penyusunan dokumen akreditasi 2013

PENYUSUNAN DOKUMEN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI AKREDITASI

PONIWATI YACUBPONIWATI YACUB

KARSKARS

AKREDITASI RS AKREDITASI RS

• Suatu pengakuan yg diberikn o/ Pem pd RS krn telah memenuhi Standar yg ditentukan.

• PMK No 12 tahun 2012 ttg Akreditasi RS Pengakuan terhadap RS yg diberikan oleh lembaga independen penyelenggara Akreditasi yg ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai bahwa RS itu memenuhi Standar Pelayanan RS yg berlaku utk meningkatkan mutu pelayanan RS secara berkesinambungan. ( Ssi dgn UU RS )

Versi 2012 : 15 Bab , 1237 EP

AKREDITASI RSAKREDITASI RS

• • MERUPAKAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU YG

DILAKUKAN DENGAN MEMBANGUN SISTEM DAN BUDAYA MUTU

• PERBAIKAN SISTEM DI RS YG MELIPUTI INPUT, PROSES DAN OUTPUT

• SECARA TERUS MENERUS DILAKUKAN EVALUASI THD INPUT, PROSES MAUPUN OUTPUT DENGAN MELAKSANAKAN “PDCA”

BUDAYA MUTU

Manfaat Akreditasi a l :Manfaat Akreditasi a l :

Peningkatan mutu yan, diukur dgn Clinical Indicator

Peningkatan koordinasi asuhan pasienPeningkatan komunikasi antara stafPenggunaan Sumber daya yg lebih efisienMeningkatnya kesadaran staf akan tanggung

jawabnya Kerja sama yg lbh kuat dr semua bagian

Pasal 29

s. melindungi dan memberikan bantuan hukum bagi semua petugas Rumah Sakit dalam melaksanakan tugas

Pasal 32Pasal 32Hak PasienHak Pasien

q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan

r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Pasal 46

Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit

1010

Adanya kewajiban hukum RS

Bukti legal/hukum

Dokumen

Sumber & Referensi

Satandar Akreditas Rumah Sakit v.2012Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Pedoman Tata Laksana Survei Instrumen Akreditasi RS. Standar Akredtasi RS v.2012…. Materi-materi KARS berbasis web….UU & Peraturan, Standar Nasional, Standar Profesi, dsbWorkshop Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012Bimbingan Akreditasi Simulasi Survei Referensi lain : JCI, JCR, ISQuaLain-lain

I.DASAR HUKUM

UU RI No. 29 Tahun 2004 Ttg Praktik Kedokteran UU RI No. 36 Tahun 2009 Ttg Kesehatan UU RI No. 44 Tahun 2009 Ttg Rumah Sakit PP RI No. 38 Tahun 2007 Ttg Pembagian urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi & Pemda Kab/Kota.Permenkes No. 147 Tahun 2010 Ttg Perizinan RS Permenkes No. 340 Tahun 2010 Ttg Klasifikasi RS Permenkes No. 417 & 418 thn 2011 ttg KARS dan Keanggotaan KARS masa bakti thn 2011 – 2014.Permenkes No. 12 Tahn 2012 Ttg Akreditasi RS

PERSIAPAN RS :

• Bentuk Pokja sesuai dg jumlah Bab /Standar , sesuai kebijakan RS•Mantapkan persepsi staf/pokja thd standar akreditasi 2012 >>> adanya pembuktian pelaksanaan di lapangan

• Setiap Pokja membuat POA >>> pencapaian target

• Tiap Pokja membuat daftar dokumen yg dibutuhkan ( kebijakan, pedoman, panduan, SPO , prograi , bukti pelaksanaan )

• Tiap Pokja melakukan pendalaman, penguasaan Bab/standar yg terkait secara rinci >>> lapangan

• Tanamkan koordinasi yang manis antar Pokja , krn antar standar saling terkait

• Sosialisasikan /edukasi dokumen secara berkesinambungan kepada seluruh jajaran unit kerja

1515

CPCara Pembuktian

okumen

bservasi

awancara

1616

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT2012

NASIONAL

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Undang-undangPeraturan PemerintahPMK, KMKPedoman

RUMAH SAKIT

REGULASI

Kebijakan Pelayanan RSPanduan Pelayanan SPORKA/RBA

UNIT KERJA

REGULASI

Kebijakan Pelayanan Unit KerjaPedoman PengorganisasianPedoman PelayananSPOProgram

NASIONAL

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Undang-undangPeraturan PemerintahPMK, KMKPedoman

RUMAH SAKIT

REGULASI

Kebijakan Pelayanan RSPedoman PengorganisasianPedoman/Panduan Pelayanan SPORKA/RBA

UNIT KERJA

KETENTUAN TERTULIS

Kebijakan Pelayanan Unit KerjaPedoman PengorganisasianPedoman PelayananSPOProgram

Bukti Wawancara Cara Pembuktian

Pasien Keluarga

Pimp RS

Staf RS

Observasi Dokumen

2020

RegulasiNasional/Referensi

RegulasiNasional/Referensi

Regulasi RS:

•Kebijakan•Pedoman/ Panduan•SPO

Regulasi RS:

•Kebijakan•Pedoman/ Panduan•SPO

DOKUMEN AKREDITASIDOKUMEN AKREDITASI

JENIS DOKUMEN : KEBIJAKAN PEDOMAN PROSEDUR PROGRAM & KERANGKA ACUAN BUKTI TERTULIS KEGIATAN/REKAMAN KEGIATAN DOKUMEN PENDUKUNG : IJAZAH, SERTIFIKAT

HIRARKI DOKUMEN :1. KEBIJAKAN, PEDOMAN, PROSEDUR :

KELOMPOK DOKUMEN PERATURAN/REGULASI/ACUAN UNTUK PELAKSANAKAN KEGIATAN

KEBIJAKAN MERUPAKAN PERATURAN TERTINGGI DI RS, DIIKUTI DENGAN PEDOMAN DAN PROSEDUR

2. PROGRAM DAN BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN : MERUPAKAN DOKUMEN KEGIATAN


KEBIJAKAN

Berupa keputusan 2 Pimpinan RS pada tataran strategis /garis besar yg sifatnya mengikat

Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman dan atau Prosedur shg ada kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kegiatannya

Bentuk dokumen Kebijakan :Berupa “Surat Keputusan” Pimpinan RS, berisi pasal 2 dan atau lampiran SK


FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN >>> format peraturan/keputusan Direktur RS :

a.Pembukaan

Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang

Kebijakan Pelayanan ……

Nomor : sesuai dengan nomor surat peraturan/

keputusan

Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis simetris diletakkan ditengah margin serta ditulis dg huruf kapital


Konsiderans :

1. Menimbang : ( justifikasi /alasan perlunya SK tsb )

a……

b……

c…… dst

2. Mengingat : isinya adalah peraturan 2 yg mendasari

SK; disusun berdasarkan hirarki peraturan dan diberi

nomor 1,2,3 …dst

b. Diktum 1. Memutuskan : ditulis simetris ditengah , dg huruf kapital ,

diletakkan ditengah margin


2. Menetapkan : dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan kebawah dengan kata menimbang dan mengingat, diakhiri dengan tanda baca titik dua

3. Nama peraturan / keputusan sesuai dg judul , ditulis

dg huruf kapital dan diakhiri dg tanda baca titik

c. Batang Tubuh

1. Memuat semua substansi peraturan/keputusan yg

dirumuskan dalam diktum, misalnya :

Kesatu : ……

Kedua : …… dst


2. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,

perubahan , pembatalan , dan peraturan lainnya

3. Materi kebijakan dibuat sebagai lampiran keputusan

dan halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat yg

membuat keputusan

d. Kaki

Merupakan bagian akhir substansi keputusan yg memuat :

penandatanganan ,

pengundangan terdiri tempat,tanggal penetapan, nama jabatan, TT pejabat , nama lengkap yg menandatangani


e. Penandatangani

Peraturan/keputusan RS ditandatangani oleh

Direktur RS

f. Lampiran peraturan/keputusan

Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor SK

Halaman terakhir harus ditandatangi oleh Direktur RS

CONTOH KEBIJAKANCONTOH KEBIJAKAN

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

NOMOR HK.02.04/1/2790/11

TENTANG

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan

menghadapi era globalisasi , perlu menerapkan sistem akreditasi

rumah saklit sesuai dengan pelayanan yang berstandar internasional

b. Bahwa untuk mendukung keberhasilan sistem akreditasi rumah sakit

yang berstandar internasional , perlu penyesuaian standar akreditasi

rumah sakit yang ada

c. bahwa berdasiarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf

a dan b , perlu menetapkan standar Akreditasi Rumah Sakit dengan

Keputusan Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit

CONTOH KEBIJAKAN CONTOH KEBIJAKAN

Mengingat : Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan …..1. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan …..

2. Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit ………2. Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit ………

3. Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran …….3. Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran …….

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis

5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang 5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang

Perizinan Rumah SakitPerizinan Rumah Sakit

6. Peraturan Menteri Kesehatan no. 147/Menkes/Per/II/2011 tentang Komisi 6. Peraturan Menteri Kesehatan no. 147/Menkes/Per/II/2011 tentang Komisi

Akreditasi Rumah SakitAkreditasi Rumah Sakit

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor

755/Menkes/Per/IV/2011 tentang penyelenggaraan Komite Medik Rumah 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang penyelenggaraan Komite Medik Rumah

Sakit Sakit

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 772/Menkes/SK/VI/2002

tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit

9. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 418/Menkes/SK/II/2011 tentang Susunan 9. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 418/Menkes/SK/II/2011 tentang Susunan

Keanggotaan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Masa Bakti Tahun 2011 - 2014Keanggotaan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Masa Bakti Tahun 2011 - 2014

CONTOH KEBIJAKAN CONTOH KEBIJAKAN

MEMUTUSKANMEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN TENTANG STANDAR Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN TENTANG STANDAR

AKREDITASI RUMAH SAKITAKREDITASI RUMAH SAKIT

Kesatu : Standar Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu Kesatu : Standar Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu

dipergunakan untuk mendukung rumah sakit agar terakreditasi sesuai dengan dipergunakan untuk mendukung rumah sakit agar terakreditasi sesuai dengan

standar internasionalstandar internasional

Kedua : Standar ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan akreditasi Kedua : Standar ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan akreditasi

rumah sakit diseluruh propinsi dan kabupaten/kotarumah sakit diseluruh propinsi dan kabupaten/kota

Ketiga : Rumah sakit yang telah melakukan permohonan akreditasi , bimbingan Ketiga : Rumah sakit yang telah melakukan permohonan akreditasi , bimbingan

akreditasi dan/atau dalam proses perpanjangan akreditsi sebelum tahun akreditasi dan/atau dalam proses perpanjangan akreditsi sebelum tahun 2012, 2012,

tetap dilakukan proses penetapan akreditasi sampai dengan bulan Juni 2012, tetap dilakukan proses penetapan akreditasi sampai dengan bulan Juni 2012,

berdasarkan pedoman standar akreditasi yang ditetapkannya sebelum berdasarkan pedoman standar akreditasi yang ditetapkannya sebelum

pemberlakuan Keputusan ini pemberlakuan Keputusan ini

Kelempat : Keputusan ini berlaku terhitung 1 Januari 2012Kelempat : Keputusan ini berlaku terhitung 1 Januari 2012

CONTOH KEBIJAKANCONTOH KEBIJAKAN

Ditetapkan di JakartaDitetapkan di Jakarta

pada tanggal :pada tanggal :

Direktur Jenderal Bina UpayaDirektur Jenderal Bina Upaya

Kesehatan ,Kesehatan ,

( tanda tangan )( tanda tangan )

( nama jelas ) ( nama jelas )

Contoh AContoh Adanya SK / Kebijakandanya SK / Kebijakan RS RSPada Standar Pada Standar Versi 2012Versi 2012

• Kebij Dir/Pimp ttg adanya Hak Ps & kelg (HPK)

• Kebij Dir ttg Hak Ps memperoleh Yan Kerohanian (HPK)• Kebij Dir ttg Hak ps menolak Resusitasi/ DNR• Kebij Dir ttg Hak Ps dilindung dr Kekerasan• Kebij Pemberian Informasi & Edukasi (PPK)• Kebij Yan RM yg memuat pencacatan asesmen

pasien (PPK/MKI)

PEDOMAN

MERUPAKAN ACUAN UNTUK MELAKSANAKAN SUATU KEGIATAN SETIAP PEDOMAN HARUS DILENGKAPI DENGAN SK UNTUK PEMBERLAKUAN

PEDOMAN SISTEMATIKA PEDOMAN YG LAZIM DIGUNAKAN :

* SK DIR/PIMPINAN RS , SBG PEMBERLAKUAN PEDOMAN

* KATA PENGANTAR

* SAMBUTAN DIR/PIMPINAN RS

* BAB I : PENDAHULUAN : latar belakang, tujuan , sasaran, ruang lingkup, dasar hukum dll

* BAB II : ketentuan umum, misal pengertian, pengorganisasian

* BAB III : Materi/isi pedoman

* BAB IV : Monitoring dan evaluasi

* BAB V : Penutup

* LAMPIRAN-LAMPIRAN , misal Tim penyusun, contoh formulir dll



• Pedoman : mengatur bbrp kegiatan• Panduan : meliputi 1 kegiatan• Hrs diberlakukan dgn SK Direktur• Diberlakukan / dievaluasi utk 2 – 3 thn• Bila Direktur RS ganti seblm 2 – 3 thn, SK Dir tdk

perlu diganti• SK Dir diganti, bila masa berlaku Pedoman /

Panduan berakhir• Implementasi pedoman/panduan baik dan benar,

diperlukan pengaturan melalui SPO

DOKUMEN AKREDITASI DOKUMEN AKREDITASI

PROSEDUR

ISTILAH : SOP; SPO; PROTAP; JUKLAK; PETUNJUK TEKNIS DLL

SPO ADALAH SUATU PERANGKAT INSTRUKSI/LANGKAH-LANGKAH YG :

BERURUTAN YG DIBAKUKAN UNTUK MENYELESAIKAN SUATU PROSES KERJA RUTIN TERTENTU

BENAR DAN TERBAIK BERDASARKAN KONSENSUS BERSAMA UNTUK MELAKSANAKAN BERBAGAI KEGIATAN DAN FUNGSI PELAYANAN

SUDAH DIUJI DAN DISETUJUI, SEHINGGA MEMBANTU MENGURANGI KESALAHAN DAN PELAYANAN SUB STANDAR


SPO

• Mengacu UU 29/2004 ttg Praktik Kedokteran • Suatu perangkat instruksi yg dibakukan u/

menyelesaikan proses kerja rutin tertentu• Manfaat :

Memenuhi persyaratan std Akrditasi RS Mendiskusikan langkah2 kegiatan Memastikan staf RS memahami melaksanakan pekerjaannya.


Permenkes 1438/2010

Pasal 44 : Standar Pelayanan KedokteranPasal 50 & 51 : Standar Prosedur Operasional

Standar Pelayanan Kedokteran meliputi Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK ) dan Standar Prosedur Operasional

PNPK merupakan Standar Pelayanan Kedokteran yang bersifatnasional dan dibuat oleh organisasi profesi serta disah kan oleh Menteri

PMK 1438/2010

PRINSIP DASAR

Standar Pelayanan Kedokteran meliputi Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK ) dan Standar Prosedur Operasional ( SPO )

PNPK merupakan standar pelayanan kedokteran yang bersifat nasional dan dibuat oleh Organisasi Profesi dan disahkan oleh Menteri


Bentuk – bentuk SPO dalam Pelayanan

Kedokteran : Panduan Praktek Klinis ( Clinical Practice Guideline ) Alur Klinis ( Clinical Pathways ) Algoritme Prosedur Protokol Standing Order


• Format SPO,

Mengacu pd SE No. YM.00.02.2.2.837

dr Dirktr YanMed Spsialistik DepKes RI, tgl 1 Juni 2001 yg mulai diberlakukan o/ KARS tgl 1 Januari 2002.

• Kotak heading tdd 8 kotak • Isi SPO tdd : pengertian, tujuan, kebij, prosedur

& unit kerja tetap = versi 2007

RUMAH SAKIT

JUDUL SPO No Dokumen No. revisi Halaman

PROSEDUR TETAP

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait

Heading SPO

Isi SPO

Format SPO

RUMAH SAKIT

nama & logo RS (bila RS memp. Logo)

JUDUL SPOdiberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya, misal : Konsultasi medis, Biopsi ginjal, Persiapan pasien operasi,dsb

No Dokumen

diisi sesuai dng ketentuan penomoran yg berlaku di RS

No. revisi

diisi dng status revisi, bisa menggunakan huruf (A…)atau angka (00…)

Halaman

diisi nomor halaman dng mencantumkan juga total halaman utk SPO . (1/5)

PROSEDUR TETAP

diberi penamaan sesuai ketentaun (istilah) yg digunakan RS,

Tanggal terbit

diberi tanggal sesuai dng tanggal terbitnya yg harus sesuai dng tanggal diberlakukannya SPO tersebut

Ditetapkan

Direktur

diberi tanda tangan Direktur dan nama jelas

Hal.1

Hal 2

Kotak Heading

Pengertian berisi penjelasan & atau definisi tentang istilah yg mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian

Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……………..”

Kebijakan berisi kebijakan (RS dan atau bidang/departemen) yg menjadi dasar & garis besar dibuatnya SPO tsb. Dapat berisi (terkait dengan) bbrp kebijakan yg mendasari SPO tsb. Dapat juga terjadi satu kebijakan menjadi dasar bbrp SPO, sehingga tercantum dlm bbrp SPO yg “dipayungi”

Prosedur :bagian ini mrpk bagian utama yg menguraikan langkah-2 kegiatan utk menyele-saikan proses kerja ttt, & staf/petugas yg berwe nang. Didalamnya dpt dicantumkan alat/formulir/fasilitas yg digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja yg digunakan. Bila memungkinkan, diuraikan secara lengkap unsur-2 yg menyang-kut :APA, SIAPA, DIMANA, KAPAN ,BAGAIMANA,

Unit terkait berisi unit-unit yg terkait & atau prosedur terkait dalam proses kerja tsb

Isi SPO


JENIS SPO :

1. SPO PROFESI , BERUPA PROSES KERJA YG BERSIFAT KEILMUAN / TEKNIS

TERTENTU CONTOH : SPO PERDARAHAN ANTEPARTUM; SPO PERSIAPAN PASIEN OPERASI

2. SPO PELAYANAN : MEMUAT PROSES KERJA YG BERSIFAT MANAJERIAL YG BERHUBUNGAN DENGAN PELAYANAN LANGSUNG KEPADA PASIEN

CONTOH : SPO RUJUKAN PASIEN, DOKTER JAGA RUANGAN

3. SPO ADMINISTRASI ; BERSIFAT TATA CARA KEGIATAN DLM ORGANISASI , HUBUNGAN ANTAR UNIT KERJA, KEGIATAN NON MEDIS

• CONTOH : SPO KEPEGAWAIAN


MANFAAT SPO

Memenuhi standar pelayanan RS/Akreditasi Mendokumentasikan alur kegiatan Memastikan pegawai RS tahu pekerjaannya Meminimalisasi duplikasi wewenang dan tgjawab Tidak ada overlapping wewenang Memastikan tidak adanya daerah abu 2 /grey area Bukti adanya manajemen mutu RS


TUJUAN PENYUSUNAN SPO Sebagai acuan untuk melaksanakan tugas tertentu Menjelaskan alur tugas , wewenang dan tgjawab Menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja, keamana petugas dan lingkungan Menghindari kegagalan/kesalahan Menjamin penggunaan tenaga dan sumber daya lain secara efisien dan efektif Sebagai dokumen yg menjelaskan proses kerja >>>>

melindungi petugas dan RS Parameter menilai mutu pelayanan Dokumen untuk pelatihan dan orientasi pegawai

PROSES PENYUSUNAN SPOPROSES PENYUSUNAN SPO

1. Identifikasi kebutuhan SPO (SPO adm,SPO

pelayanan)

2. Sebaiknya dikelola oleh suatu Tim/Panitia,

dengan masukan dari Unit Kerja ybs(sbg

koreksi,tdk terjadi duplikasi, cek ulang sblm di

ttd Direktur RS)

3. Penulisan SPO dimulai dengan Flow charting

dari kegiatan yg dilaksanakan

PENYIMPANANPENYIMPANAN SPO SPO• SPO asli agar disimpan disekretariat Tim

akreditasi RS atau bagian sesuai kebijakan yg berlaku ttg tata cara pengarsipan dokumen.

• SPO foto copy ada disimpan di masing2 unit kerja dimana SPO dipergunakan bila tdk berlaku lagi/revisi dikembalikan ke sekretariat akreditasi

• U k hanya menyimpan SPO yg masih berlaku

• SPO di u k harus diletakkan ditempat yg mudah dilihat, mudah diambil, & mudah dibaca oleh pelaksana.

• SPO asli agar disimpan disekretariat Tim akreditasi RS atau bagian sesuai kebijakan yg berlaku ttg tata cara pengarsipan dokumen.

• SPO foto copy ada disimpan di masing2 unit kerja dimana SPO dipergunakan bila tdk berlaku lagi/revisi dikembalikan ke sekretariat akreditasi

• U k hanya menyimpan SPO yg masih berlaku

• SPO di u k harus diletakkan ditempat yg mudah dilihat, mudah diambil, & mudah dibaca oleh pelaksana.

PenyimpananPenyimpanan SPO SPO

• Bagi RS yg menggunakan e-file maka penyimpanan sbb:

Setiap SPO harus di print out dan disimpan sebagai

SPO asli

SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa

dilihat di intranet di RS. Namun untuk SPO

penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan

hard copynya.

PENDISTRIBUSIAN SPOPENDISTRIBUSIAN SPO

• Usaha penyampaian SPO kepada unit kerja oleh Tim akreditasi RS atau bagian sekretariat sesuai kebijakan RS dlm pengendalian dokumen

• Dgn memakai buku ekspedisi atau dng formulir tanda terima

• SPO bisa hanya utk unit kerja ttt tetapi bisa juga utk seluruh unit kerja.

• Bagi RS yg sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa melalui intranet dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja

• Usaha penyampaian SPO kepada unit kerja oleh Tim akreditasi RS atau bagian sekretariat sesuai kebijakan RS dlm pengendalian dokumen

• Dgn memakai buku ekspedisi atau dng formulir tanda terima

• SPO bisa hanya utk unit kerja ttt tetapi bisa juga utk seluruh unit kerja.

• Bagi RS yg sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa melalui intranet dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja

TATA CARA EVALUASI SPOTATA CARA EVALUASI SPO

• Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 2-3 tahun sekali

• Evaluasi SPO dilakukan oleh masing2 unit kerja yang dipimpin oleh kepala unit kerja

• Hasil evaluasi SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan SPO bisa sebagian atau seluruhnya

• Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 2-3 tahun sekali

• Evaluasi SPO dilakukan oleh masing2 unit kerja yang dipimpin oleh kepala unit kerja

• Hasil evaluasi SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan SPO bisa sebagian atau seluruhnya

PERBAIKAN / REVISI SPOPERBAIKAN / REVISI SPO

• Perbaikan/Revisi perlu dilakukan bila :

* Alur SPO sudah tdk sesuai dengan keadaan, dgn

adanya perkembangan iptek bid kedok

* Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.

• Adanya perubahan fasilitas• Jika ada pergantianDirektur / Pimpinan, SPO masih

sesuai, maka tidak perlu direvisi

• Perbaikan/Revisi perlu dilakukan bila :

* Alur SPO sudah tdk sesuai dengan keadaan, dgn

adanya perkembangan iptek bid kedok

* Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.

• Adanya perubahan fasilitas• Jika ada pergantianDirektur / Pimpinan, SPO masih

sesuai, maka tidak perlu direvisi

PROGRAM

ADALAH PENJABARAN TERPERINCI TENTANG STRATEGI DAN LANGKAH-LANGKAH YANG DIPERGUNAKAN UNTUK MENCAPAI TUJUAN

SETIAP PROGRAM HARUS DIURAIKAN DALAM BENTUK KERANGKA ACUAN ( TERM OF REFERRENCE/TOR )

KERANGKA ACUAN MERUPAKAN PANDUAN/PROTOKOL DALAM MELAKSANAKAN PROGRAM


SISTEMATIKA KERANGKA ACUAN PROGRAM :

1. PENDAHULUAN

Memuat hal-hal yg bersifat umum yg terkait dengan judul kerangka acuan program

2. LATAR BELAKANG

Justifikasi atau alasan mengapa program disusun , dilengkapi dengan data sehingga alasan diperlukan program lebih kuat

3. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

Tujuan Umum merupakan tujuan program secara garis besar

Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci



4. KEGIATAN POKOK

Langkah-langkah kegiatan yg harus dilakukan sehingga tercapainya program

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan

6. SASARAN

Target pertahun yg spesifik dan terukur , memenuhi “SMART”

7. SKEDUL (JADUAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

Perencanaan waktu melaksanakan kegiatan program, ( time table )

Rencana Kegiatan

Jan Feb Maret April

Produktivitas

SDM : - Orientasi - Pelatihan

Peningkatan Mutu

Keselamatan Pasien

Djoti - AtmodjoDjoti - Atmodjo


Kebijakan pelayananPedoman pengorganisasianPedoman PelayananSPOProgram ( Rencana Kerja Tahunan )Bukti pelaksanaanLaporan bulananRapatOrientasiPelatihan

Kerangka acuan / TORBukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)Pre test dan Post testLaporan kegiatan

BUKTI DOKUMEN : PONEKRenstra (5th), RKA (tahunan) dan program, beserta proses penyusunannya.Pembentukan tim, program kerja dan bukti aktivitas timPelatihan tim dan unit kerjaRuang pelayanan yang memenuhi persyaratan : - Rawat gabung - Pelayanan ASI eksklusif / IMD - Pelayanan metode kanguruSPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEKPelaporan :

Angka keterlambatan operasi SC (> 30 menit)Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)


Pedoman Organisasi Rumah SakitPedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah SakitPedoman Keselamatan PasienProgram Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah SakitRencana Strategis Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )Perhitungan unit costKetentuan tarip rumah sakitKetentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)Informasi pelayananTata tertib rumah sakitHak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakitMedikolegal dan etikKerjasama dengan pihak ketiga


(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien.

Pasal 13

Standar pelayanan RS :

Panduan pelayanan umumPanduan pelayanan kesehatan


Panduan pelayanan umum

•Panduan penundaan pelayanan RS •Panduan pelayanan kebutuhan pasien•Panduan pelayanan kerohanian pasien•Panduan perlindungan harta•Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik

Panduan Pelayanan Kesehatan Panduan skrining pasienPanduan TRIAGE pasienPanduan upaya peningkatan mutu RSPanduan keselamatan pasien RSPanduan identifikasi pasienPanduan transfer pasien di rumah sakitPanduan rujukan pasienPanduan pemulangan pasienPanduan risiko jatuhPanduan manajemen nyeriPanduan persetujuan tindakan kedokteranPanduan penolakan resusitasi (DNR) & pengobatanPanduan informasi hasil pengobatanPanduan pelayanan pasien kritisPanduan asesmen pasienPanduan pelayanan tahap terminalPanduan pelayanan ambulance

TERIMA KASIHTERIMA KASIH

penyusunan dokumen akreditasi 2013

Documents