PENYUSUNAN

DOKUMEN AKREDITASI

HEALTH CARE

REGULATION (NIHAL HAFEZ, 1997)

Suatu aksi sosial yang dilakukan (oleh pemerintah) untuk mempengaruhi secara langsung atau tidak langsung terhadap perilaku dan fungsi tenaga kesehatan dan/atau organisasi kesehatan

2

Mekanisme regulasi

Perijinan (lisensi) Sertifikasi Akreditasi Peraturan perundangan

3

Regulasi internal vs Regulasi eksternal: Regulasi eksternal: peraturan perundangan Regulasi internal: peraturan-peraturan internal yang disusun oleh

fasyankes, dituangkan dalam

dokumen regulasi internal

DOKUMEN AKREDITASI

Adalah semua dokumen/regulasi internal yg harus disiapkan, yang merupaan persyaratan

yang diminta oleh standar akreditasi. Dibedakan : Dokumen yg merupakan REGULASI Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Hirarki Dokumentasi Sistem

Manajemen Mutu

DOKUMEN REGULASI : Regulasi Pelayanan : Kebijakan pelayanan di Puskesmas / Klinik Rencana Jangka Panjang ( Renstra / Renstra Bisnis / Bisnis Plan dll) Rencana Kerja Tahunan Puskesmas / Klinik Pedoman / Panduan Pelayanan Puskesmas / Klinik Standar Prosedur Operasional (SPO)

Regulasi di Unit Kerja : Kebijakan Pelayanan Puskesmas / Klinik Rencana Kerja Tahunan Unit Kerja Pedoman / Panduan Pelayanan Puskesmas / Klinik Standar Prosedur Operasional (SPO)

Rekaman sebagai dokumen bukti pelaksanaan :

1. Bukti tertulis kegiatan / rekam kegiatan

2. Dokumen pendukung lainnya : ijazah, sertifikat

pelatihan, sertifikat perijinan, kalibrasi dll

A. Regulasi penyelenggaraan manajemen

Puskesmas/ Klinik :

1. Kebijakan Kepala Puskesmas/ Klinik,

2. Pedoman mutu/ manual mutu,

3. Pedoman-pedoman manajemen, upaya pelayanan

4. Standar Prosedur Operasional (SPO)

5. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), tahunan ,

yang memuat Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

7. Kerangka Acuan Kegiatan

B. Regulasi penyelenggaraan upaya Puskesmas/

Klinik:

1. Kebijakan Kepala Puskesmas/ Klinik,

2. Pedoman upaya Puskesmas/ Klinik,

3. Standar Prosedur Operasional (SPO),

4. Rencana Tahunan upaya Puskesmas/ Klinik,

5. Kerangka Acuan Kegiatan upaya Puskesmas,

C. Regulasi Pelayanan Klinis

1. Kebijakan Kepala Puskesmas tentang pelayanan

klinis,

2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis,

3. Kerangka Acuan Kegiatan upaya Pelayanan klinis,

4. Regulasi pelayanan klinis di Puskesmas/ Klinik,

5. Pedoman Pelayanan Klinis,

6. Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan Klinis

Kebijakan : merupakan regulasi yg tertinggi Rencana: Rencana strategi bisnis (untuk puskesmas BLUD), atau rencana lima tahunan Rencana Bisnis Anggaran (BLUD) atauRencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pedoman / Panduan Prosedur (SPO) Program : Rencana tahunan dilaksanakan dalam bentuk program dan kegiatan Oleh karena itu perlu disusun kerangka acuan program/kegiatan, misalnya: Program/kegiatan pelatihan customer service bagi karyawan puskesmas Program/kegiatan pelatihan jumantik dsb

KEBIJAKAN dan PEDOMAN

1. KEBIJAKAN :

Adalah penetapan pimpinan pada tataran strategis atau bersifat garis besar.

Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman / Panduan dan Prosedur > Kejelasan langkah-

langkah untuk melaksanakan kebijakan

(Peraturan / Keputusan).

Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan Pimpinan. Dapat dituangkan dalam Pasal-pasal

atau sebagai lampiran dari SK tsb.

2. PEDOMAN.

Pedoman adalah : ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan Dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Mengatur beberapa hal

Panduan : Petunjuk dalam melakukan kegiatan Hanya meliputi satu kegiatan

3. PROSEDUR.

SPO (Standar Prosedur Operasional) Adalah langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu Agar proses kerja rutin terlaksana dengan effisien, efektif, konsisten, seragam dan aman

dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

melalui pemenuhan standar yang berlaku.

REGULASI INTERNAL DI PUSKESMAS

FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :

a. Pembukaan :

Judul: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X

NOMOR :./../.. TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN DI . Konsiderans : 1. Konsiderans Menimbang : memuat uraian singkat ttg

pokok-pokok pikiran yg menjadi latar belakang dan

alasan ( dletakkan di bagian kiri).

2. Konsideran Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan per-UU yang memerintahkan pembuatan keputusan

tsb. Adalah peraturan yg tingkatnya lebih tinggi atau sederajad.

b. Diktum.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : (diletakkan segaris dengan kata Mengingat)

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X Tentang

Kebijakan Pelayanan di .

c. Batang tubuh :

Memuat semua substansi keputusan yg dirumuskan dalam diktum-diktum, misal :

KESATU :

KEDUA :

DST

Cantumkan saat pemberlakuan keputusan / perubahan / pembatalan / pencabutan dll.

Materi Kebijakan dapat juga dibuat sebagai LAMPIRAN Keputusan.

Pada halaman pertama Lampiran harus dicantumkan JUDUL dan NOMOR Keputusan.

pada halaman terakhir ditandatangani oleh Pejabat yg membuat Keputusan.

d. Kaki.

Merupakan bagian akhir substansi keputusan. Memuat penandatangan penetapan Keputusan,

pengundangan.

Tempat dan tanggal penetapan Nama, Jabatan dan Tandatangan serta Nama

Lengkap Pejabat yg menandatangani.

e. Penandatanganan : ditandatangani oleh

Pimpinan.

PEDOMAN

Pedoman adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. mengatur beberapa hal

Panduan adalah : petunjuk dalam melakukan 1 (satu) kegiatan,

Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.

Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan

baik dan benar perlu SPO.

Sistematika Pedoman / Panduan :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I Pendahuluan

BAB II Gambaran Umum Puskesmas

BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas

BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/ Rapat

BAB XI Pelaporan Laporan Harian Laporan Bulanan Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan Pedoman

C. Ruang Lingkup Pelayanan

D. Batasan Operasional

E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan

C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga

(Rawat Inap)

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATALAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

PEDOMAN (MANUAL) MUTU.

Adalah dokumen yg memberi informasi yg konsisten ( kedalam

maupun keluar ) tentang sistem

manajemen mutu Puskesmas / Klinik.

I. Pendahuluan, yang berisi: Latar belakang Ruang Lingkup (proses bisnis) Tujuan II. Landasan hukum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan) III. Istilah dan definisi IV. Sistem Manajemen Mutu: Persyaratan umum Pengendalian dokumen Pengendalian rekaman

V. Tanggung jawab manajemen: Komitmen manajemen Fokus pada pelanggan Kebijakan mutu Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi Wakil manajemen mutu Komunikasi internal

VI. Tinjauan Manajemen: Umum Masukan tinjauan Luaran tinjauan VII. Manajemen sumberdaya Penyediaan sumber daya Manajemen sumber daya manusaia Infrastruktur (sarana dan prasarana)

VIII. Penyelenggaraan pelayanan: Upaya Puskesmas Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien IX. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan X. Penutup

RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN

Sejalan dg Renstra Dinkes Kab / Kota Sesuai dg target kinerja yg ditetapkan Dinkes Sesuai dg Visi, Misi dan Tupoksi Puskesmas Berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Dilakukan analisis situasi (pencapaian kinerja, faktor-faktor pendorong dan penghambat)

Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan.

Bab I. Pendahuluan

A. Keadaan Umum Puskesmas

B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas

Bab II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas

B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat pencapaian kinerja

Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain: Program Kerja Pengembangan SDM, yang

dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb Program Kerja Pengembangan Manajemen dst.

B. Rencana anggaran: merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.

BAB IV. Penutup.

(Lihat Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima

Tahunan Puskesmas.)

Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima

Tahunan Puskesmas / Klinik.

a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima

tahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama

dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan

Pelayanan Klinis.

b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang

harus dicapai oleh Puskesmas

c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja

d. Tim melakukan analisis kinerja

e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator

kinerja untuk tiap upaya Puskesmas dengan

penjabaran pencapaian untuk tiap tahun

f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang

akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap-

tiap indicator kinerja

g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima

tahunan untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas

h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas

Panduan pengisian Matriks Rencana Kinerja Lima

Tahunan (lihat form Excel):

a. Nomor : diisi dengan nomor urut

b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan

Pelayanan Klinis, dan Upaya Puskesmas yang

dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya

Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,

c. Indikator: diisi dengan indicator-indikator yang

menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan

d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap

indicator

e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun

terakhir

f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan

g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb

h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk

tiap program yang direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.

i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang

direncanakan untuk tiap tahapan tahunan

j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,

k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara

volume dengan harga satuan.

Penutup.

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

( PTP )

Perencanaan : Proses kegiatan yg harus dilakukan Secara urut Utk mengatasi masalah Dalam rangkai mencapai tujuan Memanfaatkan sumberdaya dg efektif efisien.

PTP : untuk tahun yad. Mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas (wajib, pengembangan maupun spesifik) Sumber dana : Pusat, Daerah, lainnya. Mekanisme : Penyusunan RUK dg memperhatikan kebijakan2 Sesuai hasil kajian data dan informasi di Puskesmas

berasal dari masy dan linsek. Lengkapi dg usulan pembiayaan Dibahas di Dinkes Kab/Kota > masuk dalam Usulan Dinkes Kab/Kota > DPRD > disetujui > Puskesmas > RPK

PENYUSUNAN RUK.

a. Tahap Persiapan. Persiapkan Staff yg akan terlibat Persamaam persepsi dan pengetahuan b. Tahap Analisis Situasi. Kepala Puskesmas menetapkan Tim Penyusun RUK Tim melakukan analisis terhadap data-data (umum,

khusus, hasil penilaian kinerja dsb) > diperoleh

informasi.

Tahap Penyusunan RUK : Pertahankan kegiatan yg sudah dicapai Perhatikan upaya / program yg masih bermasalah Susun rencana kegiatan baru sesuai kondisi riil dan kemampuan Puskesmas. Tahap penyusunan RUK: Analisis masalah Penyusunan RUK.

a. Analisis masalah.

Tim Penyusun bersama Linsek :

1) Identifikasi masalah

2) Menetapkan prioritas masalah

3) Merumuskan masakah

4) Mencari akar penyebab masalah

a. Penyusunan RUK (upaya kesh wajib,

pemngembangan dan khusus).

1) Kegiatan tahun yad

2) Kebutuhan sunberdaya

3) Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan.

Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

(RPK).

a. Pelajari alokasi kegiatan

b. Bandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dg

RUK

c. Susun Rancangan Awal secara rinci

d. Adakan Lokakarya Mini

e. Menyusun RPK.

(periksa format-format dalam Lampiran Pedoman

Penyusunan Dokumen).

PROGRAM. Collin Cobulld English Language Dictionary adalah rencana berskala besar dan terinci yg dibuat utk satu tujuan tertentu Adalah rencana kegiatan atau pekerjaan yg akan dilaksanakan, termasuk waktu kapan kegiatan itu akan

dilaksanakan. Adalah sebuah rencana baku tentang rangkaian kegiatan, daftar tugas dsb (Longman) . Adalah sebuah Prosedur utk menyelesaikan masalah, termasuk pengumpulan

data,memproses dan mempresentasikan hslnya

Adalah sebuah rencana tentang apa yang akan dikerjakan (Oxford Dictionary). Adalah penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-langkah yg dipergunakan untuk

mencapai tujuan lembaga ( Panduan Renstra

dan Pengukuran Kinerja, Menristek)

PROGRAM : rencana kegiatan yg akan

dilaksanakan, yg disusun secara rinci,

dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga /

unit kerja.

Program sebaiknya disusun dalam bentuk

Kerangka Acuan Program

Ketentuan tentang Program :

A. Tujuan Program.

Umum :

Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan,

sehingga tujuan program dapat tercapai.

Khusus :

1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm melaksanakan

kegiatan.

2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan kegiatan dan

bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan

3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu

pelaksanaan kegiatan.

B. SISTEMATIKA / FORMAT KA PROGRAM :

1. Pendahuluan

2. Latar Belakang

3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.

4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.

5. Cara melaksanakan kegiatan.

6. Sasaran

7. Jadwal pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

PETUNJUK PENULISAN KA PROGRAM

Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg masih

terkait dg program.

Latar belakang : justifikasi / alasan mengapa

disusun program.

Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.

Tujuan khusus : tujuan secara rinci.

Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah

langkah-langlah kegiatan yg harus dilakukan

untuk tercapainya tujuan program.

Cara melaksamakan kegiatan : metode

melaksanakan kegiatan, a.l : membentuk Tim,

melakukan rapat, adalah target per tahun

ygmelakukan audit dsb.

Sasaran : adalah target per tahun yg spesifik dan

terukur utk mencapai tujuan upaya / kegiatan.

Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil

antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan

tertentu

Sasaran yang baik harus memenuhi

kriteria SMART yaitu : Specific : menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan

untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang

spesifik.

Measurable : harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan > metodologi untuk mengukur

pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/

kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan

yang terkait dengan sasaran tersebut

dilaksanakan.

Agressive but Attainable, Achievable : sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak. Misalnya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran : Pengurangan kematian akibat TB akan dapat dicapai sampai ke tingkat tertentu tetapi meniadakan kematian merupakan hal yang tidak

dapat dipastikan kelayakannya.

Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan OAT sebesar 50% Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.

Manajemen adalah Ilmu dan Seni. Seni di dalam penentuan sasaran : menimbulkan tantangan yang dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas,

namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang baik akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan, juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada para pelaksananya. penetapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan

menghambat daya inovasi karyawan.

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan : adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan upaya/

kegiatan . Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang

dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5 tahun. Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat time

table (Gan Chart). (lihat Lampiran)

Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan

Pelaporan : evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi terhadap jadual kegiatan. jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun waktu tertentu, sehingga apabila dari evaluasi diketahui

ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal,

maka dapat segera dilakukan koreksi Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)

evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa

yang melakukan.

Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah : bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada

siapa.

Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah: bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan : adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara

menyeluruh. yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

( SPO )

Standard Operating Procedures (SOP) : adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan

administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008). Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah- langkah yang

dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin

tertentu. (Undang-undang No. 29 Tahun 2004,

tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No.

44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit) Selanjutnya istilah yg digunakan adalah SPO.

Tujuan Penyusunan SPO, Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

Manfaat SPO, Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas

Format SPO : Di bakukan dg maksud agar tidak terjadi penggunaan banyak format. Untuk SPO tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dapat ditambah

dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan

lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem

yang ada di SPO. Format SPO untuk Akreditasi Puskesmas : lihat lampiran

Petunjuk Pengisian SPO :

a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah

kabupaten/ kota, nama organisasi adalah nama

Puskesmas (untuk Klinik logo Klinik dan nama

Klinik)

b. Kotak Heading : masing-masing kotak (

Puskesmas, judul SPO, No. dokumen, No.revisi,

Halaman, SPO, tanggal terbit, ditetapkan

Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :

Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak heading

harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya

kotak heading dapat hanya memuat: kotak nama

Puskesmas, judul SPO, No.dokumen, No.Revisi dan

halaman. Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah, sedangkan Klinik

sesuai logo organisasi Klinik, Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai proses kerjanya

No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas/ Klinik yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman. No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SPO tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.

SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas/ Klinik, misalnya : SPO,

Prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan,

prosedur kerja dan sebagainya, namun didalam

akreditasi Puskesmas dan Klinik memakai SPO. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO

tersebut Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi tandatangan Kepala Puskesmas/ Klinik dan nama

jelasnya.

ISI SPO :

1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau

menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan

multi persepsi.

2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas/ Klinik yang menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut,

kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari

kebijakan terkait.

4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SPO, bisa berbentuk buku,

peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk

lain sebagai bahan pustaka,

5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan bagian utama, yang menguraikan langkah-langkah

kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja

tertentu.

6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut

Tata Cara Pengelolaan SPO:

1. Puskesmas/ Klinik agar menetapkan siapa yang

mengelola SPO,

2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh

SPO Puskesmas/Klinik,

3. Pengelola SPO agar membuat tata cara

penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan,

penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO

Tata Cara Penyusunan SPO

Hal-hal yang perlu diingat :

1. Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO

2. Bagaimana merencanakan dan mengembangkan

SPO

3. Bagaimana SPO dapat dikenali

4. Bagaimana memperkenalkan SPO kepada

pelaksana dan unit terkait

5. Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor, revisi,

dan distribusi ).

Syarat penyusunan SPO : Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau tidak. Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakuan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut. karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SPO. SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai. SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat

proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian

Tim Mutu diminta memberikan tanggapan. Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan

mengapa. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus jelas.

SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai. SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan

kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti

perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi

(IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek

keselamatan pasien.

Proses penyusunan SPO SPO disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/Klinik ini. Penyusunan SPO dapat dikelola oleh tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas/ Klinik dengan mekanisme sebagai berikut : Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait. SPO yag telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja/ upaya disampaikan ke tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas/Klinik,

Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas

didalam penyusunan SPO adalah : Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SPO yang telah disusun oleh

pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa

maupun penulisan, Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing unit kerja sehingga tidak terjadi

duplikasi SPO/ tumpang tindih SPO antar unit, Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

Penyusunan SPO dilakukan dengan: mengidentifikasi kebutuhan SPO. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan

menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut

atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit

tersebut. identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja menghsilkan

seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di unit

kerja tersebut

untuk SPO profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering

ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka disuatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/ disusun.

identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada

standar akreditasi Puskesmas/Klinik, minimal SPO-

SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di

Puskesmas/Klinik.

SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi

subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan

membuat flow chart dari kegiatan yang

dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram

kotak sederhana yang menggambarkan langkah

penting dari seluruh proses. Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat

alurnya.

Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ kepala Klinik, Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji coba. Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila

SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO

tersebut perlu dilakukan pelatihan.

Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan

penyusunan SPO Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/ Klinik , terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan

sumber daya lainnya. Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO

(aspek pekerjaan dan aspek psikologis). Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.

Tata cara penomoran SPO. Penomoran SPO maupun dokumen lainnya diatur

pada kebijakan pengendalian dokumen,(kriteria 2.1.11. elemen penilaian 4, untuk Puskesmas, sedangkan Klinik pada kriteia 1.3.10 elemen penilaian 4,) Semua SPO harus diberi nomor, Puskesmas/Klinik agar membuat kebijakan tentang

pemberian nomor untuk SPO, Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan Puskesmas/Klinik, atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya secara sentral.

Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor : Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/ Klinik mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada Unit Gawat Darurat diberi kode 08 (apabila menggunakan angka) atau g (apabila menggunakan huruf) dan lain sebagainya tergantung didalam kebijakan pengendalian dokumen dan rekaman. Kode SPO : diatur dalam tata persuratan Puskesmas. Misal kode untuk SPO adalah 03 (apabila menggunakan angka) atau c (apabila menggunakan kode huruf).

Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja / upaya di Puskesmas/Klinik.

Misal SPO di Unit Gawat Darurat No.08.03.15

(artinya SPO dari Unit Gawat Darurat dg nomor

urut SPO= 15). Cara penomoran lainnya : SPO yg khusus utk 1 unit, misal /UGD/bln/thn Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SPO rujukan pasien maka diberi

nomor : ./UGD/Keperawatan/bln/thn

Tata Cara Penyimpanan SPO Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan. SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) disimpan di sekretariat Tim Akreditas Puskesmas/Klinik atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/Klinik, sesuai dengan kebijakan pengarsipan dokumen yang berlaku di organisasi tersebut. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.

SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/Klinik, dimana SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat

Tim mutu atau bagian Tata Usaha di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SPO yang tidak berlaku

tersebut, SPO yang asli agar tetap disimpan, sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di Puskesmas/Klinik.

SPO di unit upaya Puskesmas/Klinik harus diletakan ditempat yang mudah dilihat, mudah

diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana. Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SPO sebagai berikut : Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO

asli atau dikomputer dengan persyaratan diback-up SPO diunit upaya Puskesmas/Klinik tidak perlu hardcopy, SPO bisa dilihat di internet di Puskesmas, namun untuk

SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan

hardcopy-nya.

Tata Cara Pendistribusian SPO Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SPO kepada unit / upaya atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai kebijakan dalam pengendalian dokumen. Distribusi harus memakai expedisi dan atau formulir tanda terima. Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.

Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa

melalui internet dan diatur kewenangan

otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit

kerja dapat mengetahui batas kewenangan

dalam membuka SPO.

Evaluasi SPO. Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan evaluasi penerapannya dan > revisi secara total/ sebagian

SPO tersebut.

1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO dapat

dilakukan dengan evaluasi langkah- langkah

penerapan SPO apakah sudah dilakukan semua

langkah ataupun sebagian langkah yang dilakukan.

Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan

menggunakan daftar tilik/ cek list

Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam

pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk

diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark). Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi

suatu proses pelayanan. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang kompleks. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SPO,

bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.

Langkah-langkah menyusun daftar tilik

Langkah awal dengan melakukan Identifikasi prosedur

yang membutuhkan daftar tilik untuk

mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya. Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut, Buat daftar kerja yang harus dilakukan, Susun urutan kerja yang harus dilakukan, Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu, Lakukan uji-coba, Lakukan perbaikan daftar tilik, Standarisasi daftar tilik.

Compliance rate ( CR) = Ya x 100 % Ya+Tidak

2. Evaluasi isi SPO. dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali, dilakukan oleh masing-masing unit kerja, dipimpin oleh koordinator unit kerja/ program. Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian atau

seluruhnya. Pergantian kepala Puskesmas, bila SPO memang masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

Pemberlakuan SPO. Semua SPO wajib dibuatkan surat keputusan (SK) pemberlakuan, Disarankan SK pemberlakuan SPO sesuai Unit Kerja

Pengendalian Dokumen dan Rekaman. Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg harus disiapkan Puskesmas/ Klinik, dan untuk

memenuhi instrumen Akreditasi. Jenis dan macam dokumen mengacu kepada standar dan Kriteria, definisi operasional, serta cara

pembuktian dan telusur dokumen yg ada dlm

instrumen akreditasi Puskesmas/Klinik, Rekaman adalah: dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil

yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas/Klinik

untuk peningkatan mutu,

Pengendalian dokumen dan rekaman adalah: sistem penomoran dan sistem penyimpanan dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen

mutu akreditasi Puskesmas harus dikendalikan. Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan dikendalikan, dalam artian harus

diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya. Untuk Pengendalian dokumen disusun SPO dan diatur didalam kebijakan pengendalian dokumen

pada kriteria 2.1.11 elemen penilaian 4, dan Klinik

pada kriteria 1.3.10. elemen penilaian 4,

Untuk mendefinisikan pengendalian diperlukan: Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit, Menelaah dan memperbaharui sebagaiman perlu, dan persetujuan ulang dokumen, Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi, Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkkan tersedia ditempat pengguna, Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat teridentifikasi,

Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang penting untuk perencanaan dan

operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi

dan distribusinya dikendalikan, Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.

Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian terhadap persyaratan dan bukti operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk : identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan/ rekaman harus dapat terbaca, segera dapat

teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

Penataan Dokumen. Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/ Klinik dikelompokan masing-

masing bab/ kelompok pelayanan/ upaya dengan

diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah-

pilah dalam bentuk tata dokumen. Apabila dokumen tersebut direkam didalam buku maka urutan dokumen tersebut diberi lembar

penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku.

TUGAS DISKUSI

Masing-masing kelompok menyusun satu buah Surat Keputusan (Kebijakan) yang

dipersyaratkan: Kel admen: Bab I Kel program: Bab IV Kel klinis: Bab VII

TERIMA KASIH