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Pratique médicale
Sousse le 19/02/2013
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observation
• H• 50 ans• Poids: 74 kg• Insuffisant cardiaque (stade II NYHA, FEVG: 38%)• Diabétique type 2 • Insuffisant rénal (clairance : 60 ml/mn)• Dyspnée + œdème malgré bithérapie: ramipril et
furosémide
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Problèmes / questions
• Causes de résistances de l’IC au traitements
• Précautions en présence du diabète
• Précautions en présence de l’insuffisance rénale
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Causes de résistances de l’IC au traitements?
Comment traiter une IC chronique?
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Cercle vicieux de l’IC
Dysfonction VG
↓ Débit cardiaque
↓ PA
Remodelage ventriculaire
Activation neuro-hormonale
↑ débit cardiaque
(↑contractilité et FC)↑ PA
(vasoconstriction et rétention HS)
↑ travail cardiaque
(↑ post-charge et ↑ pré-charge)
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Mécanismes compensateurs
Cardiaques • Remodelage ventriculaire
Extra cardiaques • Activation neuro hormonale
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Remodelage ventriculaire
Fraction
D’éjection
Asymptomatique SymptomatiqueTemps
60%
20%
Dommagessecondaires
Mécanismes compensateurs
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Mécanismes compensateurs• Système vasoconstricteur : +++– Système sympathique – Système rénine - angiotensine – Arginine vasopressine – Endotheline
• Système vasodilatateur : +– Atrial natriuretic peptide – Brain natriuretic peptide – Les prostaglandines – EDRF
TachycardieVaso constriction
Hyper volémie
Augmentation du travail cardiaque
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Traitement pharmacologique basé sur la lutte contre les mécanismes
compensateurs
• Traitement diurétique• Traitement bloqueur du SRAA• Traitement bêta bloquant
Diurétiques de l’anseAnti aldostérone
IECARA II
Anti aldostérone
CarvédilolBisoprolol
MétoprololNebivolol
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Carvedilol
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Bisoprolol
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NYHA I IEC/ARAII • Anti ALD et BB si post IDM• Réduire les Dq
NYHA II IEC /ARAII + BB • Anti ALD et BB si post IDM• Dq en Ft des sympt
NYHA III IEC/ARAII + BB + Anti ALD • Dig et Dq si symptomatique
NYHA IV IEC/ARAII+ BB + Anti ALD
• Dig et Dq • Envisager les inotropes
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• Médicaments à éviter
– Anti arythmiques (sauf cordarone)
– Inhibiteurs calciques (sauf Amlodipine)
– AINS
– Corticoides
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Bases du traitement de l’IC
• Traitement étiologique et éviction des facteurs de décompensations
• Adaptation du mode et de l’hygiène de vie
• Traitement pharmacologiques
• Traitements non pharmacologiques
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Problèmes chez notre patient
• Exploration de l’IC• Évaluation de l’IC• Éviction des facteurs de décompensations• Respect de l’hygiène de vie• Observance du traitement• Traitement adéquat• Problème de résistance au traitement • Envisager les traitement non pharmacologiques
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Résistances aux diurétiques
• Pharmacocinétique et pharmacodynamique– Vitesse absorption prolongée (furosémide)– Effet natriurétique IC: ¼ sujet nl (Activation SRAA)
• Vraies résistances– Hypertrophie du TCD
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Solutions
• Restriction de l’apport hydrosodé• Augmentation des doses• Association de diurétiques d’action différentes• Association au IEC (effet synergique mais
attention Insuffisance rénale et hyoptension)• Voie IV (doses répétées ou continues)• Dopamine ???
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Résistance de l’IC aux IEC
• Réactivité de l’axe neurohormonal• Production de bradykinine et de prostacycline
• Possibilité d’association aux – ARAII : Valsartan, losartan, candésartan– Anti aldostérones
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Précautions en présence du diabète
• Effet hyperglycémiant des diurétiques
– hypoK+ sécrétion insuline & PG
– Diurétiques de l’anse et thiazidiques: hyperglycémies et aggravation de diabète
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Précautions en présence d’une insuffisance rénale
• IRC débutante: Cl > 30 ml /mn• IRC avancée :10 <Cl < 30 ml/mn• IR terminale: Cl< 10 ml/mn
Distinguer entre IR aigue / IR chronique Clinique, biologique, radiologique
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Précautions en présence d’une insuffisance rénale
• Régime
• Contrôle de l’HTA
• Surveillance des troubles métaboliques
• Prévention des complications de l’IRC
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Régime
• Contrôle de l’apport protidiqueRégime hypoprotidique: 0.8 g/kg
• Contrôle de l’apport hydrosodéDiurèse : 1.5 0 2 lApport sel: 2 à 3 g/j
• Contrôle de l’apport potassique
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Contrôle de l’HTA
• Seules les diurétiques de l’anse• Préférer médicaments flux sg rénal:
vasodilatateurs directs, I Ca++, IEC• Médicaments qui ne nécessitent pas
d’adaptation de la posologie : acébutolol, centaux
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Maintien des grands équilibres métaboliques
• Hyperkaliémiekayexalate• Acidose métabolique Bicarbonate de Na per os: bicar à 18 mEq• HyperuricémieAllopurinol + colchicine• Troubles de l’hydratation
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Prévention des complications de l’IRC
• Risque cardiovasculaireFacteur de risque +++Arrêt tabac, ttt HTA, statineAcide folique 5 mg ( homocystéine)• AnémieFer + erythropoitine • Troubles du métabolisme phosphocalciqueCarbonate de Ca++ corriger hyperph et hypoCa++Phosph< 1.8 mmol/lVitamine DHyperparathyroide