pedoman penyusunan penyusunan dokumen akreditasi-2

Upload: oktoberius-zebua

Post on 05-Jul-2018

260 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    1/60

    PEDOMAN

    PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT2009

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    2/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    KATA PENGANTAR

    Peran dokumen di dalam akredita i an!atla" #entin! karena

    meru#akan $ukti $a"%a ke!iatan tela" dilak anakan e uai den!an

    tandar dan #ro edur &an! tela" di$akukan e'ara tertuli (

    )alau#un dokumen &an! "aru di ia#kan uda" di*ela kan di dalam

    tandar+ #arameter+ de,ni i o#era ioanl erta 'ara #em$uktian

    dokumen di dalam In trumen Akredita i+ namun am#ai aat ini

    ma i" erin! ter*adi #er$edaan #er e# i dalam #en&u unan

    dokumen+ $aik men&an!kut -ormat+ *eni dan ma'am dokumen(

    .uku Pedoman Pen&u unan Dokumen Akredita i ini di"ara#kan

    da#at meminimali a i #er$edaan #er e# i ter e$ut dan

    mem$erikan a'uan &an! *ela tentan! -ormat+ *eni dan ma'am

    dokumen akredita i( Den!an $uku #edoman ini di"ara#kan da#at

    mem$antu ruma" akit dalam mem#er ia#kan akredita i k"u u n&a

    dalam #en&u unan dokumen akredita i

    .uku Pedoman Pen&u unan Dokumen Akredita i ini $eri i a'uan/

    a'uan untuk men&u un ke$i*akan+ #edoman+ #ro edur+ #ro!ram dan

    e alua i ke!iatan( Di dalam $uku #edoman ini *u!a di$erikan

    'onto"/'onto" untuk memuda"kan ruma" akit dalam men&u un

    dokumen akredita i(

    Semo!a .uku Pedoman Pen&u unan Dokumen Akredita i ini da#at

    $erman-aat $a!i ruma" akit dan #i"ak/#i"ak lainn&a &an! terkait

    den!an #en&elen!!raan akredita i ruma" akit

    Ak"irn&a aran dan korek i demi #er$aikan $uku #edoman ini

    an!at kami "ara#kan(

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 2

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    3/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    Terima ka i"(

    Tim Penyusun

    1( dr( H( .oedi"artono+MHA

    2( dr( u%i"ar i"+ MS'

    3( dr( S&o-&an S&a"$oedin+ MHA

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 3

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    4/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    SAMBUTAN DIREKTUR EKSEKUTIF KOMISI

    AKREDITASI RUMAH SAKIT.

    Pu*i &ukur kita #an*atkan ke"adirat Tu"an Yan! Ma"a E akarena $erkat ra"mat dan rid"o/N&a maka tela" ter u un .ukuPedoman Pen&u unan Dokumen Akredita i ini( .uku #edoman ini

    an!atla" #entin! karena dokumen akredita i ruma" akit adala"meru#akan alat $ukti #endukun! #enilaian akredita i(

    A!ar #elak anaan akredita i ruma" akit le$i" $aik danterara" maka Komi i Akredita i Ruma" Sakit akan men&u un 45em#at6 #edoman/#edoman e$a!ai $erikut 7

    1( Pedoman Akredita i Ruma" Sakit(2( Pedoman Pen&u unan Dokumen Akredita i Ruma" Sakit(3( Pedoman #eneta#an ur eior dan #em$im$in! 5'redentialin!64( Pedoman etika ur eior dan #em$im$in!

    Pada aat ini+ #edoman #oint 16 dan 26 tela" di ele aikan dandi"ara#kan 2 5dua6 #edoman lainn&a da#at e!era di ele aikan ole"Komi i Akredita i Ruma" Sakit

    .erda arkan "al ter e$ut diata maka+ .uku PedomanPen&u unan Dokumen Akredita iini meru#akan ala" atu dari ran!kaian $uku #edoman &an! dikeluarkan ole" Komi i Akredita i Ruma" Sakit

    Ak"ir kata+ ke#ada Tim Pen&u un a&a men!u'a#kan terimaka i" ata *eri" #a&a" audara dan elamat men!!unakan $uku#edoman ini+ emo!a den!an diter$itkann&a $uku ini da#atmem$erikan man-aat $a!i ruma" akit+ ur eior+ #em$im$in! dan#i"ak/#i"ak lain &an! terkait den!an akredita i ruma" akit( Dan

    e#erti $uku/$uku #edoman lainn&a e alua i $erkala ter"ada# $uku#edoman ini "aru teru dilakukan e uai #erkem$an!an IPTEK dan#en!em$an!an #ro!ram akredita i ruma" akit(

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 4

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    5/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    Terima ka i"

    KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

    Dr. H. Boedih r!ono" MHA#Dire$!ur E$se$u!i%&

    DAFTAR ISI '

    KATA PEN8ANTAR 2

    SAM.UTAN DIREKTUR EKSEKUTI: KOMISI AKREDITASI

    RUMAH SAKIT (

    3

    DA:TAR ISI

    (

    4

    .A. I 7 PENDAHU UAN

    ((

    ;

    .A. II 7 DOKUMENTASITASI AKREDITASI <

    .A. III 7 KE.I=AKAN DAN PEDOMAN

    ((

    11

    .A. I> 7 PROSEDUR 1;

    .A. > 7 PRO8RAM 2?

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 5

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    6/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    ((.A. >I 7 E>A UASI DAN TINDAK

    AN=UT (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

    3@

    .A. >II 7 PENUTUP ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

    ((((((((((((((((((((((((((((((((

    3;

    am#ir

    an

    7

    2( onto"

    SPO (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

    ((((((((((((((((

    39

    3( onto"

    PRO8RAM (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

    ((((((((((((((((

    43

    BAB IPENDAHU(UAN

    Akredita i RS meru#akan #ro!ram #enin!katan mutu &an!

    dilakukan den!an mem$an!un i tem dan $uda&a mutu( Melalui

    akredita i RS akan ada #er$aikan i tem di RS &an! meli#uti in#ut+

    #ro e dan out#ut( Standar in#ut RS &an! terdiri dari -a ilita dan

    um$er da&a manu ia "aru di#enu"i ole" RS+ edan!kan tandar

    #ro e &an! terdiri dari ter edian&a ke$i*akan+ #edoman+ #ro edur

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 6

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    7/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    dan $ukti terlak anan&a ke!iatan "aru terDOKUMENta i den!an

    $aik( Standar out#ut &an! meru#akan kiner*a RS &an! diukur

    den!an indikator mutu RS *u!a "aru terDOKUMENta i e'ara teru

    meneru (Selain itu+ e alua i "aru dilakukan e'ara teru /meneru $aik

    e alua i ter"ada# in#ut+ #ro e mau#un out#ut RS e"in!!a PD A

    '&'le 5Siklu Plan+ Do+ "e'k+ A'tion6 teru $er*alan dan

    dilak anakan+ &an! #ada ak"irn&a men*adi $uda&a mutu(

    Di lain #i"ak+ Akredita i RS *u!a meru#akan uatu #ro e #enilaian

    ole" #eer e'ara teratur atau re!uler+ &an! dimulai den!an el-

    a e ment RS kemudian eBternal #eer re ie% 5 ur ei akredita i6

    ole" Komi i Akredita i RS den!an tu*uan untuk menilai keakuratan

    tin!kat kiner*a di"u$un!kan den!an tandar+ 'ara im#lementa i

    #enin!katan #ela&anan ke e"atan e'ara $erke inam$un!an dan

    untuk meneta#kan tatu akredita i(

    Sur ei akredita i RS &an! dilakukan ole" KARS meli#uti 7

    Melakukan e alua i DOKUMEN &an! di ia#kan RS untuk

    menun*ukan #emenu"an tandar

    )a%an'ara atau in-orma i er$al tentan! #elak anaan

    tandar atau 'onto"/'onto" &an! da#at ditun*ukan tentan!

    im#lementa i tandar

    On/ ite o$ er a i #ela&anan dan ke!iatan

    Eduka i tentan! #emenu"an tandar dan #er-orman'e

    im#ro ement(

    .erda arkan "al ter e$ut diata + dalam ran!ka memenu"i tandar

    in#ut+ #ro e dan out#ut erta #er ia#an #elak anaan ur ei

    akredita i maka DOKUMEN akredita i meru#akan "al &an! #entin!

    &an! "aru di ia#kan ole" RS+ karena DOKUMEN akredita i adala"

    ala" atu a #ek 'ara #em$uktian dalam ur ei akredita i+ elain

    %a%an'ara dan o$ er a i( DOKUMEN *u!a meru#akan $ukti tela"

    dilakukan #er$aikan i tem erta ditera#kann&a $uda&a mutu(

    Men!in!at #entin!n&a DOKUMEN akredita i maka Komi i

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 7

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    8/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    Akredita i Ruma" Sakit memandan! #erlu untuk mem$uat

    Pedoman Pen&u unan Dokumen Akredita i RS

    Tu*uan di u unn&a .uku Pedoman Pen&u unan Dokumen Akredita iadala" a!ar #en&u unan Dokumen akredita i le$i" terara" dan

    e'ara k"u u $ertu*uan 7

    a6 Ter edian&a #anduan $a!i RS dalam #en&u unan dokumen

    $6 Ter edian&a #anduan $a!i #em$im$in! dalam melakukan

    $im$in!an akredita i

    '6 Ter edian&a #anduan untuk #elati"an ur eior akredita i

    d6 Ter edian&a #anduan untuk o iali a i in trumen akredita i

    e6 Ter edian&a a'uan untuk men&u un ke$i*akan+ #edoman+

    #ro edur(

    Sa aran dari .uku Pedoman ini adala" #im#inan ruma" akit+

    #em$im$in! dan ur eior dari Komi i Akredita i Ruma" Sakit(

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 8

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    9/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    BAB II

    DOKUMEN AKREDITASI

    ).*. PENGERTIAN ' Yan! dimak ud dokumen akredita i adala" emua dokumen &an!

    "aru di ia#kan RS untuk memenu"i In trumen Akredita i RS(

    =eni dan ma'am dokumen men!a'u #ada #ada tandar dan

    #arameter+ de,ni i o#era ional erta 'ara #em$uktian dokumen

    &an! ada di dalam In trumen Akredita i(

    =eni dan ma'am dokumen da#at dikelom#okkan e$a!ai

    $erikut 7Ke$i*akan

    Pedoman

    Pro edur

    PRO8RAM

    .ukti tertuli ke!iatanCrekam ke!iatan

    DOKUMEN #endukun! lainn&a 7 mi I*a a"+ erti,kat

    #elati"an+ eri,kat #eri*inan+ kali$ra i+ dll

    ).). PRINSIP+PRINSIP PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    )alau#un #ada intin&a DOKUMEN akredita i adala" TU IS YAN8

    DIKER=AKAN DAN KER=AKAN YAN8 DITU IS SERTA DAPAT

    DI.UKTIKAN + namun dalam men&u un DOKUMEN akredita i

    "aru mem#er"atikan #rin i#/#rin i# #en&u unan DOKUMEN

    akredita i e$a!ai $erikut 7

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 9

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    10/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    2(2(a( Men!a'u #ada tandar F #aramater &an! ada di dalam

    in trumen akredita i RS( Karena itu RS dalam men&u un

    dokumen %a*i$ men!eta"ui dan mema"ami a#a &an!di#er &aratkan dalam tandar dan #arameter ter e$ut &aitu

    den!an mem#er"atikan 7- Uraian &an! men!ikuti kor 1 am#ai den!an ;- A#a &an! di*ela kan didalam de,ni i o#era ional 5DO6+- A#a &an! dituli di dalam 'ara #em$uktian 5 P6 dan

    dokumen 5D6

    2(2($( Menuli &an! diker*akan+ men!er*akan &an! dituli dan

    $i a di$uktikan( Karena itu emua ke!iatan "aru dituli

    5terdokumenta i6+ ke$i*akan dan #ro edur &an! tela" dituli

    "aru dilak anakan dan #ada %aktu dilakukan e alua i da#at

    di$uktikan $a"%a ke!iatan &an! dilak anakan e uai

    ketentuan

    2(2('( Mem#er"atikan iklu PD A 5Plan+ Do+ "e'k+ A'tion6(

    Karena itu RS dalam memenu"i tandar dan #arameter

    "aru mem#er"atikan iklu PD A &an! #ada umumn&a ada

    di kor G ; di In trumen Akredita i( Se$a!ai 'onto" untuk

    #ro!ram+ dokumen &an! "aru di ia#kan adala" #ro!ram

    &an! dilen!ka#i den!an keran!ka a'uan 5Plan6+ $ukti

    #elak anakan #ro!ramCla#oran #elak anaan #ro!ram 5Do6+

    $ukti tela" dilakukan e alua i ter"ada# #ro!ram 5 "e'k6+

    dan $ukti "a il e alua i tela" ditindaklan*uti 5A'tion6( Pada

    %aktu #elak anaan ur ei di arankan a!ar dokumen di u un

    e uai alur PD A+ e"in!!a memuda"kan ur eior dalam

    melakukan #enilaian(

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 10

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    11/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    2(2(d( .ila #ada #arameter In trumen akredita i ada kata

    diteta#kanCketeta#an maka a!ar dilen!ka#i den!an Surat

    Ke#utu an Direktur RS

    2(2(e( Dokumen &an! "aru e uai den!an -ormat adala"

    PROSEDUR dan PRO8RAM(

    ).,. TATA HUBUNGAN DOKUMEN AKREDITASI

    Men!a'u ke#ada *eni dan ma'am DOKUMEN &an! ada di $utir

    2(1( maka "irarki atau truktur dokumen akredita i e$a!ai

    $erikut 7

    2(3(1( Ke$i*akan+ #edoman+ #ro edur meru#akan kelom#ok

    dokumen #eraturan atau re!ula i atau a'uan untuk

    melak anakan ke!iatan+ dimana ke$i*akan meru#akan

    kelom#ok #eraturanCa'uan &an! tertin!!i di RS+ kemudian

    diikuti den!an #edoman dan kemudian #ro edur( Karena itu

    untuk men&u un #edoman "aru men!a'uCmem#er"atikan

    ke$i*akan/ke$i*akan &an! uda" dikeluarkan ole" RS+

    edan!kan untuk men&u un #ro edur "aru

    men!a'uCmem#er"atikan ke$i*akan dan atau #edoman(

    Namun tidak $erarti emua dokumen di In trumen Akredita i

    "aru ada ke$i*akan+ #edoman dan #ro edurn&a+ "al

    ter e$ut karena in trumen akredita i RS adala" tandar

    minimal+ e"in!!a dokumen &an! di #er &aratkan di dalam

    in trumen akredita i adala" dokumen &an! minimal "aru

    ter edia di RS( Karena itu+ $ila ke$i*akan ter e$ut uda" *ela

    dan da#at di tera#kan maka tidak #erlu dilen!ka#i den!an

    #edoman dan atau #ro edur( Demikian #ula $ila uatu

    ke!iatan uda" diuraikan di dalam #edoman den!an an!at

    *ela maka #ro edur tidak di#erlukan la!i( Di lain #i"ak+ $ila

    lan!ka"/lan!ka" uatu ke!iatan #erlu diatur den!an an!at

    rin'i maka dokumen &an! di#erlukan $i a $er$entuk "an&a

    #ro edur( Se$a!ai 'onto"+ ke$i*akan laran!an merokok di

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 11

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    12/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    ka%a an RS( Ke$i*akan ter e$ut uda" *ela &aitu tidak $ole"

    ada &an! merokok di ka%a an ruma" akit+ karena itu

    #edoman dan atau #ro edur tidak di#erlukan la!i( .er$eda

    den!an ke$i*akan #emerik aan ke e"atan $erkala $a!i#e!a%ai+ ke$i*akan ini #erlu dilen!ka#i den!an #edoman

    #emerik aan #e!a%ai dan #ro edur #emerik aan untuk tia#/

    tia# *eni #emerik aan(

    Untuk le$i" *ela n&a da#at diuraikan e$a!ai $erikut 7

    KE.I=AK

    AN

    / / /

    PEDOM

    AN

    / / /

    PROSE

    DUR

    / / /

    Dari ta$el diata ada $e$era#a alternati- e$a!ai $erikut 7

    1( Ke$i*akan diikuti den!an #edoman dan #ro edur

    onto" 7 Ke$i*akan #emerik aan ke e"atan #e!a%ai+

    &an! kemudian diuraikan didalam Pedoman

    Pemerik aan Ke e"atan dan SPO ma in!/ma in!

    *eni #emerik aan

    2( Ke$i*akan "an&a diikuti den!an #edoman

    onto" 7 Ke$i*akan #en'atatan dan #ela#oran data

    #ela&anan &an! kemudian diuraikan di dalam

    #edoman #ela#oran internal dan ek ternal

    3( Ke$i*akan "an&a diikuti den!an #ro edur

    onto" 7 Ke$i*akan $a"%a #en!adaan $aran! dan *a a

    $er$a"a&a "aru melam#irkan MSDS+ untuk

    melak anakan ke$i*akan ter e$ut di#erlukan SPO

    #en!adaan $aran! dan *a a $er$a"a&a

    4( Ke$i*akan $erdiri endiri+ tan#a #edoman dan #ro edur

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 12

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    13/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    onto" 7 Ke$i*akan laran!an merokok di RS+ ke$ia*kan ini

    #ada umumn&a uda" *ela e"in!!a #edoman

    mau#un #ro edur tidak di#erlukan

    ;( Pedoman "an&a $erdiri endiri tan#a ke$i*akan dan#ro edur

    onto" 7 Pedoman anita i ruma" akit+ "al ini karena di

    dalam #edoman anita i tela" diuraikan den!an

    rin'i a#a dan $a!aimana melakukan anita i

    ruma" akit+ e"in!!a #ro edur erin! tidak

    di#erlukan la!i(

    @( Pedoman tan#a ke$i*akan dan "an&a diikuti den!an

    #ro edur

    onto" 7 Pedoman #enan!!ulan!an ke$akaran &an!

    kemudian dirin'i den!an SPO E akua i #a ien+ dll

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    14/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    'onto" ke$i*akanC#edomanC#ro edur #emerik aan ke e"atan

    #e!a%ai maka untuk #elak anaan etia# ta"unn&a #erlu

    di$uat #ro!ram #emerik aan ke e"atan #e!a%ai(

    Ke$i*akanC#edomanC#ro edur meru#akan re!ula i tentan!#emerik aan ke e"atan #e!a%ai edan!kan #ro!ram

    meru#akan ren'ana #elak anaan #emerik aan #e!a%ai

    etia# ta"unn&a(

    Namun+ men!in!at in trumen akredita i adala" tandar

    minimal maka tidak emua ke$i*akanC#edomanC#ro edur

    "aru dilen!ka#i #ro!ram ta"unan( #ro!ram minimal &an!

    di$uat e uai &an! di#er &aratkan di in trumen akredita i

    a*a(

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 14

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    15/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    BAB III

    KEBI-AKAN DAN PEDOMAN

    ,.*. KEBI-AKAN

    Ke$i*akan RS adala" ke#utu an/ke#utu an DirekturCPim#inan RS

    #ada tataran trate!i atau $er i-at !ari $e ar &an! men!ikat

    #e!a%ai RS(

    .ila ke$i*akan $er i-at !ari $e ar maka untuk #enera#an

    ke$i*akan ter e$ut #erlu di u un #edoman dan atau #ro edur

    e"in!!a ada ke*ela an lan!ka" lan!ka" untuk melak anakanke$i*akan ter e$ut(

    Men!in!at ke$i*akan adala" meru#akan ke#utu an

    DirekturCPim#inan RS maka $entuk DOKUMEN ke$i*akan adala"

    Surat Ke#utu an DirekturCPim#inan RS+ dimana ke$i*akan da#at

    dituan!kan dalam #a al/#a al di urat ke#utu an atau

    meru#akan lam#iran dari urat ke#utu an( Ole" karena itu -ormat

    DOKUMEN untuk ke$i*akan adala" -ormat Surat Ke#utu anDirektur RSCPim#inan RS e$a!ai $erikut 7

    - =udul 7 Surat Ke#utu an Direktur RS

    tentan! (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((- No 7 e uai nomer urat ke#utu an di RS- Menim$an! 7

    a( ((((((((((((((

    $( (((((((((((((('( d t

    I i dari menim$an! adala" *u ti,ka i atau ala an men!a#a

    urat ke#utu an ter e$ut di#erlukan- Men!in!at 7 i in&a adala" #eraturan/#eraturan &an!

    menda ari ke$i*akan #erlCda#at dikeluarkan( Peraturan/

    #raturan ter e$ut di u un $erda arkan "irarki #eraturan

    dan di$eri #enomoran 1+ 2+ d t( Hirarki #eraturan diurutkane$a!ai $erikut 7 Undan!/unadan!+ Peraturan #emerinta"+

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 15

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    16/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    Peraturan Pre iden+ Surat Ke#utu an Menteri+ Surat

    Ke#utu an Direktur RS+ d t- Mem#er"atikan 7 Mem#er"atikan tidak elalu ada didalam

    urat ke#utu an( Yan! $ia an&a di'antumkan dalammem#er"atikan adala" mem#er"atikan urat

    no((((((tan!!al(((((((((tentan!((((((((((((atau notulen

    ra#at((((((((#ada tan!!al(((((((((((((- Memutu kan 7 &an! dituli $ia an&a e uai den!an *udul

    urat ke#utu an- Meneta#kan 7

    • $i a $er$entuk #a al/#a al+ dimana materi ke$i*akan

    dituan!kan dalam $entuk #a al/#a al(

    • .i a $er$entuk #ertama+ kedua+ d t( Untuk $entuk ini

    materi ke$i*akan $ia an&a ada di lam#iran urat

    ke#utu an(- Tanda tan!an DirekturCPim#inan RS ada di kanan $a%a"+

    $ila ke$i*akan ada di lam#iran urat ke#utu an maka di

    "alaman terak"ir lam#iran "aru di$eri tanda tan!anDirekturCPim#inan RS

    - am#iran urat ke#utu an 7

    • Halaman #ertama "aru di'antumkan *udul dan nomer

    urat ke#utu an

    • Halaman terak"ir "aru ditandatan!ani ole"

    DirekturCPim#inan RS

    onto"/'onto" ke$i*akan 7- Ke e"atan ker*a 7 ke$i*akan #emerik aan ke e"atan #e!a%ai- Ke elamatan #a ien 7 ke$i*akan i tem #en'atatan dan

    #ela#oran in iden+ dll

    ,.). PEDOMAN

    Pedoman adala" a'uan untuk melak anakan ke!iatane'ara !ari $e ar( Karena a'uan &an! dituli di dalam

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 16

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    17/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    #edoman "an&a !ari $e ar a*a maka untuk melak anakan

    ke!iatan kadamg-kadang #erlu di rin'i atau dilen!ka#i

    den!an #ro edur/#ro edur( Namun "al ini tidakla" mutlak+

    ter!antun! len!ka#+ rin'i+ *ela atau tidak #edoman ter e$ut(Pedoman &an! di u un den!an an!at len!ka# dan rin'i

    tentun&a tidak #erlu dilen!ka#i den!an #ro edur( Se$a!ai

    'onto" #edoman #emerik aan ke e"atan #e!a%ai+ #edoman

    ini #erlu dilen!ka#i den!an #ro edur/#ro edur untuk

    #emerik aan la$oratorium+ #emerik aan radiolo!i &an!

    i-atn&a an!at tekni ( Yan! #erlu di#er"atikan adala" 7 $ila

    #edoman dilen!ka#i den!an #ro edur/#ro edur maka &an!

    dituli di dalam #ro edur *an!an meru#akan ulan!an

    #enuli an &an! ada di dalam #edoman+ namun "aru

    meru#akan lan!ka"/lan!ka" ke!iatan &an! le$i" rin'i(

    Men!in!at an!at $er aria in&a $entuk dan i i #edoman

    maka ulit untuk di$uat tandar i tematikan&a atau -ormat

    $akun&a karena itu RS da#at men&u unCmem$uat i tematika

    $uku #edoman e uai ke$utu"an( Namun+ ada $e$era#a "al

    &an! #erlu di#er"atikan untuk dokumen #edoman ini &aitu 7

    • Setia# #edoman "aru dilen!ka#i den!an Surat Ke#utu an

    DirekturCPim#inan RS untuk #em$erlakukan #edoman

    ter e$ut( Pedoman e$aikn&a di$erlakukan untuk 2/ 3

    ta"un( .ila e$elun kurun %aktu 2 3 ta"un+

    DirekturCPim#inan RS di!anti+ Surat Ke#utu an

    DirekturCPim#inan RS untuk #em$erlakuan #edoman tidak

    #erlu di!anti( SK DirekturC#im#inan RS di!anti $ila ma a

    $erlakun&a #edoman tela" $erak"ir(

    • Setia# #edoman di e alua i minimal etia# 2/3 ta"un

    ekali(

    • .ila De#artemen Ke e"atan uda" mener$itkan #edoman

    untuk uatu ke!iatanC#ela&anan tertentu maka RS dalam

    mem$uat #edoman %a*i$ men!a'u #edoman &an!

    diter$itkan ole" De#artemen Ke e"atan ter e$ut(

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 17

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    18/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    • )alau#un -ormat $aku itematika #edoman tidak ada+

    namun ada i tematika &an! la im di!unakan e$a!ai

    $erikut 7

    o

    SK DirekturCPim#inan RS untuk #em$erlakuan#edoman

    o Kata #en!antar dari Tim #en&u un atau dari ke#ala

    unit ker*a

    o Kata Sam$utan dari DirekturCPim#inan RS

    o Da-tar i i

    o .a$ I 7 Penda"uluan 7 da#at $eri i latar $elakan!

    men!a#a #edoman di#erlukan+ tu*uan #edoman+a aran #edoman+ ruan! lin!ku# #edoman+ da ar

    "ukum+ dan lain e$a!ain&a

    o .a$ II 7 Ketentuan/ketentuan umum + mi aln&a

    #en!ertian+ #en!or!ani a ian+ dll

    o .a$ III 7 MateriCi i #edoman

    o .a$ I> 7 Monitorin! dan E alua i

    o .a$ > 7 Penutu#(o am#iran/lam#iran+ mi aln&a SK Tim Pen&u un+

    'onto"/'onto" -ormulir dan lain e$a!ain&a

    Si tematika ter e$ut diata $ukan la" $aku karena materiCi i

    #edoman $i a a*a le$i" dari atu $a$ karena an!at terkait

    den!an "al/"al &an! akan di$uatkan a'uann&a

    Se uai den!an tandar dan #arameter &an! ada di In trumenAkredita i RS maka #edoman/#edoman &an! "aru di$uat

    ole" RS+ antara lain .uku Pedoman Pen&elen!!araan Rekam

    Medi + Pedoman #emerik aan ke e"atan Pe!a%ai+ Pedoman

    Audit dan lain e$a!ain&a(

    Pedoman/#edoman &an! ada di In trumen Akredita i adala"

    #edoman minimal &an! "aru ada di ruma" akit+ ole" karena

    #edoman &an! minimal "aru ada di ruma" akit adala"#edoman &an! di #er &aratkan di In trumen Akredita i+

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 18

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    19/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    namun ruma" akit da#at a*a mem$uat #edoman/#edoman

    lainn&a+ elain #edoman minimal ter e$ut e uai den!an

    ke$utu"an ma in!/ma in! ruma" akit( Se$a!ai 'onto" di

    dalam In trumen Akredita i tidak di#er &aratkan ruma" akit"aru mem#un&ai Pedoman untuk =AMKESMAS+ namun karena

    ruma" akit memerlukan #edoman ter e$ut e$a!ai a'uan

    #ela&anan =AMKESMAS di ruma" akit ter e$ut maka ruma"

    akit da#at men&u un #edoman ter e$ut(

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 19

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    20/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    BAB IPROSEDUR.

    /.*. BEBERAPA ISTI(AH PROSEDUR YANG SERING

    DIGUNAKAN YAITU '• Standard o#eratin! #ro'edure 5SOP6+ i tila" ini la im

    di!unakan namun $ukan meru#akan i tila" $aku di Indone ia(

    • Standar #ro edur o#ra ional 5SPO6+ i tila" ini di!unakan di

    Undan!/undan! no 29 ta"un 2004 tentan! Praktik Kedokteran(

    • Pro edur Teta# 5Prota#6+ i tila" ini *u!a la im di!unakan di RS

    • Pro edur ker*a

    • Pro edur tindakan

    • Pro edur Penatalak anaan

    • Petun*uk tekni (

    )alau#un $an&ak i tila"+ namun i tila" &an! #alin! erin!

    di!unakan adala" SPO+ ole" karena itu untuk elan*utn&a i tila"

    &an! di!unakan di $uku #edoman ini adala" SPO

    /.). PENGERTIAN

    Yan! dimak ud den!an SPO adala" 7

    4(2(1( Suatu #eran!kat in truk iClan!ka"/lan!ka" &an!

    $erurutan &an! di$akukan untuk men&ele aikan uatu

    #ro e ker*a rutin tertentu(

    4(2(2( Suatu #eran!kat in truk i &an! mem$erikan lan!ka"/

    lan!ka" $erurutan &an! $enar dan ter$aik $erda arkan

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 20

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    21/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    kon en u $er ama untuk melak anakan $er$a!ai ke!iatan

    dan -un! i #ela&anan(

    4(2(3( Suatu #eran!kat in truk i &an! mem$erikan lan!ka"/

    lan!ka" $erurutan &an! uda" diu*i dan di etu*ui dalammelak anakan $er$a!ai ke!iatan+ e"in!!a mem$antu

    men!uran!i ke ala"an dan #ela&anan u$ tandar(

    /.,. TU-UAN PENYUSUNAN SPO

    UMUM '

    A!ar $er$a!ai #ro e ker*a rutin terlak ana den!an e, ien+

    e-ekti-+ kon i tenCuni-orm dan aman+ dalam ran!ka menin!katkan

    mutu #ela&anan melalui #emenu"an tandar &an! $erlaku(

    KHUSUS '

    4(3(1(Se$a!ai a'uan 5'"e'k li t6 dalam melak anaan ke!iatan

    tertentu $a!i $a!i tena!a admini tra i dan ten!a #ro-e i

    di RS(

    4(3(2(Untuk men*ela kan alur tu!a + %e%enan! dan tan!!un!

    *a%a$ dari #etu!a &an! terkait4(3(3( Untuk men*a!a kon i ten i tin!kat #enam#ilan kiner*a

    atau kondi i tertentu dan men*a!a keamanan #etu!a

    dan lin!kun!an dalam melak anakan uatu

    tu!a C#eker*aan tertentu(

    4(3(4(Untuk men!"indari ke!a!alanCke ala"an+ kera!uan+

    du#lika i erta #em$oro an dalam #ro e #elak anaan

    ke!iatan4(3(;( Untuk le$i" men*amin #en!!unaan tena!a dan um$er

    da&a lain e'ara e, ien dan e-ekti-

    4(3(@( Se$a!ai dokumen &an! akan men*ela kan dan menilai

    #elak anaan #ro e ker*a $ila ter*adi uatu ke ala"an

    atau du!aan mal#raktek dan ke ala"an admini trati-

    lainn&a+ e"in!!a i-atn&a melindun!i ruma" akit dan

    #etu!a

    4(3(

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    22/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    4(3(?(Se$a!ai DOKUMEN &an! di!unakan untuk #elati"an atau

    orienta i #e!a%ai

    /./. MANFAAT SPO/./.*. Memenu"i #er &aratan tandar #ela&anan

    RSCAkredita i RS

    /./.). Mendokumenta i alur ke!iatan

    /./.,. Mema tikan #e!a%ai RS ta"u #eker*aannn&a

    /././. Meminimali a i du#lika i %e%enan! dan tan!!un!

    *a%a$

    /./.0. Mema tikan tidak adan&a daera" a$u/a$uC!re& area

    /./.1. Mema tikan o erla##in! dan undeerla##in!

    %e%enan! tidak ada

    /./.2. Meru#akan $ukti adan&a mana*emen mutu di RS

    /.0. PRINSIP+PRINSIP SPO

    /.0.*. SPO memuat e!ala indika i dan &arat &an! "aru

    di#enu"i #ada etia# u#a&a dan ta"a#an &an! "aru

    dilalui #ada etia# ke!iatan #ela&anan

    /.0.). SPO mem$erikan ara" ke!iatan &an! lan! un! atau

    tidak lan! un! $er"u$un!an den!an #a ien(

    /.0.,. SPO e$aikn&a men!!unakan $a"a a e"ari/"ari+

    "aru memuda"kan #emakaian 5U er -riendl&6+

    mem#un&ai urutan dan tidak $ermakna !anda

    /.0./. SPO elalu $eru$a" men!ikuti #eru$a"an tandar

    #ro-e i erta #erkem$an!an IPTEK ke e"atan dan

    kedokteran erta #eru$a"an ke$i*akan dan #eraturan

    /.0.0. SPO "aru elalu didokumenta ikan

    /.0.1. SPO a!ar dilakukan e alua i #alin! lama 3 ta"un

    /.0.2. Pen!!antikan DirekturCPim#inan RS tidak "aru

    men!!anti SPO(

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 22

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    23/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    /.0.3. Kum#ulan SPO di etia# unit ker*a "aru di$uatkan

    Surat Ke#utu an DirekturCPim#inan RS untuk

    #em$erlakuannn&a(

    /.1. -ENIS SPO

    a( SPO Pro%esi 7 SPO &an! memuat #ro e ker*a &an!

    $er i-at keilmuanCtekni tertentu untuk dia!no tik+ tera#i+

    tindakan+ a u"an #ro-e i medi + ke#era%atan+ dan #ro-e i

    lainn&a(

    Da#at $eru#a7

    SPO Pro%esi Ten 4 Medis y i!u 7

    SPO untuk menan!ani #a ien den!an #en&akit

    tertentu e uai tandar #ela&anan medi +

    mi aln&a SPO Perdara"an Ante#artum+ SPO

    A#endi iti Akut d $(

    SPO untuk Dia!no tikCTera#i+ mi aln&a 7 SPO

    Punk i um$al+ SPO Pem$erian O$at Ke*an!Demam+ d $(

    SPO Pro%esi Ke5er 6 ! n &aitu 7 SPO &an! terkait

    den!an a u"an ke#era%atan+ 'onto" 7 SPO Per ia#an

    #a ien o#era i+ d $

    SPO Pro%esi 7 in meli#uti a$oratorium+ Radiolo!i+

    Re"a$ilita i Medi + :arma i+ d $ + 'onto" 7 SPO

    Pemerik aan 5tekni 6 a$oratorium

    $( SPO Pe7 y n n 7 memuat #ro e ker*a &an! $er i-at

    mana*erialCadmini trati- dalam #ela&anan medik+

    ke#era%atan dan #enun*an! medik &an! $er"u$un!an

    den!an #ela&anan lan! un! ke#ada #a ien(

    8on!oh'

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 23

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    24/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    SPO Pro edur Dokter =a!a Ruan!an+ SPO Pro edur

    Kon ulta i Medi + SPO Pro edur Ru*ukan Keluar RS

    '( SPO Adminis!r si 7 men!atur tata 'ara ke!iatan dalam

    or!ani a i terma uk "u$un!an antar unit ker*a+ danke!iatan/ke!iatanJ umumn&a ke!iatan non/medi (

    8on!oh'

    SPO di $a!ian ke#e!a%aian+ keuan!an+ #eren'anaan+ dll

    /.2. FORMAT SPO

    /.2.*. :ormat SPO e uai den!an lam#iran Surat Edaran

    Direktur Pela&anan Medik S#e iali tik nomer

    YM(00(02(2(2(?3< tertan!!al 1 =uni 2001+ #eri"al $entuk

    SPO(

    /.2.). :ormat mulai di$erlakukan 1 =anuari 2002

    /.2.,. :ormat meru#akan -ormat minimal+ -ormat ini da#at

    di$eri tam$a"an materi mi aln&a nama #en&u un SPO+unit &an! memerik a SPO+ dll+ namun tidak $ole"

    men!uran!i item/item &an! ada di SPO

    /.2./. :ormat SPO e$a!ai $erikut 7

    NAMA RS

    DANO8O

    -UDU( SPO

    No( dokumen No( Re i i Halaman

    SPO Tan!!al ter$it Diteta#kan 7

    Direktur RS

    PEN8ERTIAN

    TU=UAN

    KE.I=AKAN

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 24

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    25/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    PROSEDUR

    UNIT TERKAIT

    Pen9e7 s n '

    Penuli an SPO &an! "aru teta# di dalam ta$elCkotak

    adala" 7 nama RS dan lo!o+ *udul SPO+ SPO+ no dokumen+

    no re i i+ tan!!al ter$it dan tanda tan!an Direktur RS+

    edan!kan untuk #en!ertian+ tu*uan+ ke$i*akan+ #ro edur

    dan unit terkait $ole" tidak di$eri kotakCta$el

    /.2. 0. Pe!un9u$ Pen4isi n SPO

    . Ko! $ He din4 7 ma in!/ma in! kotak 5Ruma" Sakit+ =udul

    SPO+ No( dokumen+ No( Re i i+ Halaman+ Pro edur Teta#+

    Tan!!al ter$it+ Diteta#kan Direktur6 dii i $$7

    16 Headin! dan kotakn&a di'etak #ada etia# "alaman( Pada"alaman #ertama kotak "eadin! "aru len!ka#+ untuk

    "alaman/"alaman $erikutn&a kotak "eadin! da#at "an&a

    memuat 7 Kotak Naman RS+ =udul SPO+ No dokumen+ no

    re i i dan "alaman(

    26 Kotak RS di$eri nama RS dan lo!o RS 5$ila RS uda"

    mem#un&ai lo!o6

    36 =udul SPO7 di$eri *udulCnama SPO e uai #ro e ker*an&a+mi al7 Kon ulta i Medi + .io# i 8in*al+ Per ia#an Pa ien

    O#era i+ d $

    46 No( dokumen7 dii i e uai den!an ketentuan #enomoran

    &an! $erlaku di RS &$ ( &an! di$uat i temati a!ar ada

    ke era!aman

    ;6 No( Re i i7 dii i den!an tatu re i i+ dian*urkan

    men!!unakan "uru-( onto"7 dokumen $aru di$eri "uru-

    A+ dokumen re i i #ertama di$eri "uru- . d t( Teta#i da#at

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 25

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    26/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    *u!a den!an an!ka+ mi aln&a untuk dokumen $aru da#at

    di$eri nomor 0+ edan!kan dokumen re i i #ertama di$eri

    nomor 1+ d t(

    @6 Halaman7 dii i nomor "alaman den!an men'antumkan *u!a total "alaman untuk SPO t $( Mi aln&a7 "alaman

    #ertama7 1C;+ "alaman kedua7 2C;+ "alaman terak"ir 7 ;C;

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    27/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    dalam #ro e ker*a t $( .ila memun!kinkan+ diuraikan

    e'ara len!ka# un ur/un ur &an! men&an!kut7 SIAPA+

    APA+ DIMANA+ KAPAN dan .A8AIMANA #6ho" 6h !"

    6here" 6hen" ho6&.;6 Uni! !er$ i!' $eri i unit/unit &an! terkait dan atau

    #ro edur terkait dalam #ro e ker*a t $(

    /.3. TATA 8ARA PENGE(O(AAN SPO

    /.3.*. RS a!ar meneta#kan ia#a &an! men!elola SPO+ $i a

    $a!ian ekretariat atau Tim akredita i RS

    /.3.). Pen!elola SPO "aru mem#un&ai ar i# eluru" SPO RS/.3.,. Pen!elola SPO a!ar mem$uat tata 'ara #en&u unan+

    #enomoran+ di tri$u i+ #enarikan+ #en&im#anan+

    e alua i dan re i i SPO

    /.;. TATA 8ARA PENYUSUNAN SPO

    /.;.*. H 7+h 7 y n4 5er7u diin4 ! '

    o Sia#a &an! &an! "aru menuli atau men&u unSPO

    o .a!aimana meren'anakan dan men!em$an!kan

    SPO

    o .a!aimana SPO da#at dikenali

    o .a!aimana mem#erkenalkan #ro edur ke#ada

    #elak ana dan unit terkait(o .a!aimana #en!endalian SPO n&a 5nomor+ re i i

    dan di tri$u i6

    /.;.). Sy r ! 5enyusun n SPO

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 27

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    28/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    Identi,ka i ke$utu"an &akni men!identi,ka i

    a#aka" ke!iatan &an! dilakukan aat ini uda"

    ada SPO $elum dan $ila uda" ada a!ar

    diidenti,ka i+ a#aka" SPO ma i" e-ektik atautidak(

    Terkait den!an ad6 4(9(1( Sia#a &an! "aru

    menuli atau men&u un SPO maka #erlu

    ditekankan $a"%a SPO "aru dituli ole" mereka

    &an! melakukan #eker*aan ter e$ut atau ole" unit

    ker*a ter e$ut+ Tim atau #anitia &an! ditun*uk ole"

    DirekturCPim#inan RS "an&a untuk men!an!!a#idan men!korek i SPO ter e$ut( Hal ter e$ut

    an!atla" #entin!+ karena komitmen ter"ada#

    #elak anaan SPO "an&a di#erole" den!an adan&a

    keterli$atan #e onelCunit ker*a dalam #en&u unan

    SPO

    SPO "aru meru#akan o% '"artin! dari uatu

    ke!iatan( Pelak ana atau unit ker*a a!ar men'atat

    #ro e ke!iatan dan mem$uat alurn&a kemudian

    TimCPanitia diminta mem$erikan tan!!a#an(

    Didalam SPO "aru da#at dikenali den!an *ela

    ia#a melakukan a#a+ dimana+ ka#an dan

    men!a#a(

    SPO *an!an men!!unakan kalimat ma*emuk(Su$&ek+ #redikat dan o$&ek "aru *ela (

    SPO "aru men!!unakan $a"a a &an! dikenal

    #emakai(

    SPO "aru *ela rin!ka dan muda" dilak anakan(

    Untuk SPO #ela&anan #a ien maka "aru

    mem#er"atikan a #ek ke elamatan+ keamanan

    dan ken&amanan #a ien( Untuk SPO #ro-e i "aru

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 28

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    29/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    men!a'u ke#ada tandar #ro-e i+ tandar

    #ela&anan+ men!ikuti #erkem$an!an IPTEK dan

    mem#er"atikan a #ek ke elamatan #a ien(

    /.;.,. Proses 5enyusun n SPO

    o SPO di u un den!an men!!unakan :ormat SPO

    e uai den!an lam#iran Surat Edaran Direktur

    Pela&anan Medik S#e iali tik nomer

    YM(00(02(2(2(?3< tertan!!al 1 =uni 2001+ #eri"al

    $entuk SPO(

    o Pen&u unan SPO da#at dikelola ole"

    uatu TimC#anitia den!an mekani me e$a!ai

    $erikut 7

    • Pelak ana atau unit ker*a men&u un SPO

    den!an meli$atkan unit terkait(

    • SPO &an! tela" di u un ole" #elak ana atau

    unit ker*a di am#aikan ke TimCPanitia SPO

    • :un! i TimCPanitia SPO 7

    ◊ Mem$erikan tan!!a#an+ men!korek i dan

    mem#er$aiki ter"ada# SPO &an! tela"

    di u un ole" #elak anaCunit ker*a $aik dari

    e!i $a"a a mau#un #enuli an(

    ◊ Se$a!ai koordinator dari SPO &an! uda"

    di$uat ole" ma in!/ma in! unit ker*a

    e"in!!a tidak ter*adi du#lika i

    SPOCtum#an! tindi" SPO antar unit(

    ◊ Melakukan 'ek ulan! ter"ada# SPO/SPO

    &an! akan di tanda tana!ni ole" Drektur RS

    o Pe&u unan SPO dilakukan den!an

    men!identi,ka i ke$utu"an SPO( Untuk SPO#ela&anan dan SPO admni tra i+ untuk melakukan

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 29

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    30/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    identi,ka i ke$utu"an SPO $i a dilakukan den!an

    men!!am$arkan #ro e $i ni di unit ker*a

    ter e$ut atau alur ke!iatan dari ker*a &an!

    dilakukan di unit ter e$ut( Sedan!kan untuk SPOPro-e i identi,ka i ke$utu"an dilakukan den!an

    men!eta"ui #ola #en&akit &an! erin! ditan!ani di

    unit ker*a ter e$ut( Dari identi,ka i ke$utu"an

    SPO maka di uatu unit ker*a da#at diketa"ui

    $era#a $an&ak dan ma'am SPO &an! "aru

    di$uatCdi u un( Untuk melakukan identi,ka i

    ke$utu"an SPO da#at #ula dilakukan den!an

    mem#er"atikan tandar dan #arameter &an! ada

    di In trumen akredita i+ minimal SPO/SPO a#a a*a

    &an! "aru ada( SPO &an! di#er &aratkan di

    In trumen Akredita i adala" SPO minimal &an!

    "aru ada di ruma" akit( Sedan!kan identi,ka i

    SPO den!an men!!am$arkan terle$i" da"ulu

    #ro e $i ni di unit ker*a adala" eluru" SPO

    e'ara len!ka# &an! "aru ada di unit ker*a

    ter e$ut(

    o Men!in!at SPO meru#akan o%

    '"artin! dari #ro e ke!iatan maka untuk

    mem#erole" #en!ertian &an! *ela $a!i u$&ek+

    #enuli an SPO adala" dimulai den!an mem$uat

    o% '"art dari ke!iatan &an! dilak anakan(aran&a adala" mem$uat dia!ram kotak

    eder"ana &an! men!!am$arkan lan!ka" #entin!

    dari eluru" #ro e (

    onto" 7 dia!ram kotak untuk #em$elian $a"an

    &an! di!unakan di RS

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 30

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    31/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    Setela" di$uatkan dia!ram kotak maka diuraikanke!iatan di ma in!/ma in! kotak dan di$uatalurn&a(

    o Semua SPO "aru ditandatan!ani ole"

    DirekturCPim#inan RS(

    o Untuk SPO #ela&anan dan SPOadmini tra i+ e$a!ian memerlukan u*i 'o$a

    o Sum$er materi SPO da#at di#erole"

    dari #ertemuaan ilmia"+ #ertemuan

    #eruma" akitan+ tudi $andin! ke RS lain+

    literatur/literatur+ #eraturan dan #erundan!/

    undan!an &an! men!atur tentan! ke e"atan(

    o A!ar SPO ada#at dikenali ole"

    #elak ana maka #erlu dilakukan o iali a i SPO/

    SPO ter e$ut dan $ila SPO ter e$ut rumit maka

    untuk melak anakan SPO ter e$ut #erlu dilakukan

    #elati"an( Se$a!ai 'onto" ada SPO .illin! i tem

    &an! $aru maka untuk #enera#ann&a mun!kin

    di#erlukan #elati"an $illin! i tem ter e$ut(

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc

    PEMI IHANPEMASOK

    MEN8KOMUNIKASIKANPERSYARATAN

    PENERIMAAN.ARAN8

    PERIKSA.ARAN8

    MENEMPATKAN DI8UDAN8

    31

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    32/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    /.;./. Y n4 mem5en4 ruhi $e:erh si7 n 5enyusun n

    SPO

    Ada komitmen dari #im#inan RS &an! terli"at

    den!an adan&a dukun!an -a ilita dan um$erda&a lainn&a

    Ada -a ilitatorC#etu!a &an! mem#un&ai

    kemam#uan dan kemauan untuk men&u un SPO+

    *adi ada a #ek #eker*aan dan a #ek # ikolo!i (

    Ada tar!et %aktu &aitu ada tar!et dan *ad%al &an!

    di u un dan di e#akati

    Adan&a #emantauan dan #ela#oran kema*uan

    #en&u unan SPO

    /.*

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    33/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    Kode SPO 7 adala" didalam tata #er uratan RS

    &an! di$erikan untuk SPO+ kode $i a $er$entuk

    an!ka atau "uru-( Se$a!ai 'onto" 7 kode untuk

    SPO adala" 03 5$ila kode $er$entuk an!ka6 atau '5$ila kode $er$entuk "uru-6

    Nomer urut SPO adala" urutan nomer SPO di

    dalam unit ker*a(

    onto" #enomoran SPO di In tala i 8a%at Darurat

    7 0?(03(1; 5artin&a SPO dari In tala i 8a%at

    Darurat den!an nomer urut SPO G 1;6 atau !('(1;

    5$ila #enomoran den!an "uru-6

    /.**. TATA 8ARA PENYIMPANAN SPO

    Yan! dimak ud #en&im#anan adala" $a!aimana SPO

    ter e$ut di im#an(

    SPO a li a!ar di im#an di ekretariat Tim akredita i RS

    atau .a!ian ekretariat RS+ e uai den!an ke$i*akan

    &an! $erlaku di RS ter e$ut tentan! tata 'ara

    #en!ar i#an DOKUMEN( Pen&im#anan SPO &an! a li

    "aru ra#i+ e uai metode #en!ar i#an DOKUMEN

    e"in!!a muda" di'ari kem$ai $ila di#erlukan(

    SPO -oto 'o#& ada di im#an di ma in!/ma in! unit

    ker*a dimana SPO ter e$ut di#er!unakan( .ila SPO

    ter e$ut uda" tidak $erlaku la!i atau tidak

    di#er!unakan la!i karena di re i i atau "al lainn&a

    maka unit ker*a %a*i$ men!em$alikan SPO &an! uda"

    tidak $erlaku ter e$ut ke ekretariat Tim

    Akredita iC.a!ian ekretariat RS e"in!!a di unit ker*a

    "an&a ada SPO &an! ma i" $erlaku a*a( Sekretariat

    Tim Akredita iC.a!ian ekretariat RS da#at

    memu na"kan -oto 'o#& SPO &an! tidak $erlaku

    ter e$ut+ namun untuk SPO n&a &an! a li a!ar teta#

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 33

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    34/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    di im#an+ den!an lama #en&im#anan e uai ketentuan

    dalam #en!ar i#an DOKUMEN di RS(

    SPO di unit ker*a "aru "aru diletakkan ditem#at &an!

    muda" dili"at+ muda" diam$il dan muda" di$a'a ole"#elak ana

    /.*). TATA 8ARA PENDISTRIBSIAN SPO

    Yan! dimak ud den!an di tri$u i adala" ke!iatan atau

    u a"a men&am#aikan SPO ke#ada unit ker*a dan atau

    #elak ana &an! memerlukan SPO ter e$ut a!ar da#at

    e$a!ai #anduan dalam melak anakan ke!iatann&a(

    Ke!iatan ini dilakukan ole" Tim Akredita i RS atau .a!ian

    ekretariat RS e uai ke$i*akan RS dalam #en!endaian

    dokumen(

    Di tri$u i "aru memakai $uku ek #edi i dan atau

    -ormulir tanda terima

    Di tri$u i SPO $i a "an&a untuk unit ker*a tertentu teta#i

    $i a *u!a untuk eluru" unit ker*a( Hal ter e$ut

    ter!antun! *eni SPO ter e$ut+ $ila SPO ter e$ut

    meru#akan a'uan untuk melakukan ke!iatan di emua

    unit ker*a maka SPO ddi tri$u ikan ke emua unit ker*a(

    Namun $ila SPO ter e$ut "an&a untuk unit ker*a tertentu

    maka di tri$u i SPO "an&a untuk unit ker*a tertentu

    ter e$ut dan unit terkait &an! tertuli di SPO ter e$ut(

    /.*,. TATA 8ARA E A(UASI

    E alua i SPO dilak anakan e uai ke$utu"an dan mak imal

    3 ta"un ekali(

    E alua i SPO dilakukan ole" ma in!/ma in! unit ker*a &an!

    di#im#in ole" ke#ala unit ker*a

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 34

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    35/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    Ha il e alua i 7 SPO ma i" teta# $i a di#er!unakan atau

    SPO #erlu di#er$aikiCdire i i( Per$aikanCre i i $i a i i SPO

    e$a!aian atau eluru"n&a(

    Per$aikanCre i i #erlu dilakukan $ila 7

    o Alur di SPO uda" tidak e uai den!an keadaan

    &an! ada

    o Adan&a #erkem$a!an IPTEK

    o Adan&a #eru$a"an or!ani a i atau ke$i*akan $aru(

    o Adan&a #eru$a"an -a ilita

    Per!antian direkturC#im#inan RS+ $ila SPO meman! ma i"

    e uaiCdi#er!unakan maka tidak #erlu di re i i(

    /.*/. INSTRUKSI KER-A

    • Pada akredita i RS tidak dikenal i tila" in truk i ker*a+

    tandar dan #arameter di akredita i RS tidak ada &an!

    mem#er &aratkan RS "aru mem$uat in truk i ker*a( Pada

    akredita i RS in truk i ker*a *u!a di e$ut e$a!ai SPO karena

    in truk i ker*a *u!a meru#akan uatu #eran!kat in truk i

    atau lan!ka"/lan!ka" &an! di$akukan untuk men&ele aikan

    uatu #ro e ker*a tertentu( Namun ada &an! mem$edakan

    antara SPO dan In truk i ker*a e$a!ai $erikut 7

    o SPO meru#akan #en*ela anCuraian tentan! uatu #ro e

    #eker*aanCke!iatan &an! terdiri dari

    eran!kaianC$e$era#a akti ita dan meli$atkan $er$a!ai

    -un! i dan #elak ana( Dalam melak anakan SPO #ada

    umumn&a ada unit/unit terkait &an! teri$at(

    o In truk i ker*a 7 "an&a men!uraikan lan!ka"/lan!ka"

    terin'i dari atu akti ita &an! termuat di dalam #ro edur

    dan "an&a meli$atkan atu -un! i atau atu #er onel

    a*a( In truk i ker*a $ia an&a ditem#atkan #ada loka idimana #eker*aan ter e$ut dilak anakan( Se$a!ai

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 35

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    36/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    'onto" 7 'ara men!"idu#kan dan mematikan !en et &an!

    ditem#elkan di dekat !en et+ 'ara men!o#era ikan uatu

    alat &an! ditem#elkanCdi!antun! didekat alat ter e$ut(

    Didalam akredita i untuk #ela&anan K/3 RS+ in truk i ker*aini erin! di e$ut e$a!ai maual untuk alat(

    • Ketentuan/ketentuan di dalam in truk i ker*a 5IK6 e$a!ai

    $erikut 7

    IK di$uat ole" #elak ana dan di &a"kan ole"

    DirekturCPim#inan RS

    Tidak emua akti ita "aru ada IK n&a+ akti ita &an!

    #erlu di$uat IK n&a adala" 7

    ◊ Kerumitan dan kom#lek ta dari akti ita ter e$ut

    ◊ Kuali,ka i #er onel #elak ana

    ◊ Si-at #eker*aan 5kriti atau tidak $aik dari -aktor

    keamanan mau#un -aktor/-aktor lainn&a(

    Struktur dan i i IK "aru di$uat e'ara eder"ana+#rakti dan muda" di#a"ami+ "al ini karena IK ditu*ukan

    $a!i kar&a%an &an! $erada #ada #o i i #elak ana

    IK "aru e'ara rin'i men*ela kan ta"a# demi ta"a# dari

    #elak anaan uatu #eker*aan( Uraian ter e$ut da#at

    meli#uti 7 #enta"a#an #elak anaan+ alat &an!

    di!unakan+ tandar atau #arameter &an! di!unakan+

    metode #en!ukuran+ #en!u*ian dan #emerik aan &an!

    di!unakan+ um$erda&a #endukun! lainn&a(

    :ormat dan la& out untuk IK 7 tidak ada :ORMAT

    .AKUNYA( :ormat da la& out IK da#at di$uat dalam

    $er$a!ai $entuk+ tidak "an&a dalam $entuk uraian

    kalimat a*a+ teta#i *!a $i a dalam $entuk 7

    ◊ 8am$ar+ e$a!ai 'onto" adala" !am$ar laran!anmerokok( 8am$ar ter e$ut meru#akan IK $a"%a

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 36

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    37/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    di tem#atCruan!an ter e$ut tidak di#er$ole"kan

    ada &an! merokok(

    ◊ Dia!ram alir

    ◊ Kartu ker*a(

    BAB

    PROGRAM

    0.*. PENGERTIAN PROGRAM

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 37

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    38/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    Ada $an&ak #en!ertian tentan! PRO8RAM e$a!ai $erikut 7

    0.*.*. Menuru! Collins Cobuild English Language

    Dictionary PROGRAM d 7 h'

    o Ren'ana $er kala $e ar dan ter#erin'i &an! di$uat

    untuk uatu tu*uan tertentu(

    o Se$ua" ren'ana ke!iatan atau #eker*aan &an! akan

    dilak anakan+ terma uk %aktu ka#an etia# ke!iatan

    itu "aru ter*adi atau akan dilak anakan

    0.*.). Menuru! (on4m n PROGRAM d 7 h '

    e$ua" ren'ana &an! $aku tentan! ran!kaian ke!iatan+da-tar tu!a dan lain e$a!ain&a(

    0.*.,. Menuru! American Heritage Dictionary PROGRAM

    d 7 h '

    e$ua" #ro edur untuk men&ele aiakan ma ala"

    5#ro$lem ol in!6+ terma uk

    #en!um#ulan data+ mem#ro e n&a dan #re enta i

    "a iln&a

    0.*./. Menuru! Oxford Advanced Leaner’s Dictionary of

    Current English " 5ro4r m d 7 h '

    e$ua" ren'ana tentan! a#a &an! akan diker*akan

    0.*.0. Bu$u P ndu n Peren= n n S!r !e4is d n

    5en4u$ur n $iner9 y n4 di$e7u r$ n o7eh K n!or

    Men!eri Ne4 r Rise! d n Te$no7o4i " y n4dim $sud 5ro4r m d 7 h '

    #en*a$aran ter#erin'i tentan! trate!i dan lan!ka"/

    lan!ka" &an! di#er!unakan untuk

    men'a#ai tu*uan lem$a!a

    0.*.1. Kesim5u7 n

    .erda arkan $e$era#a #en!ertian ter e$ut diata maka

    da#at di im#ulkan $a"%a PRO8RAM adala" 7 ren= n

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 38

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    39/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    $e4i ! n &an! akan dilak anakan &an! di u un e'ara

    rin'i &an! di#er!unakan untuk men'a#ai tu*uan

    lem$a!aCunit ker*a((

    5.2. KETENTUAN PROGRAM DI DA(AM STANDAR AKREDITASI

    RS

    Pada akredita i RS+ #ro!ram tidak $ole" "an&a $er$entuk

    ren'ana ke!iatan atau *ad%al ke!iatan atau #lan o- a'tion 5POA6

    a*a teta#i h rus diur i$ n dalam $entuk KERANGKA

    A8UAN PROGRAM #TERM OF REFERREN8E>TOR&. Keran!ka

    a'uan ini meru#akan #anduan dalam melak anakan #ro!ramatau meru#akan #rotokol dalam melak anakan #ro!ram(

    Keran!ka a'uan ter e$ut "aru di tanda tan!ani ole" Ke#ala

    Unit Ker*a dan Direktur RS( Se$a!ai 'onto" 7 #ro!ram e alua i

    ke#ua an #a ien tidak $ole" "an&a $eru#a kue iner dan "a il

    anali a kue ioner+ teta#i #ro!ram ter e$ut "aru DIURAIKAN

    ke dalam keran!ka a'uan e"in!!a ada #rotokol &an! *ela

    dalam melakukan e alua i ke#ua an #a ien( #ro!ram diklat+

    tidak $ole" "an&a $er$entuk ren'ana diklat atau time ta$le

    #elak anaan diklat teta#i #ro!ram diklat ter e$ut "aru

    diuraikan ke dalam keran!ka a'uan e"in!!a tu*uan+ a aran+

    'ara melak anakan ke!iatan diklat+ dll ada #rotokol &an! *ela (

    Men!in!at #ro!ram ker*a dan #ro!ram ak i adala" terma uk

    #ro!ram maka #ro!ram ker*a dan #ro!ram ak i "aru #ula

    diuraikan ke dalam keran!ka a'uan(

    .a!i ruma" akit #emerinta"+ #ro!ram &an! memerlukan

    an!!aran $ia an&a "aru diu ulkan atu ta"un e$elumn&a(

    Dalam men!u ulkan #ro!ram ter e$ut "aru #ula dilen!ka#i

    atau diuraikan di dalam keran!ka a'uan e"in!!a memuda"kan

    $a!i #en!am$il ke#utu an untuk men!eta"ui la&ak tidakn&a

    #ro!ram ter e$ut untuk dilak anakan( .ila #ro!ram ter e$ut

    tela" di etu*ui dan da#at dilak anakan maka dalam

    melak anakan #ro!ram ter e$ut teta# men!a'u ke#ada

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 39

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    40/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    keran!ka a'uan &an! di$uat e$elumn&a+ tidak #erlu di$uat

    keran!ka a'uan $aru+ ke'uali ada #eru$a"an dalam lan!ka"/

    lan!ka" #elak anaan ke!iatan(

    M s!er 5ro4r m ! u 5ro4r m indu$ '

    Ma ter #ro!ram atau #ro!ram induk #ada umumn&a

    di#er!unakan di dalam #eren'anaan #enta"a#an #em$an!unan

    ruma" akit( Ma ter #ro!ram atau #ro!ram induk adala"

    #en*a$aran atau uraian le$i" #e i,k dan rin'i dari "a il tudi

    kela&akan( Men!a'u ke#ada Panduan Peren'anaan

    Pem$an!unan dan Pen!em$an!an RS Ka$u#aten &an!

    dikeluarkan Direktorat =enderal Pela&aan Medik ta"un 1992+

    ta"a#an #eren'anaan #em$an!unan atau #en!em$an!an

    ruma" akit e$a!ai $erikut 7

    1( Pen&u un Studi Kela&akan

    2( Ma ter Pro!ram atau Pro!ram Induk

    3( Ma ter Plan atau Ren'ana Induk

    4( Detail de i!n atau ran'an! $an!un rin'i

    Ma ter #ro!ram ini $ia an&a di$uat untuk #eren'anaan *an!ka

    menn!a" 51/10 ta"un6 atau #eren'anaan *an!ka #an*an! 50/2;

    ta"un6 dan memuat atu "al #okok &aitu #ro!ram -un! i atau

    *u!a di e$ut o#era ional #oli'&( Pro!ram -un! i akan

    mem$erikan #en*ela an ke#ada #eren'ana $an!unan tentan!

    -un! i/-un! i ruma" akit+ emua ke!iatan dan #ro edur

    #elak anaann&a &an! "aru diker*akan di ruma" akit(

    Pro!ram -un! i ini men*adi muatan #okok dari ma ter #ro!ram(

    Dari ma ter #ro!ram inila" akan diketa"ui tentan! "al/"al

    di$a%a" ini 7

    1( Pro&ek i *umla" dan *eni #a ien ra%at *alan dan ra%at

    ina#

    2( Pro&ek i ke$utu"an tem#at tidur dan aloka i #er ruan!an

    3( Peneta#an dan #ro&ek i .ed O''u#an'& Rate 5.OR6

    o#timal

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 40

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    41/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    4( Peneta#an *eni #ela&anan &an! di ediakan

    ;( Pro&ek i *umla" dan *eni unitCruan! la&anan #okok dan

    #enun*an!

    @( Pro&ek i *umla" dan *eni emua kate!ori tena!a

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    42/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    0.).). SISTEMATIKA>FORMAT KERANGKA A8UAN

    PROGRAM

    Si tematika atau -ormat keran!ka a'uan #ro!ram e$a!ai

    $erikut 71( Penda"uluan

    2( atar $elakan!

    3( Tu*uan umum dan tu*uan k"u u

    4( Ke!iatan #okok dan rin'ian ke!iatan

    ;( ara melak anakan le!iatan

    @( Sa aran

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    43/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    Yan! dituli dalam #enda"uluan adala" "al/"al &an!

    $er i-at umum &an! ma i" terkait den!an *udul

    keran!ka a'uan #ro!ram( Se$a!ai 'onto" *udul

    #ro!ram 7 Keran!ka A'uan #ro!ram Penin!katanMutu a&anan ta"un 2009( Maka di #enda"uluan

    a!ar diuraikan "al/"al ekitar mutu la&anan e'ara

    umum

    0.).,.,. ( ! r :e7 $ n4

    atar $elakan! adala" meru#akan *u ti,ka i atau

    ala an men!a#a #ro!ram ter e$ut di u un(

    Se$aikn&a dilen!ka#i den!an data/data e"in!!a

    ala an di#erlukan #ro!ram ter e$ut da#at le$i"

    kuat(

    0.).,./. Tu9u n umum d n !u9u n $husus

    Tu*uan di ini adala" meru#akan tu*uan #ro!ram(

    Tu*uan umum adala" tu*uan e'ara !ari $e arn&a+

    edan!kan tu*uan k"u u adala" tu*uan e'ara

    rin'i(

    0.).,.0. Ke4i ! n 5o$o$ d n rin=i n $e4i ! n

    Ke!iatan #okok dan rin'ian ke!iatan adala"

    lan!ka"/lan!ka" ke!iatan &an! "aru dilakukan

    e"in!!a ter'a#ain&a #ro!ram ter e$ut( Karena itu

    antara tu*uan dan ke!iatan "aru $erkaitan dan

    e*alan(

    0.).,.1. 8 r me7 $s n $ n $e4i ! n

    ara melak anakan ke!iatan adala" metode

    untuk melak anakan ke!iatan #okok dan rin'ian

    ke!iatan( Metode ter e$ut $i a antara $i a den!an

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 43

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    44/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    mem$entuk ti+ melakukan ra#at+ melakukan audit+

    dan lain/lain(

    0.).,.2. S s r n Sa aran #ro!ram adala" tar!et #er ta"un &an!

    #e i,k dan terukur untuk men'a#ai tu*uan/tu*uan

    #ro!ram

    Sa aran #ro!ram menun*ukkan "a il antara &an!

    di#erlukan untuk mereali ir tu*uan tertentu(

    Pen&u unan a aran #ro!ram #erlu mem#er"atikan

    "al/"al e$a!ai $erikut 7

    Sa aran &an! $aik memenu"i ?SMART@ &aitu 7

    1( S5e=i = 7 a aran "aru men!!am$arkan "a il

    #e i,k &an! diin!inkan+ $ukan 'ara

    #en'a#aiann&a( Sa aran "aru mem$erikan

    ara" dan tolok ukur &an! *ela e"in!!a da#at

    di*adikan landa an untuk #en&u unan trate!idan ke!iatan &an! #e i,k #ula(

    2( Me sur :7e 7 a aran "aru terukur dan

    da#at di#er!unakan untuk mema tikan a#a

    dan ka#an #en'a#aiann&a( Akunta$ilita "aru

    ditanamkan kedalam #ro e #eren'anaan( Ole"

    karenan&a metodolo!i untuk men!ukur#en'a#aian a aran 5ke$er"a ilan #ro!ram6

    "aru diteta#kan e$elum ke!iatan &an! terkait

    den!an a aran ter e$ut dilak anakan(

    3( A44ressi e :u! A!! in :7e 7 A#a$ila a aran

    "aru di*adikan tandard ke$er"a ilan+ maka

    a aran "aru menantan!+ namun tidak $ole"

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 44

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    45/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    men!andun! tar!et &an! tidak la&ak(

    Um#aman&a kita $i a meneta#kan e$a!ai

    uatu a aran #en!uran!an kematian

    mi aln&a di I8D "an&a am#ai ketin!kattertentu namun meniadakan kematian

    meru#akan "al &an! tidak da#at di#a tikan

    kela&akann&a(

    4( Resu7! orien!ed 7 eda#at mun!kin a aran

    "aru men #e i,ka ikan "a il &an! in!in

    di'a#ai( Mi aln&a 7 men!uran!i kom#lain

    #a ien e$e ar ;0

    ;( Time :ound ' a aran e$aikn&a da#at

    di'a#ai dalam %aktu &an! relati- #endek+ mulai

    dari $e$era#a min!!u am#ai ke $e$era#a

    $ulan+ e$aikn&a kuran! dari 1 ta"un( Kalau

    ada #ro!ram ; 5lima6 ta"un di$uat a aran

    antara( Sa aran akan le$i" muda" dikelola dan

    da#at le$i" era i den!an #ro e an!!aran

    a#a$ila di$uatn&a e uai den!an $ata /$ata

    ta"un an!!aran di ruma" akit(

    onto" 7

    Sa aran &an! tidak SMART

    Men!uran!i kematian karena demam $erdara"

    5tidak #e i,k+ tidak terukur dan tidak time

    $ound6

    Meniadakan kematian di ruma" akit 5terlalu lua

    dan tidak reali tik6

    Sa aran &an! SMART

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 45

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    46/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    • Pada ta"un 2009 ter*adi #en!uran!an kematian

    demam $erdara" e$e ar 10

    Seni didalam #enentuan a aran adala"menim$ulkan tantan!an &an! da#at di'a#ai(

    Sa aran &an! ter$aik adala" a aran &an! da#at

    mendoron! #enin!katan ka#a ita ruma" akit+

    namun dalam $ata /$ata kela&akan( Sa aran &an!

    $aik itu tidak "an&a akan menin!katkan #ro!ram

    dan *a a #ela&anan &an! di"a ilkan+ namun *u!a

    menum$u"kan ke$an!!aan Dan ra a #er'a&a diri#ada #ara #elak an&a( Se$alikn&a #enera#an tar!et

    kiner*a &an! tidak mun!kin di'a#ai akan

    melema"kan moti a i+ mem$unu" ini iati- dan

    men!"am$at da&a ino a i #ara kar&a%an(

    0.).,.3. S$edu7 #- d6 7& 5e7 $s n n $e4i ! n

    Skedul atau *ad%al adala" meru#akan

    #eren'anaan %aktu melak anakan lan!ka"/lan!ka"

    ke!iatan #ro!ram( ama %aktu ter!antun! ren'ana

    #ro!ram ter e$ut dilak anakan( Untuk #ro!ram

    ta"unan maka *ad%al &an! di$uat adala" *ad%al

    untuk 1 ta"un+ edan!kan untuk #ro!ram ; ta"un

    maka *ad%al &an! "aru di$uat adala" *ad%al ;

    ta"un( Skedul 5*ad%al6 da#at di$uat time ta$ele$a!ai $erikut 7

    N

    o

    KE8IATAN .U AN1 2 3 4 ; @ < ? 9 10 11 1

    21

    (

    Pem$entukan Tim B

    2 Ra#at Tim B

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 46

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    47/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    (3

    (

    D t

    0.).,.;. E 7u si 5e7 $s n n $e4i ! n d n

    5e7 5or nny

    Yan! dimak ud den!an e alua i #elak anaan

    ke!iatan adala" e alua i dari kedul 5*ad%al 6

    ke!iatan( Skedul 5*ad%al6 ter e$ut akan die alua i

    etia# $era#a $ulan ekali 5kurun %aktu tertentu6+

    e"in!!a $ila dari e alua i diketa"ui ada#er!e eran *ad%al atau #en&im#an!an *ad%al maka

    da#at e!era di#er$aiki e"in!!a tidak

    men!!an!!u #ro!ram e'ara ke eluru"an( Karena

    itu+ &an! dituli dalam keran!ka a'uan adala"

    ka#an 5 etia# kurun %aktu $era#a lama6 e alua i

    #elak anaan ke!iatan dilakukan dan ia#a &an!

    melakukan( onto" #enuli an 7 Setia# $ulan Tim

    melakukan e alua i #elak anaan ke!iatan

    Yan! dimak ud den!an #ela#orann&a adala"

    $a!aimana mem$uat la#oran e alua i #elak anaan

    ke!iatan ter e$ut( Dan ka#an la#oran ter e$ut

    "aru di$uat( =adi &an! "aru dituli di dalam

    keran!ka a'uan adala" 'ara atau $a!aimana

    mem$uat la#oran e alua i dan ka#an la#oran

    ter e$ut "aru di$uat dan ditu*ukan ke#ada ia#a( (

    0.).,.*

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    48/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    Pela#oran adala" $a!aimana mem$uat la#oran

    #ro!ram dan kurun %aktu 5ka#an6 la#oran "aru

    di era"kan era ke#ada ia#a a*a la#oran ter e$ut

    "aru ditu*ukan((E alua i ke!iatan adala" e alua i #elak anaan

    #ro!ram e'ara men&eluru"( =adi &an! dituli di

    dalam kran!ka a'uan $a!aimana melakukan

    e alua i dan ka#an e alua i "aru dilakukan(

    BAB I

    E A(UASI DAN TINDAK (AN-UT

    1.*. E A(UASI

    o E 7u si adala" ke!iatan &an! $eru#a audit internal

    dan atau mana!ement re ie%

    o Audi! in!ern 7 adala" ke!iatan untuk menilai a#aka"

    #elak ana tela" melak anakan ke!iatan ataumem$erikan #ela&anan e uai den!an tandar+

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 48

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    49/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    #edoman dan #ro edur erta a#aka" #ro!ram tela"

    dilak anakan e uai keran!ka a'uan+ &an! di$uktikan

    den!an adan&a dokumen/dokumen audit( Untuk

    melakukan audit #erlu di u un '"e'k li t atau#ertan&aan/#ertan&aan e uai den!an $idan!Cto#ik

    &an! akan di audit(

    o M n 4emen! re ie6 adala" ke!iatan mana*emen

    dalam men!e alua i "a il temuan audit internal dan

    atau men!e alua i ke$i*akan+ tandar+ #edoman+

    #ro edur &an! $erlaku &an! di$uktikan adan&a ri ala"

    ra#at(

    o Tu9u n e 7u si adala" a!ar P/D/ /A 5Plan Do "e'k

    A'tion6 iklu mutu men*adi $uda&a

    o E alua i da#at dilakukan #ada StrukturCIn#ut+ Pro e

    dan Out#utCout'ome

    o E alua i #ada trukturCin#ut antara lain adala" 7

    e alua i truktur or!ani a i+ e alua i ke$i*akan+ tandar+

    #edoman dan #ro edur+ e alua i keran!ka a'uan#ro!ram+ dan lain e$a!ain&a

    o E alua i #ro e antara lain adala" 7 e alua i

    #elak anaan ke$i*akan+ tandar+ #edoman dan #ro edur+

    e alua i #elak anaan ke!iatan #ro!ram+ dan lain

    e$a!ain&a(

    o E alua i out#utCout'ome anatara lain adala" e alua i

    #ro enta e #en'a#aian #ro!ram+ e alua i "a il

    #emantauan indikator klinik atau indikator mutu+ dan

    lain e$a!ain&a

    o dokumen e alua i ter!antun! metode e alua i &an!

    dilakukan 7

    • E alua i &an! dilakukan den!an metode audit

    internal maka dokumen e alua i $er$entuk

    la#oran audit

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 49

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    50/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    • E alua i &an! dilakukan den!an mana*emen

    re ie% maka dokumen e alua i da#at $er$entuk

    ri ala" ra#at(

    • .entuk dokumen lainn&a adala" la#oranakunta$ilita kiner*a 5 AKIP6

    o :ormat $aku untuk dokumen e alua i tidak ada

    terma uk -ormat ri ala" ra#at(

    1.). TINDAK (AN-UTo Tind $ 7 n9u! adala" ke!iatan men&ele aikan

    #en&e$a$ ma ala"/ma ala" 5akar #en&e$a$6 &an!

    ditemukan #ada e alua i+ di$uktikan den!an adan&a

    DOKUMEN tindak lan*ut

    o do$umen !ind $ 7 n9u! 7 -ormat $aku tidak ada+

    karena an!at ter!antun! dari "a il e alua i( Se$a!ai

    'onto" 7 dari "a il e alua i SPO #erlu di re i i makadokumen tindak lan*ut adala" "a il re i i SPO

    1.,. 8ONTOH FORMAT

    Diata uda" di*ela kan tidak ada -ormat $aku untuk dokumen

    e alua i mau#un tindak lan*ut+ untuk memuda"kan RS da#at

    men!!unakan -ormat la#oran e alua i dan tindak lan*ut

    e#erti di$a%a" ini( :ormat ini di#er!unakan etela" la#oranaudit dan ri ala" ra#at ele ai di$uat dan untuk mem$uat

    ran!kuma ke!iatan maka da#at men!!unakan -ormat

    di$a%a" ini

    8ONTOH FORMAT 7 a#oran e alua i dan Tindak lan*ut

    N

    o(

    STANDARCPEDOM

    ANCPROSEDURC

    )AKTU

    E>A UASI

    HASI

    E>A UASI

    REKOMEN

    DASI

    TINDAK

    AN=UT

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 50

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    51/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    PRO8RAMCKE8IAT

    AN

    BAB II

    PENUTUP

    Pada #rin i#n&a dokumen akredita i adala" TU(IS YANG

    DIKER-AKAN DAN KER-AKAN YANG DITU(IS DAN BISA

    DIBUKTIKAN" namun #ada #enera#ann&a tidakla" emuda"

    itu( Pen&u unan ke$i*akan+ #edoman+ #ro edur dan #ro!ram

    elain di#erlukan komitmen DirekturCPim#inan RS *u!a #erlu

    ta- &an! mam#u dan mau men&u un dokumen akredita i

    ter e$ut( Den!an ter i u unn&a .uku Pedoman Pen&u unan

    dokumen Akredita i+ di"ara#kan da#at mem$antu RS dalam

    men&u un dokumen/dokumen &an! terkait den!an akredita i

    RS(

    kar 0;0309

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 51

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    52/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    ( m5ir n * ' 8on!oh+=on!oh SPO

    8on!oh *'

    Ruma" SakitSe"at Total

    DOKTER =A8A RUAN8ANNo( dokumen

    02CMC33No( Re i i

    AHalaman

    1 C 1

    SPO Tan!!al ter$it2< A#ril 2009

    Diteta#kanDirektur+

    Dr( Se"at )ala,at+ MMPen!ertian

    Dokter *a!a ruan!an adala" dokter &an! $ertu!amelak anakan #en!elolaan #ela&anan #ro-e i kedokteranter"ada# #a ien ra%at ina#+ dalam ran!ka mem$antu#en!elolaan #a ien ole" Dokter S#e iali &$ (

    Tu*uan Penin!katan mutu #ela&anan medik kedokteran danterlak anann&a #ela&anan e'ara 'e#at ter"ada# #a ien diruan!an ra%at ina#(

    Ke$i*akan

    Pela&anan Dokter ke#ada #a ien ra%at ina# dilakukan 24 *am

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 52

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    53/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    Prosedur '

    a( >i it emua #a ien $aru dan mela#orkan #a ien $aru &an! #erlu#er"atian

    $( >i it emua #a ien #o t(o# dan mela#orkan #a ien #o t(o# &an!#erlu #er"atian

    '( Mela#orkan emua #a ien &an! $erada di I U+ I U

    d( Mela#orkan #a ien &an! #erlu #er"atian di Perinatolo!i lt( 1

    e( Pa ien &an! ada #er oalan 7 kelu"an+ #ulan! #ak a+ menin!!al5#en&e$a$+ ala an #ulan!+ dll6

    -( Mela#orkan #a ien &an! #erlu #er"atian 5non $eda"C$eda" dietia# lantai #era%atan6

    !( Pem$a!ian tu!a dokter *a!a $an! al malam 7

    Pk( 21(00 Cd 21(1; 7 Sera" terima 5Dokter *a!a ore dokter *a!a malam Sr( kelilin!6

    Pk( 21(1; Cd 24(00Dokter *a!a 7 >i it emua lantai #era%atanDokter *a!a I U 7 Stand $& di I U+ I U

    Pk( 24(1; Cd 03(00 7 >i it ulan!

    Pk( 03(00 Cd 0@(00 7 I tira"at 5ke'uali #a ien &an! #erlu#er"atian6

    Pk( 0@(00 Cd 0?(00/ Men&ia#kan la#oran/la#oran/ >i it Ulan! dokter *a!a $an! al

    Pk( 0?(00 Cd Sele ai a#oran Pa!i

    Uni! Ter$ i! 7 Komite Medik+ SM: Dokter S#e iali + SM: DokterUmum+ Dokter =a!a+ In tala i Ra%at Ina#

    8on!oh )'

    Ruma" SakitSe"at Total

    KONSU TASI MEDIS di U8DNo( DOKUMEN

    02CMC42No( Re i i

    01Halaman

    1 C 1

    SPO Tan!!al ter$it1; Se#tem$er

    200?

    Diteta#kanDirektur+

    Dr( Se"at )ala,at+ MMPen!ertian

    1( Kon ulta i adala" #ermintaan #enda#at+ aran+ danin tru ki le$i" lan*ut &an! dilakukan ole" dokter U8D C

    dokter a"li ke#ada dokter a"li lain e"u$un!an den!ankeadaan akit atau 'edera &an! diderita #a ien &an!

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 53

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    54/60

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    55/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    8on!oh ,'

    Ruma" Sakit

    Se"at Total

    PENAN8ANAN MASA AH ETIKA KEDOKTERANNo( DOKUMEN

    02CMC;1No( Re i i Halaman

    1 C 1

    SPO Tan!!al ter$it? Okto$er 200?

    Diteta#kanDirektur+

    Dr( Se"at )ala,at+ MM

    Pen!ertian

    Tata 'ara #enera#an ma ala" etika kedokteran

    Tu*uan Se$a!ai a'uan #enera#an lan!ka" dalam #enan!ananma ala" etika Kedokteran

    Ke$i*akan

    Ma ala" etika kedokteran di#ro e melalui Direktur+ KomiteMedik dan Panitia Etik Kedokteran

    Pro edur 1( Pen!aduan da#at $era al dari keluar!a+ kar&a%an+#aramedi + e*a%at lain dan kotak aran

    2( Pen!aduan diteru kan ke Direktur3( Direktur men&am#aikan ke Ketua Komite Medik untuk

    ditindak lan*uti4( Ketua Komite Medi men&era"kan ke Panitia Etika

    Kedokteran untuk di#ela*ari;( Panitia Etika Kedokteran meneliti@( Panitia Etika Kedokteran mem$a"a den!an SM: terkait+

    kalau #erlu men!undan! Pakar dari luar melalui KomiteMedik

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    56/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    8on!oh /'

    Ruma" SakitSe"at Total

    RU=UKAN DAN PINDAH RA)ATNo( DOKUMEN

    02CMC@3No( Re i i Halaman

    1 C 1

    Pro edur Teta# Tan!!al ter$it

    22 Okto$er200?

    Diteta#kanDirektur+

    Dr( Se"at )ala,at+ MM

    Pen!ertian Pa ien diru*uk adala" #a ien &an! memerlukan#emerik aan+ #en!o$atan atau -a ilita k"u u &an!tidak ter edia di RS Se"at Total(Pa ien #inda" Ra%at adala" #a ien &an! dikirim keruma" akit lain karena #ermintaan #a ien ataukeluar!an&a+ atau karena tem#at ra%at ina# di RS ST#enu"

    Indika i 71( Pen!o$atan dan atau tindakan tertentu &an!

    di#erlukan tidak $i a dilakukan di RS ST

    2( :a ilita + $aik #eralatan mau#un tena!a #ro-e ional5 a"li 6 &an! tidak dimiliki atau #eralatan &an! dimiliki

    edan! dalam keadaan ru ak3( Ruan! Ra%at Ina# #enu"4( Ata #ermintaan #a ien dan atau keluar!a untuk inda"

    ra%at di ruma" akit &an! ditu*u

    Tu*uan - Men!irim #a ien &an! diru*uk atau #inda" ra%at keruma" akit lain e'ara 'e#at+ 'ermat dan aman $a!i#a ien(

    - Men*alin ker*a ama &an! $aik dan e, ien den!anruma" akit/ruma" akit lain(

    Ke$i*akan

    Pela&anan #a ien ru*ukan keluar RS dilakukan dalamker*a ama tim e uai tandar dan men*a!a 'itra RS

    Pro edur

    1( Pa ien &an! akan diru*uk C #inda" ra%at "aru dalamkeadaan ta$il

    2( Ata ala" atu atau le$i" indika i ter e$ut diata +dokter U8D &an! memerik a men!in truk ikan untukmeru*uk #a ien ke RS lain

    3( Dokter menuli #ada kartu Rekam Medik #a ien $a"%a#a ien diru*uk ke RS 5Nama RS Ru*ukan6 di ertai

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 56

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    57/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    den!an ala an ru*ukan4( Dokter dan atau #era%at mem$erita"u dan

    men*ela kan ke RS lain $e erta ala an #a ien diru*uk;( Dokter mem$uat urat ru*ukan@( en!ka#i #er ia#an #a ien untuk di#inda"kan+ $ila

    #erlu am$ulan len!ka# den!an #eralatan #enun*an!"idu# dan #eralatan lainn&ua+ o$at dan $a"an &an!di#erlukan e uai ke$utu"an kondi i dan ka u #a ien

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    58/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    re e# #a ien ra%at *alan diketa"ui $a"%a e$enarn&a di$utu"kantena!a < oran! a i ten a#oteker untuk mela&ani re e# ra%at *alan+

    edan!kan kondi i aat ini "an&a ada ; oran! tena!a a i tena#oteker( Sarana , ik #endukun! &an! ter edia di unit ra%at *alan

    *u!a kuran! mem$antu tena!a &an! ada untuk melak anakantu!a n&a den!an le$i" 'e#at(

    Ma ala" lain $erkaitan den!an kelu"an #a ien ini adala"kek"a%atiran $a"%a #a ien akan mem$a%a re e#n&a keluar ruma"

    akit dan menukarkann&a di a#otik diluar ruma" akit( Inimeru#akan #en!uran!an #enda#atan ,nan ial ruma" akit dan$ertam$a" lama akan $ertam$a" $an&ak kru!iann&a *ika ma ala"ini tidak di'arikan *alan keluarn&a(Pen'itraan ruma" akit men*adi ma ala" lain terkait laman&a#ela&anan re e# di ra%at *alan ini( Ole" karena itu u#a&amenin!katkan ke#ua an #a ien ra%at *alan &an! memerlukan#ela&anan re e# *u!a "aru diikuti den!an $er$a!ai ke!iatan dalam

    atu ke atuan #ro!ram( Se$ua" tim "aru di$entuk untukmeren'anakan men!ata i ma ala" ini(

    TU-UANUmum 7 Menin!katn&a ke#ua an #a ienK"u u 7 Menin!katn&a ke e#atan #ela&anan re e# #a ien ra%at

    *alan(

    KEGIATAN POKOK E alua i #ela&anan re e# di unit ra%at *alan

    RIN8IAN KEGIATAN1( Meneta#kan tim e alua i #ela&anan re e# di unit ra%at *alan2( Menam$a" tena!a a i ten a#oteker3( Meneta#kan tandar #ro edur o#ear ional 5SPO6 #ela&anan re e#

    ra%at *alan(

    8ARA ME(AKSANAKAN KEGIATAN

    1( Menem#atkan 3 5ti!a6 tena!a a i ten $aru di a#otik2( Melak anakan SPO dan alur #ela&anan re e# #a ien di ra%at

    *alan(

    SASARAN

    1( Pela&anan 15 atu6 re # ra%at *alan dalam %akt 10 5 e#ulu"6menit dalam kurun %aktu 3 5ti!a6 $ulan

    2( Ditem#atkann&a tam$a"an 3 5ti!a6 tena!a a i ten a#oteker

    3( Menin!katn&a ke#ua an #a ien ra%at *alan4( Ter edian&a anali i "a il e alua i tin!kat ke#ua an #a ien(

    /var/www/apps/conversion/tmp/scratch_3/320336039.doc 58

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    59/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    SKEDU( PE(AKSANAAN KEGIATAN

    SKEDU( KEGIATANUPAYA PENINGKATAN KEPUASAN PASIEN TAHUN )

  • 8/15/2019 Pedoman Penyusunan Penyusunan Dokumen Akreditasi-2

    60/60

    PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

    Tim e alua i mem$uat anali i ter"ada# "a il e alua i tin!katke#ua an #a ien+ ke'e#atan #ela&anan re e# ra%at *alan+ e-ekti,taSPO dan alur #ela&anan re e# ra%at *alan ruma" akit( Ha ile alua i dila#orkan ke#ada #im#inan ruma" akit dan ke#alaIn tala i :arma i e uai *ad%al(

    Pen!elola Pro!ram

    ttd