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Papel del farmacéutico en la Papel del farmacéutico en la prevención, detección y manejo prevención, detección y manejo del Paciente con Obesidad y/o del Paciente con Obesidad y/o y/y/sobrepeso.sobrepeso.
Juan Romero CandauVocal de Alimentación
Introducción.
EL FARMACÉUTICO ES EL SANITARIO MÁS PRÓXIMO A LA POBLACIÓN GENERAL. SU CONSEJO ES INDISPENSABLE PARA OBTENER UN BUEN RESULTADO EN LA ACTUACIÓN DEL SOBREPESO
Dimensión del Problema
El 50% de la población española, en cualquierrango de edad, tiene exceso de peso y necesita serevaluada y tratada. El objetivo principal es que lapoblación mantenga un peso adecuado de maneraconstante.Pérdidas del 10% del exceso de peso ocasionan importantes beneficios en el perfil de riesgo cardiovascular del paciente y reducen las necesidades de fármacos .
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Definición
La obesidad es el trastorno metabólico más común en la especie humana y, de los más antigüamente descritos.
Acumulación excesiva de grasa en el tejido adiposo→↑peso.
Obesidad≠Sobrepeso
La obesidad puede ser patológica y requiere la intervención del diagnóstico médico pues el peso corporal excesivo se relaciona con muchas enfermedades.
TIPOS DE OBESIDAD en función de la localización:
Adiposidad central, abdominal o androide. “Ti ”“Tipo manzana”.
Adiposidad periférica o ginoide.
“Tipo pera”.
Tipos de obesidad…
En función de la distribución, tamaño y nº de adipocitos:
Hiperplásica: aumento en el nº de adipocitosHiperplásica: aumento en el n de adipocitos. Aparece en la infancia. Pocas posibilidades de tto.
Hipertrófica: aumento del tamaño. Aparece en la edad adulta y es más sensible al tto.
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Factores que influyen en la obesidad
Genéticos
Ambientales
delgadez-enfermedad y obesidad-salud
delgadez-pobreza y obesidad-riqueza Sedentarismo
Enfermedades: ovario poliquístico, síndrome de Cushing, hipotiroidismo, hipogonadismo, síndrome de Stein-Leventhal, s de Laurence-Moon-Bield, s de Carpenter, s de Summit, s de Cohen, acromegalia, s de Prader-Willi o bulimia .
Medicamentos: glucocorticoides, antidepresivos tricíclicos y anticonceptivos.
Factores desencadenantes la obesidad
Embarazo Lactancia MenarquiaSupresión de la actividad física Tras una intervención quirúrgicaAbandono del tabaquismoBalance calórico positivo
Características epidémicasde la obesidad
DiabetesHipertensiónHipercolesterolemiaProblemas gastrointestinalesProblemas gastrointestinales.ArtritisProblemas respiratoriosDermatológicosEndocrinosCálculos biliaresCáncer…
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Características sociales de la obesidad
CALIDAD DE VIDA
La mayor morbilidad aumenta la mortalidad→ problemas con los seg ros de idaseguros de vida.Mayor esfuerzo para realizar las actividades cotidianas, duerme peor, mayor cansancio.Menor autoestima y peor reconocimiento social.
Características epidémicasde la obesidad
La obesidad es un problema de salud pública mundial grave que afecta a 300 millones de personas adultas (informe de la OMS, 2002)
Prevalencia de obesidad/sobrepeso:Obesidad = IMC ≥30 kg/m2; sobrepeso = IMC ≥25 kg/ m2
(serie 894 del informe técnico de la OMS, 2000)( )~25% / 60% Europa (página web de IOTF)
~30% / 64% Estados Unidos (NHANES 1999-2000)
Características epidémicasde la obesidad
Sobrepeso infantil/juvenil: 27,9%Obesidad “ / “ : 13,9%
Desde 1980, se ha duplicado la obesidad en los niños y se ha triplicado la obesidad en losniños y se ha triplicado la obesidad en los adolescentes (Plan de Acción del Director General de Sanidad de EE.UU. para prevenir y reducir el sobrepeso y la obesidad, 2001)
La obesidad se relaciona con tasas superiores de enfermedad crónica y con costes sanitarios más elevados que el tabaquismo, la bebida o vivir en la pobreza (Investigación RAND; Health Affairs, 2002)
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Posible duplicación de la obesidaden los próximos 30 años
50
40
30
30 (
%)
EE.UU.InglaterraAustraliaBrasil
Año1. Kuczmarski RJ et al. JAMA. 1994;272:205.2. Mokdad AH et al. JAMA. 1999;282:1519.3. NIH Natl Heart, Lung, and Blood Inst. Obes Res. 1998;6(suppl 2):51S.c
20
10
0
IMC
≥3
1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030
Obesidad y morbilidad
El incremento dramático de la prevalencia de diabetes de tipo 2 se
d
Proporción de prevalencia de la enfermedad atribuible a la obesidad
61
34
30
Diabetes Tipo 2
Cáncer endometrial
Enfermedadde vesícula
corresponde con un incremento de la obesidad
Triplicación de la prevalencia en los últimos 30 años
Adaptado de Wolf et al. Obes.Res. 1998;6:97
Mokdad et al. JAMA 1999, 282,1519; NIH,Obes Res.1998, 51S (Supp. 2); Kuczmarski et al. JAMA 1994, 272, 205.
24
17
17
11
11
Artrosis
CC
Hipertensión
Cáncer de colon
Cáncer de mama
0 10 20 30 40 50 60 70
Prevalencia de la enfermedadatribuible a la obesidad (%)
* Obesidad definida como un IMC >29 kg/m2
Obesidad y mortalidad
El riesgo de fallecimiento es un 60–70% mayor con un IMC 29–32 kg/m2 comparado
25 27 k / 2
El IMC alto aumenta el riesgo demortalidad cardiovascular
MujeresN=98539
VaronesN=25736
alle
cim
ien
to C
V
4
3
Edad 45-54, nunca fumadores
con 25–27 kg/m2
Esto se traduce en una pérdida de 1.260 vidas (por millón y año) según una diferencia promedio de peso de 13 kg
Manson JE et. al. NEJM 1995; 333: 677-85.
Rie
sgo
rela
tivo
de
fa
2
1
0<19 19 -
21,922 -24,9
25 -26,9
27 -28,9
29 -31,9
≥32
IMC
Stevens J, N Engl J Med 1998;338(1):1-7
6
El exceso de peso aumenta el riesgode mortalidad cardiovascular
1 8
2,2
2,6
3,0Hombres (N=84.376)
Mujeres (N=217.857)
vo d
e m
uer
te
Sin antecedentes de tabaquismoni historia de enfermedad
Adaptado de Calle EE y cols. NEJM 1999; 341:1097-105
0,6
1,0
1,4
1,8
<18,5 22 25 30 ≥35
Índice de masa corporal (IMC)
Rie
sgo
rela
tiv ni historia de enfermedad
cardiaca
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Beneficios de la pérdida de peso
Reducir los sucesos cardiacos, la mortalidad cardiaca y la mortalidad total en pacientes con un IM previo
Si h BMJ 1992
Una pérdida moderada de peso, en el rango del 5-10% del peso corporal inicial, es suficiente para:
Singh BMJ, 1992
La reducción de la mortalidad por diabetes (>30%) y la mortalidad total (>20%) en la diabetes tipo 2Williamson, Am J Epidemiol, 1995
Disminuir el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en pacientes con sobrepeso (58%)Tuomilehto, NEJM 2001, Diabetes Prevention Group, NEJM, 2002
Repercusión de una pérdidade peso moderada (~10 kg)
mortalidad total ↓ 20-25%↓ 30-40% de las muertes relacionadas diabetes↓ 40-50% de las muertes por cánceres relacionados con exceso de peso
Mortalidad
Sistólica ↓ ~10 mm HgPresión arterial
Jung RT. Br Med Bull 1997;53:307-21
Sistólica ↓ 10 mm HgDiastólica ↓ ~20 mm Hg
Presión arterial
riesgo de diabetes ↓ >50%glucemia basal del ↓ 30-50%HbA1c del ↓ 15%
Diabetes
colesterol total ↓ 10%LDL ↓ 15%, HDL ↑ 8%triglicéridos ↓ 30%
Lípidos
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Tratamiento de la obesidad
Programa del manejo de peso que consiste en una combinación de dieta, aumento del ejercicio y modificaciones de la conducta durante 12 semanas
Etapa 1
Etapa 2
Tratamiento de la obesidad
Prevención del aumento de peso
Impulso del mantenimiento del peso
Adaptado de Anti-obesity drugs. Guidance on Appropriate Prescribing and Management. Royal College of Physicians, 2003
Cuando no se consigue una pérdida de peso aproximadamente del 10% hay que considerar tratamiento farmacológico
Junto con el programa de mantenimiento del peso, el tratamiento farmacológico está indicado en pacientes con:
Un IMC ≥30 kg/m2 o pacientes con sobrepeso con un IMC ≥27 kg/m2 más comorbilidades
Etapa 3
mantenimiento del peso
Manejo de las comorbilidades de la obesidad
Manejo de las comorbilidades de la obesidad
Fomento de la pérdida de peso
Adaptado de la serie 894 del informe técnico de la OMS
Detección del sobrepeso y/o obesidad
Tendremos que reconocer quien tiene sobrepesoEn todas las personas que acudan a la oficina defarmacia para consultar sobre esta patología, sedebería valorar lo siguiente:
P• Peso• Talla• Perímetro de cintura• Cálculo del IMC en adultos• En la infancia emplearemos los percentiles infanto-juveniles
(0-18 años) de IMC de la fundación Orbegozo: P>85(sobrepeso) y P>95 (obesidad)
• Presión arterial• Analítica básica inicial
También debería conocerse:Consumo de tabacoConsumo de alcohol
Detección del sobrepeso y/o obesidad
Tipo de actividad física realizada a diario:Sedentario: Camina menos de 30 min/díaModerado: Camina, al menos, 30 min/díaActivo: Camina 60 min/día o más, practica gimnasia o algún deporte
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Co-morbilidades:HTA, diabetes (o alteración anormal de
Detección del sobrepeso y/o obesidad
la glucosa), dislipemia, artrosis enarticulaciones carga, etc.
Antecedentes familiares
Tabla de riesgo cardiovascular en función del IMC yperímetro de cintura
Detección del sobrepeso y/o obesidad
IMCRiesgo de DM Tipo 2, HTA y enfermedad cardiovascular. Circunferencia de cintura H/M
≤102/88 cm ≥102/88 cm
Normal 18,5-24,9 Aumentado
Sobrepeso grado ISobrepeso grado II
25-26,927-29,9
Aumentado Alto
Obesidad tipo I 30-34,9 Alto Muy Alto
Obesidad tipo II 35-39,9 Muy Alto Muy Alto
Obesidad tipo III ≥40 Extremadamente Alto
Síndrome Metabólico: definición
El síndrome metabólico se define comoun conjunto de rasgos clínicos que aumentanla resistencia a la insulina Se deriva de la
En el paciente hipertenso se produce una agrupación de factores de riesgo cardiovascular, especialmente dislipemia y diabetes mellitus, en una proporción superior que en los normotensos, lo que sugiere mecanismos fisiopatológicos comunes y, un riesgo cardiovascular mayor.
la resistencia a la insulina. Se deriva de lacombinación de obesidad con dos o másfactores como:•Hipertensión•Hipercolesterolemia•Hipertrigliceridemia•Diabetes
•Síndrome X; S.Reaven.•S. de insulina resistencia.•Síndrome dismetabólico.•Dislipemia aterogénica.•El Cuarteto de la muerte.
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Síndrome Metabólico: criterios diagnósticos
Glucosa plasmática mayor o igual a 110 mmg/dl Obesidad abdominal
• Varones: cintura mayor a 102 cm. M j i d 88• Mujeres: cintura mayor de 88 cm
• Indice de masa corporal: mayor a 28,8 Kg/m2 Triglicéridos suero mayor o igual 150 mg/dl HDL Colesterol
• Varones menor de 40 mg/dl • Mujeres menor de 50 mg/dl
Presión arterial mayor o igual a 130/85 mmHg
Síndrome Metabólico: prevalencia y prevención
Hipertensos: 29-37% Normotensos: 12%42% mujeres/64% varones con intolerancia a glucosa.78% “ / 84% “ con DM2
Riesgo•Multiplica por 3,5 el riesgo de muerte por alteración cardiovascular•Multiplica por 3,6 el riesgo de mortalidad general.
PrevenciónMedidad de cintura: 102/88 (H/M)Hiperglucemia >110 md/dl
Estrategias de consejo, control y tratamiento del sobrepeso y la p y
obesidad.
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Paciente con normopeso (IMC <25)
Aconsejaremos que evite el sedentarismo y realice una alimentaciónsaludable:
Haga ejercicio diariamente. Camine ente 30-60 min, practique algúndeporte.Consuma una alimentación saludable: frutas, verduras y hortalizasdiariamente (5 raciones/día); cereales (preferentemente integrales),legumbres, productos lácteos bajos en grasa, aceite de oliva, pescado,legumbres, productos lácteos bajos en grasa, aceite de oliva, pescado,carne magra y huevos 3 veces por semana, controle la sal.
Observaremos y advertiremos sobre conductas de riesgo que se asocian asobrepeso: hábitos de vida asociados a la obesidad
Vida inactivaPrescindir de comidas principales como el desayuno"Picar" entre horasComer mientras se ve la televisiónSentarse horas frente al ordenador o consolasBeber abundantes refrescos con azúcar y alcohol
Paciente con sobrepeso (IMC ≥25-30)
Valorar Riesgo cardiovascular y perímetro de cintura.
A estos pacientes se les explicará que tienen sobrepeso y los problemas que se pueden derivar del
i di b di li imismo: HTA, diabetes, dislipemias, eventos cardiovasculares y diversos cánceres. Identificaremos posibles causas que le hayan podido llevar al sobrepeso. Evaluar la motivación del paciente para cambiar su estilo de vida y para perder peso.
Objetivo en estos pacientes:
Pérdida del 5% del peso y mantenimiento del peso perdido.Consejo: Camine, como mínimo, entre 30-60 min a paso ligero
El consejo dietetico: sera el mismo que en población con normopeso, perorestringiremos el consumo de alimentos muy energéticos (500 kcal/d la ingestahabitual), lo que se consigue proponiendo el consumo de lacteos desnatados ymás frutas y verduras en la dieta diaria. El consumo de grasas debe serpreferentemente aceite de oliva pero restringido a solo 3 cucharadas al díapreferentemente aceite de oliva pero restringido a solo 3 cucharadas al día(evitando las grasas saturadas).
Todas las modificaciones guiadas que hagamos en la dieta y el control de perdidade peso han de ser seguidas, al principio, por personal sanitario (medicos y/oenfermería) cada 15 días, para garantizar un buen seguimiento y que el pacientese sienta ayudado y reforzado. Todo con la mayor empatía posible.Posteriormente, cuando el paciente vaya progresando adecuadamente, se haránrevisiones cada 3-6 meses.
Si no hubiera alcanzado el objetivo de pérdida de peso estimada en pacientes que tienen 2 o más comorbilidades asociadas, valorar introducir fármacos apropiados para la pérdida de peso.
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Paciente obeso (IMC >30) o IMC ≥25-30 con comorbilidades
El deber del farmacéutico es estos casos, es su derivación al médico. S i d dj t tSe recomienda adjuntar una nota aclaratoria por parte de la farmacia al facultativo.
Actuación del farmacéutico
Consejos al pacientePuntos claveCriterios de derivación al médico.
Consejos al paciente que inicia una dieta
Pactar objetivos alcanzables.Realizar cinco comidas al día y con horario fijo.Planificar de antemano lo que se va a comer (sobre todo en fiestas).Preparar las comidas cuando no se tiene hambre.Ir a comprar con una lista cerradaIr a comprar con una lista cerrada.Comer sentado, sin prisas y a ser posible en el mismo sitio.Utilizar platos pequeños.Masticar lentamente y a pequeños bocados.No comer dos cosas a la vez.No realizar otras tareas mientras se come (TV).Beber entre 1.5-2 l de agua al día.
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Consejos al paciente que inicia una dieta
No picar entre horas.Pesarse cada 7-15 días, y no cada día.Buscar apoyo en la familia.Hacer una dieta variada y equilibrada.Evitar los fritos y rebozados.Utilizar condimentosUtilizar condimentos.Intentar ser creativos en la cocina y apartarse de la monotonía.Evitar aportes calóricos sin valor nutritivo (refrescos, alcohol).Complementar la dieta con ejercicio físico adaptado a su estado.Buscar un sitio cómodo para hacer ejercicio.Lo ideal es una pérdida de 1-4 k/mes mantenida. Desconfiar de las dietas que prometen pérdidas superiores y sin esfuerzo.
Puntos clave
En todo momento el soporte anímico y el seguimiento han de ser especialmente importantes. Hay que solicitar el apoyo de la familia.
Puntos clave
Siempre concienciar al paciente de que se trata de un proceso largo, pero gratificante. Esto evitará que se desanime y deje de intentar la pérdida de peso gradual. “Si me quitas el éxito déjame fuerzas para
d d l f ” (Gh di)aprender del fracaso…” (Ghandi).
En el caso de no ser muy efectivos en la pérdida de peso, al menos, procurar que el paciente no gane más peso del que tiene, aunque esto no sea la situación ideal.
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Criterios de derivación al médico
Pacientes con IMC >30.
Pacientes con IMC entre 25-30 y comorbilidades.
Fracaso en los casos de actuación del farmacéutico.
Decálogo básico del tratamiento al paciente con sobrepeso en laal paciente con sobrepeso en la
atención farmacéutica.
Decálogo básico.
1. La obesidad es una enfermedad crónica y grave.
2. Los pacientes con sobrepeso, obesidad y perímetro de cintura >l02 cm en el hombre y >88 cm en la mujer, deben tener un registro de factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades.
3. Intentos previos de reducción de peso.
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Decálogo básico.4. Fomentar una alimentación
equilibrada y actividad física constituyen la base de la prevención y el tratamiento.
Decálogo básico
5. Para tratar el exceso de peso necesitamos un paciente motivado, una actitud empática hacia el paciente evitará el fracaso.
6. Los objetivos terapéuticos han de ser realistas,6. Los objetivos terapéuticos han de ser realistas, individualizados y pactados con el paciente.
7. Cualquier pérdida de peso ha de ser reconocida y valorada como positiva y beneficiosa.
8. Un objetivo mínimo pero a veces, el único realista es el mantenimiento del peso evitando incrementos progresivos.
…. Y además:
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9. En pacientes motivados en los que los cambios nutricionales y el estilo de vida no consiguen disminuir el peso a pesar de su cumplimiento, deben ser derivados al médico.
10. En pacientes que quieran perder peso rápidamente, el consejo del farmacéutico deberá disuadir del consumo de los llamadas "productos milagro".
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“Come poco, Sancho amigo, y cena menos, pues el estómago es la
fi i d d
Muchas gracias
oficina donde se fragua la salud y la vida”.