panduan penyusunan dokumen akreditasi-rs

7/21/2019 Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi-rs

http://slidepdf.com/reader/full/panduan-penyusunan-dokumen-akreditasi-rs 1/73

RUMAH SAKIT XYZ

PANDUAN

PENYUSUNAN DAN PENGENDALIANDOKUMEN

RUMAH SAKIT XYZJalan ........................

20120155

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal



RUMAH SAKIT XYZ

KATA PENGANTAR

Panduan Penyusunan Dokumen ini berisi langkah-langkah menyusun dokumenberupa kebijakan, keputusan, pedoman, panduan, prosedur, program, laporan,risalah rapat, formulir dan dokumen eksternal (Regulasi Pemerintah yangdipersyaratkan dalam pemenuhan dokumen akreditasi di !ndonesia yangmenga"u pada buku Panduan Penyusunan Dokumen #kreditasi yangditerbitkan oleh $omisi #kreditasi Rumah %akit &ahun 2012 ditambah dokumenberupa laporan, risalah rapat, formulir dan dokumen eksternal'

Panduan ini diharapkan dapat menjadi panduan (guideline dan "ontoh dalammenyusun dokumen di R%')*, sehingga integritas sistem, efektifitas dan

efisiensi kerja dapat ter"apai'

Pada kesempatan ini kami mengu"apkan terima kasih kepada semua pihakyang telah berpartisipasi aktif menyumbangkan tenaga dan pikiran sehinggatersusun panduan ini dan kami menyadari bah+a dalam panduan ini masih adakekurangan, oleh karena itu saran dan masukan demi perbaikan sangat kamiharapkan agar isi panduan ini menjadi sempurna pada masa mendatang'

%emarang, ''

&im utuR%')*




RUMAH SAKIT XYZ

KEPUTUSANDIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ

Nomor : .................................

TENTANG

PANDUANPENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

RUMAH SAKIT XYZ

DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ,

enimbang . a' bah+a dengan semakin berkembangnya tuntutanmasyarakat akan adanya transparansi dan tertib

administrasi, memba+a pengaruh terhadap kebutuhansistem administrasi yang lebih baik dalam mengatur dokumentasi untuk mendukung kelan"aran pelaksanaantugas-tugas manajerial dan operasional R%' )*/

b' bah+a Panduan Penyusunan dan Pengendalian Dokumendibuat untuk memperoleh keseragaman dalam menyusundan mengendalikan dokumen di R%')*/

"' bah+a untuk pemberlakuan panduan di lingkungan Rumah%akit )* diperlukan surat keputusan'

engingat . 1' Panduan Penyusunan Dokumen #kreditasi, $omisi #kreditasi Rumah %akit &ahun 2012/

2' ' '

&%$#3 .

enetapkan . $P&%#3 D!R$&R R#4 %#$!& )* &3&#3P#3D#3 P3)%3#3 D#3 P33D#6!#3 D7$3R#4 %#$!& )*'

$esatu . Panduan dimaksud dalam keputusan ini adalah sebagaimanaterlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengankeputusan ini/

$edua . 8iaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan inidibebankan pada #nggaran Rumah %akit )*/

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal iii



RUMAH SAKIT XYZ

$etiga . $eputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, denganketentuan bah+a segala sesuatunya akan ditinjau lagi dandiperbaiki kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudianhari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini'

Ditetapkan di %emarangpada tanggal ''Direktur,

dr'

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal iv



RUMAH SAKIT XYZ

DAFTAR ISI

4al

$#&# P3#3&#R ''''''''''''''''' i%R#& $P&%#3 D!R$&R R#4 %#$!& )* 377R '''' iii

D#9&#R !%! ''' :

D#9&#R 6#P!R#3 i;

8#8 ! P3D#46#3 '' 1

8#8 !! $8!<#$#3 '' =

8#8 !!! PD7#3 > P#3D#3 '''' 11

8#8 !? PR7%DR ' 0

8#8 ? PR7R# ''' =

8#8 ?! 6#P7R#3 ''''' =@

8#8 ?!! R!%#6#4 R#P#& ' 51

8#8 ?!!! 97R6!R ''' 5=

8#8 ! P33D#6!#3 D7$3 ''' 5A

8#8 P3&P ' B2




RUMAH SAKIT XYZ

DAFTAR LAMPIRAN

4alaman6#P!R#3 ! P#3D#3 P3)%3#3 D7$3

#$RD!&#%! ''' 16#P!R#3 !! $7D % &#% ''''''' 1AA6#P!R#3 !!! %P7 P33D#6!#3 D7$3 '

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal vi



RUMAH SAKIT XYZ

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal vii



RUMAH SAKIT XYZ

6#P!R#3 !$P&%#3 D!R$&RR%')*377R . '

&#3#6 . ''

PANDUANPENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

RUMAH SAKIT XYZ

A IPENDAHULUAN

A. La!ar "la#an$Dengan semakin berkembangnya tuntutan masyarakat seiring denganperkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi, memba+a pengaruhterhadap kebutuhan sistem administrasi yang lebih baik dalam peren"anaan,pengendalian, monitoring dan e:aluasi pelaksanaan tugas-tugas manajemendan operasional R%')*' 7leh karena itu, sangat diperlukan adanya panduanpenyusunan dokumen yang terintegrasi antara gugus tugas satu dengan gugustugas lain yang dapat dijadikan a"uan dalam pelaksanaan penyusunandokumen akreditasi di lingkungan R%')*'

Panduan ini dimaksudkan untuk memperoleh keseragaman pelaksanaan

kegiatan penyusunan dokumen akreditasi dan memudahkan dalampengendalian pelaksanaan kerja di lingkungan R%')*'

Pedoman ini disusun dengan memperhatikan dan merujuk pada buku PanduanPenyusunan Dokumen #kreditasi yang diterbitkan oleh $omisi #kreditasiRumah %akit tahun 2012'

. R%an$ L&n$#%'Rumah %akit )* sebagai salah satu organisasi, mempunyai tugasmelaksanakan kegiatan administratif sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku'

Rumah %akit )* dalam melaksanakan tugas tersebut antara lain ditunjangoleh salah satu komponen penting ketatalaksanaan organisasi yaitu dokumenyang merupakan salah satu unsur administrasi'

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 1



RUMAH SAKIT XYZ

Ruang lingkup panduan ini meliputi pengaturan tentang.1' $ebijakan2' Pedoman>Panduan' Prosedur

=' Program5' 6aporanB' 9ormulir A' Risalah Rapat@' Dokumen ksternal

(. P"n$"r!&an Um%m1' #dministrasi adalah rangkaian kegiatan administrasi meliputi tata naskah

dinas, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran'

2' Cap Dinas adalah tulisan dan>atau lambang ''''''''''''''''' yang digunakansebagai tanda pengenal yang sah dan berlaku, dan dibubuhkan padaruang tandatangan'

' Dokumen adalah keterangan yang meyakinkan atau arsip yangdipergunakan sebagai bahan pembuktian atau untuk mendukung suatu haldan biasanya berupa arsip penting dan asli'

=' Dokumen ksternal>dokumen tidak terkendali adalah dokumen yangditerbitkan oleh pihak luar organisasi dan digunakan untuk menunjangoperasional organisasi'

5' Dokumen !nternal>dokumen terkendali adalah dokumen yang diterbitkan,

dikendalikan dan digunakan untuk kelan"aran internal organisasi'B' Dokumentasi adalah suatu usaha aktif atau rangkaian pekerjaan yang

bertugas mengumpulkan, menyusun, menyelidiki>meneliti dan mengolahserta memelihara bahan guna menyiapkan informasi yang bermanfaat'

A' 9ormat adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tataletak dan redaksional, serta penggunaan lambang>logo instansi, dan "apdinas'

@' $omunikasi ksternal adalah tata hubungan penyampaian informasikedinasan yang dilakukan oleh instansi dengan pihak lain di luar lingkungan instansi yang bersangkutan'

' $omunikasi !nternal adalah tata hubungan penyampaian informasikedinasan yang dilakukan antar gugus tugas>unit pengolah dalamorganisasi se"ara :ertikal dan horisontal'

10' 3askah Dinas adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasikedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang ber+enang dalam rangkapenyelenggaraan tugas kedinasan di suatu organisasi'

11' ugus &ugas adalah organisasi yang mengelola surat dinas dan atau arsipdinamis aktif sebagai bahan kerja'




RUMAH SAKIT XYZ

D. Da)ar 1' %urat daran Direktur Pelayanan edik %pesialistik 3o' )'00'02'2'2'@A

tertanggal 1 <uni 2001, perihal 8entuk %tandar Prosedur 7perasional

(%P7 yang diberlakukan mulai tanggal 1 <anuari 2002'2' Panduan Penyusunan Dokumen #kreditasi yang diterbitkan oleh $omisi

#kreditasi Rumah %akit &ahun 2012'




RUMAH SAKIT XYZ

A IIKEIJAKAN

A. P"n$"r!&anK"*&+a#an adalah Penetapan Direktur R%')* pada tataran strategis ataubersifat garis besar yang mengikat'

. S%)%nanengingat kebijakan adalah merupakan penetapan direktur makadokumen kebijakan harus ditetapkan dengan surat keputusan direktur'

Dalam panduan ini, pembuatan kebijakan diatur dengan format lampirandari surat keputusan dan tata "ara pembuatannya sebagai berikut.

. S%ra! K"'%!%)an D&r"#!%r a. J%-%lP"namaan Na)#a/ K"'%!%)an:

1 $epala %urat $eputusan. sama dengan $epala %urat Dinasyang berlaku'

2 $ata KEPUTUSAN, nama jabatan pejabat yang menetapkankeputusan, nomor keputusan, kata TENTANG, dan judul$eputusan diketik simetris dengan huruf kapital berurutan keba+ah dan tidak diakhiri tanda ba"a'

*. P"m*%#aan Na)#a/ K"'%!%)an:1 3ama jabatan pejabat yang menetapkan $eputusan diketik

simetris dengan huruf kapital setelah angka (2 huruf a di atasdan diakhiri dengan tanda ba"a koma'

2 $onsiderans.a $ata M"n&m*an$ dengan huruf a+al kapital diikuti tanda

ba"a titik dua diketik di marjin kiri setelah angka (1 di atas'b $onsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok-

pokok pikiran memuat unsur filosofis, juridis, dan sosiologisyang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan

$eputusan'" <ika konsiderans lebih dari satu pokok pikiran, maka setiap

pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yangmerupakan kesatuan pengertian'

d %etiap pokok pikiran dia+ali urutan huruf abjad denganhuruf ke"il diikuti tanda ba"a titik, kata *a/0a denganhuruf ke"il dan diakhiri dengan tanda ba"a titik koma'




RUMAH SAKIT XYZ

Dasar 4ukum.a $ata M"n$&n$a! dengan huruf a+al kapital diikuti tanda

ba"a titik dua diketik di marjin kiri di ba+ah $onsiderans'b Dasar hukum memuat peraturan perundang-undangan

yang digunakan sebagai dasar hukum yang tingkatannyasama atau lebih tinggi'

" Peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum lebih dari satu, maka perlu diperhatikan tataurutan>hirarki se"ara kronologis !an$$al!a/%n terbitnyaperaturan perundang-undangan tersebut' 4irarki peraturansesuai dengan no' 10 &ahun 200= diurutkan sebagaiberikut .(1 ndang-undang,(2 Peraturan Pemerintah Pengganti ndang-undang,

( Peraturan Pemerintah,(= Peraturan Presiden,(5 $eputusan Presiden,(B Peraturan enteri,(A $eputusan enteri,(@ Peraturan Daerah,Disusul dengan Peraturan>keputusan yang berlaku dilingkungan '''''''''''''''''>Rumah %akit'

d %etiap dasar hukum dia+ali urutan angka diikuti tandaba"a titik dan pada setiap kalimat diakhiri dengan tanda

ba"a titik koma'= Diktum.

a $ata MEMUTUSKAN diketik simetris dengan huruf kapitaltanpa spasi di antara setiap huruf dan diikuti tanda ba"atitik dua, diletakkan di ba+ah Dasar 4ukum'

b $ata M"n"!a'#an diketik dengan huruf a+al kapital dandiikuti tanda ba"a titik dua sesudah kata MEMUTUSKANyang diletakkan di marjin kiri (sejajar dengan kataM"n&m*an$ dan M"n$&n$a!'

" <udul $eputusan diketik dengan huruf kapital dan diakhiri

tanda ba"a titik yang diletakkan setelah tanda ba"a titikdua pada angka (= huruf (b di atas'

1. a!an$ T%*%/I)& Na)#a/ K"'%!%)an:1 %emua substansi kebijakan yang diatur dalam $eputusan,

terdiri atas $etentuan mum, ateri Pokok, $etentuanPeralihan, dan $etentuan Penutup yang dia+ali dengan




RUMAH SAKIT XYZ

bilangan bertingkat> diktum P"r!ama, K"-%a, K"!&$a, danseterusnya'

2 %emua substansi di"antumkan pada saat berlakunyakeputusan, perubahan, pembatalan, pen"abutan ketentuan,

dan peraturan lainnya'

-. P"n%!%' Na)#a/ K"'%!%)an:1 $ata D&!"!a'#an -& ........ (diisi nama kota sesuai alamat

instansi dengan huruf a+al kapital dan kata 'a-a !an$$al 22(diisi tanggal penetapan dengan huruf ke"il, diketik berurutanke ba+ah di sebelah kanan ba+ah'

2 3ama jabatan diikuti tanda ba"a koma, nama lengkap diketikberurutan ke ba+ah tidak menggunakan tanda kurung, tidakdigarisba+ahi, dan diketik di sebelah kanan ba+ah setelah kata

pada tanggal'

3. K"*&+a#anLam'&ran S%ra! K"'%!%)ana4 K"'ala Na)#a/ K"*&+a#an:

(1 $ata LAMPIRAN KEPUTUSAN, NOMOR: dan TANGGAL:di"antumkan berurutan ke ba+ah di sebelah kanan atas'

(2 $ata KEIJAKAN dan judul $ebijakan diketik simetris denganhuruf kapital berurutan ke ba+ah, tidak diakhiri tanda ba"a'

*4 a!an$ T%*%/ Na)#a/ K"*&+a#an:

(1 ateri kebijakan, dia+ali dengan urutan angka diikuti tandaba"a titik dan diketik dengan huruf a+al kapital berurutan keba+ah di marjin kiri'

(2 #pabila materi kebijakan memuat hal-hal yang lebih rin"i, makadibuat menjadi $ebijakan mum dan $ebijakan $husus'

14 P"n%!%' Na)#a/ K"*&+a#an:3ama jabatan diikuti tanda ba"a koma, nama lengkap diketikberurutan ke ba+ah tidak menggunakan tanda kurung, tidakdigarisba+ahi, dan diketik di sebelah kanan ba+ah'

Catatan .1' $ebijakan ditandatangani oleh direktur'2' 4alaman pertama harus di"antumkan judul dan nomor keputusan'' 4alaman terakhir harus ditandatangani oleh direktur'




RUMAH SAKIT XYZ

9ormat 3askah $ebijakan dapat dilihat pada Forma! 3. )- 3.a.




RUMAH SAKIT XYZ

Forma! 3.Na)#a/ K"'%!%)an

$op %urat DinasKEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZNOMOR : 22222.222..

TENTANGKEIJAKAN ................................................................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT XYZ,

enimbang . a' bah+a ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''/b' bah+a ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

engingat . 1' ndang-undang ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''/2' Peraturan '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''/' $eputusan menteri '/=' #nggaran Dasar '''/5' Peraturan ''/B' $eputusan '''

MEMUTUSKAN:

enetapkan . $P&%#3 D!R$&R R#4 %#$!& )* &3&#3$8!<#$#3 ''''''''''''''''''''''''''''''

$esatu . /$edua . /$etiga . 8iaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan ini

dibebankan pada #nggaran R%')*/$eempat . $eputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan bah+a segala sesuatunya akan ditinjau lagi dandiperbaiki kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudianhari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini'

Ditetapkan di ''''''''''''''''''''''''''''''''''pada tanggal '''''''''''''3ama <abatan, tanda tangan dan cap3ama 6engkap

Forma! 3.a




RUMAH SAKIT XYZ

Na)#a/ Lam'&ran K"*&+a#an Un&!

6#P!R#3 $P&%#3 D!R$&RR%')*

3omor . ''>'''''''>''&anggal . '''''''''''''''''''''''''''''''''''

$8!<#$#3 P6#)#3#3 $%6##&#3 D#3 $%4#&#3 $R<#

R#4 %#$!& )*

$ebijakan mum

1 Peralatan di gugus tugas harus selalu dilakukan pemeliharaan dankalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku'2 Pelayanan di gugus tugas harus selalu berorientasi kepada mutu dan

keselamatan pasien'3 %emua petugas gugus tugas +ajib memiliki iEin sesuai dengan ketentuan

yang berlaku'4 Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas +ajib mematuhi ketentuan

dalam $ ($eselamatan dan $esehatan $erja5 %etiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar

prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati

hak pasien'6 Pelayanan gugus tugas dilaksanakan dalam 2= jam'7 Penyediaan tenaga harus menga"u kepada pola ketenagaan'8 ntuk melaksanakan koordinasi dan e:aluasi +ajib dilaksanakan rapat

rutin bulanan minimal satu bulan sekali'! %etiap bulan +ajib membuat laporan'

$ebijakan $husus1' %etiap "alon karya+an R%' )* di+ajibkan memeriksa kesehatan badan

dan kondisi mental'

2' %etiap karya+an +ajib memenuhi dan mentaati semua syarat-syaratkeselamatan dan kesehatan kerja yang di+ajibkan'

' Petugas $ di+ajibkan menyelenggarakan pembinaan bagi semua tenagakerja dalam peningkatan keselamatan dan kesehatan kerja'

=' %etiap ke"elakaan akibat kerja dalam lingkup rumah sakit +ajib melapor kepada tim $ R%' )*'

5' Pelayanan $ harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatankarya+an serta pasien R%' )*'

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal !



RUMAH SAKIT XYZ

B' ntuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas+ajib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan'

A' Penempatan pega+ai disesuaikan dengan kondisi kesehatan karya+an'@' en"iptakan lingkungan kerja yang higienis se"ara teratur, melalui

monitoring lingkungan kerja dengan haEard yang ada'' Penyediaan alat pelindung diri dan keselamatan kerja pada setiap unit

kerja10' Penempatan pekerja pada pekerjaan yang sesuai dengan kondisi

kesehatan11' elaksanakan sur:eilan kesehatan pekerja

Direktur,Rumah %akit )*

dr' '''''''''''''''''''

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 1"



RUMAH SAKIT XYZ

A IIIPEDOMANPANDUAN

A. P"n$"r!&anP"-oman adalah naskah dinas memuat kumpulan a"uan> ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan'Pan-%an adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan'

Dengan demikian, pedoman merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan dan dapat diartikan bah+apedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1(satu kegiatan'

Dalam dokumen akreditasi, pedoman dibedakan menjadi 2 yaitu pedomanpengorganisasian dan pedoman pelayanan'Pedoman pengorganisasian adalah pedoman yang mengatur tentangorganisasi dan tata aturan adminisrasi organisasi, sedangkan pedomanpelayanan adalah pedoman yang mengatur pelayanan dan keselamatankerja yang harus dilakukan oleh suatu organisasi'

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk penyusunan dokumen

pedoman>panduan ini yaitu .

1' %etiap pedoman>panduan harus ditetapkan dengan keputusandirektur untuk pemberlakukan pedoman>panduan tersebut'2' %etiap pedoman>panduan dilakukan e:aluasi minimal setiap 2 tahun

sekali'' 8ila $ementerian $esehatan sudah menerbitkan pedoman>panduan

untuk suatu kegiatan>pelayanan tertentu maka Rumah %akit dalammembuat pedoman>panduan +ajib menga"u pada pedoman>panduanyang diterbitkan oleh $ementerian $esehatan tersebut'




RUMAH SAKIT XYZ

. S%)%nan. K"'ala Na)#a/ P"-omanPan-%an:

a' $ata LAMPIRAN KEPUTUSAN, NOMOR: dan TANGGAL:di"antumkan berurutan ke ba+ah di sebelah kanan atas'

b' $ata PEDOMANPANDUAN dan judul Pedoman>Panduan diketiksimetris dengan huruf kapital berurutan ke ba+ah, tidak diakhiritanda ba"a'

3. a!an$ T%*%/ Na)#a/ P"-oman:a. PEDOMAN PENGORGANISASIAN

1 $ata A I dan PENDAHULUAN diketik simetris denganhuruf kapital yang memuat latar belakang, maksud dan tujuan,ruang lingkup, batasan operasional dan landasan hukum yangdia+ali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda ba"a titik dan

diketik dengan huruf a+al kapital berurutan ke ba+ah dimarjin kiri setelah kata PENDAHULUAN sebagai berikut .

A. La!ar "la#an$Pada sub bab ini menjelaskan tentang fungsi gugustugas (bagian>instalasi, perannya di layanan R% dan apayang diharapkan dari layanan gugus tugas untukpen"apaian tujuan R%'

. Ma#)%- -an T%+%an%ub bab ini berisi maksud dan tujuan dibuatnya

pedoman, UKAN maksud dan tujuan akhir yang akandi"apai'

(. R%an$ L&n$#%'%ub bab ini berisi garis besar "akupan materi yangdibahas dalam pedoman ini (lingkup organisasi danlayanan gugus tugas'

D. a!a)an O'"ra)&onal%ub bab ini berisi tentang istilah atau kata kun"i yangperlu dijelaskan agar persepsi dan pemahaman seragam'

E. Lan-a)an H%#%m

%ub bab ini memuat regulasi (ndang ndang, PeraturanPemerintah, Peraturan enteri, $eputusan enteri,Peraturan>$eputusan Daerah, Peraturan>$eputusan)ayasan>Rumah %akit yang digunakan sebagai referensidalam penyusunan pedoman ini'

2 $ata A II dan GAMARAN UMUM, diketik simetris denganhuruf kapital' ambaran umum ini memuat materi gambaran




RUMAH SAKIT XYZ

umum rumah sakit, tugas pokok atau fungsi rumah sakit sertagambaran umum gugus tugas yang dia+ali dengan urutanhuruf kapital diikuti tanda ba"a titik dan diketik dengan huruf a+al kapital berurutan ke ba+ah di marjin kiri setelah kata

GAMARAN UMUM sebagai berikut.A. Gam*aran RS.XYZ

%ub bab ini berisi gambaran umum rumah sakit (sejarah,profil saat ini dan jenis-jenis layanan

. T%$a) Po#o# -an F%n$)& R%ma/ Sa#&!%ub bab ini memuat tugas poko dan fungsi rumah sakitse"ara umum'

(. Gam*aran Um%m G%$%) T%$a)%ub bab ini memuat tugas dan fungsi gugus tugas,lingkup layanan gugus tugas'

$ata A III dan 5ISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DANTUJUAN, diketik simetris dengan huruf kapital' 8ab inimemuat tentang ?isi, isi, 9alsafah, 3ilai Dasar dan &ujuanyang telah ditetapkan oleh rumah sakit'

= $ata A I5 dan STRUKTUR ORGANISASI, diketik simetrisdengan huruf kapital'8ab ini memuat tentang (1 struktur organisasi rumah sakitdan gambaran gugus tugas didalam struktur organisasi rumahsakit/ (2 struktur organisasi unit>gugus tugas yang dimulaidari pejabat satu tingkat di atasnya'

5 $ata A 5 dan URAIAN TUGASJAATAN, diketik simetrisdengan huruf kapital' 8ab ini memuat tentang detail uraiantugas masing-masing pejabat>petugas yang ada dalamstruktur organisasi gugus tugas' raian tugas harus memuatnama jabatan, hasil kerja yang diharapkan, uraian tugas,tanggung ja+ab, +e+enang dan syarat jabatan dengansusunan sebagai berikut.




RUMAH SAKIT XYZ

Ura&an T%$a) 6....nama +a*a!an...4

JAATAN

KUALIFIKASIKRITERIA

1' Pendidikan . ''''''''''''2' Pengalaman $erja minimal

tahun'' $etrampilan . '''''''''''''''''=' Pelatihan . ''''''''''''''''''5' Pelatihan . ''''''''''''''''''''''B' dst'

TANGGUNGJA7A

1' 8ertanggung ja+ab atas 2' 8ertanggung ja+ab terhadap ' dst

7E7ENANG 1 8er+enang memberikan

2 8er+enang mengusulkan

3 8er+enang melaksanakan ''

=' Dst

TUGAS POKOK URAIAN TUGAS

1' ' 1'1 1'2 1' dst

2' '' 21 '2'2 ''2' Dst

' '' '1 '=' ='1 '

5' 5'1 '

B $ata A 5I dan TATA HUUNGAN KERJA, diketik simetrisdengan huruf kapital' 8ab ini memuat tentang tata hubungankerja gugus tugas dengan gugus tugas>profesi lain se"arainternal, dan gugus tugas dengan pihak eksternal (jika ada'




RUMAH SAKIT XYZ

Contoh .S#"ma H%*%n$an K"r+a

INTERN

EKSTERN

4ubungan kerja dengan 6ogistik .

• Permintaan barang rutin, menggunakan formulir 873

PR!3&##3 8#R#3 kode . ''''''''''''''''''

• Pengajuan permintaan barang sesuai dengan %P7

3omor ''''''>%P7>'''''''''', dst'

A $ata A 5II dan KUALIFIKASI SUMER DAYA MANUSIADAN POLA KETENAGAAN, diketik simetris dengan huruf kapital' 8ab ini memuat tentang kualifikasi, kebutuhan tenaga,dan tata "ara penghitungan tenaga (pola ketenagaan'9ormat Pola $etenagaan sebagai berikut.


IRJA IRNA K"%an$an Mana+"m"n

GUGUSTUGAS

PASIENKELUARGA PENGUNJUNG

SUPPLIER REKANAN LAIN8LAINDEPKESDINKES

PEMERINTAH

P"n%n+an$ P"n$a-aan

Lo$&)!&#

PFK



RUMAH SAKIT XYZ

NamaJa*a!an

K%al&9&#a)& J%mla/K"*%!%/anP"n-&-&#an S"r!&9&#a)&

$a !nstalasi Dokter mum PPD 1

$a Ruang D $epera+atan PPD 1

Pelaksana

@ $ata A 5III dan PENILAIAN KINERJA, diketik simetrisdengan huruf kapital' 8ab ini memuat tentang tata "arapenilaian kinerja petugas dalam hal ini menggunakan form:aluasi $inerja !ndi:idual ($! yang telah ditetapkan' $ataP"n&la&an K&n"r+a SDM, T%+%an -an Sa)aran, In)!r%m"nP"n&la&an K&n"r+a -an P"n$"m*an$an S%m*"r DaaMan%)&a, dia+ali dengan urutan huruf kapital diikuti tandaba"a titik dan diketik dengan huruf a+al kapital berurutan ke

ba+ah di marjin kiri setelah kata PENILAIAN KINERJAdengan susunan .A. P"n&la&an K&n"r+a SDM. Sa)aran -an T%+%an(. In)!r%m"n P"n&la&an K&n"r+aD. P"n$"m*an$an S%m*"r Daa Man%)&a

$ata A IX dan PROGRAM ORIENTASI, diketik simetrisdengan huruf kapital' 8ab ini memuat tentang ketentuantentang jenis dan materi orientasi baik orientasi umummaupun orientasi khusus' 7rientasi mum adalah orientasi

yang dilakukan oleh bagian %D sedangkan orientasi khususdiselenggarakan oleh gugus tugas masing-masing' $ataJ"n&) Or&"n!a)&, -an Ma!"r& Or&"n!a)&, dia+ali denganurutan huruf kapital diikuti tanda ba"a titik dan diketik denganhuruf a+al kapital berurutan ke ba+ah di marjin kiri setelahkata PROGRAM ORIENTASI'

%istematika penulisan.A. J"n&) Or&"n!a)&

. Or&"n!a)& Um%m


Har&K"

M a ! " r & 7a#!% M"!o-a P"nan$$%n$Ja0a*



RUMAH SAKIT XYZ

3. Or&"n!a)& K/%)%)

. Ma!"r& Or&"n!a)&

10 $ata A X dan PERTEMUANRAPAT, diketik simetrisdengan huruf kapital' 8ab ini memuat tentang pertemuan ataurapat-rapat yang diadakan dan>atau diikuti oleh gugus tugasberupa rapat rutin dan rapat insidentil'

11 $ata A XI dan PELAPORAN, diketik simetris dengan huruf kapital' 8ab ini memuat tentang jenis-jenis laporan yang harusdibuat, format, periode dan kepada siapa dilaporkan'

12 $ata A XII dan PENUTUP, diketik simetris dengan huruf kapital' 8ab ini memuat harapan dan saran untuk perbaikanpedoman'

*. PEDOMAN PELAYANAN1 $ata A I dan PENDAHULUAN diketik simetris dengan

huruf kapital yang didalamnya memuat latar belakang, tujuan,ruang lingkup, batasan operasional dan landasan hukum yangdia+ali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda ba"a titik dandiketik dengan huruf a+al kapital berurutan ke ba+ah dimarjin kiri setelah kata PENDAHULUAN sebagai berikut .A. La!ar "la#an$

Pada sub bab ini menjelaskan tentang fungsi gugus

tugas (bagian>instalasi, perannya di layanan R% dan apayang diharapkan dari layanan gugus tugas untukpen"apaian tujuan R%'

. Ma#)%- -an T%+%an%ub bab ini berisi maksud dan tujuan dibuatnyapedoman, UKAN maksud dan tujuan akhir yang akandi"apai'

(. R%an$ L&n$#%'


Har& K" M a ! " r & 7a#!% M"!o-aP"nan$$%n$

Ja0a*



RUMAH SAKIT XYZ

%ub bab ini berisi garis besar "akupan materi yangdibahas dalam pedoman ini (lingkup pelayanan gugustugas'

D. a!a)an O'"ra)&onal

%ub bab ini berisi tentang istilah atau kata kun"i yangperlu dijelaskan agar persepsi dan pemahaman seragam'

E. Lan-a)an H%#%m%ub bab ini memuat regulasi (ndang ndang, PeraturanPemerintah, Peraturan enteri, $eputusan enteri,Peraturan>$eputusan Daerah, Peraturan>$eputusan)ayasan>Rumah %akit yang digunakan sebagai referensidalam penyusunan pedoman ini'

2 $ata A II dan STANDAR KETENAGAAN diketik simetrisdengan huruf kapital yang didalamnya memuat kualifikasi

%umber Daya anusia, distribusi ketenagaan, pengaturandinas dan prosedur rekrutmen serta seleksi' $ata K%al&9&#a)&S%m*"r Daa Man%)&a, D&)!r&*%)& T"na$a, P"n$a!%ranD&na)Ja$a -an Ura&an T%$a), dia+ali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda ba"a titik dan diketik dengan huruf a+alkapital berurutan ke ba+ah di marjin kiri setelah kataSTANDAR KETENAGAAN'

$ata A III dan STANDAR FASILITAS diketik simetrisdengan huruf kapital dia+ali dengan urutan huruf kapitaldiikuti tanda ba"a titik dan diketik dengan huruf a+al kapital

berurutan ke ba+ah di marjin kiri setelah kata STANDARFASILITAS' 8ab ini memuat memuat.A. S!an-ar Fa)&l&!a)Sarana -an Pra)arana yang harus

ada di unit>gugus tugas meliputi jenis dan jumlah . (1ruangan, luas dan fungsinya, (2 peralatan kerja kerja, (mesin>peralatan>sarana lain yang menjadi tanggungja+abunit>gugus tugas' (= Peralatan kantor' (5 %aranapenunjang . sumber daya listrik, air, alat komunikasi dll'(B Peralatan keselamatan (#PD

. D"na/ R%an$'

= $ata A I5 dan TATALAKSANA PELAYANAN diketiksimetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat jenislayanan dan proses layanan yang dilakukan oleh gugus tugasyang bersangkutan' 8ab ini sebagai penjabaran dari sub babruang lingkup dalam 8ab !' Pengetikan dia+ali dengan urutanhuruf kapital diikuti tanda ba"a titik dan diketik dengan huruf a+al kapital berurutan ke ba+ah di marjin kiri setelah kataTATALAKSANA PELAYANAN'




RUMAH SAKIT XYZ

5 $ata A 5 dan PENGELOLAAN LIMAH diketik simetrisdengan huruf kapital yang didalamnya memuat %umber limbah (limbah dari hasil proses layanan, barangkadalu+arsa, barang bekas, dll, <enis limbah yang dihasilkan

(umum, berbahaya, infeksius, radioaktif, bentuk limbah ("air,padat, gas dan "ara mengelola atau menangani limbah yangdilakukan oleh gugus tugas yang bersangkutan' Pengetikandia+ali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda ba"a titik dandiketik dengan huruf a+al kapital berurutan ke ba+ah dimarjin kiri setelah kata PENGELOLAAN LIMAH'

B $ata A 5I dan LOGISTIK diketik simetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat kebutuhan barang rutin dannon rutin yang dilakukan oleh gugus tugas yang bersangkutanmeliputi . jenis bahan>barang yang dibutuhkan, "ara

memperoleh, "ara penyimpanan, "ara penga+asan danpengendalian serta pen"atatan dan pelaporannya'Pengetikan dia+ali dengan urutan huruf kapital diikuti tandaba"a titik dan diketik dengan huruf a+al kapital berurutan keba+ah di marjin kiri setelah kata LOGISTIK'

A $ata A 5II dan KESELAMATAN PASIEN diketik simetrisdengan huruf kapital yang didalamnya memuat B sasarankeselamatan pasien, risiko yang mungkin timbul daripelayanan unit>gugus tugas dan pelaporan $ejadian &idakDiharapkan ($&D' Pengetikan dia+ali dengan urutan huruf

kapital diikuti tanda ba"a titik dan diketik dengan huruf a+alkapital berurutan ke ba+ah di marjin kiri setelah kataKESELAMATAN PASIEN'

@ $ata A 5III dan KESELAMATAN KERJA DANKESEHATAN SUMER DAYA MANUSIA diketik simetrisdengan huruf kapital yang didalamnya memuat faktor-faktor risiko terjadinya ke"elakaan kerja di unit>gugus tugas yangbersangkutan dan "ara penangannya, ketentuan umumtentang keselamatan dan kesehatan %D ("u"i tangan danpenggunaan #PD, risiko terjadinya bahaya (insiden $,

identifikasi tempat-tempat berbahaya, pen"egahan terhadaprisiko $eselamatan dan $esehatan $erja, jenis #PD danketentuan penggunaannya, pemeriksaan kesehatan berkalayang se"ara mandatory harus dilakukan' Pengetikan dia+alidengan urutan huruf kapital diikuti tanda ba"a titik dan diketikdengan huruf a+al kapital berurutan ke ba+ah di marjin kirisetelah kata KESELAMATAN KERJA'

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI hal 1!



RUMAH SAKIT XYZ

$ata A IX dan PENGENDALIAN MUTU diketik simetrisdengan huruf kapital yang didalamnya memuat gambaranumum tentang mutu layanan yang diharapkan dari unit>gugustugas, hal-hal yang harus dilakukan untuk menjaga mutu

layanan (standar input, proses dan output, pengukurankepuasan pelanggan, penanganan keluhan, saran pelanggan,indikator mutu dan sasaran mutu unit>gugus tugas'Pengetikan dia+ali dengan urutan huruf kapital diikuti tandaba"a titik dan diketik dengan huruf a+al kapital berurutan keba+ah di marjin kiri setelah kata PENGENDALIAN MUTU'

10 $ata A X dan PENCATATAN DAN PELAPORAN,

diketik simetris dengan huruf kapital' 8ab ini memuat tentang jenis-jenis pen"atatan dan pelaporan yang harus dibuat,format, periode dan kepada siapa dilaporkan'

11 $ata A XI dan PENUTUP, diketik simetris dengan huruf kapital' 8ab ini memuat harapan dan saran untuk perbaikanpedoman'

;. a!an$ T%*%/ Na)#a/ Pan-%an:(1 $ata A I dan DEFINISI diketik simetris dengan huruf kapital

yang didalamnya memuat latar belakang, tujuan, batasanoperasional dan landasan hukum yang dia+ali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda ba"a titik dan diketik dengan huruf a+al kapitalberurutan ke ba+ah di marjin kiri setelah kata DEFINISI'

(2 $ata A II dan RUANG LINGKUP diketik simetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat ruang lingkup panduanpelayanan yang dia+ali dengan urutan huruf kapital diikuti tandaba"a titik dan diketik dengan huruf a+al kapital berurutan ke ba+ahdi marjin kiri setelah kata RUANG LINGKUP'

( $ata A III dan TATALAKSANA diketik simetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat tatalaksana pelayanan sebagaipenjabaran dari ruang lingkup yang dia+ali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda ba"a titik dan diketik dengan huruf a+al kapitalberurutan ke ba+ah di marjin kiri setelah kata TATALAKSANA'

(= $ata A I5 dan DOKUMENTASI diketik simetris dengan huruf kapital yang didalamnya memuat tata"ara pendokumentasian yangdiperlukan yang dia+ali dengan urutan huruf kapital diikuti tandaba"a titik dan diketik dengan huruf a+al kapital berurutan ke ba+ahdi marjin kiri setelah kata DEFINISI'

<. P"n%!%' Na)#a/ P"-omanPan-%an:




RUMAH SAKIT XYZ

3ama jabatan diikuti tanda ba"a koma, nama lengkap diketik berurutanke ba+ah tidak menggunakan tanda kurung, tidak digarisba+ahi, dandiketik di sebelah kanan ba+ah'

9ormat 3askah Pedoman>Panduan dapat dilihat pada Forma! ; ).- ;*.




RUMAH SAKIT XYZ

Forma! ;Na)#a/ P"-omanP"n$or$an&)a)&an

6#P!R#3 $P&%#3D!R$&R R%')*3omor . '''>'''''''>20'''''''&anggal . '''''''''''''''''''''''''''''''''''

PEDOMAN PENGORGANISASIANUNIT KERJAGUGUS TUGASINSTALASIAGIAN........

8#8 !P3D#46#3

#' 6atar 8elakang8' aksud dann &ujuanC' Ruang 6ingkupD' 8atasan 7perasional' 6andasan 4ukum

8#8 !!#8#R#3

#' ambaran R%')*8' &ugas Pokok dan 9ungsi Rumah %akitC' ambaran mum ugus &ugas

8#8 !!!?!%!, !%!, 9#6%#9#4, 3!6#! D#3 &<#3

#' ?isi8' isi

C' 9alsafahD' 3ilai Dasar' &ujuan

8#8 !?%&R$&R 7R#3!%#%!

A %truktur 7rganisasi R%')*

8' %truktur 7rganisasi unit>gugus tugas




RUMAH SAKIT XYZ

8#8 ?R#!#3 <#8#&#3

#' raian &ugas $epala>$oordinator ugus &ugas8' raian Petugas

8#8 ?!&#&# 483#3 $R<#

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

8#8 ?!!

$#6!9!$#%! %8R D#)# #3%!# D#3 P76# $&3###3

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

8#8 ?!!!P3!6#!#3 $!3R<#

#' Penilaian $inerja !ndi:idual' ''

a' '1 '

a b '

2 'b' '

=' 8' Pengembangan %umber Daya anusia

8#8 !

$!#&#3 7R!3&#%!

#' <enis 7rientasi8' ateri 7rientasi

8#8 PR&#3>R#P#&




RUMAH SAKIT XYZ

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

8#8 !

P6#P7R#3'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

8#8 !!P3&P

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

3ama <abatan,

tanda tangan dan cap

3ama 6engkap




RUMAH SAKIT XYZ

Forma! ;aNa)#a/ P"-omanP"laanan

6#P!R#3 $P&%#3D!R$&R R%')*3omor . '''>''''''>20'''''''&anggal . '''''''''''''''''''''''''''''''''''

PEDOMAN PELAYANANUNIT KERJAGUGUS TUGASINSTALASIAGIAN........

8#8 !P3D#46#3

#' 6atar 8elakang8' &ujuan PedomanC' Ruang 6ingkup PelayananD' 8atasan 7perasional' 6andasan 4ukum

8#8 !!

%&#3D#R $&3###3

#' $ualifikasi %umber Daya anusia Dan raian &ugas8' Pengaturan Dinas><agaC' Distribusi $etenagaanD' Pola $etenagaan

8#8 !!!

%&#3D#R 9#%!6!&#%

#' %tandar 9asilitas>%arana dan Prasarana

8' Denah Ruang

8#8 !?&#&# 6#$%#3# P6#)#3#3

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

8#8 ?




RUMAH SAKIT XYZ

P3676##3 6!8#4

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

8#8 ?!67!%&!$

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

8#8 ?!!$%6##&#3 P#%!3

#' nam (B %asaran $eselamatan Pasien8' Pelaporan $ejadian &idak Diharapkan ($&D'

8#8 ?!!!$%6##&#3 $R<#

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

8#8 !

P33D#6!#3 &

#' ambaran mum8' !ndikator utu unit>gugusC' %asaran utu unit>gugus

8#8 P6#P7R#3

'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

8#8 !P3&P

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''




RUMAH SAKIT XYZ

3ama <abatan,


3ama 6engkap




RUMAH SAKIT XYZ

Forma! ;*Na)#a/ Pan-%an

6#P!R#3 $P&%#3

D!R$&R R%')*3omor . '''>''''''>20'''''''&anggal . '''''''''''''''''''''''''''''''''''

PANDUAN PELAYANANMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

8#8 !D9!3!%!

#' 6atar 8elakang

8' aksud dann &ujuanC' 8atasan 7perasionalD' 6andasan 4ukum

8#8 !!R#3 6!3$P

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

8#8 !!!&#&# 6#$%#3#

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

8#8 !?D7$3&#%!

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

3ama <abatan,


3ama 6engkap




RUMAH SAKIT XYZ

A I5STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 6SPO4

A. P"n$"r!&anS!an-ar Pro)"-%r O'"ra)&onal 6SPO4 adalah suatu perangkatinstruksi>langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proseskerja rutin tertentu'

. S%)%nan

S#$#%a%&'()*a+ ini merupakan format minimal dan dapat diberi

tambahan sesuai dengan ketentuan di ''''''''''''''''' dan atau standar profesiyang bersangkutan, misalnya. nama penyusun %P7, unit yang memeriksa%P7, dll namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di %P7.

a, K"'ala SPO:

$epala %P7 terdiri dari .(1 $olom Lo$o -an nama R%')*'(2 $olom JUDUL SPO, diberi judul>nama sesuai dengan proses

kerjanya, misal . $onsultasi edis, 8iopsi injal, Persiapan Pasien7perasi, Penerimaan ahasis+a 8aru, dan sebagainya' <udul%P7 diketik simetris didalam kotak judul dengan huruf kapital dan

jenis huruf #rial 1@'( $olom No.Do#%m"n, harus dibuat sistematis agar ada

keseragaman' 3omor %P7 dibuat urut dari angka 1 untuk setiapgugus tugas>jenis pelayanan, diketik dengan huruf #rial 11, "enter-top, pada kotak nomor dengan format sebagai berikut .

(= $olom No.R"=&)&, merupakan status re:isi %P7' ntuk %P7 barunomor re:isi diberi nomor 00, %P7 re:isi pertama diberi nomor 01,re:isi ke-2 diberi nomor 02, re:isi ke- diberi nomor 0, dansetelah re:isi ke- hendaknya kembali ke re:isi 00' 3omor re:isi%P7 diketik didalam kotak nomor re:isi dengan huruf #rial 11,"enter-top'


'%P7'0000

3omor rut = digit$ode 3askah %P7$ode ugus &ugas>Pelayanan



RUMAH SAKIT XYZ

(5 $olom Halaman, diisi nomor halaman yang bersangkutan denganmen"antumkan juga total halaman, dengan pemisah garis miring(>' Contoh . halaman pertama . 1>5, halaman kedua . 2>5, halamanterakhir . 5>5' 3omor halaman diketik didalam kotak nomor

halaman dengan huruf #rial 11, "enter-top'(B $olom SPO diberi penamaan STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL, diketik simetris dengan huruf kapital, jenis huruf 8ookman 7ld %tyle 1@'

(A $olom Tan$$al T"r*&!, diberi tanggal sesuai terbitnya ataudiberlakukannya %P7' Diketik didalam kotak tanggal terbit denganhuruf #rial 11, "enter-top

(@ $olom D&!"!a'#an, diketik dengan huruf pertama kapitaldilanjutkan dengan kata nama +a*a!an pimpinan diketik denganhuruf pertama kapital dan diakhiri dengan tanda koma, diberi tanda

tangan pimpinan dan nama terang penandatangan' &anda tanganhanya dituangkan pada halaman pertama' <enis huruf #rial 11,"enter-top'

Catatan:Kepala SPO pada halaman-halaman berikutnya hanya memuat: Logodan nama kantor, Judul SPO, No. Dokumen, No. e!i"i dan #alaman.

-, a!an$ T%*%/ Na)#a/ SPO:

(1 $ata P"n$"r!&an, T%+%an, K"*&+a#an, Pro)"-%r dan Un&! T"r#a&!diketik di marjin kiri dengan huruf a+al kapital berurutan ke ba+ahdan setiap kata diberi nomor urut diikuti tanda ba"a titik' <enishuruf #rial 11'

(2 %etiap kata diterangkan se"ara singkat, jelas, dan urut sesuaikronologi prosedur atau tata "ara pelaksanaan kegiatan prosedur tersebut'

( $olom P"n$"r!&an, berisi penjelasan dan atau definisi tentangistilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salahpengertian'

(= $olom T%+%an, berisi tujuan pelaksanaan %P7 se"ara spesifik'$ata kun"i . GS"*a$a& a1%an '"n"ra'an lan$#a/8lan$a/ %n!%#22..>

(5 $olom K"*&+a#an, berisi .(a $ebijakan (Pengurus ''''''''''''''''' atau Pemimpin nit $erja

yang menjadi dasar dibuatnya %P7'




RUMAH SAKIT XYZ

(b Di"antumkan kebijakan yang mendasari %P7 tersebut,kemudian diikuti dengan peraturan> keputusan dari kebijakanterkait'

(B $olom Pro)"-%r , bagian ini merupakan *a$&an %!ama yang

menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikanproses kerja tertentu, dan staf>petugas yang ber+enang'Didalamnya dapat di"antumkan alat>formulir>fasilitas yangdigunakan, +aktu, frekuensi dalam proses kerja tersebut' 8ilamemungkinkan diuraikan se"ara lengkap unsur-unsur yangmenyangkut. SIAPA, APA, DIMANA, KAPAN -an AGAIMANA60/o, 0/a!, 0/"r", 0/"n, /o0 4' %iapa melakukan apa, dimanadilakukan, kapan dilakukan dan bagaimana "ara melakukannya'

(A $olom Un&! T"r#a&!, berisi unit-unit terkait dan atau prosedur terkaitdalam proses kerja tersebut'

., P"n%!%' Na)#a/ SPO:

Penutup 3askah %P7 dapat berupa (jika ada.(1 6ampiran-lampiran dari kegiatan prosedur'(2 Diagram #lir (9lo+"hart'

Catatan .Penyusunan %P7 menga"u pada buku panduan penyusunan dokumen akreditasi danatau regulasi yang berlaku'




RUMAH SAKIT XYZ

Forma! <Na)#a/ SPO

LOGO RS

JUDUL SPO(#rial 1B, Center, 8old

No. Do#%m"n

KODE.SPO.???(#rial 11 "enter-

top

No. R"=&)&

??(#rial 11 "enter-top

Halaman

????(#rial 11

"enter-top

STANDARPROSEDUR

OPERASIONAL(#rial 1=, Center,

8old

Tan$$al T"r*&!(#rial 11 "enter-

top

D&!"!a'#anD&r"#!%r RS.XYZ

(#rial 11 "enter-top

-r. 22222.

Pengertian(#rial 11 left top

&ujuan

$ebijakan

Prosedur

nit &erkait




RUMAH SAKIT XYZ

Disiapkan oleh Disetujui oleh

3ama . '

<abatan . '' Hakil Direktur

&anda &angan .

A 5PROGRAM

A. P"n$"r!&anPro$ram adalah ren"ana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusunse"ara rin"i yang dipergunakan untuk men"apai tujuan organisasi'

K"ran$#a A1%anT"rm O9 R"9"r"n1" 6TOR4 Pro$ram adalah naskahdinas yang berisi panduan>protokol dalam melaksanakan program kerja'

. T%+%anUm%m:%ebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja>gugus tugassehingga tujuan program dapat ter"apai'

K/%)%):(a #danya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan'(b #danya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan bagaimana

melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat ter"apai'(" #danya kejelasan sasaran, tujuan dan +aktu pelaksanaan kegiatan'

(. S%)%nan

1. K"'ala Na)#a/ Pro$ram:

$ata PROGRAM dan nama program kegiatan serta tahunpelaksanaan program, diketik simetris dengan huruf kapital berurutan

ke ba+ah, tanpa diakhiri tanda ba"a apapun'

Contoh .

- 3ama program. program peningkatan mutu layanan R%')*&ahun 201=, maka ditulis. PROGRAM KEGIATAN PENINGKATANMUTU LAYANAN RS.XYZ TAHUN 3?<




RUMAH SAKIT XYZ

- 3ama program. program diklat R%')* tahun 201=-201A, makaditulis. PROGRAM KEGIATAN DIKLAT RS TAHUN 3?<83?@'

2. a!an$ T%*%/ Na)#a/ Pro$ram:

8atang tubuh 3askah Program minimal terdiri dari item dengansistematika sebagai berikut.a' Pendahuluanb' 6atar 8elakang"' &ujuan umum dan tujuan khususd' $egiatan pokok dan rin"ian kegiatane' Cara melaksanakan kegiatanf' %asarang' <ad+al pelaksanaan kegiatanh' :aluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan, dan

i' Pen"atatan, pelaporan dan e:aluasi kegiatan

Si$+/*a+i0a>format tersebut di atas adalah minimal, rumah

sakit>unit kerja dapat menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidakdiperbolehkan mengurangi'

(%+(h penambahan .

i+a*-ah point untuk pembiayaan>anggaran'

Petunjuk P/%#li$a% .1 $ata PENDAHULUAN diketik dengan huruf kapital, dia+ali

angka roma+i' Pendahuluan memuat hal-hal yang bersifat umumyang masih terkait dengan program'

2 $ata LATAR ELAKANG, TUJUAN, KEGIATAN POKOK DANRIN(IAN KEGIATAN, (ARA MELAKSANAKAN KEGIATAN,SASARAN, JAD7AL PELAKSANAAN KEGIATAN, E5ALUASIPELAKSANAAN KEGIATAN, DAN PEN(ATATAN,PELAPORAN DAN E5ALUASI KEGIATAN diketik berurutan keba+ah dengan huruf kapital setelah PENDAHULUAN'

LATAR ELAKANG adalah merupakan justifikasi atau alasanmengapa program disusun' %ebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program tersebut dapat lebihkuat'

= TUJUAN disini adalah merupakan tujuan program' &ujuan umumadalah tujuan se"ara garis besarnya, sedangkan tujuan khususadalah tujuan se"ara rin"i'




RUMAH SAKIT XYZ

5 KEGIATAN POKOK DAN RIN(IAN KEGIATAN adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga ter"apainyaprogram tersebut' 7leh karena itu antara tujuan dan kegiatanharus berkaitan dan sejalan'

B (ARA MELAKSANAKAN KEGIATAN adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok dan rin"ian kegiatan' etodetersebut bisa dengan "ara membentuk tim, melakukan rapat,melakukan audit, dan lain-lain'

A SASARAN adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk men"apai tujuan-tujuan program' %asaran programmenunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisasikantujuan tertentu' Penyusunan sasaran program perlumemperhatikan dan memenuhi kaidah SMART> sebagaiberikut.

a, S'"1&9&1. sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yangdiinginkan, bukan "ara pen"apaiannya' %asaran harusmemberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapatdijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatanyang spesifik pula'

-, M"a)%ra*l". sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan

untuk memastikan apa dan kapan pen"apaiannya' #kuntabilitas harus ditanamkan kedalam prosesperen"anaan' 7leh karena itu metodologi untuk mengukur pen"apaian sasaran (keberhasilan program harus

ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasarantersebut dilaksanakan'

., A$$r"))&=" *%! A!!a&na*l". apabila sasaran harus dijadikan

standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang,namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak'isalnya kita bisa menetapkan sasaran Gpengurangankematian misalnya di !D hanya sampai setingkat tertentu,namun Gmeniadakan kematianI merupakan hal yang tidakdapat dipastikan kelayakannya'

, R")%l! or&"n!"-. sedapat mungkin sasaran harus

menspesifikasikan hasil yang ingin di"apai' isalnya.mengurangi komplain pasien sebesar 50J'

/, T&m" *o%n-. sasaran sebaiknya dapat di"apai dalam +aktu

yang relati:e pendek, mulai dari beberapa minggu sampaike beberapa bulan, sebaiknya kurang dari 1 (satu tahun'$alau ada program 5 (lima tahun dibuat sasaran antara'%asaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi




RUMAH SAKIT XYZ

dengan proses anggaran apabila dibuatnya sesuai denganbatas-batas tahun anggaran'

@ JAD7AL PELAKSANAAN KEGIATAN adalah merupakanperen"anaan +aktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan

program' 6ama +aktu tergantung ren"ana program tersebutdilaksanakan' ntuk program tahunan maka jad+al yang dibuatadalah jad+al untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahunmaka jad+al yang dibuat adalah jad+al 5 tahun' <ad+al dapatdibuat tabel sebagai berikut.

3o $!#&#386#3

1 2 = 5 B A @ 10 11 12

1 Pembentukan&im

;

2 Rapat &im ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Dst

B4 E5ALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN)ang dimaksud "=al%a)& '"la#)anaan #"$&a!an adalah e:aluasidari jad+al kegiatan' <ad+al tersebut akan die:aluasi setiapberapa bulan sekali (kurun +aktu tertentu, sehingga bila darie:aluasi diketahui ada pergeseran jad+al maka dapat segeradiperbaiki sehingga tidak mengganggu program se"arakeseluruhan' 7leh karena itu, yang ditulis dalam program adalahkapan e:aluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang

melakukan'

)ang dimaksud '"la'oran adalah bagaimana membuat laporane:aluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan harusdibuat' <adi yang harus ditulis didalam program adalah "ara ataubagaimana membuat laporan e:aluasi dan kapan laporantersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa'

10 PEN(ATATAN, PELAPORAN DAN E5ALUASI KEGIATAN'P"n1a!a!an adalah "atatan kegiatan, oleh karena itu yang ditulis

di dalam program adalah bagaimana melakukan pen"atatankegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan'P"la'oran adalah bagaimana membuat laporan program dankurun +aktu (kapan laporan harus diserahkan' 6aporan harusdiserahkan>ditujukan kepada siapa saja'E=al%a)& K"$&a!an adalah e:aluasi pelaksanaan program se"aramenyeluruh' <adi yang ditulis didalam program bagaimanamelakukan e:aluasi dan kapan e:aluasi harus dilakukan'




RUMAH SAKIT XYZ

3. P"n%!%' Na)#a/ K"ran$#a A1%an:

1 $ata T"m'a! -an !an$$al diketik dengan huruf a+al kapitaldi sebelah kanan ba+ah, kemudian berurutan ke ba+ah

nama jabatan>pejabat pembuat kerangka a"uan dan namalengkap'

2 &empat disesuaikan dengan kota alamat instansi dantanggal dibuat $erangka #"uan'

3askah Program dapat dilihat pada Forma! C




RUMAH SAKIT XYZ

Forma! CPro$ram

$op %urat Dinas

$P&%#3D!R$&R R#4 %#$!& )*

377R . >''''''>&3&#3

P3&#P#3 PR7R# 'D! R%''''''''''''''''''''' &#43 '

D!R$&R R#4 %#$!& )*,

enimbang . a' bah+a dalam rangka memenuhi :isi, misi D#3Ren"ana %trategis R%')*, perlu adanya program /

b' bah+a untuk keperluan di atas perlu $eputusanDirektur R%')*'

engingat . 1' ndang-ndang ''/2' ndang-ndang 3omor B tahun 200 tentang

$esehatan/' ndang-ndang 3omor == tahun 200 tentang

Rumah %akit/=' Peraturan enteri $esehatan R! nomor

'tentang'/5'B'

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''/$eputusan Pengurus ''''''''''''''''' 3omor 'tentangPengangkatan 'sebagai Pengurus ''''''''''''''''''

MEMUTUSKAN:

enetapkan . 8R6#$$#3 PR7R# '''$esatu . Program dimaksud adalah sebagaimana dalam lampirankeputusan ini/

$edua . Pelaksanaan, monitor dan e:aluasi program agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung

ja+ab/$etiga . %egala biaya yang timbul akibat diterbitkannya %urat

keputusan ini dibebankan pada anggaran R%')*/




RUMAH SAKIT XYZ

$eempat . $eputusan ini berlaku sejak penetapan dan apabiladikemudian hari didapatkan kekeliruan, akan diperbaikisebagaimana mestinya'

Ditetapkan di %emarangpada tanggal '''''''''''''

3ama <abatan,


3ama 6engkap




RUMAH SAKIT XYZ

Dilain pihak, pengelolaan retensi arsip juga menjadi masalah tersendiri,sehingga arsip yang seharusnya dimusnahkan sampai saat ini belum bisadilakukan karena belum adanya pedoman yang baku untuk retensi arsip'

7leh karena itu, %ekretariat perlu meningkatkan kinerjanya denganmenggali potensi sumber daya yang ada agar lebih kompeten berdayaguna'

!!!' &<#31' &ujuan mum

eningkatkan kinerja %ekretariat melalui program peningkatanprofesionalisme sumber daya manusia dan optimalisasi kerja'

2' &ujuan $husus&er"apainya peningkatan kinerja %ekretariat melalui .a' Peninjauan sistem, pedoman, prosedur, alur kerja dan sarana-

prasarana kerja'b' Pelaksanaan dan :aluasi pekerjaan kesekretariatan'"' Peningkatan profesionalisme %umber Daya anusia

!?' $!#&#3 P7$7$ D#3 R!3C!#3 $!#&#31' Peninjauan sistem, pedoman, prosedur, alur kerja dan sarana-

prasarana kerja'

a' !n:entarisasi sistem, pedoman, prosedur dan alur kerja'b' sulan pembuatan>re:isi sistem, pedoman, prosedur dan alur kerja'"' &indak 6anjut (penyebarluasan informasi kebijakan dan perbaikan'd' !n:entarisasi sarana-prasarana kerja'

2' Pelaksanaan pekerjaan kesekretariatana' Pelaksanaan pengelolaan surat keluar'b' Pelaksanaan pengelolaan surat masuk'"' Pelaksanaan pengarsipan'd' Pelaksanaan perijinan'e' Pelaksanaan permintaan penggandaan'

f' Pelaksanaan rapat dan protokoler'' Peningkatan profesionalisme %umber Daya anusiaa' Pelatihan internal dan eksternal'b' Pendidikan berkelanjutan'

?' C#R# 6#$%#3#$#3 $!#&#3




RUMAH SAKIT XYZ

1' Rapat rutin bagian sekretariat untuk membahas ren"ana kerja dane:aluasi kegiatan'

2' Rapat anajemen bidang #dministrasi dan $euangan 1 bulan sekali'' Peninjauan sistem, pedoman, prosedur, alur kerja dan sarana-

prasarana kerja .a' embuat formulir identifikasi dan perubahan dokumen pedoman,

prosedur dan alur kerja'b' elaksanakan pengumpulan>in:entarisasi pedoman, prosedur dan

alur kerja'"' eneliti kesesuaian pedoman, prosedur dan alur kerja'd' engusulkan kepada pejabat yang ber+enang'e' elaksanakan re:isi > perbaikan pedoman, prosedur dan alur kerjaf' elakukan sosialisasi kepada seluruh karya+an di %ekretariat dan

bagian terkait'

g' engin:entarisasi dan mengusulkan sarana-prasarana kerja dankebutuhan sarana-prasarana untuk peningkatan kinerja bagian%ekretariat'

=' Pelaksanaan pekerjaan kesekretariatana' elakukan optimalisasi pelaksanaan pengelolaan surat keluar, surat

masuk dan tata"ara pengarsipannya dengan "ara sistemkomputerisasi'

b' emproses perijinan yang diperlukan'"' 7ptimalisasi dan efisiensi pelaksanaan penggandaan dengan "ara

pen"atatan dan meminimalisir angka kesalahan penggandaan'

d' Pembuatan jad+al rapat berkala dan monitoring pelaksanaanya'e' elaksanakan dan mengorganisir kegiatan protokoler yang ada'

5' Peningkatan Profesionalisme %umber Daya anusiaa' elakukan analisis ketenagaan, kuantitas, kualifikasi'b' elakukan pelatihan internal . sistem, prosedur dan alur kerja yang

baru>hasil re:isi'"' engikutsertakan pelatihan eksternal bagi karya+an bagian

sekretariat sesuai kebutuhan'd' emoti:asi setiap karya+an bagian sekretariat untuk mengikuti studi

lanjut'

?!' %#%#R#31' &er"apainya pembuatan>re:isi sistem, pedoman, prosedur dan alur

kerja bagian sekretariat'2' &epenuhinya sarana-prasarana kerja'' &erlaksananya sistem, pedoman, prosedur dan alur kerja bagian

sekretariat'




RUMAH SAKIT XYZ

d' Pelaksanaanpembuatan>re:isidokumen sesuaiusulan'

; ; ;

e' engin:entarisir dan

mengusulkan sarana-prasarana kerja .

o $omputer 1 unit ;

o #lmari Dokumen

#kreditasi 1 unit

;

=' P6#$%#3##3P$R<##3$%$R&#R!#&#3

a' elakukan optimalisasipelaksanaanpengelolaan suratkeluar, surat masuk dan

tata"arapengarsipannyadengan "ara sistemkomputerisasi'

;

b' emproses perijinanyang diperlukan'

; ;

"' 7ptimalisasi danefisiensi pelaksanaanpenggandaan dengan"ara pen"atatan danmeminimalisir angkakesalahanpenggandaan'

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

d' Pembuatan jad+alrapat berkala danmonitoringpelaksanaanya'

; ; ; ; ;

e' elaksanakan danmengorganisir kegiatanprotokoler yang adadan kegiatan R% lain( 4& R%, dll'

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

5' P3!3$#&#3PR79%!73#6!%%8R D#)# #3%!#

1' elakukan analisisketenagaan, kuantitas,kualifikasi'

;

2' elakukan pelatihaninternal. sistem,prosedur dan alur kerjayang baru>hasil re:isi'

;

' engikutsertakanpelatihan eksternal bagi




RUMAH SAKIT XYZ

karya+an bagiansekretariat .

o Pelatihan

$earsipan

; ;

o Pelatihan

$esekretariatan'

; ;

o Pelatihan %er:i"e

;"ellent'

;

?!!!' ?#6#%! P6#$%#3##3 $!#&#3 D#3 P6#P7R#31' %etiap 1 bulan petugas bagian sekretariat membuat laporan sesuai

dengan pekerjaannya'2' %etiap 1 bulan kepala bagian sekretariat membuat laporan kegiatan

bagian sekretariat kepada +akil direktur administrasi dan keuangan'' %etiap 1 tahun kepala bagian %ekretariat membuat laporan kegiatan

bagian kepada +akil direktur administrasi dan keuangan'

!' P3C#&#&#3, P6#P7R#3 D#3 ?#6#%! $!#&#31' Peninjauan sistem, pedoman, prosedur, alur kerja dan sarana-

prasarana kerjaa' %etiap staf bagian %ekretariat +ajib mengusulkan kepada

$epala 8agian %ekretariat atas dokumen yang perlu diubahkarena sudah tidak sesuai lagi dalam pelaksanaannya'

b' $epala %ekretariat membuat laporan rekapitulasi, analisis,e:aluasi dan ren"ana perbaikan>tindaklanjut atas perubahan

dokumen bagian %ekretariat'"' Hakil Direktur #dministrasi dan $euangan memberikanrekomendasi>persetujuan atas laporan kepala bagian %ekretariat'

2' Pelaksanaan pekerjaan kesekretariatana' %etiap staf bagian %ekretariat +ajib men"atat dan melaporkan

kepada $epala 8agian %ekretariat'b' $epala %ekretariat membuat laporan rekapitulasi, analisis,

e:aluasi dan ren"ana perbaikan>tindaklanjut kegiatan bagian%ekretariat'

"' Hakil Direktur #dministrasi dan $euangan memberikan

rekomendasi atas laporan kepala bagian %ekretariat'' Peningkatan Profesionalisme %umber Daya anusiaa' %etiap staf yang dikirim mengikuti pelatihan harus membuat

laporan peningkatan mutu sesuai kebutuhanb' %etiap staf yang dikirim mengikuti pendidikan berkelanjutan harus

membuat laporan hasil akhir pendidikan dan penerapnnya'




RUMAH SAKIT XYZ

Demikian Program 8agian %ekretariat tahun 201 dibuat untuk dapatdijadikan pedoman dalam pelaksanaannya'

', '''''''''''''''''

engetahui,8agian %ekretariat,

3ama Pejabat ,

''




RUMAH SAKIT XYZ

A 5ILAPORAN

A. P"n$"r!&anLa'oran adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentangpelaksanaan suatu kegiatan atau kejadian' 3askah laporan dapat dibuatdengan 2 format yaitu laporan deskriptif>narasi dan laporan yang dibuatdalam bentuk tabel'

. S%)%nana. K"'ala Na)#a/ La'oran:

1 $op 3askah. sama dengan K"'ala S%ra! D&na)'2 $ata LAPORAN,TENTANG, dan judul laporan diketik simetris

dengan huruf kapital berurutan ke ba+ah di ba+ah kop naskahlaporan'

*. a!an$ T%*%/ Na)#a/ La'oran:1 $ata P"n-a/%l%an diketik dengan huruf a+al kapital di sebelah

kiri, kemudian diketik berurutan ke ba+ah dengan huruf a+alkapital terdiri atas.a mumb aksud dan &ujuan" Ruang 6ingkupd Dasar

2 $ata KEGIATAN PROGRAM, 7AKTU E5ALUASI, HASILE5ALUASI, REKOMENDASI dan PENUTUP diketik berurutan keba+ah dengan huruf kapital setelah PENDAHULUAN'

ateri 6aporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yangmempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yangdihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan'

= Rekomendasi perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan'5 Penutup merupakan akhir laporan yang memuat harapan untuk

masa yang akan datang dan u"apan terima kasih'

. P"n%!%' Na)#a/ La'oran:

1 $ata D&*%a! -& dan 'a-a !an$$al diketik dengan huruf a+al kapital

di sebelah kanan ba+ah, kemudian berurutan ke ba+ah nama jabatan>pejabat pembuat laporan dan nama lengkap'

2 &empat disesuaikan dengan kota alamat instansi dan tanggaldibuat 6aporan'

3askah 6aporan dapat dilihat pada Forma! dan a




RUMAH SAKIT XYZ

Forma! La'oran

$op %urat

L A P O R A N

&3&#3'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

#' P3D#46#31' mum2' aksud dan &ujuan

' Ruang 6ingkup=' Dasar

8' PR7R# $R<#'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''dan seterusnya

C' H#$& ?#6#%!'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

D' 4#%!6 ?#6#%!'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

' R$73D#%!'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

9' P3&P'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

Dibuat di '''''''''''''''''''''''''''''

pada tanggal '''''''''''''Pejabat Pembuat 6aporan,

tanda tangan dan capinstansi

3ama 6engkap




RUMAH SAKIT XYZ

Forma! aLa'oran

$op %urat Dinas

LAPORAN E5ALUASI DAN TINDAKLANJUT'

NO.STANDARPEDOMAN

SPOPROGRAMKEGIATAN

7AKTUE5ALUASI

HASILE5ALUASI

REKOMEN8DASI

TINDAKLANJUT

Dibuat di ''''''''''''''''''''''''''''''pada tanggal '''''''''''''

Pejabat Pembuat 6aporan,

tanda tangan dan capinstansi

3ama 6engkap




RUMAH SAKIT XYZ

A 5IIRISALAH RAPAT

. P"n$"r!&anR&)ala/ Ra'a! atau No!%l"n adalah naskah dinas yang memuat "atatanintisari jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari a"ara pembukaan,pembahasan masalah>topik sampai dengan pengambilankeputusan>kegiatan dan penutup'

3. S%)%nan R&)ala/ Ra'a! !"r-&r& a!a):a. K"'ala R&)ala/ Ra'a!

$eterangan tentang risalah rapat terdiri atas .1 &ulisan RISALAH RAPAT> atau NOTULA RAPAT> dan 3ama

Rapat yang ditempatkan di tengah naskah berurutan ke ba+ah'2 4ari, &anggal' <am'= &empat'5 <umlah 4adir'B <umlah &idak 4adir

*. I)& R&)ala/ Ra'a!!si risalah Rapat terdiri dari .1 $olom nomor, berisi nomor urut sesuai pokok masalah'2 $olom masalah>topik, berisi masalah>topik yang dibahas'

Pembahasan, berisi proses pembahasan dari masalah>topik= $eputusan>tindaklanjut, berisi keputusan rapat dan tindaklanjut

yang harus dilakukan'5 8atas +aktu, berisi batas +aktu penyelesaian tindaklanjut'B Penanggung ja+ab, berisi pelaksana>penanggung ja+ab

tindaklanjutA &anggal %elesai, diisi tanggal penyelesaian keputusan>tindaklanjut

(diisi dalam rapat berikutnya@ 4asil, diisi hasil tindaklanjut (diisi dalam rapat berikutnya

1. P"n%!%' Na)#a/ R&)ala/ Ra'a!

1 &empat dan tanggal penetapan Risalah Rapat2 3ama Pimpinan %idang dan pembuat>notulis>jabatan &anda tangan= 3ama jelas dan jabatan




RUMAH SAKIT XYZ

-. P"nan-a!an$anan R&)ala/ Ra'a! :Risalah Rapat yang ditandatangani oleh notulis dan disetujui olehpimpinan rapat dalam rapat berikutnya, dibuat diatas kertas ukuran #=

(k+arto, dengan jenis huruf #rial ukuran 11>12'

8entuk>model 3askah Dinas Risalah Rapat, dapat dilihat pada Forma! @'




RUMAH SAKIT XYZ

Forma! @R&)ala/ Ra'a!

RISALAH RAPAT

RAPAT 2222222222..

&anggal . 4adir .

<am .

&empat . &idak 4adir .

NOMASALAH

TOPIKPEMAHASAN

KEPUTUSANTINDAKLANJUT

ATAS7AKTU

PENANGGUNGJA7A

TANGGALSELESAI

HASIL

''''''''''''''', ' enyetujui, 3otulis, Pimpinan Rapat

3ama Pimpinan Rapat 3ama 3otulis




RUMAH SAKIT XYZ

Forma! Form%l&r




RUMAH SAKIT XYZ

A IXPENGENDALIAN DOKUMEN

A. PENDAHULUAN

Dengan semakin berkembangnya tuntutan masyarakat seiring denganperkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi, memba+a pengaruh

terhadap kebutuhan sistem administrasi yang lebih baik dalam peren"anaan,

pengendalian, monitoring dan e:aluasi pelaksanaan tugas-tugas manajemen

dan operasional R%')*' 7leh karena itu, sangat diperlukan adanya panduan

pengendalian dokumen yang dapat dijadikan a"uan di lingkungan R%')*'

Panduan ini dimaksudkan untuk memastikan dokumen yang beredar adalah

dokumen yang sesuai'

. RUANG LINGKUP1' Pengendalian dokumen men"akup pengendalian dokumen internal dan

eksternal'2' Pengendalian "atatan mutu men"akup pembuatan, penyimpanan,

pemeliharaan, dan pemusnahan "atatan mutu di bagian>bidang>instansiyang terkait'

(. URAIAN UMUM1' 6e:el dokumen internal terdiri dari $ebijakan, Pedoman>Pandun, dan

%tandar Prosedur 7perasional (%P7'2' Dokumen eksternal yang dikendalikan adalah .a' Persyaratan standar internasional>regional>nasional'b' Peraturan perundangan yang terkait'"' anual mesin>peralatan medis>peralatan penunjang medis'' Dokumen eksternal poin 2'a dan 2'b harus ditinjau keabsahannya setiap B

(enam bulan sekali oleh $epala 8agian>8idang>!nstansi terkait'Peninjauan melalui komunikasi dengan lembaga terkait langsung atau dariinformasi media yang ada (seperti internet, media "etak, media elektronik,dll' Peninjauan termasuk kemungkinan penambahan dokumen'

=' %ekretariat rumah sakit bertanggung ja+ab terhadap pengendaliandokumen internal dan eksternal'

5' Copy dokumen internal dikendalikan dengan pemberian stempel &erkendaliatau &idak &erkendali'

B' Dokumen eksternal dikendalikan dengan "ara pemberian stempelksternal dan nomor dokumen eksternal'

A' aster dokumen internal disimpan oleh %ekretariat dan diidentifiikasidengan label pada folder'




RUMAH SAKIT XYZ

ntuk mengendalikan dokumen internal, dokumen eksternal, dan "atatan mutudi R%' )*'

F. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL

1' $epala 8agian>8idang>!nstansi terkait .a' engidentifikasi kebutuhan dokumen yang terkait'b' embuat draft dan membahas sesuai dengan hasil identifikasi'"' enyerahkan draft dokumen kepada Hakil Direktur terkait'

2' Hakil Direktur .a' emeriksa dan menge:aluasi dokumen yang dibuat oleh $epala

8agian>8idang>!nstalasi'b' eminta $epala 8agian>8idang>!nstansi untuk melakukan re:isi

dokumen bila diperlukan'"' enyerahkan draft dokumen yang disetujui ke $epala

8agian>8idang>!nstansi untuk disusun menjadi dokumen final'' $epala 8agian>8idang>!nstansi terkait .

a' enyerahkan dokumen final ke %ekretariat=' %ekretariat .

a' emberi nomor dokumen'b' enyerahkan dokumen final kepada Direktur dan Hakil Direktur untuk

disahkan'5' Direktur dan Hakill Direktur .

a' engesahkan dokumen dan menyerahkan kembali ke %ekretariat'B' %ekretariat .

a' endaftar dokumen internal yang sudah disahkan dalam Daftar !ndukDokumen !nternal'

b' enggandakan atau memperbanyak dokumen yang sudah mendapatpengesahan atau persetujuan, untuk kemudian didistribusikan'

"' emberikan status &R$3D#6! atau &!D#$ &R$3D#6! pada "opydokumen dengan stempel'

d' endistribusikan "opy dokumen kepada pemegang atau pemakaidokumen yang bersangkutan'

e' endaftar penerima atau pemegang "opy dokumen ke dalam Daftar Distribusi Dokumen'

A' $epala 8agian>8idang>!nstansi .a' enerima "opy dokumen dan menempatkan "opy dokumen di tempatkerja yang mudah untuk dimanfaatkan jika diperlukan'

b' enjaga dan memelihara dokumen agar terhindar dari kerusakan atauhilang'

"' enerapkan dokumen dan menge:aluasi efekti:itasnya'




RUMAH SAKIT XYZ

d' engusulkan perubahan dokumen dengan menggunakan form usulanpembuatan atau perubahan dokumen ke Hakil Direktur bila dokumentidak dapat diterapkan se"ara efektif'

@' Hakil Direktur .

a' eninjau atau menolak usulan perubahan sesuai kebutuhan'' $epala 8agian>8idang>!nstansi .

a' #pabila usulan perubahan disetujui, maka $epala8agian>8idang>!nstansi terkait menyusun draft perbaikan, kembali kepoin 1'"

10' Hakil Direktur dan $epala 8agian>8idang>!nstansi .a' emerintahkan kepada %ekretariat dan petugas administrasi bagian

untuk menarik "opy dokumen terkendali yang sudah tidak berlaku'11' %ekretariat .

a' elakukan penarikan "opy dokumen terkendali yang tidak berlaku dan

mengganti dengan dokumen yang baru'b' aster dokumen yang sudah tidak berlaku diberi stempel GD7$3

&!D#$ 8R6#$I' Dan membuat berita a"ara pemusnahan dokumen'

G. PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL1' $epala 8agian>8idang>!nstansi .

a' endaftarkan dokumen eksternal ke %ekretariat'2' %ekretariat .

a' emberi nomor dokumen di dokumen eksternal'

b' endata dokumen eksternal dengan mengisi daftar dokumen eksternal'' $epala 8agian>8idang>!nstansi .

a' eninjau perubahan atau penambahan dokumen eksternal ke lembagaterkait atau melalui media yang disediakan'

b' en"ari dan menyediakan dokumen terbaru yang dibutuhkan kelembaga terkait'

"' enginformasikan perubahan atau penambahan dokumen ke%ekretariat'

=' %ekretariat .a' ere:isi Daftar Dokumen ksternal'

H. PENGENDALIAN (ATATAN MUTU :1' %ekretariat dan $epala 8agian>8idang>!nstalasi .

a' engidentifikasi dan menetapkan masa retensi "atatan mutu denganmenggunakan Daftar !nduk Catatan utu'

b' enyerahkan Daftar !nduk Catatan utu ke Hakil Direktur untukdisahkan'




RUMAH SAKIT XYZ

2' Hakil Direktur .a' engesahkan penetapan masa retensi yang diusulkan oleh %ekretariat'

' Petugas #dministrasi 8agian>!nstalasi .a' enyimpan Catatan utu sesuai dengan masa retensinya'

b' enyimpan Catatan utu ditempat yang mudah dijangkau biladibutuhkan'

"' emelihara Catatan utu agar terhindar dari kerusakan atau hilang'd' emeriksa masa retensi Catatan utu dan menyingkirkan Catatan

utu yang telah habis masa retensinya'e' elaporkan Catatan utu yang telah habis masa retensinya ke $epala

8agian>8idang>!nstalasi'=' $epala 8agian>8idang>!nstalasi .

a' enge"ek laporan "atatan mutu yang telah habis retensinya danmenyeleksi "atatan mutu yang akan dimusnahkan'

b' emerintah petugas administrasi bagian>instalasi untuk memusnahkan>menyimpan se"ara khusus "atatan mutu yang telah habis masaretensinya atau menyimpannya se"ara khusus apabila "atatan mututersebut masih diperlukan'

5' Petugas #dministrasi 8agian>!nstalasi .a' elakukan pemusnahan>penyimpanan se"ara khusus "atatan mutu'b' embuat berita a"ara pemusnahan "atatan mutu dengan persetujuan

Hakil Direktur'"' enyerahkan berita a"ara pemusnahan "atatan mutu ke %ekretariat'




RUMAH SAKIT XYZ

A XPENUTUP

4al-hal yang belum>belum "ukup diatur di dalam Pedoman $omunikasi ini bisa

diatur lebih lanjut oleh masing-masing gugus tugas terkait'Pedoman ini dapat ditinjau se+aktu-+aktu untuk dire:isi sesuai dengankebutuhan'




RUMAH SAKIT XYZ

9ormulir sulan Perubahan DokumenNomor:

Pemohon

Nama : Tanggal :

/%i$ D(0#*/% P/)#-aha% Ya% Di*

K/-ia0a% P/(*a% SPO D(0#*/% a)#

'()*#li) 9ai%%:a; R/vi$i D(0#*/%

N(*() D(0#*/% Nomor Revisi ##l D(

No.

Lama

##l 9a*a

N(

a)#

##l a)#

D(0#*/% T/)0ai+ Ya% Di)/vi$i




RUMAH SAKIT XYZ

U)aia% P/)#-aha%

Penanggung Jawab Unit/Gugus Tugas

Di$/+##i

Tia0 Di$/+##i Ala$a%

Tanda Tangan: ______

QMR/WAKIL DIREKTURK#)a% I%<()*a$i Di0/*-ali0a% 0/ P/%a%#% a=a- Divi$i&ia%

Ala$a%

Di+/)i*a Ta%a Ta%a%

1' Penomoran dokumen .




RUMAH SAKIT XYZ

Do#%m"n P"nomoran K"!"ran$an (on!o/ Do#%m"n

Kebijakan 000/RS.PW.C/SK/BLN/THN 000 : No. urut

RS.PW.C : Kode

Rumah Sakit

SK : Kode Surat

Keputuan

BLN : Bu!an

"Roma#i$

THN : Tahun

0%&/RS.PW.C/SK/'/%0(&

Pedoman/

Panduan

)).P*.000 ))) : Kode +u,u

Tu,a

P* : -niia!

Pedoman/Panduan

000 : No.rut

Pedoman

(.P*.00(

Standar

Proedur

peraiona!

"SP$

)).SP.000 ))) : Kode +u,u

Tu,a

SP : -niia! SP

000 : No.rut

(.SP.00(

Pro,ram 000/PR+/))/THN 000 : No.rut

PR+ : -niia!

0%%/PR+/0)/%0(&




RUMAH SAKIT XYZ

Pro,ram

)) : Kode +u,u

Tu,a

THN : Tahun

1ormu!ir )).1R2.000 ))) : Kode +u,u

Tu,a

1R2 : -niia!

1ormu!ir

000 : No.rut

(.1R2.00(

*okumen

3kterna!

"Re,u!ai$

0000/RS.PW.C/*3/THN 0000 : No.rut

RS.PW.C : Kode

Rumah Sakit

*3 : -niia!

*okumen

3kterna!

THN : Tahun

000/RS.PW.C/*3/%0(&

%. Pen,eahan

No Nama *iuun/*iuu!kan *ietujui *itetapkan




RUMAH SAKIT XYZ

*okumen

(. Kebijakan Kepa!a/Koordinator

Ba,ian/-nta!ai/nit/Komite

Waki! *irektur *irektur

%. Pedoman/

Panduan

Kepa!a/Koordinator

Ba,ian/-nta!ai/

nit/Komite


&. SP Kepa!a/Koordinator

Ba,ian/-nta!ai/

nit/Komite


. Pro,ram Kepa!a/Koordinator

Ba,ian/-nta!ai/

nit/Komite


4. 1ormu!ir Kepa!a/Koordinator

Ba,ian/-nta!ai/

nit/Komite


panduan penyusunan dokumen akreditasi-rs

Documents