1. pedoman penyusunan dokumen akreditasi
TRANSCRIPT
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
1/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
BAB I
PENDAHULUAN
Akreditasi Puskesmas dan Klinik merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja
pelayanan Puskesmas dan Klinik yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen
mutu, penyelenggaraan upaya Puskesmas, dan sistem pelayanan Klinis untuk memenuhi
standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun sistem manajemen mutu, sistem pelayanan klinis dan upaya
Puskesmas, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar
dalam pelaksanaan program dan kegiatan pelayanan. Penetapan dan pemberlakuan
regulasi internal berupa Kebijakan, Pedoman, dan Standar Prosedur Operasional (SPO)
dan dokumen lain yang merupakan pembakuan sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan yang ada di Puskesmas Klinik, disusun berdasarkan peraturan perundangan
dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Untuk memudahkan Kepala Puskesmas Klinik, ketua tim mutu Puskesmas Klinik ,
penanggung ja!ab dan pelaksanan upaya Puskesmas Klinik, serta pendamping akreditasi
Puskesmas Klinik dalam mempersiapkan Puskesmas Klinik untuk akreditasi, maka
perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas Klinik.
A. Tujuan penyusunan pedoman dokumen akreditasi Puskesmas dan Klinik
adalah "
#. $ersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas dan pengelola Klinik, penanggung
ja!ab dan pelaksana upaya Puskesmas, dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi Puskesmas Klinik, merupakan regulasi
internal di Puskesmas Klinik%. $ersedianya Pedoman &inas Kesehatan Kabupaten Kota, bagi pendamping
akreditasi Puskesmas Klinik,'. $ersedianya pedoman bagi sur eior dalam melakukan penilaian akreditasi
Puskesmas Klinik,. $ersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas
Klinik.
1
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
2/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan
dokumen bagi Kepala Puskesmas Klinik, Penanggung ja!ab dan pelaksana upayaPuskesmas, Penanggung ja!ab dan pelaksana pelayanan di Puskesmas Klinik,
pendamping tingkat Kabupaten Kota, pendamping tingkat Pro insi, pendamping
tingkat Pusat dan sur eior akreditasi Puskesmas Klinik.
BAB II
DOKU ENTA!I AK"EDITA!I PU!KE! A!# KLINIK
2
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
3/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya
Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. *egulasi internal ini disusun
dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas Klinik
untuk memenuhi standar akreditasi Puskesmas Klinik .
Penyusunan regulasi internal Puskesmas Klinik, perlu didukung regulasi
eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan
oleh Kementerian Kesehatan, &inas Kesehatan Pro insi, &inas Kesehatan Kabupaten
Kota dan organisasi pro+esi, yang merupakan a uan bagi Puskesmas Klinik dalam
menyelenggarakan manajemen Puskesmas Klinik, upaya Puskesmas, dan pelayanan
Klinis. &okumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas Klinik, dan merupakan
dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
*egulasi internal di Puskesmas Klinik dapat dibedakan sebagai berikut "
A$ "e%ulasi penyelen%%araan manajemen Puskesmas# Klinik . Kebijakan Kepala Puskesmas Klinik ,%. Pedoman mutu manual mutu,'. Pedoman-pedoman manajemen, upaya pelayanan
. Standar Prosedur Operasional (SPO)
. *en ana ima $ahunan Puskesmas Klinik/. Peren anaan $ingkat Puskesmas (P$P), tahunan yang memuat *en ana Usulan
Kegiatan (*UK), *en ana Pelaksanaan Kegiatan (*PK), sedangkan Klinik
penjabaran ren ana lima tahunan yang dirin i disetiap tahun.
0. Kerangka A uan Kegiatan
B$ "e%ulasi penyelen%%araan upaya Puskesmas . Kebijakan Kepala Puskesmas,%. Pedoman upaya Puskesmas,'. Standar Prosedur Operasional (SPO),
. *en ana $ahunan upaya Puskesmas Klinik,
. Kerangka A uan Kegiatan upaya Puskesmas Klinik,/. *egulasi pelayanan klinis di Puskesmas Klinik,0. Kebijakan Kepala Puskesmas Klinik,1. Pedoman Pelayanan Klinis,
'$ "e%ulasi Pelayanan Klinis3
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
4/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
#. Kebijakan Kepala Puskesmas Klinik tentang pelayanan klinis,%. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis,'. Kerangka A uan Kegiatan upaya Pelayanan klinis,
. *egulasi pelayanan klinis di Puskesmas Klinik,
. Pedoman Pelayanan Klinis,/. Kerangka A uan Kegiatan Pelayanan Klinis
&okumen akreditasi Puskesmas Klinik, sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan
pelayanan Puskesmas Klinik perlu menyiapkan rekaman kegiatan (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti +oto opy
ija2ah, serti+ikat pelatihan, serti+ikat kalibrasi, dan sebagainya.
BAB III
PEN(U!UNAN DOKU EN AK"EDITA!I PU!KE! A!# KLINIK
A$ Ke)ijakan
Kebijakan adalah Peraturan Keputusan Kepala Puskesmas atau kepala Klinik yang
merupakan garis besar mengikat dan !ajib dilaksanakan oleh" penanggung ja!ab,
pelaksana upaya dan pelayanan di Puskesmas Klinik. 3erdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman panduan dan standar prosedur operasional (SPO) yang
4
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
5/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
Klinik.Penyusunan kebijakan berbentuk surat keputusan (SK), Surat Keputusan harus
didasarkan pada peraturan perundangan, baik undang-undang, Perturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan &aerah, Peraturan Kepala &aerah, Peraturan 4enteri
dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian &alam 5egeri, &inas Kesehatan Pro insi, &inas Kesehatan
Kabupaten Kota.
Peraturan Surat Keputusan Kepala Puskesmas atau Kepala Klinik dapat
dituangkan dalam pasal-pasal keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan keputusan.
6ormat Peraturan surat keputusan dapat disusun sebagai berikut"
#. Pembukaan"a. 7udul " Surat Keputusan Kepala Puskesmas Klinik , 8
b. 5omor" ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas Klinik,. 7abatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huru+ apital,d. Konsideran, meliputi"
#) 4enimbang" memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. 9uru+ a!al kata
menimbang ditulis dengan huru+ apital diakhiri dengan tanda ba a tidik dua
("), dan diletakkkan di bagian kiri:%) 4engingat" memuat dasar ke!enangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
%. &iktum"
a. &iktum memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huru+ apital,
serta diletakkan di tengah margin:
b. &iktum menetapkan di antumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
ba!ah dengan kata menimbang dan mengingat, huru+ a!al kata menetapkan
ditulis dengan huru+ apital, dan diakhiri dengan tanda ba a titik dua ( " ):
5
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
6/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
. 5ama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huru+
apital dan diakhiri dengan tanda ba a titik ( . ).'. 3atang $ubuh.
a. 3atang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
di tum-diktum, misalnya"
K;SA$U "
K;&UA "
dst
b.&i antumkan saat berlakunya peraturan keputusan, perubahan, pembatalan,
pen abutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
. 4ateri kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan keputusan.
d. Kaki"Kaki peraturan keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan
keputusan yang memuat penanda tangan penerapan peraturan , pengundangan
peraturan keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.e. Penandatanganan
Peraturan Keputusan Kepala Puskesmas Klinik ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Klinik+. ampiran peraturan keputusan"
#). 9alaman pertama harus di antumkan judul dan nomor peraturan keputusan%). 9alaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas atau Klinik.
'atatan& Untuk Peraturan pada Batan% Tu)uh tidak ditulis dalam di*tum
tetapi dalam )a)+)a) dan Pasal+pasal$ ,akan diuraikan kemudian-.
B$ anual utu.
4anual 4utu adalah" dokumen yang memberi in+ormasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu Puskesmas Klinik. 4anual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi"
#.
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
7/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
'. Penjelasan proses- proses interaksi dari sistem mamajemen mutu,
. Sistematika manual mutu minimal adalah sebagai berikut"a. Pendahuluan,
b. Pro+il Organisasi,
. =isi, misi, tujuan organisasi, dan budaya kerja organisasi,
d. Penentuan ketua tim mutu !akil manajemen sebagai penanggung- ja!ab
didalam pelaksanaan akreditasi Puskesmas Klinik ,
e. Pengendalian dokumen, rekaman implementasi mutu di Puskesmas Klinik ,
+. Persyaratan manajemen mutu Puskesmas Klinik ,
g. $anggung- ja!ab manajemen,
h. 6okus pada pelayanan dan pelanggan Puskesmas Klinik ,
i. Kebijakan mutu"
#) Kebijakan mutu adalah" pernyataan resmi Puskesmas Klinik yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
%) >si Kebijakan mutu sejalan dengan isi - misi dan tujuan Puskesmas
Klinik,
') Kebijakan mutu menjadi a uan untuk menetapkan sasaran kinerja mutu,
menge aluasi pen apaian sasaran serta a uan perbaikan,
) Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh
karya!an Puskesmas Klinik,
) Kebijakan mutu ditinjau se ara berkala untuk menjamin kesesuaiannya,
j. Sasaran kinerja mutu Puskesmas Klinik"
#) Setiap unit menetapkan sasaran-sasaran se ara spesi+ik dan terukur termasuk
sasaran knerja pelayanan yang dihasilkan oleh unit tersebut.
%)Koordinator unit bertanggung ja!ab untuk memastikan unit yang
dipimpinnya membuat peren anaan kerja untuk men apai sasaran-sasaran
unit kerjanya
') Sasaran kinerja sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas Klinik,
) Sasaran?sasaran kinerja setiap unit dipastikan terdokumentasi.
k. Peren anaan
7
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
8/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
Setiap koordinator unit upaya berke!ajiban membuat peren anaan kerja untuk
unit kerjanya termasuk "1) 4eren anakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2) 4emastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan se ara
e+ekti+ .
3) 4emastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan di apai
4) 4emelihara mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
5) 4elakukan perbaikan penyempurnaan sistem manajemen mutu
6)4eren anakan peningkatan hasil kerja ( objectives dan targets ).
l.Personalia sumber daya manusia di Puskesmas Klinik,
m. Komunikasi internal,
n. $elaah tinjauan mutu dan kinerja,
o. Pengelolaan sumber daya,
p. *ealiasasi pelayanan Puskesmas Klinik, yang men akup didalam gedung
maupun diluar gedung,
@. Persyaratan pelanggan,
r.Komunikasi dengan pelanggan,
s. Proses layanan didalam gedung maupun diluar gedung,
t.>denti+ikasi dan ketelusuran,
u. Pengendalian peralatan dan pengukuran pemantauan,
. Pengukuran, analisis dan perbaikan
!. $indakan Koreksi Pre ensi dan Perbaikan $erus 4enerus,
'$ "en*ana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas# Klinik
#. PendahuluanSejalan dengan ren ana stratejik &inas Kesehatan Kabupaten Kota, Puskesmas
Klinik perlu menyusun ren ana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh &inas
Kesehatan Kabupaten Kota atau oleh Klinik.*en ana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan isi, misi, tugas pokok dan
+ungsi Puskesmas Klinik bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
8
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
9/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat se ara optimal.&alam menyusun ren ana lima tahunan, Kepala Puskesmas Kepala Klinik
bersama seluruh jajaran karya!an yang bertugas di Puskesmas Klinik melakukan
analisis situasi yang meliputi analisis pen apaian kinerja, men ari +a tor-+aktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program
kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan ren ana anggaran.%. Sistematika *en ana Kinerja ima $ahunan Puskesmas Klinik.
Sistematika *en ana kinerja lima tahunan Puskesmas Klinik dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut"3ab >. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas Klinik3. $ujuan penyusunan ren ana lima tahunanndikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas Klinik3ab >>. Analisis Kinerja
A. Pen apaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
Klinik3. Analisis Kinerja" menganalisis +a tor pendukung dan penghambat
pen apaian kinerja
3ab >>>. *en ana Pen apaian Kinerja ima $ahun
A. Program Kerja dan kegiatan" berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain"#. Program Kerja Pengembangan sumber daya manusia (S&4), yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya" pelatihan, pengusulan
penambahan S&4, seminar, !orkshop, dan sebagainya (dsb),%. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya" pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb'. Program Kerja Pengembangan 4anajemen, dan seterusnya,.
3. *en ana anggaran" yang merupakan ren ana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang diren anakan se ara garis
besar
3ab >=. Penutup.
Lampiran & matriks ren ana kinerja lima tahunan Puskesmas Klinik,
'. angkah-langkah Penyusunan *en ana Kinerja ima $ahunan Puskesmas Klinik"
9
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
10/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
Adapun tahapan penyusunan ren ana lima tahunan Puskesmas Klinik adalah
sebagai berikut"a. 4embentuk tim penyusunan ren ana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas Klinik bersama dengan penanggung ja!ab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis. b. $im mempelajari ren ana stratejik &inas Kesehatan Kabupaten Kota, Kepala
Klinik, target kinerja lima tahunan yang harus di apai oleh Puskesmas Klinik. $im mengumpulkan data pen apaian kinerja
d. $im melakukan analisis kinerjae. $im menyusun pentahapan pen apaian indi ator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas Klinik dengan penjabaran pen apaian untuk tiap tahun+. $im menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk men apai
target pada tiap-tiap indi ator kinerjag. $im menyusun dokumen ren ana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas Kepala Klinikh. Sosialisasi ren ana pada seluruh jajaran Puskesmas Klinik
. 4atriks *en ana Kinerja ima $ahunan (lihat +orm e el)Panduan dalam mengisi matriks ren ana kinerja lima tahunan"a. 5omor " diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan Upaya Puskesmas" diisi dengan Pelayanan Klinis, dan Upaya
Puskesmas yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya upaya K>A,
upaya K3, upaya Penyuluhan Kesehatan 4asyarakat (PK4), upaya klinis, dan
seterusnya,. >ndikator" diisi dengan indi ator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya Pelayanan,d. Standar " diisi dengan standar kinerja untuk tiap indi ator e. Pen apaian " diisi dengan pen apaian kinerja tahun terakhir +. $arget pen apaian" diisi dengan target-target yang akan di apai pada tiap tahap
tahunang. Program Kerja " diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk men apai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan S&4, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan S&4, program kerja pengembangan sarana, dsbh. Kegiatan" merupakan rin ian kegiatan untuk tiap program yang diren anakan,
misalnya untuk program pengembangan S&4, kegiatan Pelatihan Pera!at,
Pelatihan $enaga penyuluh kesehatan masyarakat (PK4), dan sebagainya.
i. =olume " diisi dengan olume kegiatan yang diren anakan untuk tiap tahapantahunan
10
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
11/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
j. 9arga Satuan" harga satuan untuk tiap kegiatan,k. Perkiraan 3iaya " diisi dengan perkalian antara olume dengan harga satuan.. Penutup.Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas Kepala
Klinik dalam menyusun ren ana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam ren ana tahunan dalam bentuk *en ana Usulan Kegiatan dan *en ana
Pelaksanaan Kegiatan.
ampiran"
ampiran #. 4atriks *en ana Kinerja ima $ahunan Puskesmas (halaman /#).
D$ Peren*anaan Tin%kat Puskesmas ,PTP-. Tahunan$
Peren anaan adalah" suatu proses kegiatan se ara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka men apai tujuan yang telah ditentukan dengan
meman+aatkan sumberdaya yang tersedia se ara berhasil guna dan berdaya guna.
Peren anaan $ingkat Puskesmas (P$P), Peren anaan Klinis (PK) diartikan sebagai
proses penyusunan ren ana kegiatan Puskesmas Klinik pada tahun yang akan
datang, dilakukan se ara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat di!ilayah kerjanya.
Peren anaan Puskesmas Klinik men akup semua kegiatan upaya Puskesmas Klinik
yang dilakukan di Puskesmas Klinik baik !ajib, pengembangan maupun upaya
khusus spesi+ik !ilayah Puskesmas dan khusus pelayanan Klinik sebagai ren ana
$ahunan Klinik yang dibiayai oleh pemilik Klinik, sedangkan Puskesmas yang
dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah upaya dari serta
sumber dana lainnya.
#. 4ekanisme Peren anan $ingkat Puskesmas Klinik.
angkah pertama dalam mekanisme Peren anaan $ingkat Puskesmas Klinik
(P$P) (PK) adalah" menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan men akup
semua kegiatan semua upaya Puskesmas Klinik, maupun upaya khusus spesi+ik
!ilayah Puskesmas Klinik .
Penyusunan *en ana Usulan Kegiatan (*UK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik se ara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil
kajian data dan in+ormasi yang tersedia di Puskesmas Klinik. Puskesmas Klinik
11
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
12/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas Klinik. *en ana Usulan Kegiatan harusdilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas Klinik. *UK yang disusun merupakan *UK tahun
mendatang (9B#). *UK dibahas di &inas Kesehatan Kabupaten Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan &inas Kesehatan Kabupaten Kota akan diajukan ke
&P*& de!an penyantun Klinik, untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan
dukungan politis. Se ara rin i *UK dijabarkan kedalam ren ana pelaksanaan
kegiatan (*PK).
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas Klinik
melalui &inas Kesehatan Kabupaten Kota de!an penyantun bentuk lain untuk
Klinik, maka disusun se ara rin i ren ana pelaksanaan kegiatan dengan
menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
%. $ahap penyusunan *UK.
a. $ahap persiapan.
$ahap ini mempersiapkan sta+ Puskesmas Klinik yang terlibat dalam proses
penyusunan *UK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap peren anaan.
b. $ahap analisis situasi.
$ahap ini dimkasudkan untuk memperoleh in+ormasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas Klinik melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas Klinik. &ata- data tersebut men akup data umum, data khusun
(hasil penilaian kinerja Puskesmas Klinik).
'. $ahap penyusunan *UK.
Penyusunan *UK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah di apai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program upaya yang
masih bermasalah, menyusun ren ana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan di!ilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas Klinik.
Penyusunan *UK terdiri dua tahap, yaitu"
a. Analisis 4asalah.
12
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
13/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
Analisis masalah dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas
sektoral Puskesmas Klinik melalui"#) >denti+ikasi masalah,
%) 4enetapkan urutan prioritas masalah,
') 4erumuskan masalah,
) 4en ari akar penyebab, dapat mepergunakan diagaran sebab akibat, pohon
masalah, urah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan *UK.
Penyusunan *UK meliputi upaya kesehatan upaya !ajib, pengembangan dan
upaya khusus setempat yang meliputi"
#) Kegiatan tahun yang akan datang,
%) Kebutuhan sumber daya,
') *ekapitulasi ren ana usulan kegiatan.
. Penyusunan *en ana Pelaksanaan Kegiatan.
*en ana Pelaksanaan Kegiatan (*PK), baik upaya kesehatan !ajib,
pengembangan maupun khusus setempat dan ren ana ino asi se ara bersama-
sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah- langkah"
a. 4empelajari alokasi kegiatan,
b.4embandingkan alokasi kegiatan yang disutuji dengan *UK,
. 4enyusun ran angan a!al se ara rin i,
d.4engadakan lokakarya mini pertemuan internal,
e. 4embuat *PK.
Proses penyusunan Peren anaan $ingkat Puskesmas Klinik dengan menggunakan
+ormat- +ormat sesuai dengan Pedomanan Peren anaan $ingkat Puskesmas, untuk
Klinik menyesuaikan sesuai yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan &irektorat
7enderal 3ina Kesehatan 4asyarakat, tahun %CC/. Adapun +ormat- +ormat untuk
dilihat didalam lampiran panduan penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas Klinik
ini.
E$ Pedoman# Panduan
13
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
14/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
Pedoman panduan adalah" kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan danmelaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur # (satu)
kegiatan. Pedoman panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SPO.
4engingat sangat ber ariasinya bentuk dan isi pedoman panduan maka Puskesmas
Klinik menyusun membuat sistematika buku pedoman panduan sesuai kebutuhan.
3eberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu "
#. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas Klinik untuk pemberlakuan pedoman panduan tersebut.
%. Peraturan Kepala Puskesmas Klinik tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas Kepala Klinik .
'. Setiap pedoman panduan sebaiknya dilakukan e aluasi minimal setiap % tahun
sekali.
. 3ila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman Panduan untuk suatu
kegiatan pelayanan tertentu, maka Puskesmas Klinik dalam membuat pedoman
panduan !ajib menga u pada pedoman panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
. 6ormat sistematika pedoman panduan yang la2im digunakan sebagai berikut "
a. 6ormat Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
3A3 > Pendahuluan
3A3 >> Dambaran Umum Puskesmas Klinik
3A3 >>> =isi, 4is, 6alsa+ah, 5ilai dan $ujuan Puskesmas Klinik
3A3 >= Struktur Organisasi Puskesmas Klinik
3A3 = Struktur Organisasi Unit Kerja
3A3 => Uraian 7abatan
3A3 =>> $ata 9ubungan Kerja
3A3 =>>> Pola Ketenagaan dan Kuali+ikasi Personil
3A3 >E Kegiatan Orientasi
14
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
15/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
3A3 E Pertemuan *apat
3A3 E> Pelaporan#. aporan 9arian
%. aporan 3ulanan
'. aporan $ahunan
b. 6ormat Pedoman Pelayanan Unit Kerja
3A3 > P;5&A9U UA5
A$ atar 3elakang
B$ $ujuan Pedoman
'$ *uang ingkup Pelayanan
D$ 3atasan Operasional
E$ andasan 9ukum
3A3 >> S$A5&A* K;$;5ADAA5
A. Kuali+ikasi Sumber &aya 4anusia
3. &istribusi Ketenagaan
nap)
3A3 >>> S$A5&A* 6AS> >$AS
A. &enah *uang
3. Standar 6asilitas
3A3 >= $A$A AKSA5A P; AFA5A5
3A3 = OD>S$>K
3A3 => K;S; A4A$A5 PAS>;5
3A3 =>> K;S; A4A$A5 K;*7A
3A3 =>>> P;5D;5&A >A5 4U$U
3A3 >E P;5U$UP
. 6ormat Panduan Pelayanan Puskesmas Klinik
3A3 > &;6>5>S>
3A3 >> *UA5D >5DKUP
3A3 >>> $A$A AKSA5A
3A3 >= &OKU4;5$AS>
15
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
16/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas Klinik dapat dibuat sesuai dengan
materi isi panduan. Pedoman panduan yang harus dibuat adalah pedoman panduanminimal yang harus ada di Puskesmas Klinik yang dipersyaratkan sebagai regulasi
yang diminta dalam elemen penilaian.
3agi Puskesmas Klinik yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas Klinik
atau bagian $ata Usaha Puskesmas Klinik menga u pada pedoman penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas Klinik.
/$ Penyusunan keran%ka a*uan upaya Puskesmas# Klinik $
Penyusunan kerangka a uan upaya kegiatan dengan men akup $ujuan Umum dan
Khusus" 4erupakan tujuan program. $ujuan Umum" adalah tujuan se ara garis besar,
sedangkan tujuan khusus merupakan rin ian kegiatan- kegiatan yang akan di apai dari
organisasi. Kegiatan pokok dan rin ian kegiatan" langkah- langkah kegiatan
dilaksanakan sehingga ter apainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
17/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
Petunjuk Penulisana$ Pendahuluan
Fang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersi+at umum yang masih
terkait dengan upaya kegiatan
)$ Latar )elakan%
atar belakang adalah merupakan justi+ikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
*$ Tujuan umum dan tujuan khusus
$ujuan ini adalah merupakan tujuan upaya kegiatan. $ujuan umum adalah
tujuan se ara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan se ara rin i
yang akan di apai,
d$ Ke%iatan pokok dan rin*ian ke%iatan
Kegiatan pokok dan rin ian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga ter apainyaa tujuan upaya kegiatan tersebut. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e$ 'ara melaksanakan ke%iatan
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
18/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesi+ik.%) Measurable & sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pen apaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan
kedalam proses peren anaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur
pen apaian sasaran (keberhasilan upaya kegiatan) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
') Agressive but Attainable & apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan
sebagai suatu sasaran GPengurangan kematian misalnya akibat $3 akan
dapat di apai pada suatu tingkat tertentuH tetapi meniadakan kematian
merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
) Result oriented &sedapat mungkin sasaran harus menspesi+ikkan hasil yang
ingin di apai. 4isalnya " mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan OA$ sebesar CI
) Time bound & sasaran sebaiknya dapat di apai dalam !aktu yang relati+
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari # tahun). Kalau ada upaya kegiatan (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas Klinik .
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat
di apai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas Puskesmas Klinik , namun dalam batas-batas
kelayakan. Sasaran yang baik tidak hanya akan meningkatkan upaya
kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan
kebanggaan dan rasa per aya diri pada para pelaksananya. Sebaliknya
penerapan target kinerja yang tidak mungkin di apai akan melemahkan
moti asi, membunuh inisiati+ dan mengahmbat daya ino asi para karya!an.
%$ Skedul ,1adual- pelaksanaan ke%iatan
18
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
19/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
Skedul atau jad!al adalah merupakan peren anaan !aktu melaksanakan
langkah-langkah pelaksanaan upaya kegiatan. ama !aktu tergantung ren anaupaya kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jad!al
yang dibuat adalah jad!al untuk # tahun, sedangkan untuk upaya kegiatan
tahun maka jad!al yang harus dibuat adalah jadual tahun.
h$ E2aluasi pelaksanaan ke%iatan dan pelaporan
Fang dimaksud dengan e aluasi pelaksanaan kegiatan adalah e aluasi dari
skedul (jadual) kegiatan. Skedul (jadual) tersebut akan die aluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun !aktu tertentu), sehingga apabila dari e aluasi diketahui ada
pergeseran jad!al atau penyimpangan jad!al, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu upaya kegiatan se ara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka a uan adalah kapan (setiap kurun !aktu berapa
lama) e aluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Fang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
e aluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
7adi yang harus ditulis di dalam kerangka a uan adalah ara bagaimana
membuat laporan e aluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
i$ Pen*atatan. Pelaporan dan e2aluasi ke%iatan
Pen atatan adalah atatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka a uan
adalaah bagaimana melakukan pen atatan keegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun !aaktu
(kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
; aluai kegiatan adalah e aluasi pelaksanaan Upaya kegiatan se ara
menyeluruh. 7adi yang di tulis didalam kerangka a uan, bagaimana melakukan
e aluasi dan kapan e aluasi harus dilakukan.
6ormat kerangka a uan sesuai yang diterapkan di &inas Kesehatan Kabupaten
Kota masing- masing.
19
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
20/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
3$ !tandar Prosedur Operasional ,!PO-.
>stilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya"#. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan 5o.C%# tahun %CC1).
%. >nstruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat se ara rin i, spesi+ik
dan bersi+at instrukti+, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai a uan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesi+ik agar dapat men apai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan ( Susilo, %CC').
angkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian unit pro+esi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian unit pro+esi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
'. Standar Prosedur Operasional ,!PO- adalah suatu perangkat instruksi langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. >stilah ini
digunakan di Undang-undang 5o. %J $ahun %CC , tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang 5o. $ahun %CCJ, tentang *umah Sakit,
Be)erapa Istilah Prosedur yan% serin% di%unakan yaitu "
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur Penatalaksanaan
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat 7uklak,
+. Petunjuk pelaksanaan se ara tehnis, disingkat 7uknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis adalah Algoritma/ Clinical Patway ,
namun pada saat ini umumnya juga disebut prosedur,
alaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas Klinik
didalam panduan ini adalah G !tandar Prosedur Operasional ,!PO-4$ Sedangkan
20
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
21/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
pengertian !PO adalah " Suatu perangkat instruksi langkah-langkah yang di
bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.a. $ujuan Penyusunan SPO,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan e+isien, e+ekti+, konsisten
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. 4an+aat SPO,
#) 4emenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas Klinik
%) 4endokumentasi langkah-langkah kegiatan
') 4emastikan sta+ Puskesmas Klinik memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
22/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
6ormat SPO sebagai berikut "
ogo
5ama
Organisasi
1udul !PO$
!PO
5o. &okumen " &itetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Klinik 8
5ama. 5>P.
5o. *e isi "$anggal $erbit "9alaman "
#. Pengertian%. $ujuan'. Kebijakan
. *e+erensi
. Prosedur angkah-
langkah/. Unit terkait
Penjelasan &
Penulisan SPO yang harus tetap didalam tabel kotak adalah "nama Puskesmas
Klinik dan logo, judul SPO, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan
Kepala Puskesmas Klinik, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak tabel.
d. Petujuk Pengisian SPO#) Lo%o yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten kota, nama organisasi
adalah nama Puskesmas Klinik, sedangkan untuk Klinik logo Klinik dan nama
Klinik,
%)Kotak Headin% & masing-masing kotak ( Puskesmas Klinik, judul SPO, 5o.
dokumen, 5o.re isi, 9alaman, SPO, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas Klinik ) diisi sebagai berikut "
a) eading dan kotaknya di etak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak
22
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
23/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
heading dapat hanya memuat" kotak nama Puskesmas Klinik, judul SPO,
5o.dokumen, 5o.*e isi dan halaman. b) b) Kotak Puskesmas Klinik diberi nama Puskesmas Klinik dan ogo
pemerintah daerah, sedangkan Klinik sesuai logo organisasi Klinik,
) 7udul SPO " diberi 7udul nama SPO sesuai proses kerjanya
d) 5o. &okumen" diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas Klinik yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
e) 5o. *e isi " diisi dengan status re isi, dapat menggunakan huru+.
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
24/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
') Ke)ijakan & berisi kebijakan Kepala Puskesmas Klinik yang menjadi
dasar dibuatnya SPO tersebut. &i antumkan kebijakan yang mendasari SPOtersebut, kemudian diikuti dengan peraturan keputusan dari kebijakan terkait.
) "e0erensi& berisikan dokumen ekternal sebagai a uan penyusunan SPO, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
) Lan%kah+ lan%kah Prosedur & bagian ini merupakan )a%ian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan prose kerja
tertentu.
/) Unit terkait & berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
0) "ekaman historis& berisi rekaman perubahan SPO baik sebagian maupun
semua isi SPO, sedangkanyang telah dirubah sebagai dokumen tidak
terkendali.
>si SPO bera am- ma am untuk itu dari keenam isi SPO untuk dimasukan
kedalam +ormat, namun apabila ada yang akan menambahkan dipersilahkan,
ontoh bagan alir, dokumen terkait dan lain- lain, bahkan dapat dengan +ormat
lain namun harus konsisten antara yang dipakai unit upaya tindakan pelayanan
klinis di Puskesmas Klinik
+. &iagram Alir bagan alir (6lo!
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
25/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
o A!al kegiatan "
o Akhir kegiatan "
o Keputusan " Fa Fa
$idak
o Penghubung "
o &okumen " , Arsip "
g. $ata
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
26/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
0) >denti+ikasi kebutuhan, yaitu mengidenti+ikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau belum, dan bila sudah agar diidenti+ikasi apakah SPO masih e+ekti+ atau tidak.
1) Perlu ditekankan bah!a SPO harus ditulis oleh mereka yan% melakuan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. $im atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Klinik hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SPO tersebut. 9al tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel unit kerja dalam penyusunan SPO.
J) SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan, pelaksana atau unit
kerja agar men atat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian $im
4utu diminta memberikan tanggapan.
#C) &i dalam SPO untuk dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
##) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
#%) SPO harus menggunakan kalimat perintah instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
#') SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SPO pro+esi harus menga u kepada standar
pro+esi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan >lmu Pengetahuan dan
$eknologi (>P$;K) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
i. Proses penyusunan SPO
#) SPO disusun dengan menggunakan +ormat sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen yang disepakati tim akreditasi Puskesmas Klinik.
%) Penyusunan SPO dapat dikelola oleh kelompok upaya Puskesmas Klinik
dengan dikoordinir oleh tim mutu tim akreditasi Puskesmas Klinik
dengan mekanisme sebagai berikut "
26
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
27/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
a) Pelaksana atau unit kerja upaya menyusun SPO dengan melibatkan unit
terkait. b) SPO yag telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja upaya disampaikan
ke tim mutu tim akreditasi Puskesmas Klinik,
) 6ungsi tim mutu tim akreditasi Puskesmas Klinik didalam penyusunan
SPO adalah "
(#) 4emberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SPO
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasan
maupun penulisan,
(%) Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing
unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO tumpang tindih SPO
antar unit,
(') 4elakukan ek ulang terhadap SPO-SPO yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas Klinik .
( ) Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidenti+ikasi kebutuhan SPO.
Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan
identi+ikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO pro+esi identi+ikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. &ari identi+ikasi kebutuhan SPO maka
disuatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan ma am SPO yang
harus dibuat disusun. Untuk melakukan identi+ikasi kebutuhan SPO
dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi Puskesmas Klinik, minimal SPO-SPO apa saja yang
harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP
minimal yang harus ada di Puskesmas Klinik. Sedangkan identi+ikasi
SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja
adalah seluruh SPO se ara lengkap yang harus ada di unit kerja
tersebut.
27
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
28/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
( ) 4engingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPOadalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan.
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
29/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
/) Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor "
a)Kode unit kerja " masing-masing unit kerja di Puskesmas Klinik mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huru+.
Sebagai ontoh pada Program 3ab =>, dengan => SPO K>A.K3, dan lain
sebagainya (namun tergantung didalam kebijakan pengendalian dokumen dan
rekaman),
b)5omor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja upaya
Puskesmas Klinik.
)Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SPO
rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait unit pemakai SPO.
0) $ata
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
30/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
(#) Setiap SPO harus di prin t-out dan disimpan sebagai SPO asli atau
dikomputer dengan persyaratan diba -up(%) SPO diunit upaya Puskesmas Klinik tidak perlu hardcopy , SPO bisa
dilihat di internet di Puskesmas Klinik, namun untuk SPO penanganan
ga!at darurat tetap harus dibuatkan hardcopy -nya.
1) $ata
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
31/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
(b) &a+tar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SPO, bukan untuk menggantikan SPOitu sendiri.
(#) angkah-langkah menyusun da+tar tilik
angkah a!al menyusun da+tar tilik dengan melakukan >denti+ikasi
prsedur yang membutuhkan da+tar tilik untuk mempermudah pelaksanaan
dan monitoringnya
(a) Dambarkan +lo!- hart dari prosedur tersebut,
(b) 3uat da+tar kerja yang harus dilakukan,
( ) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(d) 4asukkan dalam da+tar tilik sesuai dengan +ormat tertentu,
(e) akukan uji- oba,
(+) akukan perbaikan da+tar tilik,
(g) Standarisasi da+tar tilik.
&a+tar tilik untuk menge ek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance r ate ,'"- L M Fa #CC I
M FaB$idak
(%) ; aluasi isi SPO.
(a); aluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal % tahun
sekali, dilakukan oleh masing-masing unit kerja yag dipimpin oleh
koordinator unit kerja program.
(b)9asil e aluasi " SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu
diperbaiki dire isi. Perbaikan re isi isi SPO bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya, direkam didalam rekaman historis setiap
SPO.
( )Perbaikan re isi perlu dilakukan bila "
Alur SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
31
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
32/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
Adanya perkembangan >lmu dan $eknologi (>P$;K) pelayanan
kesehatan,Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
Adanya perubahan +asilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas Klinik, bila SPO memang masih
sesuai dipergunakan maka tidak perlu dire isi.
(') Pemberlakuan SPO.
Semua SPO untuk lebih sempurnanya dibuatkan surat keputusan (SK)
pemberlakuan,
H$ Pen%endalian Dokumen dan "ekaman$
#. Pengertian dokumen adalah" Semua dokumen yg harus disiapkan Puskesmas
Klinik, dan untuk memenuhi instrumen Akreditasi. 7enis dan ma am dokumen
menga u kepada standar dan Kriteria, de+inisi operasional, serta ara pembuktian
dan telusur dokumen yg ada dlm instrumen akreditasi Puskesmas Klinik,
%. *ekaman adalah" dokumen yang memberi )ukti o)yekti0 dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang di apai didalam kegiatan Puskesmas Klinik untuk
peningkatan mutu,
'. Pengendalian dokumen dan rekaman adalah" sistem penomoran dan sistem
penyimpanan dokumen yang dibtuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi
Puskesmas Klinik harus dikendalikan.
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
33/35
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
34/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
BAB I5
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah G TULI! (AN3 DIKE"1AKAN DAN
KE"1AKAN (AN3 DITULI!. BI!A DIBUKTIKAN !E"TA DAPAT DITELU!U"I
DEN3AN BUKTIN(A4 . 5amun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas Klinik, juga perlu sta+ yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut. &engan tersusunnya Panduan Penyusunan &okumen
Akreditasi dan Klinik adalah, diharapkan dapat membantu Puskesmas Klinik
pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang terkait dengan
akreditasi Puskesmas Klinik.
34
-
7/23/2019 1. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
35/35
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .7/14 PedomanDokumen.
Lampi
ran