PHYSIOLOGIE de la PHYSIOLOGIE de la GROSSESSEGROSSESSE

Dr Laurent BEINERTDr Laurent BEINERT

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PLANPLAN

I. Développement embryonnaire et fœtal A) Stade pré-embryonnaire

B) Stade embryonnaire C) Stade fœtalII. Développement des annexes fœtales

et les échanges foeto-maternelsIII. Adaptation de l’organisme maternel à

la grossesseIV. Rôle de l’infirmière au cours d’une

grossesse normale

Définitions Définitions • Grossesse = période s'étendant de la

fécondation à l'accouchement

• Durée : 9 mois soit environ 275 jours

• On mesure aussi en SA

• à partir du 1er jour des dernières règles ( + 2 sem)

(Semaines d’aménorrhées révolues)

• ex : 6 SA + 3 j

= 3ème j de la 7ème SA

= 3ème j de la 5ème semaine grossesse

Développement Développement embryonnaire et fœtalembryonnaire et fœtal

• Stade pré-embryonnaire : 11èreère semaine semaine

•FécondationFécondation

•MigrationMigration

•NidationNidation

• Stade embryonnaire : 22èmeème 9 9èmeème semaine semaine

• Stade fœtal : 99èmeème semaine Terme semaine Terme

LA FECONDATION (1)LA FECONDATION (1) Ovocyte (II)

gamète femellegamète femelle = 46 chromosomes

Expulsé de ovaire au 14ème jour cycle menstruel

Recueilli par le pavillon tubaire

Progresse passivement (cils vibratiles=péristaltisme tubaire) jusqu’au 1/3 externe (portion ampullaire)

LA FECONDATION (2)LA FECONDATION (2) Spermatozoïdes

gamète mâlegamète mâle = 23 chromosomes

Activement mobiles (flagelles)

Distance vagin-trompe en 2 heures

60 millions au départ, plusieurs centaines à l’arrivée

LA FECONDATION (3)LA FECONDATION (3)

•Après pénétration d’1 spermatozoïde dans Après pénétration d’1 spermatozoïde dans ovocyte :ovocyte :

membrane pellucide = infranchissablemembrane pellucide = infranchissable

•Noyau ovocyte termine 2Noyau ovocyte termine 2èmeème division méïose : division méïose :

46 chromosomes46 chromosomes 23 chromosomes23 chromosomes

•Les 2 pronucléus fusionnent : Les 2 pronucléus fusionnent : 2323 + + 2323 = 46 = = 46 = zygotezygote

MIGRATION (1)MIGRATION (1)

•30 heures après début fécondation : 1ère division cellulaire stade 2 blastomères stade 2 blastomères

LA MIGRATION (2)LA MIGRATION (2)

• Le zygote migre (péristaltisme tubaire) de la trompe vers la cavité utérine

• Divisions cellulaires continuent à volume constant• J3J3 : 16 cellules ou blastomères =  : 16 cellules ou blastomères = MORULAMORULA • Entrée dans la cavité utérine

LA MIGRATION (3)LA MIGRATION (3)• J4J4 :  : BLASTOCYSTEBLASTOCYSTE• Les cellules se différencientdifférencient en :

• une couche cellulaire externe (trophoblaste) • une masse cellulaire interne (bouton

embryonnaire)• Formation d’1 cavité liquidienne

• De J5 à J7 : blastocyste flotte librement dans cavité utérine

Stade pré-embryonnaireStade pré-embryonnairerécapitulatifsrécapitulatifs

Fin 1Fin 1èreère sem = sem =nidationnidation

LA NIDATIONLA NIDATION

• J7J7 : : blastocysteblastocyste adhère à épithélium adhère à épithélium endomètreendomètre

• Trophoblaste prolifère et se différencie en 2 couches : Une interne = cytotrophoblaste Une externe = syncytiotrophoblaste

• Couche externe émet des évaginations qui érodent et infiltrent l’endomètre = villosités choriales

• Implantation : 1/3 > corps utérin, sur la ligne médiane

ZONES D’ IMPLANTATIONS : ZONES D’ IMPLANTATIONS : NORMALE et ANOMALIESNORMALE et ANOMALIES

LE STADE EMBRYONNAIRE LE STADE EMBRYONNAIRE (1) = (1) = période de période de différentiationdifférentiation

• Semaine 2Semaine 2 : : disque embryonnaire disque embryonnaire didermiquedidermique

• cellules du BE se différentient en 2 feuillets (entoblaste et ectoblaste)

• Nouvelle cavité entre BE et trophoblaste = cavité amniotique

LE STADE EMBRYONNAIRE LE STADE EMBRYONNAIRE (2)(2)

• Semaine 3 Semaine 3 :: disque embryonnaire disque embryonnaire tridermiquetridermique

• Apparition 3ème feuillet cellulaire ( = mésoblaste)

• Circulation foeto-maternelle en place

• J21J21 : activité cardiaque I + : activité cardiaque I +

LE STADE EMBRYONNAIRE LE STADE EMBRYONNAIRE (3)(3)

• Différentiation cellulaire (spécialisations):Ectoblaste téguments, peau, SNC, organes

des sens…Mésoblaste squelette, muscle, tissus

conjonctifs…Entoblaste appareil digestif, respiratoire...

LE STADE EMBRYONNAIRE LE STADE EMBRYONNAIRE (4)(4)• Semaine 4 à 9Semaine 4 à 9 : passage du disque au passage du disque au

cylindrecylindre

• Délimitation de l’embryon par phénomènes de phénomènes de plicaturesplicatures et de segmentationssegmentations

• Formation des ébauches d’organes et individualisation des segments des membres

7 Semaines (9SA)7 Semaines (9SA)

9 Semaines (11 9 Semaines (11

SA)SA)

10 Semaines (12 10 Semaines (12 SA)SA)

LE STADE FŒTAL LE STADE FŒTAL = période de = période de maturationmaturation

et de et de croissancecroissance • 44èmeème mois mois  • 15 cm, 150 g15 cm, 150 g

• Rein sécrète urine

• Foie sécrète la bile (formation du méconium "1ère selle du bébé" stockée dans l'intestin)

• Perception  des mouvements foetaux par la mère

4 mois4 mois

55èmeème mois mois• 25 cm, 500 g25 cm, 500 g

• Phanères (cheveux, ongles)

• Lanugo (poils sur le bébé)

• Vernix caséosa (enduit blanc qui protège la peau et facilite la naissance)

• Début réflexe de succion

66èmeème mois mois

• 30 cm, 1000 g30 cm, 1000 g

77èmeème mois mois  

• 40 cm, 1600 g40 cm, 1600 g

• Maturation du système nerveux  central et des centres respiratoires

• Bascule de la tête en bas  

88èmeème mois mois

•   47 cm, 2200 g47 cm, 2200 g

• Maturité de la fonction pulmonaire

• Apparition des points d'ossification

A TERMEA TERME

• 50 cm50 cm

• 3250 g 3250 g 

• En dessous de 2500g = = hypotrophehypotrophe

• Au dessus de 4200 = = macrosomemacrosome

ANNEXES FŒTALESANNEXES FŒTALES

= interface entre fœtus et mère= interface entre fœtus et mère

• Placenta

• Liquide amniotique

• Cordon ombilical

• Membrane amniotiques

PLACENTA (1)PLACENTA (1)

• En formation dès début de la grossesse (cellules trophoblaste + endomètre utérin)

• A terme = disque épais (500 g) 

Une face maternelle :face maternelle : adhérente à l’utérus et cruantée = cotylédons

Une face fœtale : face fœtale : recouverte membranes amniotiques

PLACENTA (2)PLACENTA (2)

Placenta = filtre sélectif et actifPlacenta = filtre sélectif et actif

• Circulations sanguines utéro-placentaire et foeto-placentaire séparées dans le placenta (=circulations en parallèle)

• Échanges foeto-maternaux assurés par divers mécanismes physico-chimiques (diffusions et transports passifs ou actifs) 

PLACENTA (3)PLACENTA (3)

CirculationCirculationmaternellematernelle

Veines utéroVeines utéro-placentaires-placentaires

ArtèresArtères spiraléesspiralées

Veine Veine ombilicaleombilicale

ArtèresArtèresombilicalesombilicales

CirculationCirculationfoetalefoetale

MembraneEndothélio-syncytiale

Chambres Chambres inter-villeusesinter-villeuses

VillositésVillositéschorialeschoriales

Face maternelleFace maternelle

Face foetaleFace foetale

Rôles du placenta (1)Rôles du placenta (1)

1/ Fonction respiratoire1/ Fonction respiratoire = « poumon » du fœtus« poumon » du fœtus

- transfert O2 (mère vers fœtus) - transfert CO 2 (fœtus vers mère) Circulation utéro-placentaire = facteur limitant

principal des échanges gazeux Débit circulatoire varie en fonction TA, CU,

repos et t° (SFA)2/ Fonction nutritive2/ Fonction nutritive   = « foie » du fœtus« foie » du fœtus H2O, électrolytes, nutriments (glucose, acides

aminés, lipides, vitamines)

Rôles du placenta (2)Rôles du placenta (2)3/ Fonction de protection contre les infections3/ Fonction de protection contre les infections  Par effet « barrière » (relatif et partiel) Par transfert actif des anticorps maternels

(immunoglobuline G)4/ Fonction endocrine4/ Fonction endocrine  sécrétion d’œstrogène, de progestérone et

de gonadotrophine HCG (en relais ovaires) Permet diagnostique très précoce de

grossesse (J10) +++ HCG :ascension très rapide en début de grossesse avec doublement des taux en 24-48 h jusqu’à un taux maximum à la 9ème semaine

Permet diagnostique de l’évolutivité de grossesse

Pathologies en fonction de Pathologies en fonction de la localisation du placentala localisation du placenta

Biopsie du trophoblasteBiopsie du trophoblaste

CORDON OMBILICALCORDON OMBILICAL

• 44èmeème semaine semaine : : relie le fœtus au placentarelie le fœtus au placenta• 3 vaisseaux3 vaisseaux :  :

•2 artères (AO fœtale vers placenta) sg CO2

•1 veine (placenta vers VC < du fœtus) sg O2• = 70 cm à terme= 70 cm à terme

• Si < 50 cmSi < 50 cm  = = cordon grêle : risque d’hypoxie fœtale

• Si > 80 cmSi > 80 cm = = cordon long : risque de circulairecirculaire ou de nœudsnœuds (hypoxie ou anoxie) ; (hypoxie ou anoxie) ; procidenceprocidence après rupture de la poche des eaux (urgence +++)(urgence +++)

CORDON OMBILICALCORDON OMBILICALaccidentsaccidents

LIQUIDE AMNIOTIQUE (1)LIQUIDE AMNIOTIQUE (1)

• = résultat complexe des nombreux échanges entre compartiment fœtal et maternel

• En constante évolution (qualité et quantité) • Volume augmente :

20 ml à 7 SA 800 à 1000 ml à terme

• Bon reflet du métabolisme et du bien-être fœtal

LIQUIDE AMNIOTIQUE (2)LIQUIDE AMNIOTIQUE (2)

AnabolismeAnabolisme• Jusqu’à 20 SAJusqu’à 20 SA : transsudation au niveau de la

peau du fœtus et des membranes amniotiques (perméabilité de la peau avant kératinisation)

• Après 20 SAAprès 20 SA = reins du fœtus (=urines)

CatabolismeCatabolisme• Avalé par le fœtus tout au long de la grossesse• Jusqu’à 20 SAJusqu’à 20 SA résorption du liquide par

transsudation au travers de la peau du fœtus

LIQUIDE AMNIOTIQUE (3)LIQUIDE AMNIOTIQUE (3)

inférieur N = oligoamniosinférieur N = oligoamnios  ex : malformations rénales et du tractus urinaire,

retard de croissance intra-utérin (SFC)…

supérieur N = hydramniossupérieur N = hydramnios ex : malformations digestives (atrésie œsophage,

du duodénum), diabète…

LIQUIDE AMNIOTIQUE (4)LIQUIDE AMNIOTIQUE (4)

FonctionsFonctions

1/ Protection mécanique du fœtus en cas d’anamniosanamnios d déformations du squelette

(Syndrome de Potter)Syndrome de Potter)

2/ Nutrition et hydratation foetale

3/ Développement et maturation pulmonaire hypoplasie pulmonaire et insuffisance

respiratoire

AmniocentèseAmniocentèse

• Présence de cellules cutanées fœtales dans le liquide amniotique caryotype fœtal par amniocentèse

ADAPTATION DE ADAPTATION DE L’ORGANISME MATERNEL A L’ORGANISME MATERNEL A

LA GROSSESSELA GROSSESSE

Physiologie maternelle =Physiologie maternelle =

• Modifications adaptatives des grandes fonctions de l’organisme

• Imbibition gravidique sous influence hormonale (stéroïdes placentaires)

ORGANES GENITAUX (1)ORGANES GENITAUX (1)• Col de l’utérusCol de l’utérus

Long et fermé et postérieur jusqu’au début 9ème mois Chez multipare = OE entrouvert mais OI reste ferméHypersécrétion endocervicale (leucorrhées

physiologiques d’aspect fluide, translucide, et inodore)

OIOI

OEOE

ORGANES GENITAUX (2)ORGANES GENITAUX (2)

• Utérus (= muscle lisse)Utérus (= muscle lisse)

taille et antéflexion Hauteur Utérine (HU) = distance : bord supérieur

du pubis au fond utérin repéré par tranchant de la main en décubitus dorsal (permet de repérer hyper ou hypotrophie fœtale)

Jusqu’à 32 SA : HU normale(cm) = nombre de SA – 4

A terme HU normale = 32 à 37 cm élasticité et contractilité

ORGANES GENITAUX (3)ORGANES GENITAUX (3)• SeinsSeins

Augmentation homogène volume des sein transformation glandulaire (tensions mammaires)

Hyperpigmentation de l’aréole et des tubercules de Montgomery

Écoulement de colostrumcolostrum parfois en fin de grossesse

APPAREIL APPAREIL CARDIOCIRCULATOIRE (1)CARDIOCIRCULATOIRE (1)

• Augmentation du volume plasmatique • Augmentation charge de travail du coeur• Augmentation du débit cardiaque : 50 % à 5

mois Augmentation de la FC (80 à 90 bpm)• Diminution de la TA : < ou = 14/9

(vasodilatation périphérique)• Tendance à l’hypotension orthostatiquel’hypotension orthostatique moindre du V globulaire (hématies) anémie anémie

relativerelative par hémodilution 

APPAREIL APPAREIL CARDIOCIRCULATOIRE CARDIOCIRCULATOIRE

(2)(2) • Compression de la veine cave inférieure en

décubitus dorsal malaise vagalmalaise vagal (sueurs, palpitations, régresse rapidement)

• Compression des veines pelviennes hémorroïdeshémorroïdes, insuffisance veineuse des membres inférieures, varicesvarices

• Consommation O2 : augmentation de 20 à 30 %

• Ascension diaphragme + hypotonie des muscles abdominaux diminution de la capacité respiratoire

DyspnéeDyspnée physiologique dès le premier trimestre fréquente (1 femme sur 2)

APPAREIL RESPIRATOIREAPPAREIL RESPIRATOIRE

APPAREIL URINAIREAPPAREIL URINAIRE

• Augmentation débit rénal (60 %)

• Obstruction mécanique + effet myorelaxant de la progestérone (muscles lisses) sur voies excrétrices dilatation des cavités pyélocalicielles +

uretères avec stase surtout à droite fréquence des infections urinairesinfections urinaires (dépistage

ECBU +++)

• Modifications de l’équilibre vésico-utérin (diminution de la pression du sphincter uréthrale + hypotonie vessie) IU (85 %), Pollakiurie (> 6 mictions/j), DysurieIU (85 %), Pollakiurie (> 6 mictions/j), Dysurie

• Œdème gingival et hypersialorrhée fragilité et fragilité et saignement gingivalsaignement gingival

• Diminution de la pression du sphincter inférieur de l’œsophage pyrosispyrosis au 2ème et 3ème trimestre

• Augmentation de la durée de vidange gastrique nausée et vomissements au 1nausée et vomissements au 1erer trimestre trimestreRemarque : s’assurer de la vacuité gastrique avant une

anesthésie générale• Augmentation du temps de transit intestinal par

atonie et compression constipation et constipation et météorisme abdominalmétéorisme abdominal

• Diminution production d’albumine par le foie hémodilutionhémodilution

APPAREIL DIGESTIFAPPAREIL DIGESTIF

• Relâchement des ligaments articulaires et symphysaires du bassin (stéroïdes) pour permettre au bassin de « s’élargir » à l’accouchement pubalgies pubalgies ou syndrome de Lâcommeou syndrome de Lâcomme

• Relâchement musculaire de la ceinture abdominale (progestérone) et hyperlordose compensatrice lombalgieslombalgies

APPAREIL LOCOMOTEURAPPAREIL LOCOMOTEUR

• Hyperpigmentation gravidique (90 % des femmes) : aisselles, seins, face interne des cuisse, visage chloasmachloasma, ligne blanche abdominale linea nigralinea nigra

• VergeturesVergetures au niveau seins, cuisses, abdomen = fractures des réseau de fibres collagène

• Hypertrichose discrète

PEAU et PHANERESPEAU et PHANERES

HEMATOLOGIEHEMATOLOGIE

• Augmentation de la numération des leucocytes

• Modification quantitative des facteurs de la coagulation, favorisant l’action coagulante

(augmentation risque de thromboses veineuses)

• Augmentation de la réponse insulinique au glucose (hypertrophie des cellules sécrétante du pancréas), et insulinoresistance périphérique

surcharge importante de travail pour le pancréas Fréquence diabète gestationneldiabète gestationnel

• 1 grossesse sur 51 grossesse sur 5

• Diététique normo-glucidiqueDiététique normo-glucidique pendant la grossesse +++

ENDOCRINOLOGIEENDOCRINOLOGIE

ENDOCRINOLOGIE (2)ENDOCRINOLOGIE (2)

• Augmentation du volume de l’hypophyse (oestrogènes placentaires)

• Croissance des tumeurs hypophysaire

• Augmentation du volume de la thyroïde goitregoitre en cas de carence iodée

• Rares si alimentation équilibrée et normo-caloriquenormo-calorique besoins énergétique augmentent 5 à 10 %

seulement • Balance négative des folatesfolates plasmatiques (vit B9) supplémentation dès le début de la grossesse

systématique

• Besoin en ferfer = 4 mg/jour supplémentation si carence alimentaire

• Vitamine DVitamine D : diminution, surtout en hiver (action du soleil sur la synthèse cutanée)

supplémentation conseillée en hiver

NUTRITION : BESOINS NUTRITION : BESOINS ACCRUSACCRUS

ROLE DE L’INFIRMIERE AU ROLE DE L’INFIRMIERE AU COURS D’UNE GROSSESSE COURS D’UNE GROSSESSE

NORMALENORMALE

• En collaboration avec le médecin et la sage-femme

• Expliquer les modifications physiologiques induites par la grossesse

• Donner des conseils d’hygiène de vie adaptés aux besoins de chaque patientes

Hygiène corporelle et Hygiène corporelle et soinssoins

• Hygiène des organes génitaux externes surveiller apparition d’éventuelles leucorrhées leucorrhées ;; des seins  nettoyer et assécher mamelons lors d’écoulement de colostrum

• Éviter expositions importantes au soleil et à la chaleur : accentuation des risques d’hyperpigmentation et de varices

• Veiller à une bonne hygiène dentaire• Choix vestimentaires :

Recommander le port de soutien-gorge à maintien efficace

Culottes ou slip en cotonChaussures : talons maximum = 5 cm, pour

éviter troubles statique vertébrale

AlimentationAlimentation

• Besoins énergétiques augmentés de 5 à 10 %5 à 10 %• Alimentation doit être

•normo-calorique normo-calorique :: 2200 kcal/j2200 kcal/j•équilibréeéquilibrée : 15 % protides, 35 % lipides, 50 % 15 % protides, 35 % lipides, 50 %

glucidesglucides•Variée Variée ::

• respecter équilibre en apports d’origine animale et végétale

• limiter plats en sauce, charcuterie, pâtisseries, sucres à absorption rapides (préférer sucres lents)

• déconseiller les boissons sucrées (sodas …), les excitants (thé, café)

• proscrire l’alcool

• Surveiller la prise de poidsSurveiller la prise de poids : doit être inférieur à 12 kg en moyenne à terme (inférieur à 1,5 kg/mois)

Précautions alimentaires Précautions alimentaires (1)(1)

Attention à Attention à 

• Qualité et fraîcheur des aliments et surtout : charcuterie, crustacés et coquillages Toxi-Toxi-infections alimentairesinfections alimentaires

• Fromages au lait cru, crèmes glacées, saumon fumé, et chou ListérioseListériose

• Viandes crues ou saignantes, bien laver salades, crudités, fruits et légumes non cuits ToxoplasmoseToxoplasmose

Précautions alimentaires Précautions alimentaires (2)(2)

Produits toxiquesProduits toxiques

• Tabac : risque RCIU consultation anti-tabagiqueconsultation anti-tabagique

• Médicaments : risque tératogène et délétère pour certains interdire auto-médicationinterdire auto-médication

• Certains vaccins (à virus atténués)  interditsinterdits

• Substances illicites  consultation spécialiséeconsultation spécialisée

Activités et mode de vieActivités et mode de vie

• Éviter port de charges lourdes et « gros » travaux ménagés à partir 6ème mois MAPMAP

• Privilégier transport en train ou avion pour les grandes distances. Déconseiller longs déplacements à partir du 8ème mois. Assurer hydratation et contention veineuse (bas à varices) pendant les trajets longs

• Contre-indiquer pratique de sport à risque Contre-indiquer pratique de sport à risque traumatiquetraumatique (équitation, ski, VTT, sports de combat, parachutisme, base jump …), et favoriser sports d’entretien (marche, natation, gymnastique douce)

• PrudencePrudence concernant l’activité sexuelle, que s’il existe des critères de menace d’accouchement prématuré (baisse de la libido en fin de grossesse fréquente)

PHYSIOLOGIE de la PHYSIOLOGIE de la GROSSESSEGROSSESSE

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