perusterveydenhuollon ja sosiaalityÖn yhteistyÖ - ccm:n kehittÄminen
DESCRIPTION
PERUSTERVEYDENHUOLLON JA SOSIAALITYÖN YHTEISTYÖ - CCM:N KEHITTÄMINEN. PaKaste työseminaari III 18.3.2010, Kuusamo. KAINUUN MAAKUNTA -KUNTAYHTYMÄ. Hallintokokeilulain mukainen kahdeksan kunnan kuntayhtymä oma maakuntahallinto Tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluita - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
PERUSTERVEYDENHUOLLON JA SOSIAALITYÖN
YHTEISTYÖ -CCM:N KEHITTÄMINEN
PaKaste työseminaari III
18.3.2010, Kuusamo
KAINUUN MAAKUNTA -KUNTAYHTYMÄ
• Hallintokokeilulain mukainen– kahdeksan kunnan kuntayhtymä – oma maakuntahallinto
• Tuottaa– sosiaali- ja terveyspalveluita– lukio- ja ammattikoulutusta
• Vastaa – kansallisen ja EU-rahoituksen suuntaamisesta– maakunnan suunnittelusta ja kehittämisestä– elinkeinopolitiikasta
KAINUUN MAAKUNTA -KUNTAYHTYMÄ
• 3800 työntekijää, joista– 2500 sote-toimialalla– 500 koulutustoimialalla
• Talousarvio n. 280 M€, Tavoitteena – selvitä palvelujen
järjestämisestä myös tulevaisuudessa
– luoda edellytyksiä maakunnan kehittymiselle
MAAKUNNALLISET PALVELUT
SEUDULLISET PALVELUT
LÄHIPALVELUT
Kolme palveluseutuaI: Kajaani, Paltamo, RistijärviII: Sotkamo, Kuhmo III: Hyrynsalmi Suomussalmi, Puolanka
SOTE-TOIMIALAN TULOSALUEET
SOTE-JOHTAJA
Ympäristö-th
Johdon tuki
-hallinto
- tutkimus,
kehittäminen ja
suunnittelu.
Sairaanhoidon palvelut
(mm. laborat.patol.
väkinehuolto, tehohoit)
Vanhus-palvelut
Perhepalvelut Sos. ja perhetyö,
-vammaistyö,-neuvolat,-kouluth
Terveyden ja Sairaudenhoito(mm vast.otto ja tk, operat. ja
konserv,päivystys)
KAINUUN TILANNE
• Kainuun maakunta -kuntayhtymän sosiaali- ja terveystoimialan strategisina tavoitteina ovat mm. – Väestön terveyden ja hyvinvoinnin parantaminen ja
terveyserojen kaventuminen– Asiakaslähtöisten ja toimivien hoito- ja palveluketjujen
tuottaminen– Palveluiden uudistaminen ja uusien innovaatioiden
synnyttäminen
• Luotu perusterveydenhuollon kehittämisohjelma, jossa – panostetaan henkilöstön osaamisen ja työnjaon, – asiakkaan itsehoidon vahvistamisen sekä – sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisen asiakastyön kehittämiseen
KANSANTAUDIT- selvästi yleisempiä muuhun maahan verrattuna
Kansantauti-indeksi, vakioitu, Kainuu 1993-2008Tavoite 2009-2030
105,1
109,0
112,8
116,7
120,5
124,4
128,2
130,3131,2
129,7
127,2125
100
90
95
100
105
110
115
120
125
130
135
1993 1996 1999 2002 2005 2008 2011 2014 2017 2020 2023 2026 2030
Tarkastellaan 7 suurinta erityiskorvattavaan lääkehoitoon oikeuttavaa sairautta:* Astma* Diabetes* Nivelreuma* Psykoosit* Selpelvaltimotauti* Sydämen vajaatoiminta* Verenpainetauti(laskettu esiintyvyys ja 7 indeksin keskiarvo ja suhteutettu koko maan keskiarvoon (=100)
KELA
SAIRASTAVUUS- muuta maata korkeampaa
Sairastavuus-indeksi, vakioitu, Kainuu 1993-2008 Tavoite 2009-2030
117,6
121,3119,1 119,1
117,8
100
103,6
106,3
109,0
111,6
119,7
117,0
114,3
90
95
100
105
110
115
120
125
1993 1996 1999 2002 2005 2008 2011 2014 2017 2020 2023 2026 2030
Luvut perustuvat 3 rekisterimuuttujaan:* kuolleiden osuus väestöstä* työkyvyttömyyseläkkeellä olevien osuus 16-64 v.* erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutettujen osuus väestöstäIkävakioidulla ideksillä saadaan tietää, miten paljon sairastavuudesta on selitettävissä muilla syillä kuin ikärakenteen vaihtelulla.
KELA
PIENITULOISET- pitkittyneesti alle 60 % keskituloista ansaitsevia
selvästi muuta maata enemmän
Pitkittyneesti pienituloisten osuus asuntokuntaväestössä, %
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Kehys-Kainuu Kajaanin seutukunta Koko maa
Tilastokeskus, StatFin
VANHUSVÄESTÖ - säännöllisen kotipalvelun piirissä 9,5 % yli 75-vuotiaista,
ympärivrk:n hoidon ja hoivan piirissä 9,8 % sekä laitoshoidossa 2,2%
Kainuun vanhusväestön sekä vanhuspalveluiden asiakkaiden määrän ennakoitu kehitys 2000 - 2030
19441671147112681110 1175 12501074946815840777
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
2000 2007 2010 2015 2020 2025 2030
yli 75- yli 85- Kotihoidon asiakkaiden osuus 14% Ymp.vrk-asiakkaat (v. 2010=10 % , sen jälk. =9%
Sotkanet
KAINUUN PERUSTERVEYDENHUOLLON KEHITTÄMISOHJELMA (LUONNOS)
Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen asiakastyö•Käynnistetään CCM-kehittäminen ja valmistellaan asiakkaan valmentamis- ja voimaannuttamistyöskentely. Osaaminen ja työnjakomallit
• PTL-koulutuksen koordinointi- ja valmennusmalli
• Hoitotyön vastaanottotoiminnan kehittäminen
• CCM-toimintamallinsoveltaminen ja juurruttaminen.
Itsehoidon vahvistaminen•Kehitetään ja käyttöönotetaan Kainuun Omahoitojärjestelmä.
Ylisektorisen prosessin ja johtamisen kehittäminen
•Nopean diagnostiikan yksikön ja maakunnan ”kotoa kotiin” –prosessi
CCM-vertailututkimus 2010-Tutkitaan CCM-mallin toimintaa ja vaikuttavuutta. Yleislääketieteen professorin ohjauksessa
Suun terveydenhuolto • Työnjaon kehittäminen
Itsehoidon ja ehkäisevän työn kehittäminen ikääntyvien suun terveyden ylläpitämiseksi Suun terveydenhuollon vahvempi integrointi perusterveydenhuollon kokonaisuuteen
PaKaste
KYTKERAMPE
MONISAIRAIDEN HOIDON HAASTEITA
• Kokonaisuuden hallinta vaikeaa tautikohtaisesti hoitaen
• Kirjaamisen käytännöt vaihtelee
• Kontrolli vai omahoito?
• Moniammatillisen työnjaon hallinta heikkoa
CCM
• Perustana kroonisten sairauksien hoito-ohjelmia koskevien tutkimusten arviointi USA:ssa -90-luvulla→ moniin komponentteihin yhtäaikaisesti kohdistuvat interventiot tuottavat parhaan tuloksen
• Toimiva TK- ohjelman yksi toimenpide-ehdotus • Tavoitteena vaikuttava, holistinen hoitomalli
13
Informed,Activated
Patient
ProductiveInteractions
Prepared,Proactive
Practice Team
DeliverySystemDesign
DecisionSupport
ClinicalInformation
SystemsSelf-
Management Support
Health System
Resources and Policies
Community
Health Care Organization
Chronic Care Model
Improved OutcomesLähde: MacColl InstituteLähde: MacColl Institute
14
ToimeenpanoYhteisö
•resurssit, linjaukset
Terveydenhuollon organisaatio•johtaminen, linjaukset, tavoitteiden asettaminen
•tukemassa mallin neljää kulmakiveä
Palvelutuotanto Omahoito Päätöksenteon tuki Kliininen tietojärjestelmä
•vastuut, työnjako (care manager)•proaktiivisuus (kutsujärjestelmä)•voimavaroja terveyshyötyyn (korkean riskin potilaat)
•Tilannearvio ja tavoitteet potilaan kanssa (hoitosuunnitelma)•Omahoidon tuki ja seuranta
•Tieteellinen näyttö käytettävissä – myös potilaalla•muistutteet
•Tunnistaa potilaat, jotka tarvitsevat proaktiivisia toimia•Monitoroi tiimin suoriutumista•Tietoväylä ammattilaisten ja potilaan välillä
Seuraus : valmistautunut, proaktiivinen tiimi
Tulos: voimaantunut asiakasLähde: Risto Mäkinen
CCM - sisällön kehittäminen
1. Itsehoidon tuki - kuinka potilaita autetaan elämään tilanteensa kanssa?
• Voimaannutetaan ja valmennetaan asiakkaat oman terveyden hallitsemiseksi
• Tilannearvio, hoitosuunnitelma, itsehoidon tuki
2. Palvelun rakenne - mitä ammattiryhmiä tiimissä on ja miten ne ovat vuorovaikutuksessa potilaiden kanssa?
• Varmistetaan tehokas ja vaikuttava kliininen hoito sekä itsehoidon tuki
• Roolit ja tehtävänjako tiimin sisällä• Yksilöllinen palveluohjausta korkean riskin asiakkaille• Säännöllinen seuranta• Asiakkaalle sopiva ja ymmärrettävä hoito
CCM - sisällön kehittäminen
3. Päätöksenteon tuki - mikä on parasta hoitoa ja miten toteutamme sen joka kerta?
• Edistetään kliinistä hoitoa, joka on yhdenmukainen tieteellisen evidenssin ja potilaan etujen kanssa
• Käypähoitosuositukset arkipäiväiseen käytäntöön• Erikoisosaamisen integroiminen perusterveydenhuoltoon• Jaa ohjeita ja tietoa asiakkaalle
4. Tietojärjestelmät - kuinka talletamme ja käytämme kliinisen hoidon kriittistä tietoa?
• Organisoidaan potilas- ja väestötiedot auttamaan tehokasta ja vaikuttavaa hoitoa
• Herätteitä ja tietoa ammattilaisille ja potilaille• Tunnista riskiryhmät ennakoivaa hoitoa varten• Yksilöllisten hoitosuunnitelmien tukeminen
Kehittäjä-hoitajat
• CCM: a edistävä ja esitestaava terveysasematyöskentely
• Kehittäjä-hoitajat testaavat ja kehittävät CCM -osa-alueita erityisesti seuraavassa järjestyksessä– asiakkaan itsehoitoon valmentaminen ja
voimaannuttaminen – suunnitelmallinen yhteistyö asiakastyössä– yksilöllinen palveluohjaus
• Kehittäjä-hoitajat tekevät omaa perustyötään 50%:sti (50% on hankkeen kehittämistyötä) ja heille palkataan yksi yhteinen sijainen (100%).
KEHITTÄJÄ-SOSIAALITYÖNTEKIJÄ
Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen asiakastyö– Avoterveydenhuollon ja sosiaalityön yhteisten toimintamallien
kehittäminen, erityisesti pitkäaikais- ja riskiryhmäasiakkaiden osalta. – Ikääntyvät asiakkaat– Vaikuttavampi asiakastyö ja asiakkaiden itsehoidon vahvistaminen. – Kehittäjä-sosiaalityöntekijä + kehittäjä-hoitajat
Aikuissosiaalityön kehittäminen• Suunnitelmallisen asiakastyön sekä kuntouttavan ja
aktivoivan orientaation kehittäminen.– Yhteisten työkäytäntöjen käyttöönotto: tarpeen arviointi ->
asiakassuunnitelma -> työnjaosta sopiminen -> seuranta -> arviointi– sosiaalityöntekijä - sosiaaliohjaaja -tehtäväjaon tarkentaminen eri
palvelualueilla– Asiakaspolkuun liittyvän yhteistyöverkoston hallinnan kehittäminen
YHTEISTYÖN KYSYMYKSIÄ SOSIAALITYÖSTÄ KÄSIN
• Sosiaali-gerontologisen osaamisen kehittäminen• Toimintakyvyn määrittely terveydenhuollosta
käsin kapea-alaista• Sosiaalisen toimintakyvyn arviointi (yksinäisyys,
osattomuus)– Ylläpitävät palvelut!
• Miten perusth:ssa tunnistetaan sosiaalityön tarpeet?
• Sos.työ ei osallisena riittävästi– Perusth:ssa ei sos.työn asiantuntijuutta– Päivystystyössä tarpeen tunnistaminen
KIRJALLISUUTTA
• Osborn DPJ. The poor physical health of people with mental illness. West J Med 2001;175:329-332.
• Wagner EH. Meeting the needs of chronically ill people. BMJ.2001;323:945-6.
• Bodenheimer T, Wagner E, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. The Chronic Care Model. JAMA 2002;288:1775-9.
• de Fine Olivarius N, Beck-Nielsen H. ym. Randomised controlled trial of structured personal care of type 2 diabetes mellitus. BMJ 2001;323:1-9.
• Saarelma O, Lommi M-L, Hemminki A-M ym. Toimiva hoitomalli pitkäaikaissairaiden hoitoon. Suom Lääkl. 2008. 50:4441 – 4448.
• Hemminki E, Hakama M. Malila N. ym. Tarvitaanko Suomessa kokeellista terveydenhuollon toimintatutkimuksia? Suom Lääkl 2008;42:3547-3552.