LAPORAN DOKTER JAGA TAHAP-2

PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNDIP - RSDK SEMARANG

Nama Pasien : Ny. Yuni Yarti

No CM : C433526

Umur : 47 tahun

Ruang : C3A

Alamat : Binasi, Sawah Lunto, Sum-Bar

Masuk RS Tgl : 13-08-2013, pukul 14.35 WIB (IGD)

Status : Umum

I. DATA DASAR

I.A. SUBYEKTIF

Autoanamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : Sesak nafas

+ 7 hari sesak nafas, sesak nafas tidak berbunyi mengi, tidak dipengaruhi cuaca

Sesak nafas membuat pasien sulit tidur, sering terbangun tiba-tiba pada malam hari karena

sesaknya

Sesak dirasakan terus-menerus

Diperberat bila pasien berjalan ke kamar mandi (±10 meter)

Diperingan bila istirahat dan tidur dengan 3 bantal

Batuk (+), berdahak (+) putih kental, demam (-), dada terasa berat, nyeri dada menjalar (-), dada

berdebar-debar (+) kadang-kadang, nyeri ulu hati, mual (+), muntah (-), kedua kaki bengkak (+),

BAK jumlah cukup, nyeri saat kencing (-), sesak saat mengejan (-), BAB biasa, tidak ada

keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Sakit kencing manis (+) ± 10 tahun, kontrol teratur di puskesmas, minum obat glibenclamid

- Sakit darah tinggi dan sakit jantung (+) baru diketahui 2 bulan lalu

- Riwayat pengobatan paru (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat sakit jantung (-)

1

- Riwayat sakit kencing manis (-)

- Riwayat darah tinggi (-)

- Tidak ada keluarga yang tinggal serumah menderita batuk lama

Riwayat Sosial-Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai buruh, memiliki 2 orang anak yang sudah

mandiri. Biaya pengobatan ditanggung pribadi.

I.B. OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: dispneu (+), terpasang O2 nasal kanul 3 LPM, BMI: Overweight

Kesadaran : Composmentis GCS: E4M6V5=15

Tanda vital :

TD :140 / 100 mmHg

N : 92 x / menit, ireguler, isi dan tegangan kurang

RR : 24 x / menit, kussmaul (-)

t : 370 C (axiller)

Kulit : turgor cukup

Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

THT : sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)

Mulut : bibir sianosis (-), pursed lips breathing (-)

Leher : JVP penuh, pasteur roundout (+), trakea di tengah, pembesaran kelenjar getah

bening (-/-), hipertrofi m. sternocleidomastoideus (-)

Dada : bentuk normal, retraksi (-),

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC VI Linea Axillaris Anterior Sinistra, kuat angkat (-),

melebar (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-), thrill (-)

Perkusi : Batas atas :SIC II linea parasternal sinistra

Batas kanan : linea parasternalis dextra

Batas kiri : SIC VI Linea Axillaris Anterior Sinistra

Pinggang jantung : cekung

Auskultasi : HR 92 x/menit, reguler, bising (-), gallop (-)

Paru-paru (depan)

Inspeksi : simetris statis dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri

2

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Paru kanan setinggi SIC VI ke bawah : SD bronkial (+), RBK (+)

Paru-paru (belakang)

Inspeksi : simetris statis dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Paru kanan setinggi VTh. VIII ke bawah : SD bronkial (+), RBK (+)

Abdomen

Inspeksi : agak cembung, mengkilat (-), umbilikus menonjol (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube pekak (-)

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas : Superior Inferior

Oedem - / - + / +

Sianosis - / - - / -

Akral dingin - / - - / -

Pulsasi A.Dorsalis Pedis + / + kanan = kiri

2. Pemeriksaan laboratorium

HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI NORMALHemoglobin 10.50 gr% 12.00 – 15.00Hematokrit 31.2 % 35.0 – 47.0 Eritrosit 3.68 Juta/mmk 3.90 – 5.60MCH 28.53 Pg 27.00 – 32.00 MCV 84.67 fL 76.00 – 96.00MCHC 33.69 gr/dL 29.00 – 36.00Leukosit 7.41 ribu/mmk 4.00 – 11.00Trombosit 282.6 ribu/mmk 150.0 – 400.0

KIMIA KLINIK HASIL SATUAN NILAI NORMAL

3

Glukosa sewaktu 381 mg/dL 74 – 106 Ureum 31 mg/dL 15 – 39 Kreatinin 1.02 mg/dL 0.60 – 1.30Elektrolit : Natrium 140 mmol/L 136 – 145 Kalium 3.8 mmol/L 3.5 – 5.1 Chlorida 100 mmol/L 98 – 107 Calcium 1.92 mmol/L 2.12 – 2.52 Magnesium 0.76 mmol/L 0.74 – 0.99 CKMB 25.0 U/L 7.0 – 25.0 Troponin I <0.01 ug/L <0.01

3. EKG

Irama : sinus Q patologis : (+) V1-3

4

Frekuensi : 92 x/menitAxis : normoaksisGel P : 0,08 detikPR interval : 0,16 detikQRS compl : 0,08 detik

Segm. ST : isoelektrikGel T : inverted (-); tall (-) R/S di V1 < 1 mmR V5 + S V1 > 35 mm Kesan : Normo sinus ritme, OMI anterior

4. X Foto Thorax

Kardiomegali Elongatio aorta Tampak infiltrat parakardial kanan

5. Funduskopi

ODS : Non Proliferatif Diabetik Retinopati moderate

Retinopati hipertensi grade II dengan ateriosklerosis grade II

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Inaktif Tanggal

1 CHF NYHA III 13/8/2013

2 Infiltrat Paru 13/8/2013

3 DM Tipe II 13/8/2013

4 Anemia Normositik Normokrom 13/8/2013

5 OMI Anterior 13/8/2013

III. RENCANA PEMECAHAN MASALAH .

Problem 1. CHF NYHA III

Assessment : Fungsi diastolik dan sistolik

Dimensi ruang jantung

Faktor risiko PJI lain : Dislipidemia, Hiperurisemia

IpDx : Echocardiografi

Kolesterol, HDL, LDL, Trigliserida, Asam Urat

IpRx : O2 3 liter/menit nasal kanul

Infus RL 10 tpm

Diet DM, RG 1700 kkal

Inj. Furosemide 20 mg / 12 jam IV

Captopril 3 x 25 mg

ISDN 3 x 5 mg

Dulcolax supp (pagi hari)

IpMx : Diuresis, balance cairan, RR

IpEx : Jangan melepas oksigen, tidak turun dari tempat tidur, makan porsi kecil tapi sering,

5

jangan mengejan saat BAB

Problem 2. Infiltrat paru

Assessment : Pneumonia

: TB paru

IpDx : Pengecatan sputum BTA 3 x, gram, jamur, kultur sputum

IpRx : O2 3 liter/menit nasal kanul

Infus RL 10 tpm

Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr iv

Paracetamol 500 mg jika t>380 C

Ambroxol 3 x 30 mg

IpMx : RR tiap hari

: ronkhi dan thoraks PA ulang 1 minggu

IpEx : kompres bila demam, tutup mulut jika batuk, tampung dahak untuk pemeriksaan

Problem 3. DM Tipe II

Assessment : Status glikemi

Komplikasi : Neuropati, Nefropati

IPDx : GD I/II, HbA1C, EMG, urin rutin

IPRx : Metformin 3 x 500 mg

Glimepirid 1x2 mg

Diet DM, RG 1700 kkal

Mx : GDS pagi-sore

Ex : Jangan makan yang manis-manis

Problem 4. Anemia Normositik Normokrom

Assessment : Penyakit kronik

Perdarahan

IPDx : Retikulosit, Gambaran darah tepi

IPRx : -

Mx : cek ulang Hb 1 minggu lagi

Ex : -

6

Dokter Jaga Pembimbing Laporan Pagi

dr. Novita Panggau dr. Farida, SpPD

7