de NIVU

Lesiones de bajo grado

NIVU 1

• Condiloma exofítico• Clásico con coilocitos• Papiloma fibroepitelial• Condiloma “tipo Queratosis seborreica”• Condiloma con apoptosis: Papulosis Seudo-Bowenoide

Lesiones de bajo grado

NIVU 1

• Condiloma Plano• Clásico con coilocitos• No clásico: leve hiperplasia papilar (liquen simple crónico y variantes)

Lesiones de Alto grado

VIN2-3

• Neoplasia Intraepitelial Grado 2-3 • Tipos clásico y no clásico con terminología diversa: Papulosis Bowenoide

Lesión bien diferenciadas (no asociadas a VPH)

Lesiones vulvares sin clasificación

definida

• Liquen escleroso con acantosis• Carcinoma escamoso Verruciforme• Acantosis vulvar con diferenciación alterada.

Adv Anat Pathol Enero 2005

Mecanismos involucrados en el desarrollo del NIVU y Cáncer invasorEnvejecimiento

NIV Alto grado NIVU 2,3

Cáncer invasor de moderadamente a poco diferenciado

40 % de los Cánceres invasores

Edad predominante 50 a 70 años

del epitelio

Liquen 2 variedades Escleroso y Simple crónico solos o sobre agregadosMutación de p53NIV de bajo grado NIV1Cáncer epidermoide bien diferenciado

40% de los cánceres invasores

Edad 60 a 80 años

vulvar

Acantosis vulvar con diferenciación alterada

Carcinoma Verrugoso bien diferenciado

5 % de Cáncer invasor

Edades 60 a 80 años

INFECCION POR VPHDOS MODALIDADES TRES ETAPAS

• PRODUCTIVA: L1 Y L2• TRANSFORMANTE: E6 (P53) Y E7 (gRb) (ONCOGÉNICA)

• AMBAS EN TRES ETAPAS CLÍNICAS• PORTADOR SANO• INFECCIÓN SUBCLÍNICA• INFECCIÓN CLÍNICA

¿Cómo se transforma una infección HPV en un carcinoma? Integración del ADN viral en el ADN huésped

Adaptado de 1. Phelps y Alexander. Ann Intern Med. 1995;123:368–382. 2. Syrjänen y Syrjänen. Papillomavirus infections in human pathology. Wiley & Sons, Chichester; 2000. págs.11–46.

LCRE7

E6

E1L1

L2

E2

E4E5

Punto de ruptura e integración

+

–

LCR E7E6 E1L1L2E2 E4 E5

ADN del VPH integradoDisplasia

AND huéspedADN huésped

E2

ADN episomal del VPHVerrugas

VPH el mas contagioso de ETS

NIVU implica desde Verrugas a LAGNIVU 1 2 - 3

• Verrugas enfermedad común en jóvenes• Lesión plana mas frecuente en mujeres >50 años

• Virus implicados Alto y bajo riesgo: • 6 y 11, primordialmente verrugas • 16, 31, 33 y 18 (muy raro) lesiones planos y mucho menos

verrugas

• Aspecto morfológico varía de forma importante

• Depende de la capacidad de reproducción de virus y la respuesta del epitelio

¿Qué sucede de la adolescencia a los 50 años?• Se sabe que el VHP requiere de muchos años para dañar

el genoma

• La prevalencia del VPH es ligeramente mayor en el anoque en el cuello uterino. No hay datos claros de laprevalencia en vulva

• Hay reciente disminución de la edad de presentación de NIVU de los 50s a los 40 tardíos

• Tabaco y actividad sexual son factores importantes

Verrugas Morfología

• Clásica acuminada

• Plana

• Papiloma fibroepitelial

• Queratosis seborreica

• Papulosis Bowenoide

Papilomatosis vulvar no asociada a VPH,Variante anatómica Estructuras digitiformes únicas confundidas con

condilomas.Es posible que estas se infecten por VPH en forma plana sin desarrollarun condiloma, esta infección es pasajera y sin trascendencia clínica.

Papilomas no asociados a VPH

P16 NegativosKi67 basal o negativo

Papilomas vulvaresNo asociados a infección por virus del papiloma humano

Papilomas no asociados a VPH

P16 NegativosKi67 basal o negativo

Papilomatosis vulvar puede infectarse por VPH en forma plana o microacuminadaen las papilas

Infección x VPH

NIVU 1 Condilomas de región perineal y perianal. Las lesiones soncaracterísticas generalmente y se aprecian como estructurasverrucosas espiculadas y de tamaño muy variable y consistencia firme

NIVU 1Comparación entre papilomatosis vulvar no asociada a VPH yverdadero condiloma por VPH.

Condiloma imagen macroscópica e histológica con un tallo central contejido conjuntivo y en la periferia el epitelio con acantosis,hiperqueratosis. Hipergranulosis y con cambios coilocíticos enproporción variable

1 2

Condiloma acuminado

IHQ con L1 de cápsulaVirus completos infectantes

Papulosis Bowenoide

Mujer de 27 años con verrugas en introito, cérvix y fondos de saco y lesión plana en introito persistentes por mas de 6 meses a pesar de tratamiento con ATA. Edad poco frecuente para lesión plana positiva a P16 y Ki67 zonas focales que sugieren LAG

Ki67 P16

Liquen simple crónico con atipia y P16 positivo

Lique escleroso y atrófico No relacionado a VPH p16 negativo mujer de 72 años

Diciembre 5 2013 biopsia

Biopsia de zona elevada

Neoplasia intraepitelial vulvar, con lesiones planas confluentes, queengrosan la piel de la región, hay leve eritema en la periferia que nosiempre está presente. Mujer de 62 años

NIVU 2-3 Lesión de alto grado Plana y acuminada

Col 264 -1556 años

NIVU 2-3 Lesión de alto gradoCon ácido acético y azul de metileno

Detalle histológico HE y con p16NIVU 2-3 LAG

Detalle histológicoAsociado a VPH con aspecto basaloide

Zona acuminada Papilar

Marcadores de p16 Positivo zonas en banda en las 3 capas nuclear y citoplásmico

Marcador de proliferación Ki67Positivo >25% tanto basal como superficial

Carcinomas invasores Esto es lo que se quiere evitar

Gracias por su atención

Sep30 2013

Octubre 5 2013

Noviembre 3 2013

Noviembre 4 2013

Noviembre 4 2013

Diciembre 6 2014

Biopsia de zona elevada

P16 y p16 + Ki67

Carcinomas invasores