LINFADENOPATIAS REACTIVAS QUE SIMULAN LINFOMAS

DRA. ALEJANDRA ZARATE OSORNOHOSPITAL ESPANOL DE MEXICO

OCTUBRE 2017

LINFADENOPATIAS REACTIVASPATRONES

• Folicular• Paracortical• Sinusoidal• Necrosis extensa• Granulomatoso• Deposito de sustancias intersticiales• Esqueleto del ganglio linfatico

PATRON FOLICULAR

HIPERPLASIA LINFOMADensidad de folículos Baja AltaDistribucion Región subcortical Todo el ganglioFuera de la cápsula Raramente FrecuentementeTamaño y forma Variable IgualesCentros germinales Mezcla de células MonomorfaMacrofagos de c.t. Presentes Ausentes

Frecuencia mitósica Alta BajaZona del manto Presente Ausente o estrechaPolarización Frecuente AusenteZona interfolicular Evidente y agrandada EstrechadaArquitectura Conservada Perdida

HIPERPLASIA FOLICULAR vs LINFOMA FOLICULAR

CD20

CD10

LINFADENOPATIAS REACTIVAS CON PATRON FOLICULAR

• Artritis reumatoide• Síndrome de Sjögren• Enfermedad de Kimura• Toxoplasmosis• Sífilis• Enfermedad de Castleman• Transformación progresiva de centros

germinales• Linfadenopatía por IgG4• Linfadenopatía por HIV

Linfadenitis por toxoplasma

• Distribucion en todo el mundo• USA: 50% de los adultos• Toxoplasmosis aguda:

– asintomática – síntomas como influenza o MI

• Linfadenopatía: infección aguda – niños y adultos jóvenes

• Linfadenopatía cervical posterior aislada o sistémica (ocasional)

• Estudios serológicos

TOXOPLASMOSIS

• Hiperplasia folicular florida• Histiocitos epitelioides interfoliculares: solos

o en pequeños grupos– En centros germinales– Granulomas mal formados– Sin necrosis ni células gigantes

• Proliferación de células monocitoides• Raramente quistes/organismos intracelulares

HIPERPLASIA DE CELULAS B MONOCITOIDESHiperplasia Linfoma Zona Marginal

< 50% >50%

Sin atipia nuclear Puede haber atipia nuclear

Escasos neutrófilos Células con diferenciación plasmacitoide

Bcl-2 negativas Pueden ser bcl-2 positivas

Cadenas ligeras politípicas Restricción de cadenas ligeras

CD43 negativas Pueden ser CD43 positivas

TRANSFORMACION PROGRESIVA DE CENTROS GERMINALES

• Hallazgo aislado, ganglios linfáticos cervicales• Cualquier edad, más común en jóvenes• Predominio en hombres• Recurre localmente• Puede preceder, coexistir o seguir a LH PL (1-

5%)

TRANSFORMACION PROGRESIVA DE CENTROS GERMINALES

• PTGC en el conteXto de HFR• Folículos agrandados: linfocitos pequeños

(zona manto) con células CF residuales y células dendríticas

• “Corona” de histiocitos epitelioides alrededor de los nódulos

• Ausencia de células LP

CD20

Bcl-2

ENFERMEDAD ESCLEROSANTE RELACIONADA A IgG4

• Crecimiento ganglionar de uno o más glándulas exocrinas o sitios extraganglionares

• Incremento nivel sérico de IgG4• Infiltrado linfoplasmacítico y esclerosis con

aumento en céluals plasmáticas IgG4+• Múltiples órganos: páncreas, tracto biliar,

glándulas submaxilares y lacrimales

ENFERMEDAD ESCLEROSANTE RELACIONADA A IgG4CARACTERISTICAS CLINICAS

• Predominio marcado sexo masculino• Edad media a ancianos• Mediastinal, axilar e intra-abdominal• 1-2 cm.• Sitios extraganglionares preceden, siguen o

coexisten • Sin fiebre

Ausencia de neutrófilos y granulomas

ENFERMEDAD POR IgG4

• Tipo I:– Simula al Castleman multicéntrico de c.p.

• Tipo II:– Hiperplasia folicular reactiva– Plasmacitosis– PTGC

• Tipo III:– Expansión paracortical– Descartar linfoma

IgG IgG4

Linfadenopatia por IgG4Criterios mínimos

• Morfología compatible– Ganglios linfáticos– Sitios extraganglionares

• Infiltrado linfoplasmacítico• Esclerosis• Flebitis• Folículos linfoides

• Células IgG4: >40 por CAP• Radio IgG/IgG4: >40%• Confirmación clínica:

– IgG4 elevada– Excluir alergia

HIPERPLASIA FOLICULAR ATIPICA

• NO ES UN DIAGNOSTICO• Hallazgos histológicos,

inmunofenotipo y moleculares

• Información clínica muy importante– Paciente joven:

usualmente benigna– Un solo sitio: usualmente

benigno– Asintomático:

usualmente benigno

PATRON PARACORTICAL PRIMARIO

• Hiperplasia paracortical reactiva no específica

• Viral– Epstein Barr– Herpesvirus– Citomegalovirus

• Post-vacunal• Inducida por drogas• Linfadenitis Dermatopática• Linfadenopatía asociada a

IgG4

HIPERPLASIA PARACORTICAL REACTIVA NO ESPECIFICA

• La mayoría de los casos

• Cualquier edad, más común en jóvenes

• Usualmente coexiste con HFR

HIPERPLASIA PARACORTICAL REACTIVA NO ESPECIFICA MORFOLOGIA

• Expansión de las áreas paracorticales• Infiltrado mixto, aspecto “moteado”, incluye:

– Inmunoblastos– Linfocitos grandes y pequeños

• Células plasmáticas, eosinófilos e histiocitos• Vascularidad aumentada con células

endoteliales prominentes

HIPERPLASIA PARACORTICAL REACTIVA NO ESPECIFICA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Linfoma de células T periféricas– Células atípicas– Disminución de células “B”– Anormalidades fenotípicas y genotípicas

• Linfoma de Hodgkin– Conglomerados de células grandes– Células RS (morfología, inmunofenotipo)

HIPERPLASIA PARACORTICAL ATIPICA

• NO ES UN DIAGNOSTICO• Hallazgos histológicos,

inmunofenotipo y moleculares

• Información clínica muy importante– Paciente joven:

usualmente benigna– Un solo sitio: usualmente

benigno– Asintomático:

usualmente benigno

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA AGUDA

• Usualmente asintomática, < 5 años• En todos los grupos de edad, excepto niños• Un tercio de infeccion VEB en adolescentes

son sintomáticas• NO DIAGNOSTICAR LINFOMA EN UNA

AMIGDALA DE UN NIÑO O UN ADULTO JOVEN

• LDCG del cuello en adultos jóvenes: PRECAUCION

HPR ASOCIADA A VIRUS DE EPSTEIN-BARR

• Notable proliferación inmunoblástica, pueden simular células RS

• Necrosis focal o extensa• Hiperplasia folicular reactiva mas hiperplasia

paracortical reactiva• Etapas tempranas: proliferación de células

monocitoides

HPR asociada a EBV

• Usualmente mezcla de células B y T• >CD8• Coexpresión de CD20 y CD43 por

inmunoblastos• Muchas células CD30+ (ALK-1 negativas)• EBV-LMP: números variables de células

positivas• EBER: muchos núcleos positivos

CD20 CD3

CD30 Ki-67

kappa lambda

Linfadenitis Dermatopática• Expansión de región paracortical

– Células de Langerhans, macrófagos y dendríticas interdigitantes

– Inmunoblastos, eosinófilos y c.p.

• Langerina y CD1a• En micosis fungoides: hacer TCR• Historia clínica larga de

enfermedad dermatológica• Común en ganglios axilares• Historia clínica10% ausencia de

lesiones en piel• Puede haber pigmento

macroscópico

CD1a

LINFADENOPATIAS REACTIVAS CON NECROSIS EXTENSA

• Infarto/necrosis completa• Linfadenitis histiocítica necrosante (Kikuchi)• Lupus eritematoso sistémico• Enfermedad de Kawasaki

NECROSIS EXTENSA

• Necrosis colicuativa– Infección masiva– Desechos cariorrécticos

y fragmentos de neutrófilos

– Formación de abscesos

• Necrosis coagulativa– Generalmente un LNH– Células linfoides

“fantasma”– IHQ puede funcionar

NECROSIS POR INFECCION

NECROSIS TUMORAL POR LINFOMA

CD20 Ki-67

Linfadenitis de Kikuchi• Autolimitada• Etiología desconocida• Asiáticas jóvenes, todos los sexos, edades y razas• Linfadenopatía cervical aislada, dolorosa, de varios meses• Fiebre y síntomas sistémicos• Resoluión en 4 meses

Linfadenitis Kikuchi

• Fase proliferativa– Patrón en parches– Células linfoides grandes, macrófagos y células

dendríticas plasmacitoides• Fase necrótica

– Areas focales o extensas de necrosis geográfica– Desechos cariorrécticos– Sin neutrófilos, eosinófilos ni c.p.

• Fase resolución– Macrófagos espumosos

LINFADENITIS DE KIKUCHIHALLAZGOS DE INMUNOHISTOQUIMICA

• Predominio de células T e histiocitos

• Predominio de CD8+, etapas tempranas CD4+

• Aisladas células B dispersas (inmunoblastos)

• Macrófagos positivos con mieloperoxidasa

MPO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Linfoma difuso de células grandes– Pocas células B– Predominio de células CD8+

• Linfoma de Hodgkin– No hay células RS

• Enfermedad de Kawasaki– Hallazgos vasculares prominentes– Hallazgos clínicos distintos

• Lupus Eritematoso Sistémico

CD123 MPO

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION