Órgano oficial del instituto nacional de salud mental · latinoamericana del diagnóstico...

ANALES DE ANALES DE SALUD MENTAL SALUD MENTAL

VOLUMEN XXVIAÑO 2010NÚMERO 1ISSN-1023-389X

Órgano Oficial del Instituto Nacional de Salud Mental Órgano Oficial del Instituto Nacional de Salud Mental

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XXVI2010

1

ANALES DESALUD MENTALÓrgano Oficial del Instituto Nacional de Salud Mental

2 Anales de Salud Mental 2010 / Volumen XXVI (1)

Anales de Salud Mental es una publicación del Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado - Hideyo

Noguchi”. Se dedica a la difusión y promoción de la salud mental desde una perspectiva interdisciplinaria.

Los artículos para publicación, las revistas para intercambio y toda correspondencia, incluyendo la solicitud

de información para suscripciones, deberá ser dirigida al editor. La dirección postal es:

Anales de Salud Mental

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Anales de Salud Mental no comparte necesariamente la opinión de los artículos que aparecen publicados.

Anales de Salud Mental Vol. XXVI. Año 2010, Número 1.

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 96-1524

ISSN - 1023-389X

3Anales de Salud Mental 2010 / Volumen XXVI (1)

ANALES DE SALUD MENTALLima, Perú-2010-Volumen XXVI. Nro. 1

ÓRGANO OFICIAL DELINSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL

“HONORIO DELGADO HIDEYO NOGUCHI”

COMITÉ EDITORIAL

DIRECTORPsiq. Enrique Macher Ostolaza

EDITORDr. Javier Saavedra Castillo

SECRETARIA DE EDICIÓNLic. Enf. Esp. SM y Psiq. Flor Alburquerque Jaramillo

SECRETARIO DE REDACCIÓNPsiq. Santiago Stucchi Portocarrero

MIEMBROSPsiq. Manuel Arellano Kanashiro Psiq. Eduardo Bernal García

Mg. Ps. Fam. Vilma Chuchón CallePsiq. Yuri Cutipé Cárdenas

Psiq. Santos González FarfánPsiq. Santiago Márquez Manrique de Lara

Mg. Polit. Soc. María Mendoza VilcaPsiq. Rolando Pomalima RodríguezMg. Ps. Clín. Yolanda Robles Arana

Psiq. J. César Sotillo ZevallosLic. Ps. Emir Valencia Romero


ÍNDICE

EDITORIAL _____________________________________________________________________________ 7

ARTÍCULOS ORIGINALES _______________________________________________________________ 9

VIOLENCIA TRANS E INTERGENERACIONAL EN MADRES CON HIJOS ADOLESCENTES EN TRES CIUDADES DE LA SIERRA PERUANA ______________________________________________ 9

PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS EN EL ABUSO / DEPENDENCIA DEL ALCOHOL EN EL ADULTO EN LIMA METROPOLITANA Y CALLAO____________________________________ 19

FACTORES ASOCIADOS AL EPISODIO DEPRESIVO EN EL ADULTO MAYOR DE LIMA METROPOLITANA Y CALLAO ___________________________________________________ 30

SÍNDROMES FOLKLÓRICOS EN CUATRO CIUDADES DE LA SIERRA DEL PERÚ ______________ 39

ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO Y SÍNDROMES FOLKLÓRICOS EN CINCO CIUDADES DE LA SELVA PERUANA _________________________________________________________________ 49

ASOCIACIÓN ENTRE EJERCICIO FÍSICO Y TRASTORNOS MENTALES PREVALENTES EN LA POBLACIÓN ADULTA DEL ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE LIMA METROPOLITANA Y CALLAO ___________________________________________________ 58

ARTÍCULOS DE REVISIÓN _____________________________________________________________ 67

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL EN BULIMIA NERVIOSA _____________________________ 67

LA OBRA DE CARLOS GUTIÉRREZ-NORIEGA (1906 – 1950) __________________________________ 75

REVISIÓN DE LIBROS __________________________________________________________________ 81

THE OXFORD TEXTBOOK OF SUICIDOLOGY AND SUICIDE PREVENTION: A GLOBAL PERSPECTIVE _________________________________________________________________ 81

INFORME _____________________________________________________________________________ 83

PROGRAMA DE SALUD MENTAL EN DESASTRES: UNA DÉCADA DE TRABAJO ______________ 83

ANALES DE SALUD MENTALVOLUMEN XXVI 2010 NÚMERO 1


El Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”, en la ejecución de sus funciones, está comprometido con la difusión de conocimientos científi cos en la salud mental. Los estudios epidemiológicos realizados en los últimos 8 años han identifi cado diversos problemas que ameritan estudiar a profundidad los factores asociados con los mismos en la realidad del país. En este número de Anales de Salud Mental, entre otros, se presentan investigaciones relacionadas con la violencia doméstica, la depresión en el adulto mayor, el alcoholismo y el suicidio, problemas de alta prioridad de atención para los programas a desarrollar en salud mental.

El estudio de Álvarez y colaboradores demuestra una asociación perniciosa entre la historia de violencia y la presencia de violencia en las familias, implicando una transmisión familiar de generación en generación. Paz presenta los hallazgos de los factores asociados a la depresión, en un grupo de riesgo y vulnerable como son los adultos mayores, resaltando el impacto que tiene la salud física en la salud mental de estas personas. El problema de alcoholismo representa el principal problema de salud mental en varones en el país. Kendall y colaboradores exponen la asociación existente entre la dependencia o abuso del alcohol y los pobres vínculos familiares. Asimismo, Vásquez y colaboradores reportan las características clínicas y sociodemográfi cas de un número importante de personas que intentan suicidarse y son atendidas en una institución especializada.

Finalmente, deseamos realizar un homenaje póstumo al Psiq. Eduardo Bernal García, miembro del Comité Editorial de esta revista y quien desde hace muchos años se venía dedicando al área de los síndromes culturales y su relación con los problemas psiquiátricos. El valor de su trabajo no sólo está en su labor científi ca, sino en su interés en dedicarse al aspecto cultural y compenetrarse con la perspectiva de la personas frente a problemas relacionados con la salud mental. Esto le valió su inclusión como líder en el Equipo de Trabajo sobre Aspectos Culturales en el proyecto de la Revisión de la Guía Latinoamericana del Diagnóstico Psiquiátrico de la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL). En este número presentamos dos de sus investigaciones en el área de la sierra y de la selva, donde expone la distribución del “susto”, “daño”, “mal de ojo”, “aire” y “chucaque” en las ciudades estudiadas y su relación con la presencia de síndromes psiquiátricos.

Psiq. Enrique Macher OstolazaDirector de la Revista “Anales de Salud Mental”

Director General del Instituto Nacional de Salud Mental“Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”

EDITORIAL


Alvarez M. Militza; Rojas M. Edelmira;Vílchez G. Liliana*

ARTÍCULOSORIGINALES

* Alvarez Machuca Militza, Psicóloga

[email protected]

Rojas Miranda Edelmira, Enfermera

[email protected] Vílchez Gálvez Liliana, Psicóloga

[email protected]

Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado - Hideyo Noguchi”

de Lima, Perú.

Anales de Salud Mental 2010 / Volumen XXVI (1), pp 9-18

RESUMEN

OBJETIVO: Establecer la frecuencia de las interacciones y experiencia de violencia transgeneracional e intergeneracional en las madres y sus hijos adolescentes en tres ciudades de la sierra peruana. MÉ T O D O S: Estudio de tipo descriptivo correlacional, corte transversal, elaborado sobre la base de datos del Estudio Epidemiológico de Salud Mental de la Sierra Peruana, 2003. Muestra conformada por 1 346 madres e hijos adolescentes (47.6% hombres, y 52.4% mujeres).Se entiende violencia transgeneracional como la tendencia a repetir la conducta violenta apren-dida, transmitida de generación en generación madre – hijo; violencia intergeneracional, como el aprendizaje producido por la experiencia (observada o vivida) que involucra interacción dentro del núcleo familiar y coetáneos, expresa-da en el presente mediato.RESULTADOS: A nivel transgeneracional, las madres con tendencias violentas con respecto al acto violentan a sus hijos físicamente en un 5% y, con respecto al pensamiento, éstas presentan violencia por negligencia en un 7.5%. Asimismo, la violencia psicológica I sufrida por la madre (22.2%) y la violencia sexual (23.4%) generan tendencias violentas con respecto al acto en sus hijos adolescentes, y del pensamiento, respec-tivamente.A nivel intergeneracional, encontramos que las madres sometidas a violencia psicológica I (62.2%) tienen como agresor principal al esposo o conviviente, hallándose a los hijos de éstas sometidos a la misma experiencia por parte de su padre en un 52.4%; estableciéndose así un patrón de sometimiento y aprendizaje. Los hijos que han experimentado violencia por negligencia por parte de sus madres suelen repetir la misma experiencia en su vida cotidiana en un 53%.CONCLUSIÓN: La historia de maltrato es un indicador signifi cativo en la violencia inter y transgeneracional. PALABRAS CLAVE: violencia, transgeneracional, intergeneracional.

SUMMARY

OBJECTIVE: to establish the frequency of interactions and experiences of violence and intergenerational transgenerational in mothers and their teenage children in three cities in the Peruvian highlands.METHODS: a descriptive correlational cross section, prepared on the basis of data from epidemiological studies of Mental Health Peruana de la Sierra, 2003. Displays made up of 1 346 mothers and teens (47.6% men and 52.4% women) paired respectively. Conceptualization of transgenerational violence as the tendency to repeat the violent behavior learned, transmitted from one generation to another mother – son. And as violence intergenerational learning experience produced by the (observed or experienced) that involves interaction within the nuclear family and peers, expressed in this medium.RESULTS: At transgenerational, mothers with violent tendencies with regard to the act, violate their children physically and by 5% over the thought, they have negligently violence in a 7.5%. I also psychological violence suffered by the mother (22.2%) and sexual violence (23.4%), generate violent tendencies with regard to act in their teens, and thought respectively. At intergenerational, we found that mothers subjected to psychological violence I (62.2%) are the main aggressor spouse or cohabitant. Haller to the children of this one, undergo-ing the same experience by his father in a (52.4%); establishing a pattern of subjugation and learning. Children who have experienced violence by negligence by their mothers tend to repeat the same experience in their daily lives by 53%.CONCLUSION: The history of abuse is a sig-nifi cant indicator in violence intervention and transgenerational.KEY WORDS: violence, transgenerational, in-tergenerational.

VIOLENCIA TRANS E INTERGENERACIONAL EN MADRES CON HIJOS ADOLESCENTES EN TRES CIUDADES DE LA SIERRA PERUANA

TRANS AND INTERGENERATIONAL VIOLENCE IN MOTHERS WITH ADOLESCENT CHILDREN IN THREE CITIES IN THE PERUVIAN HIGHLANDS

Violencia y maltrato son fenómenos que se estructuran a través del tiempo, pautados por las creencias que la familia construye a través de su historia, en su epigénesis y en sus interacciones particulares. Presentan tres niveles: a) una estructura inicial, caracterizada por la herencia

transgeneracional de violencia (“soluciones” intentadas, memorizadas y recreadas a través de las fantasías familiares); b) la constitución del nuevo sistema familiar (iniciado en un primer momento por la pareja, la que puede o no recrearlas); c) la inclusión de los hijos en


Violencia Trans e Intergeneracional en Madres con Hijos Adolescentes en Tres Ciudades de la Sierra Peruana

el confl icto y la estructuración de la dinámica familiar violenta. Estos no se dan de manera espontánea en la familia, sino que presentan un ciclo evolutivo, un nivel temporal.4,9

Por lo tanto, el sistema familiar violento es el resultado de su estructura inicial, constituida por la “herencia” transgeneracional e intergeneracional (desde el punto de vista intergeneracional, es importante considerar las interacciones cotidianas dentro del núcleo familiar y coetáneos, con la probabilidad de repetir patrones de comportamiento que han sido observados o vividos en el contexto mediato); ya que, como sistema “patológico”, existe tendencia a repetir de forma compulsiva.9 Los que se crían en hogares violentos a menudo ven la agresión como la única manera de resolver diferencias con el tiempo, teniendo más probabilidades de delinquir: Crecer en un hogar violento puede aumentar las probabilidades de que sufra o cometa actos de violencia como adulto. En un estudio de comparación de jóvenes delincuentes y no delincuentes en Estados Unidos se halló que la mayor diferencia entre los dos grupos radicaba en que el grupo de delincuentes tenía un historial de exposición a la violencia familiar.6 Otro estudio realizado en Ucrania indica que más de la mitad de los hombres que cometen violaciones provienen de familias en las que la educación era dura y cruel, y que aproximadamente la cuarta parte de las violaciones eran cometidas por alguien que a su vez había sido violentado.7

Fisher (1999), en su trabajo sobre los traumas en los niños expuestos a la violencia doméstica, habla de las imágenes mentales como método poderoso de aprendizaje en los niños. La imitación que resulta en la repetición del patrón de agresión se basa en marcos teóricos de la psicología social conocidos como “modeling” o “social learning theory” (Bandura, 1973; Carlson, 1984; O’Keefe, 1994). El maltrato al menor de edad es un problema familiar que no está aislado y tiene repercusiones en la familia, la comunidad y la sociedad. Para el Consejo Nacional del Abuso Infantil y de la Violencia Familiar en los Estados Unidos de Norte América (National Council on Child Abuse and Family Violence, 2001), el maltrato a las personas de edad avanzada está relacionado con el abuso infantil y la violencia de pareja, dentro de la cadena de la violencia intrafamiliar conocida como violencia familiar

transgeneracional.6 Un niño que es abusado por sus padres, puede volverse un adulto que ejerce la violencia en contra de su pareja y de sus hijos, y luego corre el riesgo de extender esta conducta a un familiar de edad avanzada cuando llega a cuidarlo.4,5,11 Asimismo, la falta de un modelo familiar positivo, y la difi cultad de crecer y desarrollarse copiándolo, aumenta las dificultades para establecer relaciones “sanas” al llegar a adulto. Para muchos niños y adolescentes que sufren malos tratos, la violencia del agresor se transforma en una forma de vida. Crecen pensando y creyendo que lastimar es parte de la vida cotidiana; por lo tanto, este comportamiento se torna “aceptable” y el ciclo continúa cuando ellos se convierten en padres. Esto deja cicatrices en el alma de los niños y adolescentes, trayendo como consecuencia comportamientos disfuncionales en la adultez, como la codependencia. Resulta llamativo el hecho que tres de cada cuatro maltratadores fue testigo o víctima de malos tratos en su niñez.1 La Casa de Acogida a Mujeres Maltratadas de la Federación de Mujeres Divorciadas de Italia (2004) opina que “los niños, por estar en una fase de crecimiento, conforman su personalidad en función de la violencia y toman como modelo lo que les ofrecen sus padres: el de maltratador o el de maltratado, de víctima o de verdugo, no consiguiendo mantener relaciones de iguales con el otro sexo. Se encuentra que muchas maltratadas eran hijas de maltratadores, por ello no sabían distinguir dónde está el abuso. Igualmente, muchos varones son maltratadores porque no entienden otra forma de relación”.12

Las mujeres se caracterizan por un doble papel en la cadena de la violencia familiar: el de receptoras (agredidas) y de generadoras (agresoras). Su responsabilidad en el maltrato infantil, precisamente a través del abuso físico, ha sido relacionada con su papel de cuidadora primaria, lo que las lleva a pasar más tiempo con los hijos que el padre, y por ello se les culpabiliza, aun cuando los hombres son responsables de casi la mitad de los casos de maltrato infantil (Gelles, 1987; Gordon, 1987).3,11 El acervo de datos recopilados por las encuestas demográfi cas y de salud en Norteamérica, permitió a Kishor y Johnson (2002) identifi car los factores de riesgo de violencia doméstica comunes mundialmente, los cuales señalan que están fuera del control de la mujer. Johnson explica: “frecuentemente existe


la creencia, públicamente expresada, de que las mujeres maltratadas en cierta forma tienen la culpa de su situación” (por ejemplo, porque están demasiado gordas o son feas). Pero dicha violencia no se debe a una característica o aspecto de su vida, sino a que existen múltiples factores afi nes a la mujer, el esposo y la familia (entre ellos, ‘los antecedentes’ de la mujer) que interactúan activamente. Al decir “antecedentes” Johnson se refi ere a la experiencia infantil de la mujer que presenció maltratos sufridos por su madre. Esa experiencia, dice Kishor, tiene “tremenda repercusión trans e intergeneracional”. “Los datos muestran que el solo hecho de presenciar el maltrato del que fueron objeto sus madres, sin tener que haber sufrido la violencia en carne propia, casi duplica el riesgo de ser maltratada.2 Cuando hay una mujer maltratada, los hijos también lo están, física o psicológicamente y su desprotección es aún mayor.1,8

La teoría de la violencia transgeneracional asegura que la violencia familiar es una conducta aprendida y pasada de generación en generación. El proceso de aprendizaje de la violencia se ve acrecentado en menores de 12 años, en hogares nutridos de experiencias violentas y en un marco social caracterizado por la desigualdad y la frustración; además, cuando los valores culturales dominantes estimulan las formas agresivas de resolver los confl ictos. Si bien la familia es un contexto cultural estructurado, tiene también la capacidad de modificarlo y encauzarlo; teniendo en cuenta que las conductas de las personas, al interior, están determinadas no sólo por las características peculiares de cada individuo, sino también por la infl uencia que sobre ellos ejercen otras personas. La conformación de la organización familiar no depende únicamente de la pareja, sino que estará ligada también a los condicionamientos ambientales, socioeconómicos, culturales y a la infl uencia de la propia familia de origen de ambos cónyuges; es decir, recrearán en la “nueva familia” las experiencias aprendidas en sus respectivas familias de origen. Al iniciarse la convivencia, los cónyuges pondrán en práctica el repertorio de conductas aprendidas, al cual recurrirán para solucionar los problemas que se susciten a lo largo de ésta; pero, además, ellos construirán un sistema propio a través del tiempo: “del ensayo y error de adaptación del uno al otro”.1,2,10

Desde esta perspectiva, el interés por delimitar las interacciones y aprendizajes del maltrato, así como los discursos que lo justifi can o mistifi can, tienen múltiples niveles de análisis. En este contexto se pretende establecer la frecuencia de las interacciones y experiencias de violencia transgeneracional e intergeneracional en las madres y sus hijos adolescentes en tres ciudades de la sierra peruana.

Material y métodos

La investigación es de tipo descriptivo correlacional de corte transversal, tomándose como base los datos del Estudio Epidemiológico de Salud Mental en la Sierra Peruana (EESMSP) realizado en el año 2003. Se utilizó el diseño muestral del EESMSP. La muestra estuvo conformada por 1 346 madres y sus respectivos hijos adolescentes, de las ciudades de Ayacucho, Cajamarca y Huaraz, residentes habituales del hogar.

La unidad de análisis estuvo constituida por adolescentes entre 12 a 17 años de ambos sexos; y la mujer unida, jefa de hogar o pareja del jefe del hogar. Ésta se fi ltró de la data general, buscando cotejar a la mujer unida (madre) y el hijo adolescente entrevistado en cada vivienda seleccionada, determinándose así a las personas que satisfacían los criterios de inclusión. Los criterios de inclusión han sido:

ADOLESCENTE• Sujetos entre los 12 y 17 años. • Sujeto sin problemas que impidan la

comunicación.

MUJER UNIDA• Mujer casada o unida.• Jefa del hogar o pareja del jefe del hogar.• Mujer sin problemas que impidieran la

comunicación.

En dicha situación, la violencia se describe como todo acto de fuerza física o verbal, cohesión o privación amenazadora contra la vida, generadora de daño sexual, físico, psicológico (tipifi cada en Psicológica I: toda forma de insulto, agresión verbal u ofensa; y Psicológica II: toda forma de chantaje manipulación o humillación y negligencia).

Alvarez M. Militza; Rojas M. Edelmira; Vílchez G. Liliana



Se ha defi nido la violencia transgeneracional como la tendencia a repetir la conducta violenta aprendida, transmitida de generación en generación; madre con hijo adolescente (op cit. Barudy 1998); medida en el estudio a través de los siguientes indicadores: 1) Con respecto al acto,¿alguna vez ha pegado a un niño?, ¿ha participado en peleas y golpes?, ¿ha usado armas blancas y/o de fuego?; 2) Con respecto al pensamiento, ¿ha tenido la idea de hacerle daño a alguien conocido o desconocido? ¿ha tenido la idea de hacerle daño a alguien por vengarse de una ofensa? ¿ha tenido la idea de matar a alguien?

Se conceptualiza la violencia intergeneracional como el aprendizaje producido por la experiencia (observada o vivida) que involucra interacción dentro del núcleo familiar y coetáneos, expresada en el presente mediato (op cit. Powell, 1995); identifi cada a partir de la s siguientes preguntas: ¿ha recibido en el último año cualquier tipo de violencia o maltrato;* por parte de ....? para identificar madres y adolescentes víctimas, así como sujetos agresores (padre, madre, padrastro, madrastra, esposo o conviviente, ex esposo o ex conviviente, enamorado, hermano mayor, hermano menor, hijo u otra persona no mencionada).

Se ha tomado como instrumento principal la Encuesta “Estudio Epidemiológico en Salud Mental 2003 en la Sierra Peruana”: Módulo de Datos Generales Mujer, Cuestionario Confi dencial (Amparado en el Decreto Supremo Nª 018-91-PCM: Secreto Estadístico); Módulo de Datos Generales Adolescente, Cuestionario Confi dencial (Amparado en el Decreto Supremo Nª 018-91-PCM: Secreto Estadístico); construido en base, al MINI: Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional Versión Español CIE-10; elaborada por Sheehan, Lecrubier y colaboradores; instrumento basado en los criterios de investigación de la Décima Edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10). Se obtiene información

estandarizada sobre los principales trastornos psiquiátricos. Ha sido validada por sus autores habiendo mostrado una adecuada concordancia con instrumentos de evaluación importantes,1 con la ventaja de ser fácilmente aplicada (15 minutos en promedio) y no requerir entrenamiento tan intenso como los otros instrumentos. Para el estudio epidemiológico de la sierra peruana en las ciudades de Huaraz, Ayacucho y Cajamarca se realizó una nueva adaptación lingüística del instrumento, a partir del utilizado en el estudio de Lima Metropolitana y el Callao para obtener información sobre prevalencias actuales, en el último año, y de vida. Para la variable violencia, se tomaron como referencia diferentes instrumentos utilizados en el medio, tales como el Cuestionario de Violencia Familiar de Anicama J. et al., en el año 1999 – Modifi cado; Sección Violencia de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) realizada por el INEI en el año 2000.2 Además de someterse a los criterios de los expertos del Área de Violencia del INSM “HD-HN”, a través de una prueba piloto, mediante la cual se realizaron las correcciones necesarias para la depuración del instrumento, se optó como procedimiento para garantizar aspectos éticos, por un consentimiento informado de los usuarios a participar en el estudio y el permiso de la institución involucrada para el uso de los reportes económicos, y realización de la investigación.

Por las características a investigar, se utilizó metodología cuantitativa por ajustarse al diseño complejo de la muestra. Se elaboraron tablas de frecuencias y se calcularon porcentajes; así como el análisis bivariado para verifi car la asociación entre variables utilizando la prueba Chi cuadrado de independencia convertida al estadístico F del módulo de muestras complejas del paquete estadístico SPSS versión 13.

Resultados

La muestra estuvo constituida por 1 346 * Desagregada en cinco tipos de violencia o maltrato: sexual (Uso de la fuerza o la amenaza, intimidación, coerción, chantaje, presión indebida, soborno, manipulación o cualquier otro mecanismo que anule, limite la voluntad personal de decidir acerca de la sexualidad y de la reproducción); física (Haber recibido golpes, puñetes, con algún objeto contundente); psicológica I (Recibir insultos, amenazas, agresiones verbales u ofensas), psicológica II (Recibir chantajes, manipulaciones u ofensas) y negligencia (La no atención de las necesidades básicas).

1 Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, Amorim P, Janavs J, Weiller E, Hergueta T, Baker R, Dunbar GC. The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): The Development and Validation of a Structured Diagnostic Psychiatric Interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin Psychiatry 1998; 59 Suppl. 20: 22-33

2 INEI. Manual de la Encuestadora de la Encuesta Nacional de Hogares 2000 IV trimestre. Lima: INEI; Oct 2000.



madres y sus respectivos hijos adolescentes. En cuanto a las características socio–demográfi cas encontramos mayor proporción de madres con edades que oscilan entre 36 - 45 años, 45.3% (610) y entre 46 - 55 años 22.9% (308). Los hijos adolescentes muestran una distribución de acuerdo a sexo: 47,6% (641) hombres, y 52,4% (705) mujeres; con edades entre 12 – 14 el 48,4% (652) y 15 - 17 años 51,6% (694).

En relación al nivel de instrucción, se observa que 13.8% (186) de las madres con hijos adolescentes no cuentan con estudios, 35.4% (476) tienen nivel primario, y 26.2% (353) han estudiado hasta la secundaria. Las madres con estudios superiores constituyen la minoría. En el caso de los hijos adolescentes la mayoría 79.2% (1065) tiene nivel secundario y el 18.7% (252) tiene primario.

Gráfico 1.MADRES E HIJOS ADOLESCENTES VÍCTIMAS

Tanto madres como hijos declaran haber sufrido violencia física en el 51,7% y 39,6% de los casos respectivamente. Otro tipo de violencia que tiene una elevada frecuencia en madres (62,2%) e hijos (52,4%) es la psicológica I. Las otras formas de maltrato se presentan en menor proporción,

aunque es importante hacer notar que, aun cuando la madre declara haber sufrido violencia psicológica II (29,6%), en los hijos esta forma de maltrato se presenta en una menor proporción (12,3%).

Tabla 1.AGRESORES Y TIPOS DE VIOLENCIA EN MADRES E HIJOS ADOLESCENTES VÍCTIMAS (N=1346 EN CADA CASILLERO)

TIPOS DE VIOLENCIA

PADRE MADREESPOSO O

CONVIVIENTEHERMANOS(AS) HIJO(A)

N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)

MADRE HIJO MADRE HIJO MADRE HIJO MADRE HIJO MADRE HIJO

Violencia sexual 5(0.4)

0(0.0)

3(0.2)

0(0.0)

253 (18.8)

0(0.0)

10(0.7)

0(0.0)

11(0.8)

0(0.0)

Violencia física 0(0.0)

51(8.7)

0(0.0)

45(7.7)

109 (8.1)

0(0.0)

2(0.1)

47(8.0)

1(0.1)

0(0.0)

Violencia psicológica I (insultos, agresiones verbales u ofensas)

3(0.2)

52(8.8)

2(0.1)

48(8.2)

221 (16.4)

0(0.0)

8(0.5)

46(7.8)

3(0.2)

0(0.0)

Violencia II psicológica (chantajes, manipulaciones o humillaciones)

1(0.1)

16(2.7)

0(0.0)

7(1.2)

96(7.2)

0(0.0)

1(0.1)

11(1.9)

2(0.1)

0(0.0)

Violencia por negligencia 3 (0.2)

71(12.1)

1(0.1)

60(10.2)

60(4.4)

0(0.0)

2(0.1)

6(1.0)

8(0.6)

0(0.0)

TOTAL13

(0.9)190

(32.3)6

(0.4)160

(27.3)839

(62.3)0

(0.0)23

(1.7) 110

(8.17)25

(1.85)0

(0.0)

Fuente: EESMSP-2003. Based wighed data.


Para el caso de las madres, el principal agresor es el esposo o conviviente y, en el caso de los hijos

Observamos que, de las madres que han sufrido violencia física, el 6.4% de sus hijos adolescentes también la sufrieron (p<0.10). Mientras que, de las

madres expuestas a violencia por negligencia, el 53% de sus hijos adolescentes también la sufrieron (p<0.10).


Con respecto al pensamiento “ideas de venganza contra «alguien», ante una ofensa en alguna oportunidad”, los hijos adolescentes obtienen el 29,0% a diferencia de sus madres que presentaron solo un 11,1%. El 23,8% de los hijos adolescentes presentaron “ideas de hacer daño a algún conocido”,

a diferencia del 16,2% de las madres.

Con respecto al acto “haber participado en más de una pelea que haya acabado a golpes”, los hijos adolescentes arrojan un 18% en relación a un 16,1% de las madres.

Tabla 2.ASOCIACIÓN ENTRE VIOLENCIA FÍSICA - NEGLIGENCIA SUFRIDA POR LA MADRE Y POR EL HIJO ADOLESCENTE

VIOLENCIA SUFRIDA POR LA MADRE

VIOLENCIA FÍSICA

VIOLENCIA FÍSICA SUFRIDA POR EL HIJO ADOLESCENTEANÁLISIS

SÍ NO

N %* N %* F P

Sí 7 6,4 101 93.64,242 0,059*

No 37 2.8 1184 97,2


VIOLENCIA POR NEGLIGENCIA

VIOLENCIA POR NEGLIGENCIA SUFRIDA POR EL HIJO ADOLESCENTEANÁLISIS

SÍ NO

N %* N %* F P

Sí 7 53 53 89,84,865 0,052*

No 102 89,8 1213 95,6* P< 0,10

adolescentes, es uno de los padres.

Gráfico 2. PRESENCIA DE TENDENCIAS VIOLENTAS EN MADRES E HIJOS ADOLESCENTES



Nos muestra que tanto las madres como sus hijos adolescentes presentan tendencias violentas con respecto al acto en un 29.8%, con un p<0.10.

Tabla 3.ASOCIACIÓN ENTRE LAS TENDENCIAS VIOLENTAS CON RESPECTO AL ACTO – PENSAMIENTO EN HIJOS ADOLESCENTES Y SUS MADRES

TENDENCIAS VIOLENTAS CON RESPECTO AL ACTO EN MADRES

TENDENCIAS VIOLENTAS CON RESPECTO AL ACTO EN HIJOS ADOLESCENTESANÁLISIS

SÍ NO

N %* N %* F P

Sí 92 29,8 193 18,33,15 0,097*

No 206 70,2 840 81,7

TENDENCIAS VIOLENTAS CON RESPECTO AL PENSAMIENTO EN

MADRES

TENDENCIAS VIOLENTAS CON RESPECTO AL PENSAMIENTO EN HIJOS ADOLESCENTESANÁLISIS

SÍ NO

N %* N %* F P

Sí 135 25,2 155 2118,129 0.000*

No 408 74,8 630 79* P< 0,10

Observándose, asimismo, tendencias violentas con respecto al pensamiento en las madres y sus hijos adolescentes en un 25.2%, con un p<0.05.

Tabla 4.

ASOCIACIÓN ENTRE LAS TENDENCIAS VIOLENTAS CON RESPECTO AL ACTO EN HIJOS ADOLESCENTES Y LAS TENDENCIAS VIOLENTAS CON RESPECTO AL PENSAMIENTO EN MADRES


MADRES


SÍ NO

N %* N %* F P

Sí 73 25,7 217 21,810,620 0,002*

No 226 74,3 816 78,2 * P< 0,05

La tabla 4 nos muestra las tendencias violentas con respecto al acto en hijos adolescentes y la

violencia con respecto al pensamiento en sus madres en un 25.7%, con un p<0.05.

TENDENCIAS VIOLENTAS CON RESPECTO AL ACTO EN MADRES

VIOLENCIA FÍSICA SUFRIDA POR EL HIJO ADOLESCENTEANÁLISIS

SÍ NO

N %* N %* F P

Sí 17 5 268 954,473 0,042*

No 27 2,6 1019 97,4


MADRES

VIOLENCIA POR NEGLIGENCIA SUFRIDA POR EL HIJO ADOLESCENTEANÁLISIS

SÍ NO

N %* N %* F P

Sí 23 7,5 266 92,57,694 0,011*

No 36 3,7 1006 96,3

Tabla 5.ASOCIACIÓN ENTRE LAS TENDENCIAS VIOLENTAS CON RESPECTO AL ACTO - PENSAMIENTO EN MADRES

Y LOS TIPOS DE VIOLENCIA SUFRIDA POR EL HIJO ADOLESCENTE

* P< 0,05



Evidencia que las madres con tendencias violentas con respecto al acto suelen violentar a sus hijos físicamente en un 5% con un p<0,05.

Igualmente, con respecto al pensamiento, éstas suelen presentar violencia por negligencia con sus hijos en un 7.5% con un p<0,05.

Tabla 6.ASOCIACIÓN ENTRE LAS TENDENCIAS VIOLENTAS CON RESPECTO AL ACTO - PENSAMIENTO EN HIJOS ADOLESCENTES

Y LOS TIPOS DE VIOLENCIA SUFRIDA POR LA MADRE



SÍ NO

N %* N %* F P

Violencia físicaSí

No36

26312,287,8

72958

6,893,2

8,956 0,006*

Violencia psicológica ISí

No63

23222,277,8

165864

1783

4,141 0,066*


TENDENCIAS VIOLENTAS CON RESPECTO AL PENSAMIENTO EN HIJOS ADOLESCENTESANÁLISIS

SÍ NO

N %* N %* F P

Violencia sexualSí

No117425

23,476,6

133650

17,782,3

6,398 0,023*

Violencia psicológica ISí

No107430

21,678,4

121662

15,884,2

7,098 0,023*

* P< 0,05

Existe relación entre las tendencias violentas con respecto al acto de los hijos adolescentes y la violencia física (12.2%) y psicológica I (22.2%) sufrida por la madre. Se observa, asimismo, relación entre las tendencias violentas con respecto al pensamiento en los hijos adolescentes y la violencia sexual (23.4%) y psicológica I (21.6%) sufrida por la madre, con un p<0,05.

Discusión

Guzmán (2003), investigadora del Centro de Investigación en Estudios de la Mujer CIEM de Costa Rica, encontró -contrariamente a la creencia generalizada- que son las madres con estudios secundarios completos y universitarios las que reportan los porcentajes más altos de incidencia en la violencia (64% y 63.1% respectivamente), en tanto que las que reportaron el porcentaje más bajo de incidencia después de los 16 años son aquellas con primaria incompleta (48.2%). Contrariamente, el presente estudio observa que son las madres con instrucción primaria incompleta (19.5%) las que muestran mayor

incidencia de violencia, seguidas por las de secundaria completa (16.6%) y superior no universitaria incompleta (16.6%).

El uso de la violencia por la mujer maltratada en contra de sus hijos menores de edad fue reportado con una tasa de 29% por Walker (1984), porcentaje casi equivalente al hallado en el estudio (27.3%); sin embargo, se encontraron diferencias con el padre (32.3%). Para la “indefensión aprendida” de la mujer victimizada por su pareja masculina que la misma autora postula, encontramos coincidencias (62.3%) con ésta.

Un estudio de mujeres maltratadas, realizado por Straus y Gelles (1990) reveló que éstas tienden a maltratar dos veces más a sus hijos. En otros términos, el abuso de la mujer en contra de los hijos menores es la manifestación de su opresión dentro de la sociedad y la familia, al igual que su violencia en contra de los hombres (Dougherty, 1993); en nuestro estudio, las mujeres maltratadas (madres) tienden a ser ligeramente menos violentas que los hombres (esposos o convivientes maltratadores), 27.3% y 32.3% respectivamente.



Latentes o manifi estos en la mujer maltratada, los resentimientos hacia los niños y adolescentes, los seres más débiles de la familia, se exacerban con los episodios de violencia de pareja. Varios autores sostienen que los padres que viven una relación conyugal violenta tienden a ser más abusivos con sus hijos (Straus, Gelles y Steinmetz, 1980; Walker, 1984); esto fue corroborado en el estudio, encontrándose madres con tendencias violentas hacia sus hijos en un 12.5%.

Ramos (2006) realizó un estudio cuantitativo en Lima y Cusco sobre la violencia contra las mujeres por parte de sus parejas, analizando no solamente la violencia física y sexual, sino además la emocional. Uno de los resultados es que una de cada dos mujeres en Lima, y dos de cada tres mujeres en el Cusco, eran agredidas, física o sexualmente por sus respectivas parejas. A su vez, recientes publicaciones de estudios realizados en el Reino Unido y en Irlanda, por médicos generales, encuentran prevalencias del 41% y del 39% de mujeres que habían experimentado violencia física, y cifras aún más altas para la violencia psicológica, respectivamente. Nuestro estudio reportó un mayor porcentaje para la violencia psicológica I (62.2%), seguida por la violencia física (51.7%) en la población de la sierra peruana.

La no existencia de estudios en relación a conductas violentas nos hace remontarnos a Barudy (1998) y su propuesta teórica de “la identifi cación con el agresor”, quien explica los comportamientos violentos de los adolescentes golpeados. Según él, éstos presentan una necesidad compulsiva de dominar, abusar y agredir a los otros para defenderse de sus sentimientos de miedo, angustia e impotencia provocados por la violencia de su agresor. En el presente estudio se halló que existe un mayor porcentaje referido al pensamiento o idea de venganza (29.0%) que al acto (18.0%). Esto podría permitirnos también comprender mejor los indicadores de la transmisión intergeneracional de los modelos violentos de relación interpersonal.

Conclusiones

Los resultados muestran cómo la violencia intrafamiliar se transmite de generación en generación por aprendizaje -experiencias vividas

en la familia de origen-.

Es fundamental conocer y analizar las experiencias de vida desde la niñez, para comprender las historias personales de violencia, tanto como testigos del maltrato cotidiano entre sus padres, proyectados hacia los hijos y el entorno, lo que se convierte en un “circulo de violencia” dentro y fuera de la familia.

Es difícil hacer un análisis exhaustivo de la violencia transgeneracional e intergeneracional en la sierra peruana, debido a que la hipótesis de la transmisión de la violencia es poco sólida, ya que los porcentajes de maltrato para ambos casos pueden variar debido al sesgo de interpretación.

Recomendaciones

El estudio pretende contribuir a que los diversos actores sociales e institucionales mejoren la comprensión del fenómeno de la violencia desde una perspectiva integral y afinen sus propuestas programáticas con el objetivo de erradicar toda forma de violencia. Se requiere una mayor coordinación entre los sujetos de la prevención social y luchar por un trabajo educativo más profundo y fi rme, que garantice la equidad en la crianza, instrucción y educación de los hijos, para impedir los efectos dañinos que la violencia trans e intergeneracional produce en el desarrollo personológico moral de éstos, que constituyen las generaciones que deberán alcanzar el desarrollo sostenible y la paz. Para ello, es bueno analizar los movimientos intrafamiliares que genera la violencia doméstica y cómo éstos infl uyen en la relación madre-hijo(a), así como observar su repercusión en el desempeño del rol materno. ¿Cómo atender la violencia, además de mediante el indispensable trabajo con las víctimas, si no es trabajando también con los que generalmente la perpetran? Además del trabajo de empoderamiento con niños, adolescentes y jóvenes de ambos sexos, ¿cómo lograr una prevención de fondo de la violencia desde la construcción de las relaciones de equidad, si no es sensibilizando y promoviendo la refl exión de los mismos? Estas bases más sólidas servirán para crear espacios donde los madres / padres e hijos se comprometan a renunciar a su violencia y que, en este proceso, sientan que lo hacen no



sólo para el bienestar de sus seres queridos, sino fundamentalmente por el de ellos mismos. Hay que adiestrar en habilidades para poder afrontar este trabajo, y abordar mediante la expresión corporal sus bloqueos a nivel de percepción de sus hijos/as y de instrumentalización de éstos en el confl icto.

Referencias

1. Arroyo, M. 2004 Víctimas: Niños y Mayores: Los Grandes Olvidados. Sociedad de Malos Tratos: Madrid. http://www.el-mundo.es/ 1documentos/2004/06/sociedad/malostratos/niñosyancianos.html. Download 03-11-05.

2. Barudy, J. 1998. El Dolor Invisible de la Infancia. Barcelona: Paidos.

3. Campillo, R. 2002 Violencia con el Anciano Revista Cubana Med. Gen. Intergr. Vol.4. La Habana. http://www.bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol18_4_02/mgi1542002.htm. Download 15-12-05.

4. CIMAC 2002 El maltrato hacia mujeres 0tiene consecuencias en los hijos. México. http://www.cimacnoticias.com/noticias/03dic/03123002.htm. Download 03-12- 05.

5. De la Cruz, S. 2003 Intervención Sistemática en Maltrato Infantil y Violencia Familiar. Cedro: Lima.

6. Jerez de la Fra 2003 Programa Violencia: Salud y Género - Programa para Trabajar con Niños y Niñas que han Vivido Situaciones de Violencia Masculina contra sus Madres Ayuntamiento de Jerez: España. http://www.webjerez.com/index. php?id=1213. Download 04-4-06.

7. Lalasz, R. 2004 Violencia Familiar en los Paí-ses en Desarrollo: Una crisis intergeneracional. Bill & Melinda Gates Foundation: Washington

D.C. http://www.prb.org/SpanishTemplate.cfm?Section=Portada&template=/ContentMana-gement/ContentDisplay.cfm&ContentID=11935. Download 22-12-05.

8. Organización Mundial de la Salud 2002 Los Rostros del Trauma y la Violencia - Día Mundial de la Salud Mental. Washington, D.C. http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/world_report/en/summary_es.pdf. Download 23-05-06.

9. Powell, L., Cheng K., Egeland B. 1995 Transmisión del Maltrato de Padres a Hijos: Infancia y Aprendizaje, Vol. 18, Number 3. Universidad Minnesota: Estados Unidos. http://webpages.ull.es/users/mif/bibliocas/relacion.rtf. Download 02-04-06.

10. Ramos, M. 2006 Masculinidades y Violencia Conyugal: Experiencias de Vida de Hombres de Sectores Populares de Lima y Cusco Servicios Gráfi cos, Lima.

11. Sagot, M. (2003) Proyecto de Investigación “Encuesta Nacional de Violencia contra las Mujeres” Centro de Investigación en Estudios de la Mujer CIEM. Escuela de Antropología y Sociología Universidad de Costa Rica. http://www.ucr.ac.cr/documentos/Enc%20Nac%20Violencia%20Mujeres.doc. Download 30-06-06.

12. Silva, P. 2005 La Violencia Intrafamiliar. Psicóloga: Santiago de Chile.

http://www.psicologia-online.com/colaboradores /paola/violencia/. Download 04-04-06.

13. Velásquez, B., Oropeza, A. 2004 “Dos Sectores en Desventaja: las Mujeres y los Niños” Revista Electrónica de Psicología México D.F.: Centro Universitario, UAQ.

http://www.uaq.mx/psicologia/lamision/universitarios11.html. Download 21-2-06.

14. Wegsman, S. 2004 Víctimas Pasivas de la Violencia Doméstica. FMSD: Roma.

http://www.autismo-congress.net/timologinews/ abuso6.html. Download 22-12-05.


Rommy Kendall-Folmer, Raquel Pérez Salinas, Yolanda Sanez

RESUMEN

En nuestro país el consumo de alcohol es un grave problema de salud pública, con impacto en la salud mental, educación e ingreso económico familiar. OBJETIVOS: Estimar la prevalencia de abuso/dependencia del alcohol y su asociación con características sociodemográficas, familiares, económicas, tendencias violentas y grado de satisfacción personal y laboral en la población adulta de Lima Metropolitana en el año 2002. MÉTODOS: Estudio descriptivo, epidemiológico y de corte transversal, que forma parte del Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental 2002. RESULTADOS: las mayores prevalencias de abuso dependencia a alcohol se encontraron en el grupo etareo de 20 a 29 años (9.2%), varones con 8,4 por ciento y estado civil no unido (soltero, separado o divorciado) con un 7,4 por ciento. Acerca de las características de relaciones familiares, tendencias violentas, satisfacción personal y satisfacción laboral, sobresalen las prevalencias elevadas para los extremos negativos de percepción asignada por la población. CONCLUSIONES: El perfil epidemiológico del abusador/ dependiente del alcohol en Lima Metropolitana en el 2002 presenta altas prevalencias para indicadores de pobres vínculos familiares, tendencias violentas, satisfacción personal y laboral.PALABRAS CLAVE: consumo, abuso, dependencia, alcohol, Lima.

SUMMARY

In our country the consumption of alcohol is a serious problem of public health, impact on mental health, education and family income. OBJECTIVES: Estimate the prevalence of abuse/dependence on alcohol and its association with socio-demographic, family, economic characteristics, violent tendencies and degree of labor and personal satisfaction in the adult population in the metropolitan city of Lima in 2002. METHODS: This is a descriptive, epidemiological and cross-section study, which is part of the 2002 Metropolitan Epidemiological mental health Study. RESULTS: It was noticed that the highest prevalence occurrences of abuse/ dependence on alcohol were found in the 20-aged to 29-aged age bracket (9.2%), male with 8.4% and not joined civil status (single, separated or divorced) with 7.4%. As regards features of family relationships, violent tendencies, personal and labor satisfaction, high prevalences for negative ends of perception assigned by the population. CONCLUSIONS: The epidemiological profi le of the abuser/dependent on alcohol in Lima city in 2002 shows high prevalence for indicators on poor family ties, violent tendencies, labor and personal satisfaction. KEY WORDS: consumption, abuse, dependency, alcohol, Lima.

PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS EN ELABUSO / DEPENDENCIA DEL ALCOHOL EN EL ADULTO

EN LIMA METROPOLITANA Y CALLAOPREVALENCE AND FACTORS ASSOCIATED WITH THE ABUSE/DEPENDENCE

ON ALCOHOL IN THE ADULT IN METROPOLITAN LIMA AND CALLAO

De la carga global de enfermedades en América Latina en el 20001, 1,8 millones de muertes se atribuyeron al consumo nocivo de alcohol. En el 2002, el Informe sobre Salud en el Mundo indicó que 4% de la carga de morbilidad y 3,2% de la mortalidad mundial eran atribuibles al consumo de alcohol y que éste representaba el principal riesgo para la salud en los países en desarrollo con baja mortalidad, ocupando el tercer lugar en los países desarrollados.2 Para el mismo año, 76,3 millones de personas en el mundo eran diagnosticadas como afectadas por un trastorno causado por el abuso/dependencia (AD) del alcohol. Según la Organización Mundial de la Salud, el abuso de alcohol es también

responsable de trastornos neuropsiquiátricos, violencia doméstica, abuso y abandono de los niños, y productividad laboral disminuida.1

Actualmente, sigue incrementándose dramáticamente la magnitud del impacto del consumo nocivo de alcohol y las tendencias de su consumo riesgoso en la salud pública, particularmente en jóvenes. Se calcula que en Perú la cifra de dependientes del alcohol es del orden de un millón de personas, con un impacto potencial familiar sobre cuatro millones de personas más.3,4 En el 2006 la prevalencia de año de consumo de alcohol fue de 63% en la población general y, en estudiantes de secundaria, de 36,4% en el año 2007.5,6 Dentro de



este último grupo la prevalencia mayor se ubicó en los estudiantes de quinto año, con 62,7%.

Las pérdidas económicas que causa a la sociedad el consumo nocivo de alcohol, entre ellas los costos en servicios de salud, servicios sociales y la justicia penal, así como aquellos derivados de la pérdida de productividad y la disminución del desarrollo económico, son también preocupantes7. Agreguemos a ello que por cada dólar invertido en el tratamiento del adicto, se ahorran siete en costos sociales y de salud2.

En Centroamérica, el 97% de los casos reportados de violencia doméstica se asocia a hombres abusadores de alcohol.8 Un estudio realizado en mujeres campesinas del Valle Alto de Cochabamba, Bolivia,9 reveló que un 62% de consumidoras abusadoras de alcohol tenía un origen familiar confl ictivo. Las situaciones identificadas como problemáticas están en relación a la agresión repetida y violenta del padre hacia la mujer y los hijos. Estas agresiones se dieron, generalmente, en estado de embriaguez. Un 90% de las consumidoras “abusivas” afi rmó que su consumo fue infl uido por el consumo abusivo de algún miembro de su familia y por los confl ictos entre sus padres.

En nuestro país el consumo de alcohol es un grave problema de salud pública, con impacto en la salud mental, educación e ingreso económico familiar. La prevalencia de vida en el 2006 fue de 83 por ciento.10 En la sierra y selva peruana se encontró una prevalencia anual de 10,5 y 8,8 por ciento respectivamente. En la población de Ayacucho dicha prevalencia fue del 15% en general y 27,8% en el caso de los varones11,12,13.

De otro lado, tanto el consumo como el abuso y dependencia (AD) de alcohol han estado presentes en nuestras comunidades andinas y selváticas desde hace mucho tiempo, las mismas que se han intensificado por la presencia de condicionantes sociales, económicos y políticos. Entre estos últimos, es importante referir el impacto que el confl icto armado interno tuvo en estas poblaciones, llegando a ser el 75% de sus víctimas pobladores rurales. Según las encuestas, en las zonas que han sufrido violencia política en nuestro país, el 77% de los varones y 48,6% de las mujeres se embriagan con cierta frecuencia; de los varones que se embriagan, el 46% señaló que

solamente lo hacían en fi estas y compromisos, frente a un 29% de mujeres.14

Encuestas realizadas por la Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas (DEVIDA) nos señalan que la proporción de dependientes se va incrementando a través de los diferentes grupos etáreos, reportándose una mayor proporción en el grupo de 20 a 30 años. Entre los 17 y 59 años la proporción no baja del 10%, lo que indicaría que por lo menos una de cada diez personas es dependiente de alcohol. En ambos sexos se observó la presencia de dependientes a partir de los catorce años, pero en mujeres la prevalencia de dependencia parece mantenerse constante a través de los distintos grupos etáreos, mientras que en los hombres aumenta hasta los 20 años. Entre los 20 y 40 años, uno de cada cuatro hombres es dependiente de alcohol y esta proporción es superior a 15% entre los 17 y 59 años.15 En el 2006, poco más de medio millón de personas que declararon un uso reciente y actual de alcohol presentaron signos de dependencia a esta sustancia, dada las características de su consumo.6

En el aspecto laboral, las cifras han variado, dependiendo de si el alcoholismo está o no asociado a otras dependencias. En el primer caso, por lo general la tasa de desocupación fl uctúa entre 15% y 29%, 15,17 mientras que, en el segundo, entre el 55% y el 56%.17 Aproximadamente un 95% de la población en edad de trabajar bebe habitualmente alcohol, un 15% de los trabajadores se encuentra incluido dentro del grupo de alto riesgo de consumo alcohólico, y un 30% de los trabajadores empleados bebe alcohol en mayor o menor cantidad durante los días laborables.16

Respecto al estado civil, los solteros son los que tienen la mayor prevalencia de consumo de alcohol, sea que esté o no relacionado con otras dependencias. Así, cuando el alcoholismo no se asocia a otras dependencias, las cifras son mayores al 50%,15,17. Cuando se asocia a otras dependencias estos porcentajes son menores (entre 23% y 28%).

La población universitaria presenta cifras preocupantes. En el último estudio sobre drogas en universitarios en Lima, los entrevistados respondieron en un 97.7% haber consumido alcohol alguna vez en la vida. Ello fue mucho

Prevalencia y Factores Asociados en el Abuso / Dependencia del Alcohol en el Adulto en Lima Metropolitana y Callao


mayor a lo encontrado en el estudio de consumo de drogas realizado por CEDRO en el 2003, con jóvenes entre los 16 y 25 años, donde se verifi có que el 87.3% había consumido alcohol al menos una vez en la vida.17

Métodos

a. Tipo y diseño de estudio: Este es un estudio descriptivo, epidemiológico y de corte transversal, que forma parte del Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental 200218. La muestra está constituida por 2 077 adultos, obtenida por muestreo probabilístico trietápico. Este estudio está referido al Módulo de adicciones aplicado a la población adulta.

b. Población y muestra: La población objetivo son los adultos de ambos sexos de 18 años a más, residentes en las viviendas particulares del área urbana de Lima Metropolitana y el Callao en el año 2002, que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión establecidos para este estudio. La muestra de 2 077 adultos fue obtenida mediante un muestreo probabilístico trietápico.

c. Instrumentos: Para cumplir con los objetivos de esta investigación se utilizó la información obtenida mediante los instrumentos siguientes:

- Cuestionario de Salud Mental Adaptado: Elaborado originalmente en Colombia1

y adaptado en estudios anteriores del IESM “HD-HN”, tanto en adultos como en adolescentes. Para el estudio epidemiológico de Lima y Callao se realizaron readaptaciones al instrumento en base al ensayo piloto mencionado líneas arriba. Para la presente investigación se tomaron determinadas preguntas con respuestas dicotómicas y politómicas, las que pueden revisarse en los anexos del estudio epidemiológico.18

- MINI: Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional Versión Español CIE 10,19 elaborada por Sheehan, Hergueta, Lecrubier,19 y colaboradores. Es un instrumento que, basado en los criterios de investigación de la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), obtiene información

estandarizada sobre los principales trastornos psiquiátricos. Ha sido validada habiendo mostrado una adecuada concordancia con instrumentos de evaluación importantes20, con la ventaja de ser de fácil aplicación (15 minutos en promedio) y no requerir entrenamiento tan intenso como los otros instrumentos. En el caso de los problemas relacionados con el alcohol, este instrumento deriva en diagnósticos como abuso/dependencia del alcohol.

- Datos Demográfi cos y Socioeconómicos: Se incluyeron preguntas sobre datos demográfi cos (edad, sexo, lugar de nacimiento, estado civil y otros) y se agregaron preguntas sobre características de la vivienda, empleo, ingreso económico y educación, de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) realizada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI)21 en el año 2000.

Los cuestionarios fueron aplicados por psicólogos con experiencia en encuestas, entrenados por los investigadores del IESM. El cuestionario fue ajustado y probado en 10 pacientes psiquiátricos y en 10 familiares de pacientes sin patología o trabajadores supuestamente sanos del IESM. Finalmente se realizó un ensayo piloto de entrevistas de campo en 100 viviendas, 20 viviendas de cada cono en 20 distritos de la ciudad de Lima Metropolitana y el Callao. Se solicitó el consentimiento informado voluntario antes del inicio de la encuesta a cada una de las personas entrevistadas.

Se calcularon prevalencias de abuso y dependencia de alcohol, según las diferentes características de interés y sus respectivos intervalos de confi anza ajustados tomando en cuenta la complejidad del diseño muestral. El procesamiento de los datos se realizó utilizando el módulo para muestras complejas del paquete estadístico SPSS versión 13.

Resultados

La población adulta estimada de Lima Metropolitana y Callao fue de 3’934,494 personas. El 59.7% de la población es de sexo femenino, las edades varían entre 18 y 91 años y la edad promedio es de 38.6±14.8 años. Se estima que el

Rommy Kendall-Folmer; Raquel Pérez Salinas; Yolanda Sanez



60% de las personas están casadas o unidas y 24% permanecen solteras.

En la Tabla 1 observamos la prevalencia de

AD a alcohol según variables demográficas: según edad, el grupo etario de 20 a 29 años es el grupo más prevalente (9,2%). Según género,

los hombres son los que tienen una mayor prevalencia de AD del alcohol que las mujeres (8,4%). Según grado de instrucción, las personas que cuentan con secundaria/bachillerato son las que tienen la mayor prevalencia (7,6%). En cuanto estado civil, las personas que no están unidas alcanzaron un 7,4 por ciento.

Tabla 1. PREVALENCIA DE AD DEL ALCOHOL EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES SEGÚN CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS. ADULTOS EN LIMA

METROPOLITANA 2002 (N=2077)

VARIABLES DEMOGRÁFICAS

ABUSO/DEPENDENCIA DE ALCOHOL

PREVALENCIA

IC (95%)SÍ NO

(N) % (N) %

Edad

Menos de 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60 a más

534311654

3.79.25.74.22.70.9

154461538407211207

96.390.894.395.897.399.1

(1.3 , 10.1)(6.4 , 13.0)(3.9 , 8.3)(2.5 , 7.1)(1.0 , 6.8)(0.3 , 2.7)

Sexo

Femenino Masculino

2471

2.28.4

1214764

97.891.6

(1.4 , 3.6)(6.5 , 10.9)

Estado Civil

Unido No unido

4352

3.77.4

1204770

96.392.6

(2.6 , 5.2)(5.5 , 10.0)

Grado de Instrucción

Sin nivel/inicial/preescolar Primario Secundaria/Bachillerato Superior no universitario Superior universitario

17

561714

2.92.07.64.13.8

29283842413411

97.198.092.495.996.2

(0.4 , 16.5)(0.9 , 4.6)(5.6, 10.2)(2.4 , 6.9)(2.1 , 6.7)

Ingreso mensual neto

< S/ 300.00 S/ 301.00 - S/ 600.00 S/ 601.00 - S/ 1200.00 > S/ 1200.00

1531179

5.67.04.94.6

336426319193

94.493.095.195.4

(3.2 , 9.7)(4.7 , 10.3)(2.9 , 8.1)(2.0 , 9.9)

Necesidades básicas insatisfechas

Ninguna NBI Una NBI Dos o más NBIs

68197

5.25.37.0

1476347121

94.894.793.0

(4.0 , 6.8)(3.1 , 8.7)

(3.2 , 14.4)



De otro lado, en la Tabla 2 se muestra la prevalencia de AD del alcohol relacionada con variables que involucran las relaciones familiares, las mayores prevalencias se encuentran cuando las personas encuestadas perciben “nada o poco” apoyo entre los miembros de la familia (10.4%), se sienten “nada o poco” orgullosos de su hogar (16.5%) y comparten “nada o poco” valores y

principios con los de su familia (11.1%). Aquellos que nunca o rara vez pasan con su familia los domingos presentaron la mayor prevalencia con un 12.1%. Se encontró también que las personas que recibieron castigos severos por cosas leves son las que tienen mayor prevalencia de AD del alcohol, con un 9.4%.

Tabla 2. AD DEL ALCOHOL EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES SEGÚN RELACIONES FAMILIARES. ADULTOS EN LIMA METROPOLITANA 2002

RELACIONES FAMILIARES


PREVALENCIA

IC (95%)SÍ NO

(N) % (N) %

Se apoyan unos a otros

Nada o poco Regular Mucho

123647

10.49.63.4

138432

1386

89.690.496.6

(5.4 , 19.2)(6.7 , 13.5)(2.4 , 4.8)

Cuá orgulloso de siente de su hogar


102261

16.58.24.2

69267

1613

83.591.895.8

(8.0 , 31.2)(5.0 , 13.2)(3.1 , 5.6)

Comparte valores y principìos parecidos a los de su familia


253040

11.16.33.9

214508

1231

88.993.796.1

(7.1 , 17.0)(4.2 , 9.4)(2.7 , 6.7)

Suele pasar juntos los domingos o días de fi esta

Nunca o rara vez Ocasionalmente Frecuentemente

391442

12.13.63.8

319348

1311

87.996.496.2

(8.5 , 16.9)(2.0 , 6.5)(2.7 , 5.3)

Se siente protegido por su familia


133151

6.38.54.2

227384

1351

93.791.595.8

(3.4 , 11.5)(5.5 , 12.8)(3.1 , 5.8)

Recibió castigos severos por cosas leves

Sí No

3164

9.44.4

3311644

90.695.6

(6.1 , 14.1)(3.3 , 5.8)


En la tabla 3, con respecto a las tendencias violentas, se observa que el 11,2% de las personas con AD del alcohol alguna vez en su vida ha pegado a un niño y le ha dejado moretones, frente a un 7,1% de las personas sin AD. Por otro lado, 59,7% con AD del alcohol han estado involucrados en más de una pelea que haya acabado a golpes, a diferencia del 23,5% sin AD. Igualmente, la prevalencia mayor de AD en personas que han usado alguna vez armas es del 20,4% comparada

con el 5,5% de las personas sin AD. En cuanto a la prevalencia de tendencias violentas, el 63.8% presentó AD del alcohol, mientras que en la prevalencia de tendencias psicopáticas, el 29.1% de personas con AD sí presentó estas tendencias. Finalmente, en cuanto a la presencia de pensamiento o consideraciones suicidas en el último año, se observa que el mayor porcentaje (21.2%) tiene AD del alcohol, en comparación al 7.8% de personas que no tienen AD.


Tabla 3.AD DE ALCOHOL EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES Y TENDENCIAS VIOLENTAS. ADULTOS EN LIMA METROPOLITANA 2002

TENDENCIAS VIOLENTAS


PREVALENCIA

IC (95%)SÍ NO

(N) % (N) %

Desde los 18 años, Alguna vez le hapegado a un niño y dejado moretones?

Sí No

986

11.288.8.

1491829

7.192.9

(5.4 , 21.8)(78.2 , 94.69)

Desde los 18 años, has estado en más de una pelea que haya acabado a golpes?

Sí No

5342

59.740.3

4421535

23.576.5

(48.1 , 70.3)(29.7, 51.9)

¿Alguna vez en una pelea ha usado armas, como piedras, palos, cuchillos (navajas), o pistolas?

Sí No

1976

20.479.6

1041870

5.594.5

(12.6 , 31.4)(79.6 , 68.6)

Prevalencia de tendencias violentas

Sí No

5837

63.836.2

5431431

28.471.6

(52.4 , 73.7)(36.2 , 26.3)

Pensamiento o consideracione suicidas en el último año

Sí No

2471

21.278.8

1721806

7.892.2

(13.5 , 31.7)(68.3 , 86.5)

Prevalencia de tendencias psicopáticas

Sí No

2768

29.170.9

2791699

14.685.4

(18.9 , 42.0)(58.0 , 81.1)



Según la Tabla 4, en el área referida a la satisfacción personal, resalta principalmente que el 42.8% de personas sin AD se encuentra muy satisfecho con su aspecto físico, frente a un 33.5% de

personas sin AD. En relación a la satisfacción con sus estudios, un 44.2% de personas con AD refi rió estar nada o poco satisfecho, comparativamente con un 28.7% sin AD.

Tabla 4.AD DE ALCOHOL EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES SEGÚN SATISFACCIÓN PERSONAL. ADULTOS DE LIMA METROPOLITANA 2002

SATISFACCIÓN PERSONAL


PREVALENCIA

IC (95%)SÍ NO

(N) % (N) %

Se siente satisfecho con su aspecto físico


144833

10.356.133.5

242896827

11.246.042.8

(5.8 , 17.8)(43.9 , 67.7)(23.1 , 45.9)

Se siente satisfecho con su inteligencia


95036

11.946.741.4

157868942

7.044.248.8

(5.8 , 22.9)(34.9 , 58.8)(30.0 , 53.8)

Se siente satisfecho con su nivel económico


41513

39.757.42.8

837953181

40.749.89.5

(29.4 , 51.1)(46.0 , 68.1)

(0.8 , 9.9)

Se siente satisfecho con sus estudios


363112

44.239.716.1

472655431

28.743.427.9

(31.7 , 57.5)(27.7 , 53.0)(8.3 , 28.9)

Se siente satisfecho con sus relaciones sociales


184829

16.651.232.1

333870766

16.143.939.9

(9.4 , 27.8)(39.7 , 62.6)(21.9 , 44.4)


Tabla 5.AD DE ALCOHOL EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES Y ASPECTO LABORAL. ADULTOS DE LIMA METROPOLITANA 2002

ASPECTO LABORAL


PREVALENCIA

IC (95%)SÍ NO

(N) % (N) %

Satisfacción con las actividades ofunciones que desarrolla


123920

8.08.63.2

141480566

92.091.496.8

(4.2 , 14.7)(5.9 , 12.3 )(1.9 , 5.3)

Con el ambiente físico donde labora


133817

7.28.22.8

161507474

92.891.897.2

(3.9 , 13.0)(5.6 , 11.7)(1.6 , 4.6)

Con los compañeros de labor


63122

8.07.56.1

90349418

92.092.593.9

(3.3 , 18.2)(5.0 , 11.0)(3.7 , 9.9)

Con la carga de trabajo que desarrolla diariamente

Nunca o rara vez Ocasionalmente Frecuentemente

20429

9.57.42.0

228572384

90.592.698.0

(5.8 , 15.0)(5.1 , 10.5)(0.9 , 4.1)

Con el trato que recibe de sus jefes


102113

7.45.83.7

110303293

92.694.296.3

(3.5 , 15.0)(3.6 , 9.3)(1.9 , 7.3)

Con la remuneración que percibe


35244

7.54.51.2

518477134

92.595.598.8

(5.3 , 10.5)(2.8 , 7.1)(0.4 , 3.5)

Con el reconocimiento que percibe


222816

7.26.73.8

266456419

92.893.396.2

(4.5 , 11.5)(4.4 , 10.2)(2.1 , 6.7)

Tuvo algún trabajo remunerado la semana pasada

Sí No

6233

6.04.4

1049929

94.095.6

(4.5 , 8.0)(2.9 , 6.5)

Con el reconocimiento que percibe


222816

7.26.73.8

266456419

92.893.396.2

(4.5 , 11.5)(4.4 , 10.2)(2.1 , 6.7)


En la Tabla 5 se muestra el AD de alcohol relacionado con el aspecto laboral: se observa que aquellas personas que nunca o rara vez se sienten satisfechas con la carga laboral que desarrollan

presentan la mayor prevalencia con el alcohol (9.5%), el trato que reciben de sus jefes (7,4%) y la remuneración que perciben (7,5%).



Discusión

La mayor prevalencia del consumo de alcohol se presenta en varones y durante la juventud. Estas dos características se evidencian en distintas realidades socioeconómicas. Sin embargo, el abuso y dependencia son condiciones mórbidas que alcanzan un impacto mayor y más complejo en la población general. En nuestros hallazgos el hombre tiene la mayor prevalencia de AD de alcohol con 8.4 por ciento, frente a un 2.2 por ciento en la mujer. Esta información es coherente con la referencia de que la prevalencia anual de consumo de alcohol en varones es de 72,4 por ciento y 55,7 por ciento en la mujer. Si bien la diferencia entre las dos prevalencias no refl eja la brecha real de AD entre géneros, se puede concluir que por cada tres varones que registran consumo de alcohol, en el último año, existen dos mujeres que reportan lo mismo.22

Acerca de la edad de inicio, 27 por ciento de jóvenes hispanos entre 12 a 20 años y 13,4 por ciento de 12 a 18 años en Perú, han iniciado ya su consumo de alcohol dentro de los últimos 30 días.17,23 Este dato establece un importante vínculo con la prevalencia de AD de alcohol por grupo etario, siendo el uso de alcohol inicialmente una conducta habitual y permitida desde tempranas edades en Perú, llegando a evidenciarse posteriormente los síntomas iniciales de la enfermedad. El rango de edad de 20 a 29 años aparece como el más prevalente con un 9,2 por ciento. Al respecto, otros datos señalan al grupo etáreo de 19 a 25 años como el más prevalente en consumo de alcohol, con un 71,8 por ciento. Esto afi rma la concordancia entre consumo y abuso en este grupo. Aunado a este resultado tenemos que en este grupo se encuentra un sector de la población con las siguientes características: no tener vínculo de convivencia, laboral, y estar concluyendo sus estudios en secundaria y/o desarrollando su carrera profesional. Observamos en nuestros resultados que las personas con estado civil no unido alcanzan un 7,4% de prevalencia y, según grado de instrucción, el nivel de secundaria/bachillerato obtiene la mayor prevalencia (7,6%). Al 2005, una encuesta en hogares reveló la prevalencia anual de consumo de alcohol en 95,8% con nivel de instrucción superior y 94,7 por ciento sin pareja actual.24

Atendiendo a la relación entre familia y AD, podemos encontrar que las preguntas relacionadas con cómo es o fue el vínculo con los miembros de la familia demuestran casi en su totalidad una mayor prevalencia para los indicadores de pobre apego o afecto, teniendo que: el apoyo mutuo presentaba prevalencias mayores en sus categorías intermedia y extrema negativa. Los hogares con problemática de adicciones presentan en su sistema y subsistemas características de pobre interrelación y profundización de vínculos, lo que se manifi esta a través de su pobre sentido de pertenencia al grupo familiar, manejo de códigos, reglas y creencias alternas a lo establecido, ausentismo y castigos durante la niñez. Nuestras mayores prevalencias se encuentran cuando las personas encuestadas perciben “nada o poco” apoyo entre los miembros de la familia (10.4%), dicen sentirse nada o poco orgullosos de su hogar (16.5%) y compartir nada o poco los valores y principios con los de su familia (11.1%). Aquellos que nunca o rara vez pasan con su familia los domingos presentaron la mayor prevalencia, con un 12.1 por ciento; en cuanto a si se sienten protegidos por su familia, el grupo más prevalente se encuentra entre los que se sienten regularmente protegidos (8.5%). Se encontró también que las personas que recibieron castigos severos por cosas leves son las que tienen mayor prevalencia de AD del alcohol, con un 9.4%.

Respecto a las tendencias violentas , considerando las actitudes y acciones que expresan un patrón de violencia interna, se evidenció que el 11.2% de las personas con AD del alcohol, alguna vez en su vida han pegado a un niño y le han dejado moretones, junto a un 59,7% que refi rieron haber estado involucrados en más de una pelea que acabó a golpes y presentaban AD del alcohol. No tenemos mayor precisión sobre los actos violentos referidos por los entrevistados, pero sí se evidencia la asociación entre pérdida de control de impulsos y consumo de alcohol.

La actividad agresiva sistemática con personas de mayor vulnerabilidad refl eja perfi les delictivos en el futuro. Entre estos actos están las personas que utilizan la violencia física como medio de expresar sus argumentos o imponerlos. De igual forma tenemos el uso de armas para defensa o ataque, en situaciones que no representan amenaza



vital.25,26 La prevalencia en personas con AD del alcohol que han usado alguna vez armas es del 20.4%, comparada con el 5.5% de las personas sin AD. En una serie de estudios se exploró la historia de consumo de alcohol en víctimas de suicidio, encontrándose un porcentaje de abusadores y dependientes de alcohol considerablemente mayor que en la población general27 El 21.2% de las personas con AD del alcohol refi rió pensamientos o consideraciones suicidas en el último año, en comparación al 7.8% que no tuvo AD del alcohol. Otros reportes señalan que las personas alcohólicas cometen suicidio con mayor frecuencia que el resto de la población.

El abuso de alcohol conlleva actitudes y conductas violentas. La mayor disponibilidad de alcohol en barrios o vecindarios donde existe un número mayor de tiendas o bares que lo expendan predispone a mayor número de actos violentos.28 En un estudio cubano, se encontró que los mayores inductores de violencia familiar estuvieron en el grupo de edad de 25-34, todos de sexo masculino. Asimismo, se apreció que la variable alcoholismo fue la más evidente, al encontrarla en 70,8% de los victimarios, y fue el alcohol la causa condicionante más encontrada en los actos violentos, generalmente unida a otro agravante.29

El grado de satisfacción representa la aceptación de lo que se es, lo logrado y lo obtenido durante la vida. Genera y determina nuestra forma de crear y percibir la realidad circundante, observándose en la lectura de diversos autores que la dependencia de una sustancia psicoactiva defi ne en primer término la insatisfacción del individuo con sus roles y su signifi cado ante la vida. El 42.8% de personas sin AD se encontró muy satisfecho con su aspecto físico frente a un 33.5% con AD. La satisfacción de los entrevistados con sus estudios arrojó que un 44.2% con AD refi rió estar “nada o poco” satisfecho, comparativamente con un 28.7% sin AD. Esto podría evidenciar una difi cultad de reconocimiento de méritos o logros, reforzada por los estilos de crianza.

El comportamiento epidemiológico del AD del alcohol en la sociedad latina exige mayor estudio y conocimiento. Nuestros hallazgos iniciales contribuyen a conocer un poco más este perfi l epidemiológico en el Perú. Sin embargo, consideramos necesario estimar en estudios futuros

la prevalencia del AD de alcohol y su asociación con características sociodemográfi cas, familiares, económicas, tendencias violentas y el grado de satisfacción personal en la población adulta de Lima Metropolitana en el año 2002. Finalmente, una de las limitaciones más importantes del estudio fue la de contar con una base de datos preelaborada, lo que impidió profundizar o ampliar el análisis y la asociación de variables de salud mental.

Conclusiones

La mayor prevalencia de AD del alcohol estuvo en el grupo etario de 20 a 29, en el género masculino, los que cursan secundaria/ bachillerato y las personas solteras. Con respecto a las relaciones familiares, las mayores prevalencias se encontraron entre los miembros de la familia que se sentían nada o poco orgullosos de su hogar, en los que compartían “nada o poco” valores, en aquellos que nunca o rara vez pasan con su familia los domingos y en los que recibieron castigos severos por cosas leves. El AD estuvo presente en más de la mitad de las personas que presentaron tendencias violentas y en un tercio de aquellas con tendencias psicopáticas y pensamientos o consideraciones suicidas en el último año. En el área referida la satisfacción con los estudios, cerca de la mitad de personas con AD declaró estar nada o poco satisfecha.

Referencias

1. Invertir en Salud Mental. Organización Mundial de la Salud. Ginebra.2004.

2. Informe sobre la salud en el mundo 2002: Reducir los riesgos y promover una vida sana. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2002.

3. Contradrogas. Encuesta Nacional sobre Prevención y Uso de Drogas. Instituto Nacional de Estadística e Informática, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Programa de Naciones Unidas para la Fiscalización Internacional de Drogas, Oficina de Asuntos Antinarcóticos de la Embajada de los Estados Unidos de Norteamérica. 1999.

4. Saavedra,C.,A. Epidemiología de las Dependencia a Sustancias Psicoactivas en el Perú. Revista de Neuropsiquiatría. 1994; 57:150-169.

5. Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin



Drogas. DEVIDA. II. Estudio Nacional: Prevención y Consumo de Drogas en Estudiantes de Secundaria 2007. Lima - Perú. 2009.

6. Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas. DEVIDA. III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en la Población General del Perú 2006. Lima – Perú 2009.

7. Problemas de Salud Pública causados por el uso nocivo del alcohol. 58ª Asamblea Mundial de la Salud WHA 58.26. Punto 13.14 del orden del día 25 de mayo de 2005.

8. Forselledo, A. y Foster, J. Aproximación al Impacto del Uso de Drogas en la Mujer. IIN-CICAD/OEA. Montevideo. 1996.

9. Salinas T. Violencia Intrafamiliar y Consumo de drogas. Bolivia. 1998. Disponible en: http://www.cicad.oas.org/Reduccion_Demanda/esp/Mujer/Mujeres.htm.

10. Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas. DEVIDA. Encuesta nacional de consumo de drogas en población general de Perú. 2006.

11. Estudio Epidemiológico en Salud Mental en la Sierra Peruana. Anales de Salud Mental. Instituto Especializado De Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”. 2003; (XIX), Nº 1 y 2 Lima, Perú.

12. Estudio Epidemiológico en Salud Mental en la Selva Peruana. Anales de Salud Mental. Instituto Especializado De Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”. 2003; (XXI), Nº 1 y 2 Lima, Perú.

13. Estudio Epidemiológico en Salud Mental en Ayacucho. Anales de Salud Mental. Instituto Especializado De Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”. 2004; (XX), Nº 1 y 2 Lima, Perú.

14. Kimberly T. Domesticando la Violencia. Alcohol y las Secuelas de la Guerra. Lima: Idéele; [en línea] 2004. [acceso 18 de agosto de 2005]. Disponible en: www.idl.org.pe/idlrev/revistas/120/pag56.htm.

15. DEVIDA, Segunda Encuesta Nacional sobre Prevención y Consumo de Drogas. Lima. Artes Gráfi cas Peruar. 2da. Edición. 2002.

16. Saludalia.com. España: Saludalia Interactiva. [en línea] Agosto 2000. [acceso 17 de agosto de 2005]. Disponible en: http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/vivir_sano/doc/alcohol_y_drogas/doc/doc_alcohol_medio_laboral.htm#1

17. CEDRO. Estudios sobre drogas en universitarios de Lima. Lima. [en línea]. 2004. [acceso 17 de agosto de 2005]. Disponible en: http://www.cedro.org.pe/ebooks/universitarios.pdf.

18. Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental 2002. Anales de Salud Mental. Instituto Especializado de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”. 2003; (XVIII):1-197. (a) El cuestionario original de Salud Mental fue gentilmente proporcionado por el Dr. Jose Posada Villa, Director de la División del Comportamiento Humano del Ministerio de Salud de Colombia, en el marco de estudios anteriores realizados en la institución.

19. Lecrubier Y, Weiller E, Hergueta T, Amorim P, Bonora Ll. Lépine J, Baker R, 28 Shehann K, Knapp, Sheehan. Mini International Neuropsychiatric Interview. Versión en Español 5.0. (2001). Mini International Neuropsychiatric Interview. Versión en Español 5.0.

20. Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, Amorim P, Janavs J, Weiller E, Hergueta T, Baker R, Dunbar GC. The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): The Development and Validation of a Structured Diagnostic Psychiatric Interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin Psychiatry 1998; 59(suppl 20): 22-33

21. INEI. Resumen Ejecutivo. En: Perú: Niveles de Vida y Pobreza. Encuesta Nacional de Hogares 1998. Dirección Técnica de Demografía y Estudios Sociales, Lima, Agosto de 1999. pp. 9-20.

22. Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas. Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en Población General de Perú 2006. Lima. Perú.

23. The Century Council. Estados Unidos. [en línea]. [acceso 28 de Octubre de 2005]. Disponible en: http://www.centurycouncil.org/press/2005/pr2005-10-19a.html.

24. Centro de Información y Educación para la Prevención del Abuso de Drogas. Epidemiología de Drogas en la Población Urbana Peruana 2005. Monografía de Investigación Nº 24.

25. Moss, H., & Tarter, R. Substance abuse, aggression and violence. Am J Addict. 1993;2(2):149-160.

26. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Alcohol Alert No. Alcohol, Violence, and Aggression. 38 October 1997, Updated October 2000.

27. Modesto, J. Tentativa de Suicidio y Alcoholismo. Rev. Med. Hondur. 1983. (50).

28. Scribner, R. A., MacKinnon, D.P., y Dwyer, J.H. “The risk of assaultive violence and alcohol availability in Los Angeles County”. American Journal of Public Health ,1995; 3(85):335-340.

29. Valdez, J.C., Salasar L., Ariel, y otros. Violencia Intrafamiliar. Enfoque de género. Rev Cubana Med Gen Integr 4/2002.


FACTORES ASOCIADOS AL EPISODIO DEPRESIVO ENEL ADULTO MAYOR DE LIMA METROPOLITANA Y CALLAO

FACTORS ASSOCIATED WITH DEPRESSIVE EPISODE IN ELDERLY POPULATION IN METROPOLITAN LIMA AND CALLAO

Psiq. Vilma Paz*

* Médico asistente del Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”, de Lima, Perú.

RESUMEN

OBJETIVO: Determinar los factores asociados al episodio depresivo en los adultos mayores de Lima Metropolitana y Callao, en el año 2002.M É T O D O S : E s t u d i o e p i d e m i o l ó g i c o , descriptivo, de corte transversal, de diseño probabilístico, trietápico, que fue parte del Estudio Epidemiológico Metropolitano de Salud Mental 2002. La muestra estudiada comprendió a 632 adultos de 60 años y más que residían permanente o habitualmente en viviendas particulares del área urbana de Lima Metropolitana y Callao. Se utilizaron instrumentos como la Escala de Calidad de Vida de Mezzich y colaboradores, el Cuestionario de Salud Mental de Colombia, Mini Mental State Examination de Folstein, MINI (Entrev is ta Neuro-ps iquiá t r i ca Internacional Versión Española CIE-10 de Sheehan y colaboradores).RESULTADOS: En el análisis bivariado se encontró asociación entre la prevalencia actual de episodio depresivo con la edad (los adultos mayores de 75 años y más tuvieron mayor prevalencia de episodio depresivo); el grado de satisfacción con el aspecto físico (hubo mayor prevalencia de episodio depresivo en los adultos mayores que estaban regularmente satisfechos con su aspecto físico); el grado de satisfacción con sus relaciones sociales (hubo mayor prevalencia de episodio depresivo en los adultos mayores que se sentían nada o poco satisfechos con sus relaciones sociales); el grado de bienestar físico (hubo mayor prevalencia de episodio depresivo en los adultos mayores que sentían moderado bienestar físico); el grado de apoyo social emocional (hubo mayor prevalencia de episodio depresivo en los adultos mayores que sentían mucho apoyo social emocional); el grado de tensión producida por la salud (hubo mayor prevalencia en los adultos mayores a quienes la salud les producía mucha tensión física); la presencia de algún problema físico y de algún tipo de discapacidad física; la presencia de difi cultad para desempeñar eficientemente sus funciones como padre, madre, hijo; y haber deseado morir alguna vez en la vida (p<0.05). En la regresión logística se mantuvo la asociación con tensión generada por la salud (IC:2.053-19.230, OR:6.289), presencia de algún problema físico (IC:1.333-6.117, OR:2.586), de algún tipo de discapacidad física (IC:1.350-5.472, OR:2.718) y con prevalencia de vida de deseos de morir (IC:2.251-8.191, OR:4,294) (p<0.05).CONCLUSIÓN: El episodio depresivo en el adulto mayor de Lima Metropolitana y Callao estuvo asociado con tensión generada por la salud física, presencia de algún problema físico, discapacidad física y con haber deseado morir alguna vez en la vida (p<0.05).PALABRAS CLAVE: Adulto mayor, Episodio depresivo, Calidad de vida.

SUMMARY

OBJECTIVE: To determine the factors associated to depressive episode in the elderly population of metropolitan Lima and Callao in 2002. METHODS: This is a descriptive, epidemiological and cross-sectional study, which is part of the 2002 Metropolitan Epidemiological Mental Health Study. The sample involved 632 people aged 60 and above, who usually lived in the urban area of metropolitan Lima and Callao in 2002. The instruments used were: The quality of life Scale of Mezzich et al, the Questionnaire of Mental Health of Colombia, the Mini Mental State Examination of Folstein, the MINI (Neuro-psychiatric International Interview, Spanish version CIE 10, of Sheehan et al). RESULTS: In the bivariate analysis it was found association between prevalence of depressive episode and: age (the elders aged 75 and above had more prevalence than the youngest); the degree of satisfaction with the physical aspect (there was more current prevalence of depressive episode in the elders who were regularly satisfi ed with their physical aspect); the degree of satisfaction with their relationships (there was more current prevalence of depressive episode in the elders who were nothing or few satisfi ed with their relationships); the degree of physical well-being (more prevalence or current episode depressive in the elders who felt moderate physical well-being); the degree of social emotional support (there was more current prevalence of depressive episode in the elders who were nothing or few satisfi ed with their social emotional support); the degree of tension generated by the health (there was more current prevalence of depressive episode in the elders whom the healthy produced a lot of physical tension); the presence of some physical problem and of some type of disability; the presence of diffi culty to execute effi ciently their functions like a father, a mother, a son, a husband or a wife and to have wished to die in some time of the live (p<0.05). In the multiple logistic regression analysis the association between current depressive episode and: the tension generated by the health (CI:2.053-19.23, OR:6.289, presence of some physical problem (CI:1.333-6.117, OR:2.586), of some kind of physical disability (CI:1.350-5.472, OR:2.718), and the life prevalence of wish dying (CI:2.251-8.191, OR:4.294 (p<0.05) were significantly associated. CONCLUSIONS: The depressive episode in the elders of metropolitan Lima and Callao was associated with: tension generated by the physical health, the presence of some physical problem, the presence of physical disability and with having whished to die some time in the life (p<0.05).KEY WORDS: Elder. Depressive episode. Quality of live.



En 1979 la OMS consideraba como adulto mayor, en los países desarrollados, a las personas a partir de los 65 años y, en los países en desarrollo, a partir de los 60 años2. Posteriormente, en 1994, la OPS ajustó la edad de 65 y más años para considerarlo como “adulto mayor”.

En 1984, la OMS estableció el uso del término “adulto mayor” para referirse a las personas de 60 años y más y, a partir de 1996, la ONU las llamó, “personas adultas mayores” (PAM)3.

Según datos de la OMS, el 25% de las personas adultas mayores de 65 años, padece algún tipo de trastorno psiquiátrico, siendo la depresión el más frecuente. Se estima que para el año 2020, la depresión será la segunda causa de discapacidad y muerte prematura en países desarrollados, precedida solamente por las enfermedades cardiovasculares.

En la depresión del adulto mayor confl uyen varios factores. Biológicos: alteración en la producción y actividad de neurotransmisores, así como en la sensibilidad de los receptores, factores psicosociales: bajo nivel educativo, pobreza, soledad, pobre soporte socio-familiar, enfermedades físicas y discapacidad4.

Cole MG y Dendukuri N, en una revisión sistemática y meta-análisis de diversos artículos publicados entre enero de 1966 a junio del 2001, encontraron que el duelo, los disturbios del sueño, la discapacidad, la depresión previa y el género femenino eran factores asociados a depresión, entre los adultos mayores de la comunidad5.

M. Pando Moreno, C. Aranda Beltrán, N. Alfaro Alfaro y P. Mendoza Roal, en una muestra representativa de 246 adultos mayores, residentes en la zona metropolitana de la ciudad de Guadalajara, Jalisco, México, usando la Escala de Depresión Geriátrica de Brink (EDG), encontraron una prevalencia de depresión del 36.2%, correspondiendo el 43.2% a mujeres y el 27.1% a los hombres. Consideraron como factores de riesgo: la actividad (OR 4.21 para los desempleados), el estado civil (OR 3.16 para los viudos/as) y 2.32 para los solteros/as) y la edad (OR 2.90 para el grupo de 80 a 84 años)6.

Lee Y, Choi K, Lee YK, utilizando la data de una muestra de adultos de 60 años y más, residentes en asilos de Korea, encontraron que los diagnosticados con una enfermedad médica tendían a mostrar mayores puntuaciones en sintomatología depresiva, hallando que la co-morbilidad mostraba tendencia a una relación lineal positiva entre el número de enfermedades diagnosticadas y la intensidad de la sintomatología depresiva7.

BH Green, JRM Copeland, ME Dewey y col., en un estudio prospectivo de 1 070 adultos de 65 y más años, provenientes de las consultas de médicos generales y entrevistados en la comunidad tres años más tarde, diagnosticaron 44 casos de depresión. El análisis multivariado confirmó dos factores significativos: género femenino y un factor desencadenante, duelo por el deceso de una persona cercana, ocurrido dentro de los seis meses8.

En Torreón, Coahuila, México, Jesús Alfonso Martínez- Mendoza, Verónica Aracelli Martínez-Ordaz y col. realizaron un estudio transversal prospectivo, aplicando las Escalas de Yesavage para Depresión, la de Katz y Lawton para Dependencia y la de Folstein versión Lobo para Demencia, en 320 personas de 65 y más años, hospitalizadas entre junio y diciembre del 2003. Hubo diez pacientes catalogados como portadores de demencia los cuales fueron eliminados del estudio. Encontraron depresión global en el 50% de los pacientes; dependencia en el 62% de ellos, medida con la Escala de Katz y en el 75%, con la de Lawton. El análisis bivariado mostró una asociación signifi cativa (p<0.05) entre depresión y: edad mayor de 80 años, sexo femenino, hospitalización en el Servicio de Medicina Interna, dependencia, vivir solo y presencia de enfermedades crónicas degenerativas. En el análisis de regresión logística persistió la asociación con el sexo femenino, vivir solo, dependencia y estar hospitalizado en Medicina Interna9.

Varela P, Luis y col. encontraron, en 400 adultos mayores internados en los Servicios de Medicina Interna de diversos hospitales del Perú, usando la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage, una prevalencia de 15.9% de depresión y autonomía funcional en el 53%,

Psiq. Vilma Paz


Factores Asociados al Episodio Depresivo en el Adulto Mayor de Lima Metropolitana y Callao

pérdida de la capacidad funcional para una o más actividades de la vida diaria en el 47% y 17% de dependencia total, medidas con el Índice de actividades básicas de la vida diaria de Katz10,11.

Miriam Lisigurski-Teitelman, Luis Varela-Pinedo y Pedro J. Ortiz-Saavedra, en una muestra de 90 adultos mayores habitantes de Barranca, Lima-Perú, utilizando las Escala de Yesavage y el Indice de Katz ya mencionados, encontraron 41.7% de depresión y 40% de dependencia física12.

En el Estudio Epidemiológico de Salud Integral de Lima Metropolitana y Callao 2002 - Perú, realizado por el Instituto Especializado de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”, en una muestra aleatoria de 632 adultos mayores entrevistados, se encontró una prevalencia actual de episodio depresivo del 9.8%, siendo casi el doble en el género femenino (12.3%) comparado con el género masculino (7.0%).1

Como se ha podido constatar, en el Perú, la mayoría de estudios, en relación al adulto mayor, se ha realizado en centros hospitalarios. Los Estudios Epidemiológicos en Salud Mental, realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”, en diversas ciudades del Perú (2002-2007), son de los pocos que han incluido a adultos mayores de la comunidad.

La estructura de la población en el Perú está experimentando profundos cambios, al igual que en el resto de países de América Latina y el Caribe. Al aumentar la esperanza de vida al nacer y disminuir la tasa de natalidad, como viene ocurriendo, la proporción de adultos mayores aumenta. En el Perú, en el año 2007, los adultos mayores constituían el 9.1% de la población total (2 486 866). Si bien, en los últimos 35 años, la población en su conjunto, ha crecido con una tasa promedio anual de 2.0%, durante ese mismo período, los adultos mayores han presentado una mayor velocidad de crecimiento (3.3% anual)13.

Esta situación plantea retos, a nivel de los

gobiernos, para implementar políticas de salud integral para las familias, para atender a sus integrantes y en particular a los adultos mayores, proporcionándoles una mejor calidad de vida. Más aún, tomando en cuenta que la depresión continúa presentando, a esta edad, mayor prevalencia en las mujeres que en los varones y que las mujeres tienen una esperanza de vida mayor que los varones, se hace necesario estudiar los factores asociados a ella en el adulto mayor de Lima Metropolitana y Callao.

Material y métodos

Esta es una investigación descriptiva, de corte transversal, que forma parte del Estudio Epidemiológico Metropolitano de Salud Mental (EEMSM “HD-HN”), realizado en el 2002, en el área urbana de Lima Metropolitana y Callao. El muestreo fue probabilístico y trietápico. La muestra total estuvo conformada por 2 171 hogares y se encuestó a 632 adultos de 60 a más años. La tasa de no respuesta en el adulto mayor fue de 2.62%.

Para el estudio del adulto mayor se aplicaron los módulos de Datos generales, Acceso a servicios, Salud integral, Relaciones intra-familiares, Síndromes clínicos A, Síndromes clínicos B y Módulo de funciones cognoscitivas1.

Los instrumentos utilizados fueron: el Índice de Calidad de Vida de Mezzich y colaboradores, el Cuestionario de Salud Mental de Colombia, el Mini Mental State Examination de Folstein y el MINI (Entrevista Neuro-psiquiátrica Internacional Versión Española CIE-10 de Sheehan y colaboradores)1.

En el presente estudio, el diagnóstico de episodio depresivo incluyó tanto el episodio depresivo único como el trastorno depresivo recurrente.

Se estimó la prevalencia actual de episodio depresivo en general y según las categorías de los factores incluidos en este estudio. Luego, se realizó un análisis de regresión logística con los factores mencionados en la tabla 1.


Psiq. Vilma Paz

El análisis estadístico de los datos se realizó con el módulo de muestras complejas del programa SPSS versión 13.

Los encuestados participaron voluntariamente. Firmaron un consentimiento informado antes de responder la encuesta. El Comité de Ética del Instituto aprobó la encuesta del Estudio Metro-politano.

Resultados

La muestra estuvo constituida por 632 adultos mayores; de éstos 52.9% eran mujeres, y aproximadamente la mitad de ellos tuvo como máximo nivel de instrucción la primaria (51.3%).

El 63.7% estaba casado o convivía, el 30.2% era viudo, divorciado o separado. El 3,5% estaba buscando trabajo y el 19.4% había trabajado la semana anterior. El 9.8% de los adultos mayores presentó episodio depresivo; fue mayor en el género femenino (12.3%) que en el masculino (7.0%)l.

En el anál is is bivariado el episodio depresivo estuvo signifi cativamente asociado a todos los factores sociodemográfi cos, siendo signifi cativamente más prevalente (p<0.05) en personas de 75 años y más (15.9%), de sexo femenino (12.3%), separadas, divorciadas o viudas (15.5%), con nivel educativo bajo (13.0%), con lengua materna quechua/aymara u otra (15.5%) y analfabetos (21.8%) (tabla 2).

Tabla 1.FACTORES INCLUIDOS EN EL ANÁLISIS

GRUPO FACTORES

Socio-demográfi cos Grupo de edad, sexo, estado civil, analfabetismo, nivel educativo, lengua materna, desocupación

Satisfacción personal Grado de satisfacción con: aspecto físico, inteligencia, nivel económico, estudios, relaciones sociales

Cohesión familiar Vergüenza, respeto, apoyo, sentimiento de orgullo, valores y principios morales compartidos por el adulto mayor y su familia

Actividades religiosas Asistir a una iglesia o templo, participar activamente en algún grupo específi co, leer y consultar sus sagradas escrituras, transmitirlas a hijos o nietos

Calidad de vidaGrado de: bienestar físico, bienestar psicológico o emocional, autocuidado y funcionamiento independiente, funcionamiento ocupacional, funcionamiento interpersonal, apoyo social emocional, apoyo comunitario, plenitud personal, satisfacción espiritual, calidad de vida global

Actividades de la vida diaria (AVD)

Difi cultades para mantener el aseo del cuerpo, difi cultades para desempeñar efi cientemente sus ocupaciones, difi cultades para desempeñarse satisfactoriamente en sus funciones como madre, padre, esposo, hijo, difi cultades en sus relaciones interpersonales, difi cultades para organizar y ejecutar AVD

Discapacidad Algún tipo de discapacidad física, discapacidad global

Problema físico Presencia de algún problema físico

Estresores psicosocialesTensión producida por el trabajo o estudio, tensión producida por los hijos u otros parientes, tensión producida por la pareja, tensión producida por el dinero, tensión producida por la salud. Tensión producida por asuntos con la ley

Indicadores suicidas ¿Alguna vez en su vida ha deseado morir?¿Alguna vez ha intentado hacerse daño o quitarse la vida?



Se observaron asociaciones bivariadas signifi cativas (p<0.05) entre el episodio depresivo y: el grado de satisfacción con el aspecto físico, el grado de satisfacción con sus relaciones sociales, la tensión producida por la salud, el grado de bienestar físico, la presencia de algún problema físico, sufrir de alguna discapacidad física, el grado de apoyo social emocional, las difi cultades para asumir y desempeñar efi cientemente sus funciones como padre, madre, esposo(a) e hijo(a)

y con haber deseado morir alguna vez en la vida (tabla 3).

Con la finalidad de evaluar la posible asociación entre el episodio depresivo y un conjunto de factores se ajustaron varios modelos de regresión logística controlando los factores sociodemográfi cos. Los resultados se muestran en la tabla 3.

FACTORESMUESTRA

TOTAL

EPISODIO DEPRESIVO

F PPRESENTE AUSENTE

(N) % (N) %

Edad por grupos

60 a 74 años75 a más

493139

4123

8,015,9

452116

92,084,1 6,256 0.013 **

Sexo

MasculinoFemenino

303329

2143

7,012,3

282286

93,087,7 3,89 0.049 **

Estado civil

Conviviente y casadoSeparado, divorciado y viudoSoltero

34425433

24382

7,415,55,4

32021631

92,684,594,6

5,004 0.007 **

Nivel educativo

Primaria o menosSecundaria y BachilleratoSuperior univ. o técnica

352159121

47116

13,06,84,6

305148115

87,093,295,4

3,805 0.024 **

Lengua materna

CastellanoQuechua, aymara u otras

497135

4420

8,315,5

453115

91,784,5 4,779 0.03 **

Sabe leer y escribir

SíNo

56171

5113

8,321,8

51058

91,778,2 8,801 0.003 **

Tabla 2.EPISODIO DEPRESIVO Y FACTORES SOCIO-DEMOGRÁFICOS EN EL ADULTO MAYOR DE

LIMA METROPOLITANA Y CALLAO 2002. (N=632)

** Signifi cativo p < 0.05


Tabla 3.FACTORES ASOCIADOS AL EPISODIO DEPRESIVO. ADULTO MAYOR DE LIMA METROPOLITANA Y CALLAO 2002. ANÁLISIS BIVARIADO.

FACTORES ASOCIADOSMUESTRA

TOTAL

EPISODIO DEPRESIVOORSIN

AJUSTAR

IC (95%)PRESENTE AUSENTE

(N) % (N) %

¿Qué tan satisfecho se siente con su aspecto físico?

Nada o pocoRegularMucho *

82302221

20339

31,551,517,0

62269212

10,549,440,1

7,5982,889

1

3,293 - 17,532**1,353 - 6,171**

¿Qué tan satisfecho se siente con sus relaciones sociales?

Nada o pocoRegularMucho *

127235241

242314

39,436,124,6

103212227

17,739,343,0

3,7781,759

1

1,877 - 7,601 **0,882 - 3,508

¿Qué tanta tensión o problema le genera la salud?

Nada o poco *RegularMucho

171176262

51146

5,615,978,5

166165216

31,130,038,8

12,2137,07

0,752 - 6,5102,748 - 18,188 **

Presencia de algún problema físico

SíNo *

360264

5311

84,815,2

307253

54,745,3

3,9701

2,031 - 7,762 **

¿Sufre de algún tipo de discapacidad física?

SíNo *

115513

2637

38,261,8

89476

16,383,7

3,7581

2,167 - 6,516 **

Bienestar físico

Ninguno o poco bienestarModerado bienestarMucho bienestar *

39204381

162918

28,745,126,2

23175363

4,131,964,1

14,0283,342

1

3,844 - 41,635 **1,052 - 5,418 **

Apoyo social emocional

Ninguno o poco apoyoModerado apoyoMucho apoyo *

46156422

82728

12,143,044,9

38129394

6,022,771,3

2,9622,945

1

1,261 - 6,9541,674 - 5,180 **

¿Tiene difi cultades para asumir y desempeñar efi cientemente sus funciones como padre, madre, esposo o hijo?

Ninguna *Leve, moderada o severa

523101

3925

61,338,7

48476

87,112,9

14,082

2,338 - 7,127 **

¿Alguna vez en tu vida has deseado morir?

SíNo *

176453

4024

63,536,5

136429

23,976,1

5,2571

3,058 - 9,036 **

* Categoría de referencia** Signifi cativo p £ 0.05

Psiq. Vilma Paz



Al a justar el efecto de las variables sociodemográfi cas se encontraron asociaciones signifi cativas entre el episodio depresivo y haber deseado morir alguna vez en la vida (OR: 4.2, IC: 2.25-8.19), presencia de algún problema físico (OR: 2.86; IC: 1.33-6.12). El episodio depresivo también se asocia signifi cativamente con sufrir algún tipo de discapacidad física (OR: 2.7; IC: 1.35-5.47).

Discusión

Utilizando el MINI, el Cuestionario de Salud Mental de Colombia, el Índice de Calidad de Vida de Mezzich y col., hemos encontrado mayor prevalencia de episodio depresivo en los adultos mayores de 75 y más años, en el sexo femenino, en los separados, viudos y divorciados, en los de menor nivel educativo, en los analfabetos y en aquellos cuya lengua materna es el quechua, aymara u otra diferente al castellano. Pando Moreno M y col. encontraron, usando como instrumento la escala de Depresión Geriátrica de Brink (EDG), mayor prevalencia de depresión en

las mujeres, en el grupo de 80 a 84 años, en los desempleados, en los viudos y en los solteros, considerando a estos cuatro últimos factores como de riesgo (según sus OR). Nosotros encontramos, en el análisis bivariado, asociación entre episodio depresivo y: el estado civil (separados, viudos y divorciados), el nivel educativo y los que hablan quechua, aymara u otro idioma diferente al castellano. También fue mucho mayor en los analfabetos.

En nuestro estudio, la regresión logística confi rmó asociación de episodio depresivo con: la tensión generada por la salud, la presencia de algún problema físico, la presencia de algún tipo de discapacidad física y el haber deseado morir alguna vez en la vida. Nuestros hallazgos coinciden con los reportados por Jesús Alfonso Martínez-Mendoza y col. Ellos encontraron, en adultos mayores hospitalizados, y utilizando las Escalas de Yesavage para Depresión, Katz y Lawton para Dependencia y la de Folstein versión Lobo para Demencia (descartaron a diez pacientes con demencia), que en la regresión logística persistió

Tabla 4.FACTORES ASOCIADOS AL EPISODIO DEPRESIVO EN EL ADULTO MAYOR DE LIMA METROPOLITANA Y EL CALLAO 2002.

ANÁLISIS MULTIVARIADO

FACTORESMUESTRA

TOTAL

EPISODIO DEPRESIVO

ORAJUSTADO

IC (95%)PRESENTE AUSENTE

(N) % (N) %

¿Qué tanta tensión o problema le produce la salud?

Nada o poco RegularMucho

171176262

51146

5,615,978,5

166165216

31,130,038,8

16,2893,257

2,053 - 19,230 *1,431 - 7,463 *

Presencia de algún problema físico

SíNo

360264

5311

84,815,2

307253

54,745,3

2,8561

1,333 - 6,117 *

¿Sufre de algún tipo de discapacidad física?

SíNo

115513

2637

38,261,8

89476

16,383,7

2,7181

1,350 - 5,472 *

¿Alguna vez en tu vida has deseado morir?

SíNo

176453

4024

63,536,5

136429

23,976,1

4,2941

2,251 - 8,191 *

* Signifi cativo p < 0.05


Psiq. Vilma Paz

asociación de depresión con: sexo femenino, vivir solo, dependencia y estar hospitalizado en un Servicio de Medicina Interna10.

No hemos encontrado asociación con el sexo femenino, como sí está reportado en la mayoría de estudios revisados; tal vez porque las otras variables referidas a la salud física, al ser introducidas en el modelo fi nal, fueron más importantes.

La presencia de un problema físico estuvo asociada con episodio depresivo, lo cual coincide con el estudio realizado en Colombia, entre los años 2000 y 2001, en 1 116 adultos de 18 años y más, residentes en viviendas particulares.

Ellos encontraron mayor prevalencia de depresión en las personas mayores de 45 años. Entre los factores asociados con depresión, estuvieron: ser mujer, el considerar el estado de salud propio como regular o malo y sufrir de dolores o molestias14.

Los resultados obtenidos muestran la necesidad de elaborar programas de prevención y detección precoz de enfermedades físicas, especialmente de aquellas que pueden llevar a la discapacidad por sus complicaciones (diabetes mellitus, hipertensión arterial). De esta manera se puede disminuir el riesgo de hacer depresión en los adultos mayores.

También es conveniente desarrollar programas de detección precoz para depresión y de seguimiento en la población que aún no ha hecho la enfermedad, pero que ha presentado deseos de morir alguna vez en su vida. El haber presentado deseos de morir alguna vez en la vida podría constituirse en un factor predictivo de que la persona va a hacer depresión en algún momento de su vida El estudio tiene varias limitaciones: como en toda encuesta, la calidad de la información dependió de la veracidad en las respuestas de los encuestados. En este estudio, el diagnóstico de episodio depresivo se basó en estas respuestas y no en un examen clínico.

En nuestro medio se han realizado pocos estudios en adultos mayores de la comunidad. Este estudio aporta información sobre la depresión en este segmento poblacional.

Conclusión

El episodio depresivo en el adulto mayor de Lima Metropolitana y Callao estuvo asociado con tensión generada por la salud física, presencia de algún problema físico, discapacidad física y con haber deseado morir alguna vez en la vida.

Referencias

1 Instituto Especializado de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”, Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental 2002. Informe General. Anales de Salud Mental. Vol XVIII. Año 2002. No. 1 y 2. 131-146. Lima, Perú.

2 OMS 1979, Acuerdo de Kiev. En 1994, la OPS ajustó la edad de 65 años y más para considerar como adulto mayor.

3 Naciones Unidas, 1996. Resolución 50/141 aprobada en Asamblea General.

4 Principios de Geriatría y Gerontología. Depresión en el Adulto mayor. Mariella Guerra Arteaga. p 350. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Instituto de Gerontología. Primera edición. Lima, marzo del 2003. Edición Luis Varela Pinedo.

5 Cole MG, Dendukuri N. Risk factors for depression among elderly community subjects: a systematic review and meta_analysis. Am J. Psychiatry, 2003 Jun; 160(6):1147-56.

6 Pando Moreno N, Aranda Beltrán C, Alfaro Alfaro N, Mendoza Roaf P. Prevalencia de depresión en adultos mayores en una población urbana. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2001 MAR; 36(3).

7 Lee Y, Choi K, Lee YK. Association of commorbility with depressive symptoms in community dewelling older persons. Gerontology 2001:47(5):254-62.

8 BH Green, JRM Copeland, ME Dewey, V Sharma, PA Saunders, IA Davidson, C Sullivan, C McWilliam. Risk factors for depression in elderly people: a prospective study. Acta Psychiatrica Scandinavica 86(3), 213-217.doi:10.1111/j.1600-0447-1992.tb03254.x.

9 Martínez-Mendoza J.A, Martínez-Ordaz V.A, Esquivel-Molina C.G, Velasco-Rodríguez V.M. Prevalencia de depresión y factores de riesgo en el adulto mayor hospitalizado. Rev.Med. IMSS 2007; 45(1):21-28.

10 Varela-Pinedo Luis, Chávez-Jimeno Helver, Herrera-Morales Antonio, Ortiz-Saavedra Pedro y Chigne Verástegui Oscar. Valoración geriátrica



integral en adultos mayores hospitalizados a nivel nacional. Diagnóstico Vol 43 No.2 Marzo-Abril 2004.

11 Katz, S., Ford, A.B., Moskowitz, A.W., Jakson, B.A., Jaffe, M.W. Studies of Illness in the Aged. The Index of ADL: A Standardized Measure of Biological and Psychosocial Function. JAMA 1963; 185: 914-919.

12 Lisigursky-Teitelman Miriam, Valera-Pinedo Luis, Ortiz-Saavedra Pedro. Valoración Geriátrica Integral en una población de adultos mayores. (spmi7Vol 15_N1/encabezado.htm).

13 INEI, Censos Nacionales 2007: XI de Población y VI de Vivienda. Perfi l demográfi co del Perú.

14 Gómez-Restrepo C, Bohórquez A, Pinto Masis D, Gil Laverde JFA, Rondón Sepúlveda M, Díaz-Granados N. Prevalencia de depresión y factores

asociados con ella en la población colombiana. Rev Panam Salud Pública.2004; 16(6):378-86.

Agradecimientos

A David Chanduví Puicón por su valioso apoyo en el procesamiento estadístico, sin el cual esta investigación no hubiera sido posible.

A la Dra. Ysela Agüero por su asiduo asesoramiento.

Al Dr. Javier Saavedra, al Dr. Yuri Cutipé, a Dario Fabian y todas las personas que de alguna u otra forma contribuyeron al desarrollo de esta investigación.

Al Dr. Alarcón por su valiosa asesoría fi nal.

39Anales de Salud Mental 2010 / Volumen XXVI (1)Anales de Salud Mental 2010 / Volumen XXVI (1), pp 39-48

Psiq. EduardoBernal García*

* Psiquiatra asistente de la Dirección de Investigación del INSM “Honorio Delgado- Hideyo Noguchi”

* Psychiatrist assistant of the Direction of Investigation of the INSM “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”

RESUMEN

OBJETIVO: A partir de datos obtenidos del estudio epidemiológico en cuatro ciudades de la sierra peruana, se exploraron las características actuales de los síndromes populares, la prevalencia, asociaciones y relaciones que podría haber entre síndromes populares con algunos síntomas psicológicos.MÉTODOS: Estudio descriptivo de corte transversal, en 4 806 personas adultas de las ciudades de Cajamarca, Huaraz, Ayacucho y Puno. Variables analizadas: sociodemográficas, síndromes folklóricos, agentes sanadores, métodos de diagnóstico y tratamiento, prevalencia, asociación de síndromes folklóricos con tres síndromes psicológicos. RESULTADOS: Los síndromes folklóricos “susto”, “daño”, “mal de ojo”, “aire” y “chucaque” tienen vigencia. Se encontró prevalencia alta para “susto”: en Ayacucho y Huaraz. Para “aire”, en Ayacucho y Puno; “chucaque” en Cajamarca; “daño” en Puno y Ayacucho; y “mal de ojo” en Huaraz y Cajamarca. Existe relación por asociación entre síndromes folklóricos y tres síndromes psicológicos. La población resuelve sus problemas de salud acudiendo a más de un sistema de salud. CONCLUSIONES: Los síndromes folklóricos en el Perú tienen vigencia. La población reconoce: signos, síntomas, métodos de diagnóstico, de tratamiento y los agentes sanadores. La población que consultó por un síndrome folklórico estuvo relacionada con personas que tuvieron mayor posibilidad de desarrollar por asociación algún síndrome psiquiátrico, frente al que no consultó.PALABRAS CLAVE: Epidemiología, Medicina folklórica, tradicional, popular.

SUMMARY

OBJECTIVE: Based on the results of the epidemiological study in four cities of the Peruvian Andes, it was explored the current characteristics of popular syndromes, prevalence, associations and relations that could exist between popular syndromes and some psychological symptoms. METHODS: Descriptive epidemiological cross-sectional type in 4 806 adult persons of the cities of Cajamarca, Huaraz, Ayacucho, and Puno. Analyzed variables: socio-demographic, folkloric syndromes, healer agents, methods of diagnosis and treatment, prevalence, association between folkloric syndromes and three psycho-logical syndromes. RESULTS: The folkloric syndromes: “susto” (fright), “daño” (curse), “mal de ojo” (evil eye), “aire” (air), and “chucaque” (some kind of headache or pain) are still current. It was found high prevalence for “susto” (fright) in Ayacucho and Huaraz. For “aire” (air) in Ayacucho and Puno; “chucaque” (some kind of headache or pain) in Cajamarca; “daño” (curse) in Puno and Ayacucho; and “mal de ojo” (evil eye) in Huaraz and Cajamarca. Relation exists for association between folkloric syndromes and three psychological syndromes. Population solves their health problems attending to more than one health system.CONCLUSIONS: The folkloric syndromes in Peru are still current; population recognizes: signs, symptoms, methods of diagnosis and treatment, and healer agents. The population, who consulted for a folkloric syndrome, was related to persons who had major possibility of developing as an association some psychiatric syndrome opposite to persons who did not consult.KEY WORD: Epidemiology; folkloric, traditional or popular medicine.

SÍNDROMES FOLKLÓRICOS EN CUATRO CIUDADESDE LA SIERRA DEL PERÚ

Prevalencia de vida, asociación con tres síndromes psiquiátricos y sistemas de atenciónFOLK SYNDROME IN FOUR CITIES IN THE PERUVIAN HIGHLANDS

Lifetime prevalence, association with three psychiatric syndromes and systems of attention

A partir de información obtenida del estudio epidemiológico en salud mental que realiza el Instituto Nacional de Salud Mental “H. Delgado-H. Noguchi”, se explora en cuatro ciudades de la sierra peruana, Cajamarca, Huaraz, Ayacucho y Puno, las características actuales de los síndromes folklóricos, la prevalencia, asociaciones y relaciones entre síndromes folklóricos con tres síndromes de tipo psicológico:

trastorno de ansiedad, episodio depresivo e indicadores psicóticos, privilegiándose la perspectiva de los entrevistados. En el presente estudio se define como síndrome folklórico, tradicional, popular a: “cuadros clínicos que el pueblo califi ca o reconoce como enfermedad; les asigna un nombre, una etiología e indica procedimientos de diagnóstico, pronóstico y de tratamiento y tienen vigencia tradicional” 1, 2.


Con motivo del estudio epidemiológico que el Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi” realiza en diferentes ciudades del Perú, se incluye un cuestionario con preguntas relacionadas con aspectos médicos folklóricos y populares peruanos. Previo a ello se revisó la bibliografía existente al respecto. Se encuentra que los estudios realizados por los investigadores del pasado, en la casi totalidad de casos están referidos a ámbitos locales o regionales, y para todas las localidades se describen los mismos síndromes con leves diferencias y muchas veces con diferentes denominaciones; estos estudios fueron descriptivos; no se encuentra estudios que reporten datos epidemiológicos. Se encontró que el “susto” es el síndrome folklórico más estudiado y mejor sistematizado en la sierra. De el se tiene abundante descripción y explicación. En la costa y selva es él “daño” el síndrome que se encuentra bien documentado en cuanto a sus sanadores, sustancias alucinógenas y otros elementos que se usan durante el ceremonial terapéutico popular. En todas las regiones también se han investigado, además del “daño”, los síndromes “susto”, “mal de ojo” “aire” y “chucaque”; todos estos estudios en su mayoría están realizados desde la perspectiva académica de los investigadores. Se encuentra que los síntomas y signos de los síndromes folklóricos descritos son inespecífi cos y son descritos con la misma terminología que se aplica para los del sistema médico. También se encuentra que la población, para resolver sus problemas de salud, acude a más de un sistema de atención, pudiendo ser este de tipo médico, folklórico, popular, o ningún sistema. La sintomatología descrita en los síndromes folklóricos, motivo del presente trabajo, corresponde a síntomas psicológicos populares o una combinación de ambos. Entre los síntomas psicológicos que más mencionan los autores consultados se encuentran: ansiedad, depresión y síntomas aparentemente de tipo paranoide. Los síntomas populares corresponden a aspectos mágico-religiosos.

Justificación

La escasa cobertura de salud en el Perú condiciona que sólo un 25% tenga acceso a los servicios de salud. El 50% tiene algún grado de accesibilidad a ellos, y el otro 25% se halla totalmente desprotegido, recurriendo aparentemente a la medicina folklórica,

tradicional o popular. En el Perú las necesidades de salud de nuestra población son, desde antaño, satisfechas aparentemente por dos sistemas paralelos de atención: el de la medicina ofi cial y el de la medicina folklórica. Esto evidencia la recurrencia a distintas fuentes de tratamiento por la población3.

La Organización Mundial de la Salud (OMS 1978) afi rma que “ya que la medicina folklórica ha demostrado tener una utilidad intrínseca, debe promovérsele y desarrollar sus potencialidades para un uso más amplio en benefi cio de la especie humana. Debe evaluársele y dársele el debido reconocimiento y desarrollo para mejorar su efi cacia, seguridad, disponibilidad y una extensa aplicación a bajo costo4. “

En referencia a la variedad de modelos de atención, estudios realizados en poblaciones, Alvarado, citado por Pederson (1988), dice: “En estudios de morbilidad en poblaciones abiertas, y de las experiencias acumuladas por distintos investigadores en diferentes países de Asia, África, y América Latina, se ha puesto en evidencia la multiplicidad de usos terapéuticos y la recurrencia a distintas fuentes de tratamiento por la población. Estos autores señalan, que una signifi cativa mayoría de los episodios de enfermedad reportados se manejan por fuera de los sistemas de atención médica ofi cial, ya sea recurriendo a otros sistemas alternativos, como los que ofrecen entre otros la medicina folklórica, o bien a la auto-medicación, o simplemente no tomando iniciativa ni acción deliberada alguna para modifi car la evolución del episodio reportado5; en la misma línea Freidson y Marriot, citados por COE (1973), dicen que la mayoría de personas enfermas intentan el autodiagnóstico y tratamiento6.

En cuanto a la riqueza e importancia de los estudios realizados en esta línea, Glass (1988) dice que la bibliografía peruana es rica en calidad, cantidad y variedad en esta área, gracias a estudios realizados por científi cos peruanos y extranjeros en los últimos 50 años7.También, otros autores han afi rmado que la medicina folklórica, y por ello la psiquiatría folklórica, tiene líneas importantes de investigación 8,9,10,11,12.

En 1982, en el Primer Seminario de Investigación en Salud Mental, realizado en Lima, se reiteró

Síndromes Folklóricos en Cuatro Ciudades de la Sierra del Perú


Psiq. Eduardo Bernal García

la necesidad de su estudio13. En relación a la investigación, Bernal (1985) dice que en un país como el Perú, en el que probablemente gran parte de la población es asistida por brujos y otros sanadores de la medicina folklórica, las investigaciones de este tipo son de carácter prioritario14.

En relación a las investigaciones realizadas en la población para estudiar las características de los síntomas y síndromes folklóricos peruanos, así como en el intento de actualizar el estudio de la nosografía psiquiátrica peruana, Zapata (1964) dice que en el Perú ya se habían realizado este tipo de estudios por investigadores como Valdizán, Maldonado, Sal y Rosas, Monge y Seguín, aparte de la información de numerosos cuadros culturales descritos en la bibliografía internacional15.

Hermilio Valdizán junto a Angel Maldonado recopilan, exponen y analizan el folklor médico del Perú, en su obra Medicina Popular Peruana, en la que los autores estudian con amplitud todas aquellas prácticas médicas de nuestros remotos antepasados. Se muestran las diversas expresiones folklóricas de nuestra medicina popular, como los mitos médicos en torno a las divinidades y fantasmas, al “susto”, el “huaira” (o aire), el “chucaque”, la “irijua” (o el ojeo) y la “tricadura” y el tema de la brujería16.

Valdivia (1986), Frisancho (1988) y Seguín (1964), revisan las defi niciones de términos como: síndrome cultural, síndrome popular, síndrome tradicional, síndrome folklórico y otros que se usan como sinónimos y proponen llamarlos síndromes folklóricos.1,17,18 Ello, en razón de ser anónimos, no tener un creador conocido, ser empleados por las clases llamadas populares, ser tradicionales, por trasmitirse de padres a hijos, ser plásticos, pues varían según los lugares y tiempos; ser funcionales, cumpliendo un rol en la comunidad y ubicándose en el espacio y el tiempo. En el presente trabajo a estos síndromes se les menciona como “síndromes folklóricos”.

Por otro lado, la mayoría de estudios de orden social, médico y popular sobre medicina folklórica no han sido programados con un rigor metodológico17 que permita una sistematización de ellos; así tampoco se había realizado antes un estudio epidemiológico en que se intente explorar,

no sólo los síndromes folklóricos peruanos, sino también los sanadores que los resuelven, sus estrategias diagnósticas y de tratamiento.

Son estos problemas los que este estudio intenta contribuir a resolver, con la información que se ha recogido y que se encuentra en la base de datos del Estudio Epidemiológico de la Sierra del Perú 2003 en las ciudades de Cajamarca, Huaraz, Ayacucho y Puno.

Objetivos

Objetivos generalesConocer aspectos actuales de los síndromes

folklóricos en cuatro ciudades de la sierra del Perú, determinar prevalencia de vida, el tipo de relaciones entre síndromes folklóricos con tres síntomas de tipo psicológico (angustia, depresión e indicadores psicóticos) del sistema médico.

Objetivos específi cos- Determinar la vigencia y prevalencia de los

síndromes folklóricos.- Verifi car si la población identifi ca a sanadores

de medicina folklórica.- Averiguar qué métodos de diagnóstico y

de tratamiento utilizan los sanadores de medicina popular.

- Establecer, desde el punto de vista del modelo médico, que síntomas y signos corresponden a los síndromes folklóricos.

- Averiguar si la población estudiada utiliza paralelamente el sistema médico y el sistema folklórico u otros, para resolver sus problemas de salud.

- Identifi car, en personas que alguna vez en su vida fueron portadoras de un síndrome folklórico, si presentaron en algún momento de su vida sintomatología de tipo angustia, depresión o síntomas paranoides.

- Construir una clasifi cación de los principales síndromes folklóricos, contribuyendo así a actualizar la nosografía psiquiátrica peruana.

Material y métodos

Para la aplicación de la encuesta de este estudio, se escogieron cuatro ciudades de la sierra del Perú: Cajamarca, Huaraz, Ayacucho y


Puno. Se presenta información relacionada con indicadores básicos de salud y tipo demográfi co por considerarlos de importancia para hacer análisis.

Cajamarca La ciudad de Cajamarca, es la capital del

departamento del mismo nombre; está ubicada en la sierra norte del Perú a 2 750 msnm. Con 100 180 habitantes, una población rural de 72.8% y no asegurada de 63,6%. Cuenta con 321 médicos y 574 enfermeros.

HuarazEs la capital del departamento de Ancash

y tiene 1 154 523 habitantes. Ubicada en zona central de la sierra del Perú. Una población rural de 37,7% y no asegurada de 40,7%. Cuenta con 513 médicos y 458 enfermeras.

AyacuchoEs la capital del Departamento del mismo

nombre y tiene 581 656 habitantes. Ubicada en la parte central y meridional del Perú. Una población rural de 46,6% y no asegurada de 60,9%. Cuenta con 191 médicos y 361 enfermeras.

PunoSu capital es Puno, situada a 3 827 msnm. Es

la capital del departamento de Puno que limita con Bolivia y cuenta con 1 313 571 habitantes. La población rural es del 57,5% y la que no cuenta con seguro corresponde al 70,8%. Tiene 465 médicos y 656 enfermeras.

Este es un estudio de tipo descriptivo epidemiológico de corte transversal. La población investigada comprendió a personas adultas residentes en viviendas particulares de las ciudades de Cajamarca, Huaraz, Ayacucho y Puno.

El marco muestral empleado fue el del Instituto Nacional de Estadística e Informática, elaborado sobre la base del pre-censo de 1999.

La muestra fue de tipo probabilístico, en tres etapas, con selección sistemática y proporcional al tamaño de las unidades.

La muestra para el módulo socio cultural estuvo constituida por 4 806 adultos entrevistados; de

Cajamarca 1 309, Huaraz 935, Ayacucho 1 253, y Puno 1 309. Las preguntas en relación a síndromes folklóricos se hicieron mediante el cuestionario denominado Módulo socio-cultural y de desastres, que tiene 15 preguntas sobre síndromes folklóricos y 8 relacionadas con desastres.

La encuesta se realizó a nivel urbano. Se empleó el método de entrevista directa, mediante personal debidamente capacitado.

Se solicitó un consentimiento informado antes del inicio de la encuesta.

Se realizaron los análisis estadísticos en un Computador Pentium IV, mediante el programa estadístico SPSS versión 13.

Se realizaron análisis estadísticos descriptivos como frecuencias y medidas de tendencia central; se estimaron prevalencias y se utilizó el OR para evaluar la asociación entre cada uno de los trastornos de ansiedad, episodios depresivos e indicadores paranoides y los síndromes folklóricos.

Resultados

Los síndromes folklóricos “susto”, “daño”, “mal de ojo”, “aire” y “chucaque”, descritos desde antaño por los investigadores nacionales y extranjeros en medicina folklórica y en el área de psiquiatría folklórica, tienen vigencia, son identificados y reconocidos por la población encuestada, la que sabe a qué sanador de medicina folklórica acudir para resolver los síndromes folklóricos que los aquejan.

Los síntomas y signos de los síndromes folklóricos de las cuatro ciudades de la sierra del Perú son inespecífi cos y estuvieron constituidos por: sueño intranquilo, malestar general, cefalea, cansancio, náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal, tristeza, pena, decaimiento, desgano, escalofríos, pérdida de peso, fi ebre, palpitaciones, desesperación, miedos y fobias.

En general, el síndrome folklórico con prevalencia más alta en las ciudades de la sierra es “susto” (Tabla 1).




Fijando el “daño” como referencia, se calculó una razón entre la prevalencia de “susto”, “ojeo”, “aire” y “chucaque”; así por ejemplo, en Cajamarca, por cada caso de “daño” que se consulta, se hace lo mismo 6,3 veces por “susto”, 2,0 por “mal de ojo”, 2,9 por “aire” y 20,0 por “Chucaque” (Tabla 2).

Se encontró que “daño” y “susto” están asociados signifi cativamente con síntomas de episodio depresivo sólo en la ciudad de Puno. No se encontró asociación signifi cativa con “mal de ojo”, “aire” y “chucaque” en ninguna de las ciudades estudiadas (Tabla 4).

CIUDADES

SÍNDROMES FOLKLÓRICOS

DAÑO

%SUSTO

%OJEO

%AIRE

%CHUCAQUE

%

Cajamarca 2,3 14,6 4,6 6,7 46,5

Huaraz 3,6 28,6 6,5 15,2 11,7

Ayacucho 5,2 31,5 2,6 38,2 1,3

Puno 10.0 14,7 1,3 17,6 0,4

Tabla 1.SÍNDROMES FOLKLÓRICOS, PREVALENCIA DE VIDA EN CUATRO

CIUDADES DE LA SIERRA EESM-2003

El síndrome folklórico “daño” se asocia signifi cativamente con indicadores psicóticos en las ciudades de Cajamarca, Huaraz y Ayacucho; “susto” en Cajamarca, Huaraz y Ayacucho; “aire” en Cajamarca, Huaraz, Ayacucho y Puno; “chucaque” sólo en Huaraz. No se encontró asociación signifi cativa del síndrome folklórico “mal de ojo” con indicadores psicóticos en ninguna de las ciudades estudiadas (Tabla 5).

Se evaluó la relación de asociación entre los síndromes folklóricos y la ocurrencia de tres síndromes psiquiátricos: trastorno de ansiedad, episodio depresivo e indicadores psicóticos.

En cuanto a asociación con trastorno de ansiedad, se encontró que “daño” está asociado signifi cativamente en las ciudades de Huaraz, Ayacucho y Puno. “Susto” está asociado signifi cativamente en Ayacucho y Puno. “Aire” y “chucaque” están signifi cativamente asociados en Ayacucho. No se encontró asociación signifi cativa alguna de “mal de ojo” con trastorno de ansiedad en ninguna de las ciudades de la sierra estudiadas (Tabla 3).

CIUDADES

RAZÓN ENTRE LOS SÍNDROMES FOLKLÓRICOS Y “DAÑO”

DAÑO

%SUSTO

%OJEO

%AIRE

%CHUCAQUE

%

Cajamarca 1,0 6,3 2,0 2,9 20,0

Huaraz 1,0 7,9 1,8 4,2 3,3

Ayacucho 1,0 6,0 0,5 7,3 0,3

Puno 1,0 1,5 0,1 1,8 0,0

Tabla 2.RAZÓN ENTRE LA PREVALENCIA DE VIDA DE SÍNDROMES

FOLKLÓRICOS Y “DAÑO” EN CUATRO CIUDADES DE LA SIERRA EESM-2003

Tabla 3.RELACIÓN ENTRE SÍNDROMES FOLKLÓRICOS Y

TRASTORNO DE ANSIEDAD EN CUATRO CIUDADES DE LA SIERRA EESM-2003

CIUDADES

RELACIÓN

S. FOLKLÓRICOS – T. DE ANSIEDAD

DAÑO

OR

SUSTO

OR

AIRE

OR

CHUCAQUE

OR

Cajamarca - - - -

Huaraz 2,8(1.440,5.347) - - -

Ayacucho 2,5(1.416,4.307)

2,3(1.651,3.067)

1,6(1.175,2.116)

3,3(1.319,8.267)

Puno 2,1(1.267,3.460)

1,8(1.162,2.794)

No se encontró asociaciones signifi cativas con “ojeo”

Tabla 4.RELACIÓN ENTRE SÍNDROMES FOLKLÓRICOS Y

EPISODIO DEPRESIVO EN CUATRO CIUDADES DE LA SIERRA

EESM-2003

CIUDADES

RELACIÓN

S. FOLKLÓRICOS – E. DEPRESIVO

DAÑO

OR

SUSTO

OR

Cajamarca - -

Huaraz - -

Ayacucho - -

Puno 1,9(1.128,3.287)

2,1(1.292,3.351)

No se encontraron asociaciones signifi cativas con “ojeo”, “aire” y “chucaque”


Se presenta relación de los sanadores folklóricos detectados durante el presente estudio y los problemas que ellos resuelven (Tabla 6).

la de los pobladores y la de los sanadores del modelo médico en cuatro ciudades de la sierra; lo que permite comparar información desde perspectivas opuestas, ya que en psicología clínica y psiquiatría falta realizar estudios de transculturalidad desde la perspectiva del sujeto observado, aspecto que aquí intentamos.

Es desde este punto de vista que se puede intentar comprender los procesos terapéuticos que usan las múltiples medicinas en los procesos de sanación y en el caso del Perú de los diversos sistemas de atención vigentes, como es el caso de la medicina folklórica peruana; y pensar desde ahí en la posibilidad de articular los sistemas médicos, folklórico, popular y otros sistemas médicos de atención; también, a partir de esta coyuntura, trabajar desde la perspectiva de la biculturalidad, que es el estado en que se encuentra la mayoría de la población mundial dentro de cada país y entre los países2.

El estudio permite confi rmar que la población estudiada tiene la capacidad de detectar los diferentes síndromes folklóricos, así como también decidir a qué sanador acudir para intentar resolverlos. Se encontró que tienen conocimientos de los métodos de diagnóstico y tratamiento que usan los sanadores; además, los pobladores saben distinguir entre síntomas y signos, tanto del modelo folklórico como del modelo médico.

Se encontró que la población estudiada, para resolver sus problemas de salud y de vida, acuden paralelamente a tres sistemas de atención: el médico profesional, el folklórico, el popular y a otros sistemas médicos como los grupos religiosos. Existe un elevado porcentaje de personas que, cuando están enfermas, no acuden a ninguno de los sistemas de atención mencionados, lo que ya mencionan algunos investigadores2,5,6,7.

Hasta antes de este estudio, en el Perú, se creía que los que no eran atendidos por el sistema médico, acudían al sistema folklórico1,3,14,15,17,18. Los resultados del presente estudio confi rman que es elevado el número de personas que no tienen acceso a los servicios de atención médica ofi cial; también es elevado el porcentaje de personas que no asisten a los sistemas folklóricos ni a los otros sistemas médicos de atención mencionados para resolver sus problemas de salud 20,22.

Tabla 5.RELACIÓN ENTRE SÍNDROMES FOLKLÓRICOS

E INDICADORES PSICÓTICOS EN CUATRO CIUDADES DE LA SIERRA EESM-2003

No se encontraron asociaciones signifi cativas con “ojeo”

CIUDADES

RELACIÓN

S. FOLKLÓRICOS – I. PSICÓTICOS

DAÑO

OR

SUSTO

OR

AIRE

OR

CHUCAQUE

OR

Cajamarca 10,5(2.187,49.920)

2,4(0.722,8.194)

4,3(1.183,1.587) -

Huaraz 3,2(1.541,4.193)

1,8(1.164,2.655)

1,6(1.004,2.675)

1,6(1.026,6.513)

Ayacucho 2,2(1.053,4,422)

2,2(1.283,3.644)

1,7(1.028,2.932)

-

Puno - - 2,2(1.168,4.193)

-


Tabla 6.SANADORES FOLKLÓRICOS DEL PERÚ ACTUAL * **

* Bernal E. “Psicopatología de los brujos del pueblo de Salas-Lambayeque: Perú. 1982** Estudio Epidemiológico de Salud Mental: Sistema Médico Folklórico en costa, sierra

y selva del Perú: 2006, 2003, 2004.

BRUJO-CURANDERO

Daño, susto, mal de ojo. También adivinan, dan suerte, “enguayanche”, aconsejan.

SANTIGUADOR, REZADOR Susto, mal de ojo.

YERBERO, HERBOLARIO Cura diversos males con yerbas.

HUESERO, SOBADORLuxaciones, fracturas, distensiones musculares.

PARTERA EMPÍRICA, COMADRONA

Control y atención de partos.

CURIOSOSusto, mal de ojo, aire; otros males físicos.

Discusión

Los conocimientos que se tienen sobre síndromes folklóricos peruanos provienen de investigaciones hechas desde la perspectiva de investigadores que pertenecen al sistema médico profesional; estos estudios tienen la característica de ser hechos de “afuera hacia adentro” 1,7,14,15,20.

En el presente estudio epidemiológico se aborda el mismo tema desde las dos perspectivas:



La sintomatología descrita para los síndromes folklóricos por investigadores del tema fue la misma que la población encuestada describió, lo que comprueba lo acertado de los estudios hechos por investigadores en esta area1,7,14,15,18.

Los síntomas y signos descritos para los síndromes folklóricos tienen categoría de inespecífi cos, pues se repiten en casi todos los síndromes y aparentemente no se corresponden con los que usa la medicina académica.

Los síntomas del sistema folklórico no sólo son de tipo físico o biológico, sino que también abarcan todos los aspectos de la vida del poblador peruano; así, se encuentran dentro de estos síndromes, además de síntomas físicos como malestar general y desgano, otros como mala suerte o haber violado ciertas normas que el grupo social establece. Por ello, el poblador peruano, cuando enferma y presenta alguno de estos síndromes, puede decidir acudir a un sanador popular; cuando es así, a menudo opta por un sanador que maneje tanto los síntomas físicos como los mágico-religiosos; o también puede acudir paralelamente a representantes de los dos o tres sistemas médicos detectados en este estudio. Esto sucede en las zonas urbanas y rurales de las ciudades, donde los pacientes de la costa, sierra y selva del Perú aún conciben las enfermedades con una cosmovisión popular mágico-religiosa, en donde el ser humano forma parte de un todo con la naturaleza2,6,14.

Para una mejor comprensión de los síndromes folklóricos estudiados en el Perú es oportuno mencionar algunas características al respecto. Dos de ellos (el “susto” y el “daño”) se encuentran bien documentados en la bibliografía.

El “susto”, muy bien estudiado en la sierra por Sal y Rosas21 y Valdizán24, y el “daño”, ligado a sustancias alucinógenas como mescalina y harmina, usados en los ceremoniales y rituales de curación, fueron estudiados por varios autores en la costa y selva, destacando entre ellos: Valdivia1, Seguín18, Zapata15, Caycho19, Glass7, Mabit33, Valdizán1, Chiappe26, Cabieses27, Harner28 y Polia29 entre otros muchos.

Respecto del síndrome folklórico “daño”, los autores concuerdan en decir que es una enfermedad de curso crónico, en que la mala

suerte y la envidia están implicadas; luego, viene el fracaso y con ello la pérdida de prestigio. En ambos síndromes folklóricos, “susto” y “daño”, se describen signos y síntomas de tipo psicológico y físico de categoría inespecífi ca; nuestro estudio ha corroborado este hecho.

Entre los síndromes folklóricos que no tienen un procedimiento ritual en su solución, se encuentran el “chucaque” y el “aire”, ambos constituidos esencialmente por síntomas y signos de tipo físico. Completan este grupo los síndromes que son resueltos por la partera empírica o comadrona, el huesero, y el yerbero. En el “mal de ojo”, a síntomas físicos se agregan síntomas psicológicos; lo padecen principalmente los niños y adolescentes.

En el “ataque de nervios”, su sintomatología se parece al “susto” de los niños; se le encuentra en adultos, en quienes tienen más peso los síntomas psicológicos que los físicos, y no constituye una categoría diagnóstica folklórica. Esto lo demuestra el hecho de que no existen publicaciones respecto al “ataque de nervios” en la bibliografía peruana revisada; es un síntoma o grupo de síntomas inespecíficos y no un diagnóstico folklórico; corresponde a múltiples descripciones de síntomas de angustia y depresión a los que se agregan síntomas físicos diversos.

Un cuadro popular detectado, que fue

ampliamente estudiado también en la sierra por Sal y Rosas21, es el “ataque-mal del corazón” (Sonko-Nanay), del que dice: “cuando un hombre sufre de afl icción, las divinidades se enojan y condenan al hombre a ser blanco del viento que ataca al corazón y se producen los síntomas”; el “ataque-mal del corazón”, corresponde a la visión popular andina de la epilepsia y a otras entidades como los cuadros disociativos y conversivos. Sus síntomas son: convulsiones, angustia, ansiedad, depresión, síntomas conversivos y disociativos.

La prevalencia de vida para síndromes folklóricos en las ciudades de la sierra la presenta el “susto”. Estos resultados confi rman las descripciones que los investigadores de la medicina folklórica de la sierra del Perú hicieron en diferentes ciudades de la sierra; sobre todo, las que hizo Sal y Rosas que estudió a profundidad el “susto” en Huaraz y otras ciudades de la sierra. Al respecto del “susto” o “manchariska” dice:


”la persona tiene primero un miedo intenso, luego se asusta y como consecuencia de ello el alma se separa del cuerpo”. También merece ser mencionado Frisancho17 que investigó en Puno sobre los síndromes folklóricos aquí mencionados.

En las ciudades de la sierra estudiadas, el grupo de la población que en algún momento de su vida consultó por alguno de los síndromes folklóricos y que también desarrollaron un síndrome psiquiátrico de tipo trastorno de angustia, episodio depresivo o indicadores psicóticos alguna vez en su vida, estuvo relacionado con personas que tienen una mayor posibilidad de desarrollar alguno de estos síndromes psiquiátricos alguna vez en su vida, frente al grupo de pobladores que no consultaron nunca por alguno de estos síndromes folklóricos. Ello podría indicar que existiría una relación directa entre ambas poblaciones: entre la que presentó un síndrome psiquiátrico y aquella que consultó alguna vez en su vida por alguno de los síndromes folklóricos estudiados.

Desde esta perspectiva podría proponerse la hipótesis de que, en la naturaleza de casi todos los síndromes folklóricos, estarían presentes en diferentes grados alguno o todos los síndromes psiquiátricos correlacionados; o que habría cierta predisposición en las personas que consultan por un síndrome folklórico para padecer alguno de los tres síndromes psiquiátricos estudiado o viceversa; y, también desde esta perspectiva, podría especularse a manera de hipótesis que los psicofármacos utilizados para el tratamiento de estos tres síndromes psiquiátricos podrían ser de utilidad en el manejo de los síndromes folklóricos descritos.

Conclusiones

Los síndromes populares estudiados en las cuatro ciudades de la sierra: “daño”, “susto”, “mal de ojo”, “aire” y “chucaque”, descritos desde antaño, tienen vigencia.

El síndrome folklórico con mayor prevalencia de vida en general en las ciudades de la sierra estudiadas es el “susto”.

La población encuestada los reconoce,

saben qué agentes sanadores los resuelven; así como saben de sus métodos de diagnóstico y tratamiento. Estos cinco síndromes populares tienen una matriz cultural comprendida por los investigadores que los estudiaron.

Se han corroborado los síntomas y signos que constituyen los síndromes populares, que por ahora son de naturaleza inespecífi ca.

Los síndromes folklóricos presentan, en adultos de las cuatro ciudades estudiadas de la sierra, prevalencia de vida signifi cativa.

“El ataque de nervios” no constituye una categoría diagnóstica popular, pues no se le encontró un marco cultural, una hipótesis etiológica y una hipótesis terapéutica, reconocidos y compartidos desde la cultura. De igual manera el “ataque-mal del corazón” constituye la versión popular andina de patología relacionada con la epilepsia, síntomas conversivos y disociativos, cuyos límites no están bien delimitados.

Los síndromes folklóricos estudiados se asocian signifi cativamente con el trastorno de ansiedad, episodio depresivo e indicadores psicóticos de diversas maneras en cada ciudad de la sierra.

La población de Cajamarca, Huaraz, Ayacucho y Puno, para resolver sus problemas de salud, consulta en forma paralela principalmente a más de un sistema médico de atención.

Recomendaciones

1. En el Perú, cuando un individuo enferma, intenta recuperar su salud recurriendo a uno o más de uno de los sistemas de atención médica vigentes, siendo uno de ellos el de la medicina popular; por ello, es necesario en el país ampliar y profundizar los estudios sobre la medicina popular, para ampliar sus actuales bases de información y conocimientos.

2. El estudio epidemiológico, llevado a cabo por el INSM “H. Delgado - H. Noguchi” en diferentes ciudades del Perú, ha demostrado que constituye una estrategia válida para ampliar conocimientos en el área de la medicina popular y de otros sistemas de



atención vigentes aún por estudiar, por lo que este tipo de estudios debe ser apoyado.

3. De los resultados obtenidos a la fecha del estudio epidemiológico, se debe resaltar la vigencia que tienen en la población encuestada los síndromes populares descritos por investigadores de antaño; lo cual determina que deben ser evaluados y tomados en cuenta al momento de considerar la ampliación de planes y programas de salud en general y de la salud mental en particular.

4. Debe considerarse que, para el poblador

peruano, la medicina popular y la medicina de otros tipos de sistemas médicos constituye algunas veces el sistema único de atención, y en otros casos se constituye en un sistema complementario al sistema médico o de otros sistemas de atención.

5. Debe crearse en la Dirección de Investigación del INSM “H. Delgado-H. Noguchi” el “Programa de Medicina y Psiquiatría Popular y de otros modelos alternativos”, que se encargará de acciones tanto de investigación como de docencia y sus aplicaciones y repercusiones en los aspectos asistenciales.

6. Deben llevarse a cabo investigaciones sobre biculturalidad en migrantes a partir de los conocimientos que se tiene sobre el folklor médico peruano.

Referencias

1. Valdivia O. Hampicamayoc. Medicina Folklórica y su Substrato Aborigen en el Perú. Lima: Imprenta de la UNMSM. 1986.

2. Pérez P. Psicología y Psiquiatría Transcultural. Bases prácticas para la acción. Sevilla: Plublidisa. 2004: 136-137.

3. Perales A, Sogi C, Bernal E, Frisancho D, Arévalo J, Pedersen D, Tejada K. Conocimiento, opiniones y actitudes de los médicos frente a la medicina tradicional en tres ciudades del Perú. En Cabieses F Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicinas Tradicionales; Lima 26-29 de Junio de 1988. Lima: Talleres Gráfi cos

Marín, 1988; p. 115-135. 4. World Health Organization. The Promotion and

Development of Traditional Medicine. Technical Report OMS. Génova: OMS; 1978. Series: 622.

5. Pedersen D. Curanderos, Divinidades, Santos y Doctores: Elementos para el análisis de los sistemas médicos. El poder de la palabra en la medicinas tradicional de la costa norte del Perú. En Cabieses F, Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicina Tradicionales; Lima 26-29 de Junio de 1988. Lima: Talleres Gráfi cos Marín, 1988; p. 95-114.

6. Coe R.M. Sociología de la Medicina. New York: Mc Graw-Hill, New Cork.1973: 145-194.

7. Glass – Coffi n B. El Daño, el Cuento y el Chisme. El poder de la palabra en la Medicina Tradicional en la costa norte del Perú. En Cabieses F, Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicina Tradicionales; Lima 26-29 de Junio de 1988. Lima: Talleres Gráfi cos Marín, 1988; p. 157-162.

8. Jilek L. “The western psychiatrist and his non-western psychiatrist, and his non-western clientele”. Can. Phsis. Assoc. Journ. 1976; (21): 353-359.

9. Jilek W. G. Jilek L. Terapia Blanca y Hechicería Indígena. Psicodeia. 1975; 5: 36-39.

10. Kiev A. Magic, Fauth and Healing Studies in Primitive Psychiatry Today. New York: The Free Press; 1964.

11. Medina E. La Medicina Tradicional o Popular. Rev. de Psiquiatr. del Hospital Psiquiátrico Doctor “José Horwiitz Barak”, 1984; 1: 155-159.

12. Nieto D. Plantas y Drogas Psicotrópicas de América Latina. En Seguín C.A., Ríos R editores. Anales del Tercer Congreso Latinoamericano de Psiquiatría; Lima 5-31 Octubre de 1969. Lima: Editorial Talleres Gráfi cos Villanueva S.A., 1969; p. 27-36.

13. CONCYTEC: Seminario Nacional de Salud Mental, Lima. (1982).

14. Bernal E. Estudio Psicopatológico en Brujos del Pueblo de Salas, Lambayeque. Anales de Salud Mental, 1985; 1:162-179.

15. Zapata S. Hacia una Clasifi cación de los Síndromes Psiquiátrico – Culturales del Perú. En Seguín C.A, Ríos R editores. Anales del Tercer Congreso Latinoamericano de Psiquiatría; Lima 5-31 Octubre de 1969. Lima: Editorial Talleres Gráfi cos Villanueva S.A., 1969; p. 55-56.

16. Angeles C. Folklor Peruano, Vol. 1. Lima: Talleres de la Editorial “San Marcos”. 1988.

17. Frisancho D. La Medicina Folklórica y sus Fundamentos. En Cabieses F, Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicina Tradicionales; Lima 26-29 de Junio de 1988. Lima: Talleres Gráfi cos Marín, 1988; p.117-126.

18. Seguín C. A. Psiquiatría Folklórica. Introducción a la Psiquiatría Folklórica. Lima: Ediciones Remar. 1988.



19. Caycho A. Estudio sobre el Curanderismo y los curanderos en el Perú. En Seguín C.A., Ríos R. editores. Anales del Tercer Congreso Latinoamericano de Psiquiatría; Lima 5-31 de Octubre de 1969. Lima: Editorial Talleres Gráfi cos Villanueva S.A.; 1969. p. 55-56.

20. Sal y Rosas F. Sobre el Folklore Psiquiátrico del Perú: Hallazgos e Intentos de Esclarecimiento. En Samanez F, Ríos R, Lemlij M. editores. Anales del Segundo Congreso Nacional de Psiquiatría; Lima 20-24 de Noviembre de 1971. Lima: Editorial Talleres Gráfi cos Villanueva S.A.; 1971. p. 197-218.

21. Sal y Rosas F. La concepción mágica de la epilepsia en los indígenas peruanos. En Seguín C.A, Ríos R editores. Anales del Tercer Congreso Latinoamericano de Psiquiatría; Lima 5-31 de Octubre de 1969. Lima: Editorial Talleres Gráfi cos Villanueva S.A.; 1969. p. 42-60.

22. Bernal E. Síndromes Folklóricos, Asociación con Síndromes Psiquiátricos y Modelos de Atención en la Sierra del Perú. EESMSP 2003. (Aún no publicado).

23. Mabit J. L’Hallucination Par L’Ayahuasca Chez Les Guerisseurs De La Haute-Amazonie Peruvienne

(Tarapoto). En Cabieses F, Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicina Tradicionales; Lima 26-29 de Junio de 1988: Talleres Gráfi cos Marín; 1988; p. 211-128.

24. Valdivizan H, Maldonado A. “La medicina popular peruana”. Vol. 1. Lima: Imprenta Torres Aguirre: 1922: 93-117.

25. Chiappe M. “El Síndrome cultural del “daño” y su tratamiento curanderil”. En Valdivia O, Péndola A editores. Anales del Primer Congreso Nacional de Psiquiatría; Lima 26-31 de Octubre 1969. Lima: Editorial Imprenta Amauta S.A.; 1969. p. 330-337.

26. Chiappe M, Lemlij M, Millones L. Alucinógenos y Shamanismo en el Perú contemporáneo. Lima: Ediciones El Virrey. Perúgraph Editores S.A. 1985.

27. Cabieses F. Las Plantas Mágicas del Perú Primigenio. En Cabieses F, Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicina Tradicionales; Lima 26-29 de Junio de 1988: Talleres Gráficos Marín; 1988; p. 317-326.

28. Harner M. Alucinógenos y Chamanismo. Punto Omega, Guadarrama. Madrid, 1976.

29. Polia M, La laguna de los encantos. Lima: Editorial Central Peruana de Servicios CE.




RESUMEN

OBJETIVO: De datos obtenidos del Estudio Epidemiológico en Salud Mental realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”, en cinco ciudades de la selva peruana, se analizaron las características actuales de los síndromes folklóricos, la prevalencia, asociaciones y relaciones entre síndromes folklóricos con trastorno de ansiedad en general, episodio depresivo e indicadores paranoides.MÉTODOS: Estudio descriptivo de corte transversal, en personas adultas de Iquitos, Bagua, Tarapoto, Pucallpa y Puerto Maldonado. Variables analizadas: sociodemográficas, síndromes folklóricos, agentes sanadores, métodos de diagnóstico y tratamiento, prevalencia, asociación de síndromes folklóricos con tres síndromes psicológicos.RESULTADOS: Los síndromes folklóricos “sus-to”, “daño”, “mal de ojo”, “aire” y “chucaque” tienen vigencia. Fue alta la prevalencia para “susto”, en Bagua y Puerto Maldonado; “aire”, en Puerto Maldonado; “chucaque”, en Bagua y Tarapoto; “daño”, en Iquitos y Pucallpa; y “mal de ojo”, en Bagua. Existe relación por asociación entre síndromes folklóricos y tres síndromes psicológicos. La población resuelve sus problemas de salud acudiendo a más de un sistema de salud. CONCLUSIONES: Los síndromes folklóricos tienen vigencia; la población reconoce: signos, síntomas, métodos de diagnóstico, de trata-miento y los agentes sanadores. La población que consultó por un síndrome folklórico, estuvo relacionada con personas que tuvieron mayor posibilidad de desarrollar por asocia-ción algún síndrome psiquiátrico, frente al que no consultó.PALABRAS CLAVES: epidemiología, medicina folklórica.

SUMMARY

OBJECTIVE: Based on the results of the epidemiological study in five cities of the Peruvian jungle, it was explored the current characteristics of the folkloric syndromes, lifetime prevalence, associations and relations among folkloric syndromes, disorder of generalized anxiety, depressive episode, and paranoid indicators.METHODS: Descriptive epidemiological cross-sectional type in adult persons from Iquitos, Bagua, Tarapoto, Pucallpa, and Puerto Maldonado. Analyzed variables: socio-demographic, folkloric syndromes, healer agents, methods of diagnosis and treatment, lifetime prevalence, association between folkloric syndromes and three psychological syndromes.RESULTS: The folkloric syndromes “susto” (fright), “daño” (curse), “mal de ojo” (evil eye), “aire” (air), and “chucaque” (some kind of headache or pain) are still current. It was found high prevalence for “susto” (fright) in Bagua and Puerto Maldonado; “aire” (air) in Puerto Maldonado; “chucaque” (some kind of headache or pain) in Bagua y Tarapoto, “daño” (curse) in Iquitos y Pucallpa y “mal de ojo” (evil eye) in Bagua. Relation exists for association between folkloric syndromes and three psychological syndromes. Population solves their health problems attending to more than one health system.CONCLUSIONS: The folkloric syndromes are current. Population recognizes signs, symptoms, and methods of diagnosis and treatment, and healer agents. The population, who consulted for folkloric syndromes, was related to persons who had major possibility of developing as an association some psychiatric syndrome opposite to persons who did not consult.KEY WORD: Epidemiology, folkloric medicine.

ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO Y SÍNDROMES FOLKLÓRICOSEN CINCO CIUDADES DE LA SELVA PERUANA

Prevalencia de vida, asociación con tres síndromes psiquiátricosEPIDEMIOLOGICAL SURVEY AND FOLK SYNDROMES IN FIVE CITIES

OF THE PERUVIAN JUNGLELifetime prevalence, association with three psychiatric syndromes

En este estudio se defi ne como síndrome folklórico “cuadros clínicos que el pueblo califi ca o reconoce como enfermedad; le asigna un nombre, una etiología e indica procedimientos de diagnóstico, pronóstico y de tratamiento y tienen vigencia tradicional”1,2; y se abordan sólo los síndromes folklóricos del sistema médico folklórico que tienen vigencia en la actualidad.

A partir de información obtenida del Estudio Epidemiológico en Salud Mental que realiza el Instituto Nacional de Salud Mental “H. Delgado-H. Noguchi”, se explora en cinco ciudades de la selva peruana: Iquitos, Bagua, Tarapoto, Pucallpa y Puerto Maldonado, características actuales de los síndromes folklóricos peruanos, la prevalencia, asociaciones y relaciones entre síndromes



folklóricos con tres trastornos psiquiátricos: trastorno de ansiedad, episodio depresivo y síntomas paranoides; privilegiándose la perspectiva propuesta por los entrevistados.

Como parte del estudio se incluye un cuestionario de preguntas relacionadas con aspectos médicos folklóricos y populares peruanos. Previo a ello se revisó la bibliografía existente al respecto. Se encuentra que los estudios realizados por los investigadores del pasado, en la casi totalidad de casos, están referidos a ámbitos locales o regionales y para todas las localidades se describen los mismos síndromes con leves diferencias y muchas veces con diferentes denominaciones. Estos estudios fueron descriptivos, no se encuentran estudios que reporten datos epidemiológicos.

En la bibliografía revisada se encontró que, en la selva, el “daño” es el síndrome folklórico más estudiado y mejor sistematizado, y se encuentra bien documentado en cuanto a sus agentes curadores, sustancias alucinógenas y otros elementos que se usan durante el ceremonial terapéutico. En todas las regiones también se han investigado los síndromes folklóricos: “susto”, “mal de ojo”, “aire” y “chucaque”, encontrándose que los síntomas y signos de los síndromes folklóricos descritos son inespecíficos y son descritos con la misma terminología que se aplica para el sistema médico.

Justificación

En el Perú, una signifi cativa mayoría de los episodios de enfermedad reportados se manejan por fuera de los sistemas de atención médica ofi cial, recurriendo a otros sistemas complementarios como los que ofrece entre otros el sistema medico folklórico. Esto evidencia la recurrencia a distintas fuentes de tratamiento por la población.

“En un Reporte Técnico (OMS 1978) la Organización Mundial de la Salud afi rma que la medicina folklórica ha demostrado tener utilidad, debe promovérsele y desarrollar sus potencialidades para un uso más amplio en benefi cio de la especie humana; debe evaluársele y dársele el debido reconocimiento y desarrollo para mejorar su efi cacia, seguridad, disponibilidad y una extensa aplicación a bajo costo4.”

Alvarado, citado por Pederson (1988), dice: “en estudios de morbilidad en poblaciones abiertas, y de las experiencias acumuladas por distintos investigadores en diferentes países de Asia, África, y América Latina, se ha puesto en evidencia la multiplicidad de usos terapéuticos y la recurrencia a distintas fuentes de tratamiento por la población”.

Casi todos los autores señalan que del 70% al 80% de los episodios de enfermedad reportados se manejan por fuera de los sistemas de atención médica ofi cial, ya sea recurriendo a otros sistemas complementarios, o simplemente no tomando iniciativa ni acción deliberada alguna para modifi car la evolución del episodio reportado5; en la misma línea Freidson y Marriot, citados por COE (1973), dicen que la mayoría de personas enfermas intenta el autodiagnóstico y tratamiento6.

Glass (1988) dice que “gracias a estudios realizados por científi cos peruanos y extranjeros en los últimos 50 años la bibliografía peruana es rica en calidad, cantidad y variedad en esta área”7. Otros autores han afirmado que la medicina folklórica, y por ello la psiquiatría folklórica, tiene líneas importantes de investigación 8,9,10,11,12.

En 1982, en el Primer Seminario de Investigación en Salud Mental, realizado en Lima, se reiteró la necesidad de su estudio13. En relación a la necesidad de realizar investigaciones en ésta línea, Bernal (1985) dice que “en un país como el Perú, en el que probablemente gran parte de la población es asistida por brujos y otros sanadores de la medicina folklórica, las investigaciones de este tipo son de carácter prioritario”14.

En relación a investigaciones realizadas en la población para estudiar las características de los síntomas y síndromes folklóricos, Zapata (1964) dice “que en el Perú ya se habían realizado este tipo de estudios por investigadores como Valdizán, Maldonado, Sal y Rosas, Monge y Seguín, aparte de la información de numerosos cuadros culturales descritos en la bibliografía internacional”15.

Son importantes los aportes de Hermilio Valdizán al recopilar, exponer y analizar el folklor médico del Perú. Su obra Medicina Popular Peruana, elaborada junto con Angel Maldonado,

Estudio Epidemiológico y Síndromes Folklóricos en Cinco Ciudades de la Selva Peruana


compendia las diversas expresiones folklóricas de nuestra medicina popular16.

En este mismo tema, Valdivia (1986), Frisancho (1988) y Seguín (1964), revisan las defi niciones de síndrome: cultural, popular, tradicional, folklórico y otros que se usan como sinónimo y proponen en ese entonces llamarlos síndromes folklóricos1,17,18. Ello, en razón de reunir la característica de ser anónimos, no tener un creador conocido, ser empleados por las clases llamadas populares, ser tradicionales, por trasmitirse de padres a hijos, ser plásticos, pues varían según los lugares y tiempos; ser funcionales, cumpliendo un rol en la comunidad y ubicándose en el espacio y el tiempo1.

Por otro lado, los estudios de orden social, médico y folklórico sobre medicina tradicional o popular en el Perú no han sido programados con un rigor metodológico17 que permita una sistematización de ellos; así tampoco se había realizado antes un estudio epidemiológico en que se intentara explorar, no sólo los síndromes folklóricos, sino también los sanadores que los resuelven, sus estrategias diagnósticas y de tratamiento.

Son estos problemas los que se intenta también contribuir a resolver con la información obtenida en el Estudio Epidemiológico 2004 en las ciudades de Iquitos, Bagua, Tarapoto, Pucallpa y Puerto Maldonado de la selva del Perú.

Objetivos

Objetivos GeneralesConocer en cinco ciudades de la selva del

Perú aspectos del estado actual de los síndromes folklóricos clásicos, sistemas de atención a los que la población acude para resolver sus problemas de salud y de vida, y determinar el tipo de asociaciones entre síndromes folklóricos con tres síndromes psiquiátricos, que contribuyan a formular programas para ampliar la cobertura de problemas de salud en las áreas de la psiquiatría y la salud mental.

Objetivos Específi cos- Determinar la vigencia de los Síndromes

folklóricos identifi cados por los investigadores de antaño.

- Verifi car si la población identifi ca a sanadores de medicina folklórica u otros.

- Averiguar qué métodos de diagnóstico y de tratamiento utilizan los sanadores de medicina folklórica.

- Establecer, desde el punto de vista del modelo médico, qué síntomas y signos corresponden a los síndromes folklóricos.

- Averiguar si la población encuestada utiliza paralelamente el sistema médico y el sistema folklórico de atención u otros, para resolver sus problemas de salud.

- Identifi car, en personas que alguna vez en su vida fueron portadoras de un síndrome folklórico, si presentaron en algún momento de su vida sintomatología de tipo psiquiátrico.

- Establecer una clasifi cación de los principales síndromes folklóricos, contribuyendo así a actualizar la nosografía psiquiátrica peruana.

Material y métodos

Para la realización de este estudio, se escogieron cinco ciudades de la selva del Perú: Iquitos, Bagua, Tarapoto, Pucallpa y Puerto Maldonado.

Iquitos Es la capital de Loreto y la capital de la provincia

de Maynas. Iquitos tiene una población de 369 300 habitantes (y Loreto, 849 307), un área rural de 44,6%, una población no asegurada del 61% con 32% de pobreza extrema. Están registrados 274 médicos y 231 enfermeras.

BaguaEs la capital de la provincia de Bagua. Se

encuentra situada en la región nororiental del país. Tiene una población de 11 678 habitantes, una población rural de 65,2% y un personal de salud conformado por 130 médicos y 142 enfermeras.

TarapotoEs la capital de la provincia de San Martín. El

Departamento de San Martín tiene una población total de 746 202 habitantes y rural de 44%. La población no asegurada es el 58.1%. Cuenta con médicos 233 y 188 enfermeras.

PucallpaEs la capital del departamento de Ucayali. Tiene

una población de 247 000 habitantes. La población



no asegurada es del 57,1% y la rural de 42,7%. Cuenta con 169 médicos y 256 enfermeras.

Puerto MaldonadoEs la capital del departamento de Madre de

Dios, con 107 664 habitantes. Puerto Maldonado está cerca de la frontera de la selva de Bolivia. Cuenta con una población no asegurada del 59,8% y una rural de 53,1%. Tiene 75 médicos y 83 enfermeras.

- Este estudio es de t ipo descriptivo epidemiológico de corte transversal; la población investigada comprendió a personas adultas residentes en viviendas particulares de las ciudades de Iquitos, Bagua, Tarapoto, Pucallpa y Puerto Maldonado.

- El marco muestral empleado fue el del Instituto Nacional de Estadística e Informática, elaborado sobre la base del pre-censo de 1999.

- La muestra fue de tipo probabilístico, en tres etapas, con selección sistemática y proporcional al tamaño de las unidades.

- La muestra para el módulo sociocultural estuvo constituida por 12 003 adultos entrevistados: en Iquitos, 2 912; Bagua, 1 727; Tarapoto, 2 759; Pucallpa, 2 714; y Puerto Maldonado, 1 891. Las preguntas en relación a síndromes folklóricos se hicieron mediante el cuestionario denominado Módulo sociocultural y de desastres, que tiene 15 preguntas sobre síndromes folklóricos y 8 relacionadas con desastres.

- La encuesta se realizó a nivel urbano. Se empleó el método de entrevista directa, mediante personal debidamente capacitado.

- Se solicitó un consentimiento informado antes del inicio de la encuesta.

- Se realizaron los análisis estadísticos en un computador Pentium IV, mediante el programa estadístico SPSS versión 15.

- Se realizaron análisis estadísticos descriptivos calculando frecuencias y medidas de tendencia central. Se estimaron proporciones.

- Se realizaron análisis estadísticos descriptivos mediante tasas de prevalencia de vida, y se calcularon OR para evaluar la relación entre los síndromes populares y síntomas paranoides.

Resultados

Los síndromes folklóricos “susto”, “daño”, “mal de ojo”, “aire” y “chucaque”, descritos desde antaño por los investigadores nacionales y extranjeros en medicina popular y en el área de la psiquiatría folklórica, tienen vigencia y son identifi cados y reconocidos por la población encuestada; lo mismo que un grupo de signos y síntomas que no llegan a constituir síndromes y que, sin embargo, constituyen entidades que producen algún tipo, de malestar.

La población sabe a qué sanador de medicina folklórica acudir para resolver sus problemas y síndromes folklóricos.

En las ciudades de la selva en general el síndrome folklórico “daño” tiene la prevalencia más alta. (Tabla 1).


CIUDADES

SELVA

SÍNDROMES FOLKLÓRICOS

DAÑO

%SUSTO

%OJEO

%AIRE

%CHUCAQUE

%

Iquitos 13,3 9,4 1,8 6,5 4,9

Bagua 11.0 21,9 5,4 4,7 53,3

Tarapoto 1,2 10,8 2,8 10,2 17,7

Pucallpa 15,5 13,1 2.0 9,6 10,8

PuertoMaldonado 10,1 15,8 3,1 25,1 2,8

Tabla 1.SÍNDROMES FOLKLÓRICOS, PREVALENCIA DE VIDA EN CINCO

CIUDADES DE LA SELVA EESMSLP – 2004

Fijando el daño como referencia se calculó una razón entre las prevalencia de “susto”, “ojeo”, “aire” y “chucaque”; de tal manera que por cada caso de daño que se consulta, se hace lo mismo 0,7 veces con ”susto” en Iquitos, 2 veces en Bagua, 9 veces en Tarapoto, 0,8 en Pucallpa y 1,6 en Puerto Maldonado y en igual forma con el resto de síndromes folklóricos y ciudades de la selva (Tabla 2).



Los síntomas y signos de los síndromes folklóricos estudiados en la selva están constituidos por un listado de síntomas inespecífi cos; entre ellos, sueño intranquilo, insomnio, malestar general, cefalea, cansancio, náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal, tristeza, decaimiento, desgano, escalofríos, pérdida de peso, fi ebre, palpitaciones, desesperación, angustia, miedos, fobias etc.

La población reconoce a los sanadores de medicina folklórica y los síndromes que tratan, tal como se muestra a continuación:

1. Brujo–curandero: “daño”.

2. Santiguador, rezador: “susto”, “mal de ojo”, “aire”.

3. Curioso: “susto”, “mal de ojo”, “aire”, males físicos.

4. Yerbero, herbolario, naturista: algunos males físicos, algunos malestares de tipo psicológico.

5. Huesero, sobador: fracturas, luxaciones, distensiones musculares.

6. Partera empírica, comadrona: evolución del embarazo, parto.

Los métodos de diagnóstico y tratamiento encontrados fueron diversos y variados.

Se evaluaron los síndromes folklóricos como factores de relación asociados para la ocurrencia de tres síndromes psiquiátricos: trastorno de ansiedad, episodio depresivo e indicadores psicóticos.

Relacionando los trastornos de ansiedad en las cinco ciudades estudiadas se encontraron asociaciones signifi cativas con “daño” en Iquitos, Bagua, Pucallpa y Puerto Maldonado; con “susto” en Tarapoto, Pucallpa y Puerto Maldonado; con “chucaque” en cuatro ciudades excepto en Pucallpa; con “mal de ojo u ojeo” en Bagua y Pucallpa; y con “aire” en Tarapoto y Puerto Maldonado. (Tabla 3).

CIUDADES

SELVA

RAZÓN ENTRE LOS SÍNDROMES FOLKLÓRICOS

Y “DAÑO”

DAÑO

%SUSTO

%OJEO

%AIRE

%CHUCAQUE

%

Iquitos 1.0 0,7 0,1 0,5 0,4

Bagua 1.0 2.0 0,5 0,4 4,8

Tarapoto 1.0 9.0 2,3 8,5 14,8

Pucallpa 1.0 0,8 0,1 0,6 0,7

PuertoMaldonado 1.0 1,6 0,3 2,5 0,3

Tabla 2.RAZÓN ENTRE LA PREVALENCIA DE VIDA DE SINDROMES

FOLKLÓRICOS Y “DAÑO” EN CINCO CIUDADES DE LA SELVA EESMSLP – 2004

CIUDADES

SELVA

RELACIÓN S. FOLKLÓRICOS – T. DE ANSIEDAD

DAÑO

ORIC 95%

SUSTO OR

IC 95%

OJEO OR

IC 95%

AIRE OR

IC 95%

CHUCAQUE OR

IC 95%

Iquitos 1,8(1.126,2.817) - - - 2.1

(1.100,3.933)

Bagua 2,2(1.168,4.193) - 3,5

(1.427,8.559) - 2.1(1.332,3.220)

Tarapoto - 2,1(1,323,3,289 - 1,7

(1,028,2,671)2,1

(1,386,3,047)

Pucallpa 2(1.313, 2.944)

1.8(1.132, 2.849)

2.7(1.031, 7.232) - -

Puerto Maldonado 2,8(1.646, 4.895)

1,9(1.199,2.886) - 1.8

(1.150, 2.819)3,3

(1.568, 7. 077)

Tabla 3.RELACIÓN ENTRE SINDROMES FOLKLÓRICOS Y TRASTORNO DE ANSIEDAD EN CINCO CIUDADES

DE LA SELVA EESMSLP - 2004


Para episodio depresivo se encontró relación de asociación con “daño” en las cinco ciudades estudiadas; con “susto”, en Tarapoto y Pucallpa; con “mal de ojo”, no se encontró asociación signifi cativa en las ciudades estudiadas; sí, con “aire” en Puerto Maldonado y con “chucaque” en Bagua, Tarapoto y Pucallpa (Tabla 4).


Para indicadores psicóticos se encontraron asociaciones con “daño” en Iquitos, Tarapoto, Pucallpa y Puerto Maldonado; con “susto”, sólo en Tarapoto; con “mal de ojo” en Pucallpa; con “aire”, en Puerto Maldonado. No se encontraron asociaciones signifi cativas con “chucaque” en ninguna ciudad de la selva. (Tabla 5).

Discusión

Los conocimientos que se tienen sobre síndromes folklóricos peruanos provienen de investigaciones hechas desde la perspectiva de investigadores que pertenecen al modelo médico (MM). Estos estudios tienen la característica de ser hechos de “afuera hacia adentro”4,9,11,12,14,18,19; en nuestro estudio se intenta en lo posible obtener información desde el punto de vista de los pobladores estudiados, lo que permite comparar información desde dos perspectivas opuestas, la del observador y la del sujeto observado, ya que en psicología clínica y psiquiatría faltaba realizar estudios de transculturalidad desde ambas perspectivas.

Desde este punto de vista se puede intentar comprender los procesos terapéuticos que usan las múltiples medicinas en los procesos de sanación y, en el caso del Perú, de los diversos modelos de atención vigentes; y pensar, desde ahí, en la posibilidad de articular los sistemas médicos existentes22.

El estudio permite saber que la población estudiada reconoce la existencia de cinco síndromes folklóricos (síndromes folklóricos clásicos), que corresponden a los mismos que se encuentran descritos en la literatura revisada. Estos síndromes folklóricos clásicos se conocen con diversos nombres en los diferentes pueblos y regiones estudiadas. La población también sabe a qué sanadores folklóricos y populares acudir para resolver sus problemas de salud y de vida, así como también tiene conocimientos de los métodos de diagnóstico y tratamiento que usan los sanadores; saben distinguir entre síntomas y signos, tanto del sistema folklórico, como del popular y del sistema médico. Se encontró que acuden paralelamente a más de un modelo de atención. Existe un grupo constituido por un elevado porcentaje de personas que, cuando están enfermas, no acuden a ninguno de los sistemas de atención o se automedican, lo que ha sido mencionado por algunos investigadores3,4,6.

Se creía que los casos que no eran atendidos por el modelo médico acudían al modelo folklórico1,11,12,14,15,16. Los resultados del presente estudio confi rman, como ya ha sido mencionado, que es elevado el número de personas que no tienen acceso a los servicios de atención médica

CIUDADES

SELVA

RELACIÓN S. FOLKLÓRICOS – E. DEPRESIVO

DAÑO

ORIC 95%

SUSTO

ORIC 95%

AIRE

ORIC 95%

CHUCAQUE

ORIC 95%

Iquitos 2,1(1341,3,413) - - -

Bagua 2,1(1.294, 3.800) - - 2,4

(1,608,3,448)

Tarapoto 2,1(1,424,3,141)

2.4(1.574,.3.767) - 2,3

(1.276, 3.270)

Pucallpa 1,9(1.137, 3.180)

2,1(1.368, 3.275) - 2.3

(1.276, 4.042)

PuertoMaldonado

1.8(1.208, 2.633) - 2.1

(1.537, 2.941) -

Tabla 4.RELACIÓN ENTRE SÍNDROMES FOLKLÓRICOS Y EPISODIO DEPRESIVO

EN CINCO CIUDADES DE LA SELVA EESMSLP – 2004

No se encontraron asociaciones signifi cativas con “ojeo”

CIUDADES

SELVA

RELACIÓN S. FOLKLÓRICOS- I. PSICÓTICOS

DAÑO

ORIC 95%

SUSTO

ORIC 95%

OJEO

ORIC 95%

AIRE

ORIC 95%

Iquitos 3.2(1.476, 6.706) - - -

Bagua - - - -

Tarapoto 4,5(2.091, 9.620)

3(1.390, 6.650) - -

Pucallpa 2.1(1.083, 4.228) - 7.1

(2.066, 4.253) -

PuertoMaldonado

4.8(1.811, 12.582) - - 3.5

(1.427, 8.559)

Tabla 5.RELACIÓN ENTRE SÍNDROMES FOLKLÓRICOS E INDICADORES

PSICÓTICOS EN CINCO CIUDADES DE LA SELVA EESMSLP – 2004

No se encontraron asociaciones signifi cativas con “chucaque”



ofi cial; como también es elevado el porcentaje de personas que no asisten a los sistemas folklóricos ni a otros modelos de atención para resolver sus problemas de salud 19,20.

La sintomatología descrita para los síndromes folklóricos por investigadores del tema fue la misma que la población encuestada describió; lo que comprueba lo acertado de los estudios hechos por investigadores en esta área4,11,12,14,16.

Los síntomas y signos descritos para los síndromes folklóricos tienen categoría de inespecífi cos, pues se repiten en casi todos los síndromes y aparentemente no se corresponden con los que usa la medicina académica; y no sólo son de tipo físico o biológico, sino que también abarcan todos los aspectos de la vida del poblador peruano. Así, se encuentran dentro de estos síndromes, además de síntomas físicos como malestar general y desgano, otros como mala suerte, o haber violado ciertas normas que el grupo social establece.

Por esto, el poblador peruano, cuando enferma y presenta alguno de estos síndromes, puede decidir acudir a un sanador del sistema médico, folklórico o popular. Cuando es así, a menudo opta por un sanador que maneje tanto los síntomas físicos como los mágico-religiosos; o también puede acudir paralelamente a representantes de los tres sistemas médicos detectados en este estudio.

Esto sucede en las zonas urbanas y rurales de las ciudades, donde los pacientes de todas las regiones del Perú aún conciben las enfermedades con una cosmovisión popular mágico-religiosa, en donde el ser humano forma parte de un todo con la naturaleza11,20,21,22.

Respecto a los síndromes folklóricos estudiados, dos de ellos, el “susto” y el “daño”, se encuentran bien documentados en la bibliografía: el “susto”, bien estudiado en la sierra por Sal y Rosas18 y Valdizán23, y el “daño”, ligado a sustancias alucinógenas como mescalina y harmina, usadas en los ceremoniales y rituales de curación, estudiadas por varios autores en la costa y selva, destacando, entre ellos: Valdivia13, Seguín16, Zapata12, Caycho17, Glass4, Mabit23, Valdizán24, Chiappe25,26, Cabieses27 y Harner28, entre otros muchos. Al respecto del “daño”, los autores que

lo han estudiado concuerdan en decir que es una enfermedad de curso crónico, en que la mala suerte y la envidia están implicadas; luego, viene el fracaso y con ello la pérdida de prestigio.

En nuestro estudio, en relación al síndrome folklórico de mayor prevalencia en la selva, el “daño”, hemos encontrado los siguientes síntomas y signos: tristeza, pena, sueños intranquilos, cansancio, decaimiento, desgano, malestar general, dolor de cabeza, pérdida de peso, escalofríos, fi ebre, entre otros. Todo ello se manifiesta en el paciente finalmente como estado de tensión, producto de toda una situación estresante. En el “daño”, y también en el “susto”, se describen signos y síntomas de tipo psicológico y físico de categoría inespecífi ca, hecho que los resultados de nuestro estudio han corroborado.

En las ciudades de la selva estudiadas, existe una relación por asociación entre las personas que alguna vez en la vida consultaron por un síndrome folklórico y las que presentaron alguna vez un trastorno de tipo ansiedad, episodio depresivo o indicadores psicóticos, frente al grupo de personas que nunca consultaron por algún síndrome psiquiátrico.

Ello podría indicar que existiría una relación directa entre ambas poblaciones: la que presentó un síndrome psiquiátrico y la que consultó por algún síndrome folklórico alguna vez en su vida; de ahí que podría plantearse la hipótesis de que, en la naturaleza de casi todos los síndromes folklóricos, estarían presentes en diferentes grados los tres síndromes psiquiátricos mencionados; o que en las personas que consultan por un síndrome folklórico habría cierta predisposición para padecer alguno de los síndromes psiquiátricos estudiado o viceversa.

Se ha comprobado la recurrencia de la población estudiada a otras fuentes de tratamiento; estas fuentes están relacionadas con diversos sistemas de atención, a los que la población acude para resolver algún síntoma no relacionado con los síndromes folklóricos que presenta.

Conclusiones

En las cinco ciudades estudiadas de la selva del Perú, cuando un individuo enferma, intenta


recuperar su salud recurriendo a uno o más de los sistemas de atención médica vigentes en el contexto sociocultural donde vive.

Los síndromes folklóricos, “daño”, “susto”, “mal de ojo”, “aire” y “chucaque”, descritos desde antaño, tienen vigencia en las ciudades de la selva estudiadas. La población encuestada los reconoce, sabe qué sanadores los resuelven; así como sabe de sus métodos de diagnóstico y tratamiento. Estos cinco síndromes folklóricos tienen una matriz cultural comprendida por los investigadores que los estudiaron.

Se han corroborado los síntomas y signos que constituyen los síndromes folklóricos, que por ahora son de naturaleza inespecífi ca.

Los síndromes folklóricos presentan, en personas adultas de las ciudades estudiadas de la selva, prevalencia de vida estadísticamente signifi cativa.

El ataque de nervios, el mal del corazón etc., no constituyen una categoría diagnóstica folklórica en las ciudades de la selva estudiadas, pues no se les encontró un marco cultural, una hipótesis etiológica y una hipótesis terapéutica, reconocidos y compartidos desde la cultura.

Existe asociación significativa entre los síndromes folklóricos estudiados y tres trastornos psiquiátricos.

La población de Iquitos, Bagua, Tarapoto, Pucallpa y Puerto Maldonado, para resolver sus problemas de salud, consulta en forma paralela a más de un sistema de salud. Existe un alto porcentaje que no va a ningún sanador.

Recomendaciones

1. El estudio epidemiológico llevado a cabo por el INSM “Honorio Delgado - Hideyo Noguchi” en diferentes ciudades del Perú, y ahora en cinco ciudades de la selva, ha demostrado que constituye una estrategia válida para ampliar conocimientos en el área de la medicina folklórica y popular y de otros sistemas de atención vigentes, por lo que este tipo de estudios debe ser apoyado.

2. De los resultados obtenidos a la fecha del estudio epidemiológico, se debe resaltar la vigencia que tienen en la población encuestada los síndromes folklóricos descritos por investigadores de antaño; lo cual determina que deben ser evaluados y considerados al momento de la ampliación de planes y programas de salud en general y de la salud mental en particular.

3. Debe considerarse que, para el poblador

peruano, la medicina folklórica y la medicina de otros modelos por estudiar constituye algunas veces el modelo único de atención, y en otros casos se constituye en un modelo agregado o complementario al modelo médico, al modelo popular o a otros modelos de atención.

4. Debe crearse en la Dirección de Investigación del INSM “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi” el “Programa de Medicina Folklórica y Popular y otros modelos complementarios” que se encargará de acciones tanto de investigación como de docencia y sus aplicaciones y repercusiones en los aspectos asistenciales.

5. Deben llevarse a cabo investigaciones sobre biculturalidad en migrantes en costa, sierra y selva a partir de los conocimientos que se tiene, sobre el folklor médico peruano.

Referencias

1. Valdivia O. Hampicamayoc. Medicina Folklórica y su Substrato Aborigen en el Perú. Lima: Imprenta de la UNMSM. 1986.

2. Pérez P. Psicología y Psiquiatría Transcultural. Bases prácticas para la acción. Sevilla: Plublidisa. 2004: 136-137.

3. Perales A, Sogi C, Bernal E, Frisancho D, Arévalo J, Pedersen D, Tejada K. Conocimiento, opiniones y actitudes de los médicos frente a la medicina tradicional en tres ciudades del Perú. En Cabieses F Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicinas Tradicionales; Lima 26-29 de Junio de 1988. Lima: Talleres Gráfi cos Marín, 1988; p. 115-135.

4. World Health Organization. The Promotion and Development of Traditional Medicine. Technical




Report OMS. Génova: OMS; 1978. Series: 622.5. Pedersen D. Curanderos, Divinidades, Santos y

Doctores: Elementos para el análisis de los sistemas médicos. El poder de la palabra en la medicinas tradicional de la costa norte del Perú. En Cabieses F, Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicina Tradicionales; Lima 26-29 de Junio de 1988. Lima: Talleres Gráfi cos Marín, 1988; p. 95-114.

6. Coe R.M. Sociología de la Medicina. New York: Mc Graw-Hill, New Cork.1973: 145-194.

7. Glass – Coffi n B. El Daño, el Cuento y El Chisme. El poder de la palabra en la Medicina Tradicional en la costa norte del Perú. En Cabieses F, Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicina Tradicionales; Lima 26-29 de Junio de 1988. Lima: Talleres Gráfi cos Marín, 1988; p. 157-162.

8. Jilek L. “The western psychiatrist and his non-western psychiatrist, and his non-western clientele”. Can. Phsis. Assoc. Journ. 1976; (21): 353-359.

9. Jilek W. G. Jilek L. Terapia Blanca y Hechicería Indígena. Psicodeia. 1975; 5: 36-39.

10. Kiev A. Magic, Fauth and Healing Studies in Primitive Psychiatry Today. New York: The Free Press; 1964.

11. Medina E. La Medicina Tradicional o Popular. Rev. de Psiquiatr. del Hospital Psiquiátrico Doctor “José Horwiitz Barak”, 1984; 1: 155-159.

12. Nieto D. Plantas y Drogas Psicotrópicas de América Latina. En Seguín C.A., Ríos R editores. Anales del Tercer Congreso Latinoamericano de Psiquiatría; Lima 5-31 Octubre de 1969. Lima: Editorial Talleres Gráfi cos Villanueva S.A., 1969; p. 27-36.

13. CONCYTEC: Seminario Nacional de Salud Mental, Lima. (1982)

14. Bernal E. Estudio Psicopatológico en Brujos del Pueblo de Salas, Lambayeque. Anales de Salud Mental, 1985; 1:162-179.

15. Zapata S. Hacia una Clasifi cación de los Síndromes Psiquiátrico – Culturales del Perú. En Seguín C.A, Ríos R editores. Anales del Tercer Congreso Latinoamericano de Psiquiatría; Lima 5-31 Octubre de 1969. Lima: Editorial Talleres Gráfi cos Villanueva S.A., 1969; p. 55-56.

16. Angeles C. Folklor Peruano, Vol. 1.Lima: Talleres de la Editorial “San Marcos”. 1988.

17. Frisancho D. La Medicina Folklórica y sus Fundamentos. En Cabieses F, Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicina Tradicionales; Lima 26-29 de Junio de 1988. Lima: Talleres Gráfi cos Marín, 1988; p.117-126.

18. Seguín C. A. Psiquiatría Folklórica. Introducción a

la Psiquiatría Folklórica. Lima: Ediciones Remar. 1988.

19. Caycho A. Estudio sobre el Curanderismo y los curanderos en el Perú. En Seguín C.A., Ríos R. editores. Anales del Tercer Congreso Latinoamericano de Psiquiatría; Lima 5-31 de Octubre de 1969. Lima: Editorial Talleres Gráfi cos Villanueva S.A.; 1969. p. 55-56.

20. Sal y Rosas F. Sobre el Folklore Psiquiátrico del Perú: Hallazgos e Intentos de Esclarecimiento. En Samanez F, Ríos R, Lemlij M. editores. Anales del Segundo Congreso Nacional de Psiquiatría; Lima 20-24 de Noviembre de 1971. Lima: Editorial Talleres Gráfi cos Villanueva S.A.; 1971. p. 197-218.

21. Sal y Rosas F. La concepción mágica de la epilepsia en los indígenas peruanos. En Seguín C.A, Ríos R editores. Anales del Tercer Congreso Latinoamericano de Psiquiatría; Lima 5-31 de Octubre de 1969. Lima: Editorial Talleres Gráfi cos Villanueva S.A.; 1969. p. 42-60.

22. Bernal E. Síndromes Folklóricos, asociación con síndromes siquiátricos y Modelos de Atención en la Sierra del Perú. EESMSP 2003.

23. Mabit J. L’Hallucination Par L’Ayahuasca Chez Les Guerisseurs De La Haute-Amazonie Peruvienne (Tarapoto). En Cabieses F, Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicina Tradicionales; Lima 26-29 de Junio de 1988: Talleres Gráfi cos Marín; 1988; p. 211-128.

24. Valdivizan H, Maldonado A. “La medicina popular peruana”. Vol. 1. Lima: Imprenta Torres Aguirre: 1922: 93-117.

25. Chiappe M. “El Síndrome cultural del “daño” y su tratamiento curanderil”. En Valdivia O, Péndola A editores. Anales del Primer Congreso Nacional de Psiquiatría; Lima 26-31 de Octubre 1969. Lima: Editorial Imprenta Amauta S.A.; 1969. p. 330-337.

26. Chiappe M, Lemlij M, Millones L. Alucinógenos y Shamanismo en el Perú contemporáneo. Lima: Ediciones El Virrey. Perúgraph Editores S.A. 1985.

27. Cabieses F. Las Plantas Mágicas del Perú Primigenio. En Cabieses F, Camillol P editores. Trabajos del II Congreso Internacional de Medicina Tradicionales; Lima 26-29 de Junio de 1988: Talleres Gráfi cos Marín; 1988; p. 317-326.

28. Harner M. Alucinógenos y Chamanismo. Punto Omega.

29. Guadarrama. Madrid, 1976.30. Polia, M. Las lagunas de los encantos: Medicina

Tradicional Andina del Perú Septentrional. Editores Central Peruana de Servicios CEPESER. Lima, 1988.


Suazo Herrera, Percy1

Ramos Palomino, Zayra2 Cabeza López, Hernán3

1 Licenciado en Tecnología Médica. Terapeuta físico. INSM “HD-HN”

2 Licenciada en Enfermería. Especialista en Salud Mental y Psiquiatría. INSM “HD-HN”

3 Licenciado en Enfermería. INSM “HD-HN”

RESUMEN

OBJETIVOS: Determinar la relación entre la frecuencia de ejercicio físico y la presencia de ansiedad, depresión o ambos trastornos en la población adulta de Lima Metropolitana y Callao del año 2002.MÉTODO: Los datos para este trabajo fueron extraídos del Estudio Epidemiológico de Salud Mental de Lima Metropolitana y Callao 2002, realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado - Hideyo Noguchi” (INSM “HD-HN”). Para ver la asociación entre las variables en estudio se ajustaron modelos de regresión logística.RESULTADOS: Controlando algunas variables sociodemográfi cas, se observó una asociación signifi cativa entre la frecuencia de ejercicio físico y la presencia de ambos trastornos (ansiedad y depresión). Asimismo, controlando sólo edad y sexo, resultaron asociadas signifi cativamente la presencia de ansiedad y ambos trastornos.CO N C L U S I O N E S: Existe una asociación signifi cativa entre la frecuencia de ejercicio físico y la presencia de trastornos mentales tipo depresión, ansiedad y una combinación de ambos.PALABRAS CLAVE: Ejercicio físico, depresión, ansiedad.

SUMMARY

OB J E C T I V E S: To determine the relation between the frequency of physical exercise and the presence of anxiety, depression, or both disorders in the adult population of metropolitan Lima and Callao in 2002.METHODS: Information for this work was taken from the Epidemiological Study on Mental Health in Metropolitan Lima and Callao in 2002, developed by the National Mental Health Institute “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi” (NMHI HD-HN). Logistic regression models were adjusted to analyze the association be-tween the variables in study.RESULTS: Controlling some sociodemographic variables, it was observed a signifi cant associa-tion between the frequency of physical exercise and the presence of both disorders (anxiety and depression). Likewise, controlling only age and sex, it was found that the presence of anxiety and both disorders were associated signifi cantly.CONCLUSIONS: A signifi cant association exists between the frequency of physical exercise and the presence of mental disorders like depres-sion, anxiety, and a combination of both.KEY WORDS: Physical exercise, depression, anxiety.


ASOCIACIÓN ENTRE EJERCICIO FÍSICO Y TRASTORNOS MENTALES PREVALENTES EN LA POBLACIÓN ADULTA DEL

ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE LIMA METROPOLITANA Y CALLAOASSOCIATION BETWEEN PHYSICAL EXERCISE AND MENTAL DISORDERS

PREVALENTS IN THE ADULT POPULATION IN THE EPIDEMIOLOGICAL SURVEY IN METROPOLITAN LIMA AND CALLAO

L a depresión y la ansiedad son dos alteraciones de la salud mental reconocidas bajo las clasifi caciones internacionales DSM IV y CIE 101; afectan a un gran número de personas a nivel mundial. Las estadísticas ponen de manifi esto que aproximadamente 154 millones de personas en todo el mundo padecen depresión.

En el año 2000 la depresión se convirtió en la primera causa de discapacidad global mundial; y, según pronósticos de la Organización Mundial de la Salud, para el año 2020 ocupará el segundo puesto en el ranking medido en días de vida ajustados por año perdidos a lo largo de la vida por mortalidad y productividad. En cuanto a la ansiedad, se estima que el 29% de la población sufre un problema de este tipo a lo largo de su vida2.

E n e l P e r ú , l o s r e c i e n t e s e s t u d i o s epidemiológicos3,4,5 realizados nos muestran un panorama similar al que se observa en el mundo. Los trastornos mentales, en especial la depresión y los trastornos de ansiedad, son problemas serios de salud pública en las tres regiones del país. En general, más de un tercio de las poblaciones adultas estudiadas ha padecido algún trastorno psiquiátrico alguna vez en su vida, siendo esta proporción mayor en las ciudades de Ayacucho e Iquitos.

En Lima - Callao y Sierra el 37.3% de personas adultas desarrolló algún trastorno psiquiátrico a lo largo de su vida, siendo este porcentaje en la Selva del 30.3%. En cuanto a la prevalencia actual de algún trastorno mental, se observa que en Lima


y Callao es del 23.5%, en la Sierra es de 17% y en la Selva 15.4%.

Los principales problemas identifi cados son los trastornos ansiosos y depresivos, observándose altas tasas de prevalencia. Específicamente en Lima la depresión clínica es el trastorno psiquiátrico más frecuente, seguido por el trastorno de ansiedad generalizada y el abuso/dependencia de alcohol. En la Sierra y la Selva, el problema psiquiátrico más frecuente es el abuso/dependencia de alcohol, seguido por la depresión clínica y el trastorno de ansiedad generalizada. La causa de estrés más frecuente referida por las personas adultas entrevistadas fue el dinero y la salud.

La in f luenc ia de a lgunas var iab les sociodemográfi cas en el desarrollo de ambos trastornos ha sido también estudiada. Encontramos estudios en los cuales algunas de estas variables parecerían afectar los índices de sintomatología depresiva, sobre todo en las mujeres. Matud6 corroboró que las mujeres presentan mayores niveles de depresión que los hombres; así mismo, observó que estas diferencias se hacían más notorias entre las personas mayores de treinta y cuatro años, en las mujeres que tenían hijos, en las casadas y divorciadas, en las de bajo nivel de estudios y en las no profesionales.

Otros investigadores señalan que al parecer la relevancia de factores sociales y estructurales tiene mayor peso que el género en los niveles de depresión. En este sentido, Conroy7 realizó un estudio con 497 mujeres con una edad media de cincuenta y siete años encontrando que el 39% de mujeres que había practicado ejercicio físico y que por algún motivo ya no volvieron a practicarlo presentaban mayores niveles de ansiedad y depresión.

Por otro lado, Olmedilla5, al estudiar el fenómeno de la ansiedad, encontró que las mujeres con edades entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años era el grupo en el que predominaba un nivel medio de ansiedad, seguido por el grupo entre cincuenta y cinco y sesenta y cinco, a diferencia de las mujeres entre diez y ocho y veinticuatro años las cuales mostraban menores niveles de ansiedad. Esta relación con la edad estaría explicada por los procesos naturales de envejecimiento y sedentarismo.

La necesidad de diseñar sistemas de salud integrales que cubran todas las áreas de atención, y en particular la salud mental, hace necesario y urgente afrontar los retos actuales y ofrecer soluciones basadas en la evidencia científica profundizando el conocimiento que se tiene sobre los posibles benefi cios del ejercicio físico como factor positivo que infl uye sobre la salud mental de la población.

El objetivo del presente trabajo es evaluar la relación entre el ejercicio físico y la presencia de trastornos de ansiedad, depresión o ambos en la población adulta de Lima Metropolitana de Lima y Callao.

Método

La población considerada en este estudio fueron los adultos con edades entre 18 y 65 años residentes en Lima Metropolitana y Callao en el 2002. Los datos utilizados forman parte del Estudio Epidemiológico de Salud Mental de Lima Metropolitana y Callao 20024. La muestra estuvo conformada por 1 927 adultos.

La metodología y las consideraciones éticas del presente estudio se encuentran especifi cadas en los Anales de Salud Mental de Lima Metropolitana y Callao 2002.4

La información acerca de los trastornos de ansiedad y depresión corresponden al estudio Epidemiológico mencionado. Los datos fueron obtenidos a través de la aplicación del MINI, y los resultados del estudio se encontraban agrupados en las categorías de presencia o ausencia del trastorno.

Los datos de la frecuencia de ejercicio físico fue obtenida de la Encuesta del Estudio Epidemiológico, Módulo de Salud Integral del Adulto: Creencias y pasatiempos pregunta 65-b. Se observó que las categorías extremas concentraban poca población, razón por la cual en el presente estudio se consideró agruparlas en tres categorías: “nunca/rara vez”, “ocasional” y “frecuente/muy frecuente”, a fi n de darle mayor estabilidad a la muestra.

Se ajustaron modelos de regresión logística para evaluar la asociación entre la frecuencia de

Suazo Herrera, Percy; Ramos Palomino, Zayra; Cabeza López, Hernán


Asociación Entre Ejercicio Físico y Trastornos Mentales Prevalentes en la Población Adulta del Estudio Epidemiológico de Lima Metropolitana y Callao

ejercicio físico y la presencia de los trastornos de ansiedad, depresión o ambas condiciones, controlando el posible efecto confusor de las variables sociodemográfi cas y económicas. El procesamiento de los datos se efectuó utilizando el módulo para muestras complejas del paquete estadístico SPSS versión 15.

Resultados

La población estimada de adultos en Lima y Callao en el año 2002 era 3 639 716 personas con

una edad promedio de 36 ± 11.7 años, poco más de la mitad de la población eran de sexo femenino (52.1%). En cuanto al nivel de instrucción, se observó que el 43.5% tenían nivel de estudio secundario y, el 45.1%, educación superior universitaria y no universitaria.

En cuanto a la frecuencia de ejercicio físico en la población adulta de Lima Metropolitana y Callao, se observó que el 62.2% refi rió que “nunca o rara vez” realizaba ejercicio físico, 19% lo realizaba de manera “ocasional” y 18.9% de manera “frecuente o muy frecuentemente” (Gráfi co 1).

El 72.5% de las mujeres refi rió que “nunca o rara vez” realizaban ejercicio físico versus el 51% de los varones, manteniéndose esta tendencia en las categorías “ocasional” y “frecuente/muy frecuentemente”.

Gráfico 1.FRECUENCIA DE EJERCICIOS FÍSICOS EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA.

¿CON QUE FRECUENCIA HACE EJERCICIOS?

Nunca/Rara vez

Ocasionalmente

Frecuentemente/Muy frecuentemente

62,2 %

19.0 %

18,9 %

En la tabla 1 se observa que la frecuencia de ejercicio físico está signifi cativamente relacionada con la edad (p<0.05), género (p<0.01), estado civil (p<0.01) y el grado de instrucción (p<0.01). Los adultos con edades entre 45 y 64 años registran la más baja frecuencia de ejercicio físico (p<0.05).



Asimismo, en la Tabla 2 se observa que la relación entre la frecuencia de ejercicio físico y los trastornos mentales de ansiedad y depresión resultó de tipo inversa, existiendo una tendencia a disminuir la proporción de adultos con ansiedad o depresión al incrementarse la frecuencia de ejercicio físico. Entre las personas que presentan el trastorno de ansiedad, el 17.4% refi rió que “nunca o rara vez” realizaba ejercicio físico, a diferencia del 11.5% que refi rió hacerlo de manera “frecuente/muy frecuentemente”. En cuanto a la depresión, el 10.1% refi rió que “nunca o rara vez” realizaba ejercicio físico versus el 6.2% que lo realizaba

de manera “frecuente/muy frecuentemente”. La presencia de ambos trastornos (ansiedad y depresión está signifi cativamente relacionada con la frecuencia de ejercicio físico (p<0.01). En la tabla 2 se observa que sólo el 4.5% realiza ejercicio físico frecuentemente o muy frecuentemente. Esta asociación se hace claramente signifi cativa (p=0.002) cuando ambos trastornos se presentan de manera conjunta, observándose, que cuando la frecuencia de ejercicio físico es “nunca o rara vez”, la prevalencia del trastorno es de 12.4%, disminuyendo a 4.5% cuando la frecuencia de ejercicio es “frecuente/muy frecuentemente”.

Tabla 1.CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS Y ECONÓMICAS DE LOS ADULTOS. LIMA METROPOLITANA Y CALLAO 2002

CARACTERÍSTICAS

¿CON QUÉ FRECUENCIA HACE EJERCICIOS?

F PNUNCA/RARA VEZ OCASIONALMENTEFRECUENTE/

MUY FRECUENTEMENTE

N (%) N (%) N (%)

Edad según grupos etarios

18 a 24 años25 a 44 años45 a 64 años

221 (55.0)733 (63.2)303 (66.9)

87 (24.9)182 (18.3) 70 (14.6)

70 (20.1)181 (18.5) 80 (18.4)

3,205 0,013

Género

FemeninoMasculino

863 (72.5)363 (51.0)

166 (14.6)173 (23.8)

133 (13.0)198 (25.3) 32,485 0,000

Estado civil

SolteroSeparado/Viudo/DivorciadoCasado/Conviviente

280 (52.5)174 (65.7)801 (67.3)

129 (26.8) 35 (13.8)174 (15.2)

105 (20.7) 36 (20.6)189 (17.5)

8,952 0,000

Grado de instrucción

Sin nivel a PrimariaSecundariaSuperior no universitariaSuperior universitaria

209 (82.2)591 (66.6)256 (59.7)201 (45.6)

24 (8.1)123 (16.2) 79 (21.0)113 (28.0)

20 (9.7)132 (17.2) 82 (19.3) 97 (26.4)

11,275 0,000

Necesidades básicas insatisfechas

Dos o más NBIUna NBINinguna NBI

183 (71.8)320 (66.7)741 (60.0)

26 (14.2) 67 (16.5)238 (20.2)

29 (14.0) 66 (16.8)225 (19.8)

2,305 0,058


Se ajustaron modelos de regresión para relacionar cada uno de los trastornos con la frecuencia de ejercicio físico controlando la edad y el sexo, encontrándose una asociación significativa entre la frecuencia de ejercicio físico y el trastorno de ansiedad, (OR: 1.6; IC: 1.0 – 2.4). Esta relación se hace más fuerte

cuando los trastornos de ansiedad y depresión se encuentran presentes (OR: 2.7; IC: 1.4 – 5.2); es decir, una persona tendría casi tres veces más probabilidades de presentar ansiedad y depresión cuando “nunca o rara vez” realiza ejercicio físico, en comparación con aquella que lo realiza con mayor frecuencia.

Tabla 2.FRECUENCIA DE EJERCICIO FÍSICO Y PRESENCIA DE ANSIEDAD, DEPRESIÓN O AMBOS TRASTORNOS EN LA POBLACIÓN

DE LIMA METROPOLITANA Y CALLAO 2002.

CARACTERÍSTICAS

¿CON QUÉ FRECUENCIA HACE EJERCICIOS?

PNUNCA/RARA VEZ OCASIONALMENTEFRECUENTE/

MUY FRECUENTEMENTE

N (%) N (%) N (%)

Solo ansiedad

SíNo

215 (17.4)1042 (82.6)

49 (14.5)290 (85.5)

42 (11.5)289 (88.5) 0,078

Solo depresión

SíNo

131 (10.1)1126 (89.9)

27 ( 8.3)312 (91.7)

24 ( 6.2)307 (93.8) 0,116

Ansiedad y depresión

SíNo

165 (12.4)1092 (87.6)

31 (8.6) 308 (91.4)

15 ( 4.5) 316 (95.5) 0,002

Tabla 3.MODELOS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA PARA TRASTORNOS CLÍNICOS: SÓLO ANSIEDAD, SÓLO DEPRESIÓN Y AMBOS,

CONTROLANDO EDAD Y GÉNERO.

CARACTERÍSTICASSOLO ANSIEDAD SOLO DEPRESIÓN ANSIEDAD Y DEPRESIÓN

OR IC (95%) OR IC (95%) OR IC (95%)

Frecuencia de Ejercicio Físico

Nunca,rara vezOcasionalmenteFrecuente, muy frecuentemente

1,61,31

(1.0 , 2.4)(0.7 , 2.2) 1,6

1,31

(0.9 , 0.7)(0.7 , 2.5)

2,72,01

(1.4 , 5.20)(0.9 , 4.4)

Edad

18 a 2425 a 4445 a 64

1,21,11

(0.8 , 1.8)(0.8 , 1.5)

0,90,91

(0.6 , 1.4)(0.6 , 1.3)

1,01,21

(0.6 , 1.7)(0.6 , 1.3)

Género

FemeninoMasculino

1,21 (0.9 , 1.6) 1,4

1 (0.9 , 2.0) 1,71 (1.1 , 2.5)

Discusión

Los resultados de la presente investigación muestran que existe una asociación signifi cativa entre la frecuencia de ejercicio físico y la prevalencia

de trastornos mentales tales como depresión, ansiedad y una combinación de ambos. Similares hallazgos fueron observados desde principios de la década de los 90. En Estados Unidos se detectó que la falta de ejercicio estaba involucrada,



conjuntamente con otros hábitos no saludables, al origen de siete de las diez principales causas de muerte en ese país (Rodríguez Marín, 1991)8. A partir de este momento se inicia un estudio sistemático y profundo de la relación entre el ejercicio físico no sólo con trastornos cardiovasculares, obesidad o cáncer, sino también con trastornos de tipo mental tales como ansiedad, estrés o depresión. Actualmente hay estudios9,10,11 que hablan de la efi cacia del ejercicio y el deporte para el mejoramiento de diversos factores emocionales aplicándose el término de psicoterapia a través del movimiento (Rümmele,1990)25. Y algunas investigaciones de tipo meta-analítico han encontrado efectos signifi cativos de la práctica de la actividad física sobre el bienestar psicológico12.

Asimismo, en el presente estudio se observó que la prevalencia de ansiedad tiende a disminuir signifi cativamente al incrementarse la frecuencia de ejercicio físico, siendo esta tendencia mucho más marcada en la población que presentó ambos trastornos, observándose que la prevalencia disminuye de 12.4% a 4.5% cuando se realiza ejercicio físico de manera “frecuente o muy frecuentemente”.

Cabe destacar que en este estudio se observó que las personas que “nunca o rara vez” realizan ejercicios físicos tendrían casi tres veces más probabilidades de presentar ansiedad y depresión en comparación con aquellas que lo realizan de manera “frecuente o muy frecuentemente”.

Similares hallazgos han sido observados en otros estudios. El estudio de cohortes realizado por Sánchez y cols.6 mostró de forma contundente una clara asociación entre el nivel de actividad física y el riesgo a desarrollar un desorden mental. Los sujetos que tenían altos niveles de actividad física por semana redujeron el riesgo a desarrollar trastornos mentales en comparación con los individuos que tenían poca actividad. Además, los sujetos con altos niveles de sedentarismo (más de 42 horas por semana) mostraron un 31% en el incremento del riesgo para desarrollar un desorden mental en comparación con los individuos que tenían pocas horas de sedentarismo (10.5 horas por semana).

De igual forma, en el estudio de la National Health Nutrition Examination Survey que

incluyó 7 000 sujetos con edades comprendidas entre 25 a 74 años, se encontró que las personas que refi rieron tener un bajo nivel de actividad física fueron más propensas a presentar síntomas depresivos13.

El presente estudio también consideró el análisis de la relación entre la variable ejercicio físico, los trastornos mentales mencionados y algunas variables sociodemográfi cas como edad, género, nivel de instrucción y necesidades básicas insatisfechas. Los resultados mostraron que existe relación entre el trastorno de ansiedad, la poca frecuencia de ejercicio físico y el bajo nivel de instrucción. En cuanto a depresión, se observó que la mayor prevalencia de este trastorno se encontraba en la población que realiza poco ejercicio físico, en mujeres y en las personas que alguna vez estuvieron unidas. En la población que tenía ambos trastornos todas las variables resultaron signifi cativas a excepción de la edad.

En este sentido, el estudio de Olmedilla, Ortega y Madrid4, quienes analizaron también estas relaciones, reportó que las mujeres que realizan algún tipo de actividad física manifi estan niveles de ansiedad inferiores a aquellas que no realizan ejercicio físico. De igual manera sucedía con aquellas que vivían con su pareja, a diferencia de las viudas o divorciadas, quienes manifestaron elevados niveles de ansiedad; asimismo, observó que las mujeres sin estudios mostraban altos niveles de ansiedad. En cuanto a depresión, encontró que las viudas manifestaron un elevado nivel en comparación con las casadas o solteras. En cuanto al grado de instrucción, observó que las mujeres con estudios universitarios presentaron menores niveles de depresión, aunque no fue significativo en relación a las que tenían estudios primarios o secundarios. Asimismo, las mujeres con edades comprendidas entre 45 y 54 años presentaban mayores niveles de depresión en comparación con el grupo de edades comprendidas entre 35 y 44 años.

La explicación más aceptada para la relación bienestar-ejercicio físico está orientada a los efectos anti-infl amatorios y neuroquímicos de la actividad física. Se ha demostrado que el ejercicio en sufi ciente intensidad y duración incrementa los niveles de circulación en sangre de beta-endorfinas14. Diversos estudios prospectivos sugieren que la actividad física infl uye en los



centros dopaminérgicos, noradrenérgicos y serotoninérgicos, ejerciendo efectos terapéuticos de bienestar y relajación inmediata en la persona; sin embargo, el mecanismo para explicar cómo la actividad física infl uye saludablemente en los procesos cerebrales aún no ha sido sufi cientemente explicado15,16 y no fue materia de estudio del presente trabajo.

Asimismo, los diversos estudios sobre la repercusión del ejercicio físico en los niveles de salud se han realizado en base a parámetros como frecuencia, duración, intensidad o tipo de ejercicio. Según el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., la cantidad más que la intensidad de la actividad físico-deportiva infl uye sobre los estados de salud.17 Así, tenemos que el American College of Sports Medicine (1999) recomienda que se practique ejercicio físico con una frecuencia entre 3 a 5 días por semana para conseguir mejoras signifi cativas en trastornos de ansiedad; no obstante, cabe señalar que aún existe poca precisión en cuanto a la intensidad, frecuencia y duración en las que el ejercicio físico resulta beneficioso según el componente del bienestar psicológico que se quiera mejorar5.

De igual manera, hay estudios que sostienen que el ejercicio físico tiene un efecto terapéutico y es un buen coadyuvante en el tratamiento de personas con depresión o ansiedad. Peña, Mena Labrada y cols.7 observaron que los grupos de pacientes que, además de la medicina y psicoterapia, ejecutaron ejercicio físico tres días por semana durante tres meses presentaron una disminución en la media de los puntajes para la Escala de Hamilton para la ansiedad y la Escala de Hamilton para la depresión, en comparación con los pacientes que recibieron sólo medicación y psicoterapia. Estos estudios no han sido replicados aún en nuestro medio.

En suma, los resultados del presente trabajo son consistentes con diversos estudios realizados a nivel mundial, los que muestran que existe una asociación signifi cativa entre la frecuencia de ejercicio físico y la prevalencia de trastornos mentales, tales como depresión, ansiedad y una combinación de ambos. En este sentido, los resultados de la presente investigación confirman el conocimiento previo. Por su enfoque local, esta característica ayudará a tomar decisiones orientadas a infl uir positivamente en

los trastornos mentales de nuestra población. Aun así, consideramos que están pendientes muchas interrogantes a ser abordadas en otros trabajos, como por ejemplo analizar la infl uencia que sobre estos trastornos podría ejercer la intensidad y/o el tipo de ejercicio físico, o ahondar en el análisis de la infl uencia de variables socio demográfi cas. Asimismo, consideramos pertinente realizar otros trabajos utilizando las bases de datos correspondientes a los Estudios Epidemiológicos de la Sierra, Selva, Fronteras y Áreas Rurales realizados por el INSM “HD-HN”. Este avance progresivo en el conocimiento nos llevará a un mejor entendimiento de la mediación que existe entre fenómenos físicos, psicológicos e incluso sociales en nuestra población.

Conclusiones

La presencia de los trastornos de ansiedad y depresión disminuye al incrementarse la frecuencia de ejercicio físico.

La presencia conjunta de ambos trastornos disminuye de manera muy significativa al incrementarse la frecuencia de ejercicio físico.

La posibilidad de que se presenten ambos trastornos es casi tres veces mayor en aquellas personas que “nunca o rara vez” realizan ejercicio físico frente a las que lo realizan de manera “frecuente o muy frecuentemente”.

La mayor prevalencia de depresión se concentra en la población que realiza poco ejercicio físico, en mujeres y en personas que alguna vez estuvieron unidas.

Referencias

1. CIE-10. (1994). Trastornos mentales y de comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. O.M.S. Ginebra

2. Organización Mundial de Salud. Informe. Disponible en: Google. Press Perú. Com. http://www.pressperu.com/index.php?option=com_content&task=view&id=1138. Consultado en diciembre del 2008.

3. Instituto Nacional de Salud Mental. Honorio Delgado - Hideyo Noguchi. Estudio Epidemiológico



de Salud Mental Lima y Callao 2002.4. Instituto Nacional de Salud Mental. Honorio

Delgado - Hideyo Noguchi. Estudio Epidemiológico de Salud Mental Sierra 2003.

5. Instituto Nacional de Salud Mental. Honorio Delgado - Hideyo Noguchi. Estudio Epidemiológico de Salud Mental Selva 2004.

6. Matud, MP, Guerrero K, Matías, R.G. Relevancia de las variables sociodemográfi cas en las diferencias de género en depresión. International Journal of Clinical and Health Psycology, 2006; 6 (1): p. 7-21.

7. Conroy M., Simkin-Silverman, Pettee L, Hess K, Kuller R, Kriska L. Lapses and psycohosocial factors related to physical activity in early postmenopause. Medicine and Science in Sports an Exercise. 2007; 39 (10): p. 1858-1866.

8. Galbán PL, Mena FM, Labrada RC, Nicolau MO, Reyes MN. Repercusión del ejercicio físico como terapéutica en pacientes deprimidos y ansiosos. Alcmeon, Revista Argentina de clínica neuropsiquiátrica, Año 16, Vol 13, No 4. Marzo del 2007: p. 20-29.

9. Antonell F. Potencialita psicoprofilática e psicoterapeutica dello sport. Rev. De Medicina dello Sport. 2004; 27 (8) : p. 272-274.

10. Becker JR, B. Comparision of state anxiety level of runners and sedentaries. VI World Congress in

Sport Psycology- Proceedings. Copenhagen ISSP (1985).

1 . De Vries, HA. Tranquilizeer effects of exercise. A critical review. The Physician and Sportsmedicine. 2001; 9: p. 46-55.

12. Arent AM, Landers DM y Etnier JL. The effects of exercise on mood in olders adults: A meta_analytic review. Journal of Aging and Physical Activit.2000; 8: p. 407-430.

13. Farmer ME, Locke BZ, Moscicki EK, et al. Physical activity and depressive symptoms: the NHANES I Epidemiologic Follow-up Study. Am J Epidemiol.1998; 128: p. 51-1340.

14.Goldfarb AH, Jamurtas AZ, Kamimori GH, et al. Gender effecto on beta-endorphin response to exercise. Med. Sci Sports Exer. 1998; 30(12): p. 1672-6.

15. Dishman RK, Berthoud HR, Booth FW, et al. Neurobiology of exercise. Obesity (Silver Spring) 2006; 14: p.345-56.

16. Meusen R. Exercise and the brain: insight in new therapeutic modalities. Ann Transplant. 2005; 10: p. 49-51.

17. Jiménez, MG, Martinez P, Miro E, y Sánchez A. Bienestar psicológico y hábitos saludables: ¿Están asociados a la práctica de ejercicio físico? International Journal of Clinical and Health Psycology. 2008; 8, 1: p. 185-202.



Albornoz Muñoz, Delia Patricia;

Miranda Ulloa, Gilberto Enrique;

Solano Carranza, Cecilia

RESUMEN

La bulimia nerviosa es uno de los dos trastornos de alimentación más importantes que existen, cuya prevalencia en poblaciones jóvenes, así como la morbimortalidad entre los trastornos psiquiátricos, es considerada signifi cativa. El tra-tamiento es interdisciplinario e incluye distintas intervenciones terapéuticas, como la psicofarma-cológica, la familiar y la cognitivo-conductual. El éxito de la terapia cognitivo-conductual en bulimia nerviosa ha sido ampliamente demostra-do y se considera la más estudiada hasta el mo-mento en esta patología. El contribuir a mejorar la comprensión de la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento de la bulimia nerviosa y la escasez de publicaciones en nuestro medio nos motivaron a realizar una revisión actualizada de la literatura. Revisamos la teoría original de Fairburn hasta su nueva teoría trasdiagnóstica, mencionamos los perfi les clínicos de la bulimia, proponemos la operacionalización de “conductas alimentarias problema” de las pacientes en dos principales: vómitos autoinducidos y miedo a engordar. Recopilamos las técnicas descritas y utilizadas en bulimia hasta el momento, y concluimos señalando aspectos importantes en la modifi cación del sistema de autoevaluación disfuncional y propuestas alternativas para la prevención de recaídas.

PALABRAS CLAVE: Bulimia Nerviosa, Terapia cognitivo-conductual.

SUMMARY

Bulimia Nervosa is one of the two most important eating disorders that currently exist, which prevalence in young populations and the morbimortality in the psyquiatric disorders is considered significant. The treatment is an interdisciplinary one and includes different therapeutical interventions as the psychofarmacologist, the familiar and the cognitive behavioral.

The success of the cognitive behavioral therapy has been broadly demonstrated and it is considered so far as the most studied therapy in this pathology. Our purpose is to contribute to the understanding of the cognitive behavioral therapy in Bulimia Nervosa. The small amount of literature in our environment and the little practical use of the same motivate us to do a review of texts that deals with the topic in a pragmatic way. We reviewed from the original theory of Fairburn to his new theory trasdiagnostical, we mention the clinical profi les of bulimia, we propose the defi nition of the problematical eating behaviors in two principals: self induced vomiting and fear of becoming fat. We collected the techniques described and used in Bulimia up to the moment and conclude pointing important aspects in the modifi cation of the self evaluation dysfunctional system and alternatives proposals for the prevention of relapses.


TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN BULIMIA NERVIOSACOGNITIVE – BEHAVIORAL THERAPY IN NERVOUS BULIMIA

ARTÍCULOSDE REVISIÓN

La Bulimia Nerviosa (BN) y la Anorexia Nerviosa (AN) se consideran actualmente como los dos trastornos de la alimentación (TA) más importantes. Las pacientes con estos trastornos suelen afectar considerablemente su desempeño académico, laboral, social, emocional, familiar y físico, básicamente por la preocupación desproporcionada sobre el peso y la comida que las caracterizan1.

La BN y la AN son trastornos de elevada morbimortalidad. Se encuentran entre los trastornos psiquiátricos que más morbimortalidad reportan2. Patton encuentra una tasa de mortalidad 6 veces mayor en un periodo de seguimiento de 7,6 años en 450 pacientes con TA cuando se compara con un grupo control de la población3. Estos trastornos se distribuyen, predominantemente,

en poblaciones jóvenes y de sexo femenino, con una razón hombre/mujer de 1/6 a 1/104.

La prevalencia de vida de BN en mujeres es de 1% a 4,2% a nivel mundial5. En nuestro país, según el estudio Epidemiológico Metropolitano de Salud Mental en Lima Metropolitana y Callao, la prevalencia de AN es 0%, y de BN es 0,6%6. Según el Estudio Epidemiológico de la Sierra Peruana, realizado en las ciudades de Ayacucho, Cajamarca y Huaraz, la prevalencia de BN es de 0,4% en adolescentes y 0% en las adultas7. La prevalencia de BN en las adultas de la Selva Peruana es de 0,1%8.

El tratamiento es interdisciplinario; se requiere la intervención de un equipo de profesionales9,10 e incluye diferentes intervenciones, tales como


la psicofarmacológica, la familiar y la terapia cognitivo conductual (TCC)11,12. Dentro de las diferentes combinaciones de intervenciones terapéuticas empleadas, la TCC sigue siendo la primera opción en BN13, cuyo éxito ha sido ampliamente reportado, considerándose incluso como la terapia que más ha sido estudiada hasta el momento en BN14.

Existen cerca de 50 estudios controlados sobre la efectividad de la TCC en esta patología15. En cuanto a las tasas de remisión, se han recopilado resultados de 10 estudios, encontrándose entre 51% a 71% de remisión de los atracones, y entre 36% a 56% de remisión de las conductas purgativas16. En otros estudios controlados se ha encontrado una superioridad de la TCC frente a tratamiento antidepresivo17,18, y una superioridad significativa de la combinación de TCC con farmacoterapia frente a la medicación sola19, 20.

En nuestro país, no hemos encontrado ningún artículo publicado de TCC para BN, y ésta pretende ser el inicio de posteriores publicaciones en el área, para más adelante poder plantear un modelo de intervención adaptado a nuestra realidad. Por ello, el objetivo del presente trabajo es contribuir a mejorar la comprensión de la TCC en el tratamiento de la BN, para lo cual realizamos una revisión actualizada de la literatura y describimos diferentes aspectos de utilidad en la intervención. Revisamos la teoría cognitivo-conductual de Fairburn desde la original hasta su nueva teoría trasdiagnóstica, mencionamos los perfi les clínicos de la bulimia, describimos la propuesta de operacionalización de “conductas alimentarias problema” en dos principales (vómitos autoinducidos y miedo a engordar), describimos aspectos importantes en la modifi cación del complejo central disfuncional de autoevaluación, y hacemos propuestas alternativas para la prevención de recaídas.

Modelo cognitivo-conductual de Fairburn: desde el origen hasta la nueva teoría trasdiagnóstica

Los conocimientos actuales de la TCC que mostraron éxito en la BN fueron realizados fundamentalmente por Fairburn y col., basándose en las propuestas para la depresión hechas por Beck21. A Fairburn y col. les debemos la conceptualización central del tratamiento

cognitivo-conductual en la paciente bulímica22. Conceptualizaron originariamente la BN como un círculo vicioso de conductas y cogniciones que se retroalimentan consecutivamente (Fig. 1).

Terapia Cognitivo-Conductual en Bulimia Nerviosa

Fig.1.MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA MANTENCIÓN DE LA

BULIMIA NERVIOSA

BAJA AUTOESTIMA

SOBREEVALUACIÓN YCONTROL DE COMIDA, LA FIGURA Y EL

PESO

DIETA ESTRICTA

ATRACONES

VÓMITOS AUTOINDUCIDOS

De este modo, la baja autoestima de la paciente bulímica origina la preocupación extrema por lograr una fi gura y un peso idealizado; éste, a su vez, origina una dieta restrictiva, y la restricción dietética precipita los atracones que resultan en las conductas compensatorias, principalmente los vómitos autoinducidos23. Byrne, en un estudio posterior, encuentra que los altos niveles de dieta restrictiva no predicen los atracones, y sugiere que el ciclo de mantenimiento de la BN pudiera ser ligeramente diferente a lo propuesto en el modelo original de Fairburn24.

Fa i rburn , in teresado en es tudiar e l mantenimiento de la enfermedad, ha ampliado su teoría original. La nueva teoría de Fairburn tiene dos ejes. En el primer eje, el aspecto central del mantenimiento de la enfermedad es el “complejo central disfuncional de la autoevaluación”, que incluye: el perfeccionismo clínico, la baja autoestima nuclear, el humor intolerante, y las difi cultades interpersonales. El segundo se refi ere a que el mantenimiento se observa no sólo en BN, sino también en AN y en los TA atípicos, por lo que se ha llamado la teoría trasdiagnóstica del mantenimiento de los trastornos de la alimentación25.


Albornoz Muñoz, Delia Patricia; Miranda Ulloa, Gilberto Enrique; Solano Carranza, Cecilia

anteriormente descrito por Fairburn, a favor de que existirían subgrupos de pacientes con características peculiares que les confi eren un peor pronóstico, por lo cual consideramos que la BN en la práctica clínica va a tener diferentes perfi les, tales como:

• Bulimia multiimpulsiva42, que se caracteriza por la presencia de conductas impulsivas como intentos suicidas a repetición, autoagresiones, robo, conducta sexual impulsiva, consumo de sustancias, etc. Merece un artículo adicional, donde se describa el manejo de las prioridades (intentos suicidas, autoagresiones y consumo de sustancias) antes que las conductas alimentarias43. Generalmente se trata de pacientes con trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad.

• Bulimia restrictiva, en la cual coexisten los atracones y la restricción de alimentos, sin la presentación de conductas compensatorias tales como vómitos o uso de laxantes. El enfoque inicial es similar, con la diferencia de que se requiere el manejo de la ganancia de peso y de la pobre motivación al tratamiento, al igual que AN44.

• Bulimia ansiosa fóbica. Su manejo incluye las conductas alimentarias problema, además de las conductas de ansiedad social y ansiedad en general.

• Bulimia depresiva. Antes del manejo de las conductas alimentarias problema, se requiere el manejo de la depresión, mejorar la autoefi cacia y la autoestima45, asumiendo lo planteado por Fairburn: que cualquier “fracaso” sería la confi rmación del punto de vista negativo de la paciente.

Por lo tanto, la diversidad de conductas hace necesario un análisis cuidadoso y la discusión de un plan individualizado para cada una de las pacientes.

Intervenciones iniciales

La construcción de la alianza terapéutica, la exploración del grado de motivación y la psicoeducación son los pasos previos a la intervención de las conductas alimentarias

Así, Fairburn plantea que existen mecanismos mantenedores de la enfermedad en un subgrupo de pacientes. Estos mecanismos son:

• El perfeccionismo clínico. Definido como la sobreevaluación del esfuerzo y logro de los estándares exigentes, a pesar de las consecuencias adversas; cuyo núcleo es un sistema de autoevaluación, en el cual la autovaloración es, en gran parte, atribuida al esfuerzo para realizar y tener éxito en sus exigentes metas. En expresión de otros autores, el perfeccionismo clínico es el constante miedo a fracasar, una atención selectiva y frecuente de su efi ciencia y una autocrítica proveniente de una valoración de su desempeño, prejuzgada negativamente26. Ha sido reportada anteriormente la presencia del perfeccionismo en un subgrupo de pacientes con TA 27, 28.

• La baja autoestima nuclear. Las pacientes tienen una visión deteriorante, negativa e incondicional de sí mismas, la cual es percibida como parte de su identidad. Sus autocríticas negativas son autónomas y, en gran parte, independientes de los logros, por lo cual representan un verdadero obstáculo al cambio en general y al TA en particular.

• El humor intolerante. Se refi ere a la ausencia de habilidades para afrontar apropiadamente ciertos cambios emocionales, sobretodo los negativos, siendo por lo mismo vulnerables a la autoagresión y al consumo de drogas.

• Dificultades interpersonales. No cabe duda de que los procesos interpersonales contribuyen en una variedad de formas al mantenimiento de los TA. Es un aspecto poco aprovechado en la TCC y más destacado en la terapia interpersonal 29, 30; y aunque se desconoce cómo logra sus efectos benéfi cos, hay reportes que han encontrado efectividad 31, 32.

Perfiles de presentación clínica

La BN es una patología con alta comorbilidad33,34. Las patologías comórbidas más importantes son: depresión35, ansiedad36, consumo de sustancias37,38 y trastorno de personalidad39-41. Se suma lo


problema. Se puede adquirir información en forma directa, siempre apoyados en las evidencias. Se sugiere adoptar, como estrategia, el dialógo socrático, que consiste en hacer preguntas que incentiven a las pacientes para analizar sus supuestos básicos y los errores lógicos que presentan, además de una participación activa en este proceso por parte del terapeuta46.

Es importante conocer acerca de los factores de éxito y recaída en el tratamiento. El mayor nivel de preocupación y ritualización de la alimentación, la menor motivación y el menor tiempo de abstinencia de conductas purgativas se asociaron con recaída47.

La autoefi cacia respecto al comportamiento alimentario a mitad del tratamiento y la disminución de la restricción dietética 48,49, más la reducción de la frecuencia de las purgas50 en las primeras 4 semanas del tratamiento, se correlacionan con un éxito al fi nal del mismo.

• Motivación. Las pacientes con BN suelen tener mayor motivación al tratamiento que las con AN. Parece ser que la posibilidad de la remisión de los atracones y “su gran temor a engordar” sea el principal factor motivador46.

• Alianza terapéutica. El trabajo de establecer la alianza terapéutica es delicado y complejo, más aún si se trata de una paciente con trastorno de personalidad asociado49.

• Psicoeducación. La información tiene que cubrir los siguientes aspectos: la teoría cognitivo conductual de la enfermedad, la acción de los fármacos y de la psicoterapia, las causas y pronóstico de la enfermedad, el mecanismo del hambre, y, remarcar como las dietas restrictivas incrementan la frecuencia de descontrol alimentario51,52. Es importante, la información de las consecuencias físicas de la enfermedad y la inefi cacia de los mecanismos de control de peso que utilizan51.

• Monitoreo. Consiste en el llenado del “diario de la alimentación”, un instrumento de evaluación que ofrece una visión de la ingesta, mecanismos de control compensatorio, cogniciones y efectos relacionados con la

ingesta alimentaria. Resulta en una guía que ofrece puntos de intervención y facilita el seguimiento. Se han planteado algunas difi cultades en adaptación y confi abilidad, que en la práctica son superables53. En la técnica son importantes las instrucciones a las pacientes. Deben llevar su diario a todo lugar, no anotar las calorías, sólo descripciones de las comidas. Deben saber que en toda entrevista se hará una revisión cuidadosa del mismo y es importante no olvidarlo.

Intervenciones en las conductas alimentarias problema

Vómitos autoinducidosEs la primera conducta problema a tratar,

porque la reducción y, sobretodo, la extinción de esta conducta predicen el éxito del tratamiento54 y disminuyen el riesgo de complicaciones. Por ello, la meta es la extinción de la conducta en el menor tiempo posible, aunque hay discrepancias según los autores.

El trabajo en esta fase es predominantemente conductual y el “diario de la alimentación” cumple un rol importante. Un aspecto importante para el logro de esta meta es la prescripción de comer con regularidad, así como las autointrucciones y el control de estímulos desencadenantes de la conducta55.

Miedo a engordarEl miedo a engordar se mantiene por los

pensamientos distorsionados, las creencias irracionales, las expectativas y atribuciones erróneas que las pacientes tienen respecto a la comida, el peso y la fi gura. Es el aspecto más difícil de tratar. La meta sería la disminución de la ansiedad y disconfort que el peso y la fi gura generan, rebatir los pensamientos distorsionados que mantienen hacia su fi gura y hacer que se enfrenten a situaciones que generen malestar. Las técnicas utilizadas son principalmente cognitivas.

Diversos autores han estudiado los pensamientos distorsionados. Garner y Berris56, como también A. Saggin, describieron pensamientos en relación a la comida, y T. Cash lo hizo respecto a la fi gura y peso en la llamada “la docena sucia de Cash”



57. Borda, estudiando las creencias irracionales, encontró que los pacientes con AN y BN tenían más perfeccionismo, demanda de aprobación, frustración, sobreimplicación, irresponsabilidad emocional y desesperanza que los controles58.

Se han descrito 2 esquemas principales: 1) La atribución de valía personal al peso y la fi gura ignorando y desvalorizando otros parámetros. 2) La delgadez es fundamental para solucionar todos los problemas de la vida. Las personas gordas serían infelices mientras que las delgadas serían exitosas46.

Todavía hay controversia en usar o no técnicas específi cas para imagen corporal. Los que están a favor inciden en su importancia y su poco estudio59,60, mientras que otros refi eren que el principal cambio es el cognitivo15. Creemos que este aspecto requiere ser ampliado en una publicación adicional.

Otras conductas problema

Nos referimos a aquellas conductas que están relacionadas con las características individuales que predisponen al individuo al desarrollo de un TA, las cuales deben ser abordadas en el tratamiento.

Los altos niveles de exigencia deben ser analizados construyendo perspectivas más realistas. Deben aprender a fl exibilizar sus reglas de conducta disminuyendo la presión para su desempeño “perfecto”. La percepción que tienen sobre sus capacidades debe ser reestructurada. Es conveniente que empiecen a evaluar más adecuadamente sus habilidades y competencias, mejorando su autoestima y autoefi cacia.

Nuevos atributos, además de la apariencia física, deben ser incorporados en la evaluación de la valía personal, y la autoestima debe ser construida en base a nuevos patrones. Nuevos intereses y metas deben comenzar a ser trabajados. Fairburn propone modifi car la autoestima nuclear disminuida, crear en el paciente la esperanza de su capacidad de cambio, y luego buscar resultados en áreas distintas a las comprometidas, ya que cualquier “falla” sería la confi rmación de su punto de vista negativo.

Es importante recordar que eliminar los atracones y la purga sin ayudar al paciente con nuevas estrategias de afronte es irresponsable y peligroso, ya que los atracones son una forma de evitar su disconfort61.

Prevención de recaídas

Es considerada la fase fi nal de la TCC en BN62,63. En esta se pretende entrenar a la paciente en forma imaginaria para el afronte de estresores probables en el futuro, planeando estrategias más útiles y evitando así las recaídas. Un estudio reciente en bulímicas tratadas satisfactoriamente con TCC encuentra que el seguimiento a través de visitas domiciliares redujo totalmente las recaídas en estas pacientes, planteando así que el entrenamiento en prevención de recaídas originalmente propuesto no sería sufi ciente, y se podría optimizar los resultados con seguimiento a largo plazo a través de llamadas telefónicas o visitas domiciliarias64.

Comentarios finales

La TCC es actualmente la primera opción psicoterapéutica en BN a nivel mundial. Cuando se utiliza metódicamente con las técnicas adecuadas los resultados son satisfactorios. En el Perú no hay publicaciones de TCC en BN, y probablemente esté siendo subutilizada. La TCC no se contrapone con la mejoría adicional que pueden brindar al paciente los psicofármacos u otras intervenciones psicosociales.

Es importante decir que el tratamiento de esta patología impone algunas exigencias para el terapeuta y la paciente. Las pacientes necesitan adquirir conciencia de su afección y “fe” en su terapeuta, lo sufi cientemente desarrollada como para tolerar altibajos de un largo proceso, con dedicación y constancia. Para el terapeuta, no basta con tener una formación rigurosa de la técnica y aplicación correcta, sino además un conocimiento de sus habilidades y fortalezas personales, manejo de la ira y la frustración, amplia experiencia en el manejo de estas pacientes y sus crisis, y, sobre todo, una tenacidad y compromiso a toda prueba 15.



Referencias

1. Halmi KA. Anorexia and Bulimia Nervosa. In Lewis M. Child and adolescent Psychiatry. A comprehensive textbook. Philadelphia. 2002.

2. Lilly R. Extracts from “best treatment” in Bulimia Nervosa. Clinical Review BMJ.2003; 327(16):380-1.

3. Patton CG. Mortality in eating disorders. Psychol Med 1998; (118):947.

4. Hoek HW, Van Hoeken D. Review of the prevalence and incidence of eating disorders. Int J Eat Disord. 2003; 34: 383-96.

5. Yager J, Devlin M, Halmi K, Herzog D, Mitchell J, Powers P et al. Practice guidline for the treatment of patients with eating disorders. Third edition. Http//www. psych.org/psych_pract/pq/reviewform.cfm

6. Instituto Especializado de Salud Mental. Estudio Epidemiológico Metropolitano de Salud Mental 2002. Informe General. Anales de Salud Mental 2002; 18 (1, 2). Lima.

7. Instituto Especializado de Salud Mental. Estudio Epidemiológico de Salud Mental en la Sierra Peruana. Informe General Anales de Salud Mental 2003, 19(1, 2). Lima.

8. Instituto Especializado de Salud Mental. Estudio Epidemiológico de Salud Mental en la Selva Peruana. Informe General. Anales de Salud Mental 2005, 21 (1, 2). Lima.

9. American Psychiatric Association. Practice guidelines for treatment of patients with eating disorders. Am J Psychiatry 2000; suppl (1): 157.

10. Beber C, Benedetti C, Goldwarg. Los profesionales de la sa lud: su integración en equipos interdisciplinarios. En Becker E, Benedetti C, Goldwarg N (compiladores) Anorexia, Bulimia y otros trastornos de la conducta alimentaria. Prácticas interdisciplinarias. Buenos Aires; 1996. pg. 229-45.

11. Taki, C y col. Bulimia Nervosa. São Paulo. Ed psique. São Paulo. p. 124-31.

12. Segal E, Cordas TA, Melo FLG, Larino MA, Alvarenga M, Bucaretchi H e col. Bulimia Nervosa: Tratamento. Em Bulimia Nervosa. J bras psiq 1995; 44 (sup 1): 25-33.

13. Mitchell JE, Peterson CB, Myers T, Wonderlich S. Combining Pharmacotherapy in the treatment of patients with eating disorders. In Andersen A. (editor). The Psychiatric Clinics of North America. Eat Disord. 2001; 21(4): 315-25.

14. Vitello B, Lenderhendler I. Research on eating disorders: Current status and future prospects. Biol Psychiatry. 2000:47: 777-86.

15. Figueroa G. La Terapia Cognitivo Conductual en los

Trastornos de la alimentación. En Behar R, Figueroa G. Anorexia y Bulimia: Clínica y terapéutica. Santiago. Ed Mediterráneo; 2004. p.177-200.

16. Craighead LW, Agras WS. Mechanisms of action in cognitive-behavioural and pharmacological interventions for obesity and Bulimia nervosa. J of Consult Clin Psychol. 1991; (59): 115-25.

17. Agras WS, Rossiter ES, Arnow B, Telch CF, Raeburn SB, Bruce B et al. Pharmacologic and cognitive behavioral treatment for Bulimia nervosa: A controlled comparison. Am. J of Psychiatry. 1992; (149): 82-7.

18. Leitenberg H, Rosen CJ, Wolf J, Vara JC, Detzer MJ, Scrbrik D, et al. Comparison of cognitive behaviour and desipramine in the treatment of Bulimia nervosa. Behav Res and ther. 1994; (32): 37-46.

19. Agras, W S. Short_ term psychological treatments for binge eating. In Fairburn CG, Wilson GT. Binge Eating: Nature, assessment and treatment. New York. Guilford Press; 1993.

20. Garner DM, Rockert W, Davis R. et al. Comparison between cognitive-behavioral and supportive- expressive therapy for Bulimia nervosa. Am J Psychiatry. 1993; (150):37-46.

21. Beck A, Rush J, Shaw B. y col. Terapia cognitivo-conductual de la depresión. Madrid. Ed Desclee de Brouner.; 1983.

22. Fairburn CG. A cognitive behavioural approach to the management of Bulimia nervosa. Psychol Med. 1981; (11): 707-11.

23. Wilson T, Fairburn CG, Agras WS. Cognitive-behavioral therapy for Bulimia nervosa. In Garner D. The handbook of treatment of eating disorders. The Guilford Press. New York; 1997. p. 278-94.

24. Byrne SM, Mc Lean NJ. The cognitive-behavioral model of bulimia nervosa: a direct evaluation. Int J Eat disord. 2002; 31(1): 17-51.

25. Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R. Cognitive behaviour therapy for eating disorders: a transdiagnostic theory and treatment. Behav Res and ther. 2003; 41(5): 509-28.

26. Shafran R, Cooper Z, Fairburn CG. Clinical perfectionism: a cognitive-behavioral analysis. Behav Res and ther. 2002; 40 (7): 773-91.

27. Bulik C, Tozzi F, Anderson Ch, Mazzeo S, Aggen S, Sulllivan P. The relation between eating disorders and components of perfectionism Am J Psychiatry. 2003; 160: 366-8.

28. Srinivisagam N, Kaye W, Plotnicov K, Greeno C Weltzin T, Rao R. Persistent perfectionism, symmetry, and exactness alter long term recovery from anorexia nervosa. Am J Psychiatry. 1995; 152(11): 1630-4.

29. Herlein A. El rol de la psicoterapia interpersonal en el tratamiento de las disorexias y la depresión. En Behar R, Figueroa G. Anorexia y Bulimia: Clínica




y terapéutica. Santiago. Ed Mediterráneo. 2004. p.177-200.

30. Porres Dieguez P. La Terapia Interpersonal de la Bulimia Nerviosa. Psiquiatría Pública. 1999;11(2): 118-21.

31. Fairburn CG, Jones R, Peveler RC, Hope RA, O Conor M. Psychotherapy and Bulimia nervosa Long-term effects of interpersonal psychotherapy, behavior therapy, and cognitive behavior therapy. Arch Gen Psychiatry.1993; 50 (6): 419-28.

32. Wilson BT. Treatment of Bulimia Nervosa. When the CBT fails. Behav Res Ther. 1996; 34 (3): 197-212.

33. Herzog DB, Nussbaum KH, Marmor AK. Comorbidity and outcome in eating disorders. In Yager J (editor). The Psychiatric Clinics of North America.1996; 19(4): 843-61.

34. Melin P. Comorbidade dos trastornos alimentares. Em Antunes MA, Appolinário JC, Galvão AL, Countinho W. Trastornos alimentares e obesidade. Porto Alegre. Artmed.; 1998. p. 97-110.

35. Eldestein CK, Yager J. Eating Disorders and affective Disorders. In Yager J, Gwirtsman H, Edelstein C. Special problems in managing eating disorders. Am Psychiatric Press. London; 1992. p. 15-51.

36. Rubenstein CE, Piggott TA, l’ heureuxf, et al. A preliminary investigation of the lifetime prevalence of anorexia and bulimia nervosa in patients with obsessive compulsive disorders. J of clinical psychiatry, 1992; (53) 9: 14-5.

37. Mitchell J, Specker SH, Edmonson K. Management of substance abuse and dependence. In Garner D. The handbook of treatment for eating disorders. New York. p 461-9.

38. Mitchell JE, Pyle RL, Specker S, Hanson K. Eating disorders and chemical dependency. In Yager J, Gwirtsman H, Edelstein C. The special problems in managing eating disorders. Am Psychiatry Press. London; 1992. p. 1-15.

39. Pendleton L, Tisdale H, Marler M. Personality Pathology in Bulimics versus controls. Compr Psychiatry. 1991; 32 (6): 5176-20.

40. Pope H G, Hudson JI. Are eating disorders associated with borderline personality disorder? A critical review. Int J Eat Disord. 1989; 8(11): 1-8.

41. Wonderlich S, James ME. The role of personality in the onset of eating disorders and treatment implications. In Andersen A. The Psychiatric Clinics of North America. Eating Disorders. 2001; 24 (2): 249-270.

42. Lacey JH, Evans CDH. The multivist: a multi-impulsive personality disorders. Br J of addiction. 1996; (81):641-9.

43. Safer D, Telch C, Agras S. Dialectical Behavior Therapy for Bulimia nervosa. Am J Psychiatry. 2001; (158): 632-4.

44. Buceta JM. Programas de modifi cación de conducta para el tratamiento de la anorexia nerviosa. En Buceta JM, Bueno AM. Tratamiento Psicológico de hábitos y enfermedades. Editorial Pirámide. Madrid; 1996. p. 309-41.

45. Thomas J. Special series: samples from four frontiers of eating disorders Research. Overview of the special series Behavior Therapy. 2000; (31): 187-93.

46. D u s c h e s n e M . A b o r d a g e m c o g n i t i v o -comportamental. Em Antunes MA, Appolinário JC, Galvão AL, Countinho W. Trastornos alimentares e obesidade. Artmed. Porto Alegre; 1998. p. 97-110.

47. Halmi KA, Agras WS, Mitchell J, Wilson T, Crow S, Bryson SW, et al. Relapse predictors of patients with bulimia nervosa who achived abstinence through cognitive behavioral therapy. Arch Gen psychiatry. 2002; 59(12):1105-9.

48. Wilson GT, Fairburn CG, Agras WS, Walsh BT, Kraemer H. Cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa: time course and mechanisms of change. J Consult Clin Psychol. 2002; 70(2):267-74.

49. Constantino MS, Arnow BA, Agras WS. The association between patients characteristics and the therapeutics alliance in cognitive-behavioral and interpersonal therapy for Bulimia Nervosa. J of consult clin Psicol. 2005; 73(2): 203-11.

50. Fairburn CG, Agras S, Walsh T, Wilson T, Stice E. Prediction of outcome in Bulimia nervosa by early change in treatment. Am J Psychiatry 2004; 161(12): 2322-4.

51. Garner D. Psychoeducational Principles in treatment. In Garner D. The handbook of treatment for eating disorders. the Guilford Press. New York; 1997. p. 243-57.

52. Crispo R, Figueroa E, Guelar D. Grupos psicoeducativos para los trastornos del comer. En: Anorexia y Bulimia lo que hay que saber. Un mapa para recorrer un territorio trastornado. Barcelona: Editorial Gedisa; 2005. p. 158-163.

53. Cordas TA, Das Neves JEP. Escalas de avaliação de trastornos alimentares. Rev psiq clin. 1999; 26(1): 41-47.

54. Fairburn CG. La superación de los atracones de comida. Ed Paidos América. S.A. Barcelona; 1998.

55. Terence W, Fairburn CG. Cognitive treatments for eating disorders. J Consult and Clin Psychology.1993; 81(2):261-9.p. 225.

56. Garner DM, Olmstead MP, Bohr Y, Garfi nkel PE. The Eating Attitudes Test. Psychometric features and clinical correlates. Psychol Med. 1982; 12: 871-8.

57. Raich R. Anorexia y Bulimia. Trastornos Alimentarios. Madrid. Ediciones Pirámide; 1999.

58. Borda M, Del Rio C, Torres I. Creencias Irracionales en mujeres con anorexia y bulimia nerviosa. C Med Psicosomatic. 2003; (65):16-28.


59. Gempeler J. Historia fotográfica del cuerpo, exposición y prevención de respuesta e integración sensorial como herramientas terapéuticas integradas para la fl exibilización de la distorsión corporal en el tratamiento de la conducta alimentaria. Rev Colomb psiquiatría. 2004; 1(23):9-20.

60. Rodríguez M, Gempeler J. La corporalidad en los trastornos de la alimentación. Body Image Eat Disord. 1999; 23(4):293-310.

61. Boskind-White M, White W. Bulimia/Anorexia. The binge/purge cycle and self starvation. Third Ed. New York. Ediciones Norton; 1997.

62. Roca E, Roca B. La Bulimia Nerviosa y su Tratamiento: La Terapia Cognitivo Conductual de Fairburn. http://www. cop.es/colegiados/PV00520/articulo2.pdf.

63. Tonks A. Information for patients what happens during cognitive behaviour therapy for bulimia. BMJ. 2003: 327-8.

64. Mitchell JE, Agras WS, Wilson GT, Halmi K, Kraemer H, Crow S. A. trial of a relapse prevention strategy in women with bulimia nervosa who respond to cognitive-behavior therapy. Int J Eat Disord. 2004; 35(4): 549-55.



LA OBRA DE CARLOS GUTIÉRREZ-NORIEGA(1906 – 1950)


La obra de Carlos Gutiérrez-Noriega representa la orientación pragmática de la psiquiatría, cuyos cimientos son los resultados de su investigación. Ella fue de tipo experimental y sofisticada; además, le imprimió a la psiquiatría una tendencia peruanística y de preocupación social (Valdivia). Su obra variada y originalísima privilegió el estudio del peruano en su medio y todo lo que podía ayudar a su conocimiento (Rotondo). Básicamente partía de una perspectiva antropológica en procura de una perspectiva global, comprensible y ecológica (Maríategui). Sus investigaciones versan sobre psicoanálisis, psiquiatría clínica, antropología cultural, biotipología, farmacología y psiquiatría experimental. (Rotondo).

APUNTES BIOGRÁFICOS

Nació en San Pedro de Lloc, departamento de La Libertad, el 3 de junio.

Gutiérrez Noriega cursa estudios secundarios en el Colegio Nacional de San Juan de Trujillo. En 1924 ingresa a la Facultad de Medicina de San Fernando donde se gradúa de médico-cirujano en 1934. Seis años más tarde se gradúa de doctor en medicina con la tesis <<Fisiopatología y Neurobiología de la Epilepsia producida con Cardiazol>>. En 1941 viaja a los Estados Unidos donde realiza estudios de perfeccionamiento e investigación en el Departamento de Farmacología de la Universidad de Chicago y en el Instituto de Neurología de la North Western University of Illinois.

Su obra es vasta (153 artículos) y originalísima, cubriendo los dominios de la psiquiatría general, psiquiatría experimental, psicología, farmacología, biotipología y antropología cultural. Contribuyó como pocos a incrementar el acervo de la cultura universal. Su ausencia de dogmatismo y su singular creatividad proporcionan un sello inconfundible a su persona, adicta más al fenómeno que a las teorías aceptadas. Este se ve refl ejado en su preferencia por el método dinámico experimental en psiquiatría.


Especial mención merecen sus estudios en el campo de la experimentación farmacológica, así como su interés por la persona humana, concretamente el peruano, en su medio y todo lo que podría ser de valor para ayudar a su conocimiento. En este campo se encuadra “Diseño de un estudio psicológico y antropológico de la raza Amerindia”, artículo que Anales de Salud Mental publicó el 1999 como testimonio de su fructífera actualidad y que fue publicado originalmente en Actualidad Médica Peruana en agosto de 1937.

Áreas de producción bibliográfica (Valdivia)

1. Alucinógenos 2. Coca 3. Epilepsia

*Psiquiatra, INSM “H. Delgado-H. Noguchi”*

4. Esquizofrenia 5. Psicoanálisis 6. Psicología médica 7. Psiquiatría, psicología y literatura 8. Psicopatología 9. Psiquiatría experimental 10. Psiquiatría social y cultural 11. Semiología: constitución y personalidad 12. Sexualidad 13. Estudios sobre la obra de Cervantes

APORTES DE LA OBRA DE CARLOS GUTIÉRREZ-NORIEGA

Psicoanálisis

Tenía sólida formación psicoanalítica, de corte esencialmente clínico, y esbozó un intento de integrar los aportes del psicoanálisis con aquellos de la neurofisiología. Su tesis para graduarse de médico y cirujano (1934), “Historial y tratamiento de una neurosis”, así lo demuestra. Se oponía a todo intento de congelar la disciplina


psicoanalítica al no aprovecharse de la experiencia a fi n de complementar o superar los conocimientos ya adquiridos (Rotondo).

Estudios sobre la vida y obra de Cervantes

Gutiérrez-Noriega dedicó varios artículos a la vida y obra de Cervantes, en particular al análisis de los personajes que él creó. En su trabajo “Contribución de Cervantes a la Psicología y a la Psiquiatría” (1944), concluye que Cervantes fue el precursor de la psiquiatría. Fue el primero en describir, con el método de verdaderas historias clínicas, diversas alteraciones mentales. Trata de la delusión crónica en numerosos ejemplos y con gran precisión de detalles. Menciona la delusión de grandeza, de persecución, de celos y de transformación corporal. Con gran exactitud estableció las características del hipomaníaco y de la fuga de ideas. Entre las alteraciones de la percepción, sus observaciones sobre la ilusión son una de las mejores contribuciones al estudio de dicho trastorno. Es el primero en fundar una concepción de la enfermedad mental, libre de prejuicios. Sus conceptos sobre la locura tienen un sentido fi losófi co, que aun hoy podrían constituir una verdadera orientación y forma de estudio para la psiquiatría.

Investigaciones sobre la coca

Gutiérrez-Noriega, inició las primeras investigaciones experimentales relacionadas con el consumo de la coca en el Perú.

Entre 1936 y 1946 produce investigaciones sobre el coqueo, muchas de ellas en colaboración con Zapata, que se plasman en la monografía “Estudios sobre la coca y la cocaína en el Perú”, constituida por 26 artículos y un libro. Encuentra experimentalmente un efecto pernicioso del coqueo sobre la actividad mental. Refi ere que las alteraciones agudas que se manifi estan son: excitación mental; en especial, modifi caciones de las percepciones, de la afectividad y del pensamiento, que son comunes a los sujetos habituados y no habituados.

En las alteraciones crónicas en sujetos habituados a grandes dosis, se manifiestan en forma permanente e independiente de los

períodos de coqueo y consisten en deterioro de la inteligencia, de la memoria y de la personalidad. Destaca la relación del hábito a la coca con la alimentación, anotando que ésta es muy defi ciente en las regiones coqueras.

Sus es tudios fa rmaco lóg icos y de psicofarmacología le conducen a considerar problemas de patología social y cultural, señalando, muy preocupado, que el problema de la coca “no es reconocido como problema de nuestra salud pública”.

Su hipótesis de trabajo era: “quien busca en las drogas una compensación a las privaciones en que vive, deja de realizar los esfuerzos indispensables para satisfacer sus aspiraciones, renuncia a la lucha por la vida, adopta una actitud pasiva e indiferente y se aleja de la realidad”.

Decía que esto es lo que ocurre con la mayor parte de nuestra población andina, en especial en las provincias donde se coquea más intensamente.

La antropología cultural y la psiquiatría

Gutiérrez-Noriega tenía una visión amplia del hombre, lo veía integrado a su medio y a su cultura. Sus trabajos de psiquiatría clínica muestran cómo las costumbres, las creencias y las tradiciones culturales infl uyen en las reacciones del hombre. Muestra de ello es su obra: “Diseño de un estudio psicológico y antropológico de la raza amerindia” (1937). A decir de Maríategui, lo fundamental de su legado científi co se encuentra en los “esbozos” o “diseños” acerca del hombre peruano. Destacan en esta línea sus estudios sobre la caracterología en sus diversas variantes en función de círculos culturales específi cos; prueba de ello es la obra de aparición póstuma “Tres tipos culturales de personalidad” (1953).

Supo vincular la antropología cultural a la psicología y psiquiatría para un mejor conocimiento del hombre peruano.

En 1937 descr ibe sus observaciones biotipológicas y psicopatológicas en 600 pacientes enfermos mentales en relación a factores raciales y geográfi cos, utilizando el enfoque de Kretschmer. Entre sus conclusiones destacan: “... en el grupo de enfermos blancos, es más frecuente el pícnico

La Obra de Carlos Gutiérrez-Noriega (1906 – 1950)


en el sub-grupo andino y el leptosómico en el sub-grupo costeño”...”… en los andinos prevalece el tipo asténico”...”... los esquizofrénicos y melancólicos son más frecuentes en el grupo andino y las manías en el costeños”...”... en las diversas alteraciones mentales, obsérvase en el indio un predominio de la actitud depresiva con sentimientos de inferioridad ostensibles, en el indio costeño es diferente su actitud ante la vida”, es más asténico.

Para Gutiérrez-Noriega, el enfermo mental andino es casi siempre hipo-afectivo, distímico y con predominio del binomio tristeza-hipocondría. Además, afirma: “los diversos disturbios afectivos ocurren con más frecuencia en el polo melancólico, al punto que la forma más frecuente de esquizofrenia de las jóvenes indias llegaría a confundirse con la melancolía, si no se advirtieran a la vez ideas delirantes y alucinaciones”. Además, se observa que la depresión es una de las manifestaciones más frecuentes en la raza india o los mestizos de la misma; la inhibición psicomotriz es frecuente en estos pacientes, que son hipocondríacos o hipoabúlicos; el enfermo mental indio es casi siempre introvertido, la angustia suele acompañarse de ideas de auto inculpación…en los casos en que la reacción afectiva se exterioriza con libertad, el paciente además de reacciones melancólicas, adopta una actitud plañidera, suplicante y desconfiada… ”así destacan el pensamiento lento e inhibido, el laconismo y la introversión… el enfermo niega sistemáticamente sus propios síntomas, aunque esto último puede depender más de la cultura que de la raza… las delusiones más frecuentes son las de auto-inculpación, persecución y daño personal, las ideas delusivas hipocondríacas con las correspondientes alteraciones cenestésicas también son frecuentes. En el contenido de las delusiones se encuentran temas relacionados con el folklore y las creencias populares, así dice: ”el indio las refi ere a las brujas y los espíritus”. Concluye que las alteraciones del pensamiento del indio enfermo corresponden a un estrato cultural diferente y que están notablemente determinadas por las creencias populares y las formas de vida social propias del indio.

Los trabajos con cactus “San Pedro”

Carlos Gutiérrez-Noriega, asociado con Cruz,

realizó en seres humanos estudios de plantas alucinógenas, como el Toe (Datura suaveolens), Ayahuasca (Banisteriopsis) y “San Pedro” (Opuntia cilíndrica o Trichocereus pachanoi).

C o n “ S a n P e d r o ” r e a l i z ó c u a t r o investigaciones:

1. Alteraciones mentales producidas por la

opuntia cilíndrica (1947).2. Efecto de la intoxicación producida por la

opuntia cilíndrica sobre los resultados del test de rorschah (1948).

3. Psicosis experimental producida por la opuntia cilíndrica (1949).

4. Estudio psicopatológico y experimental de un caso en que se ha aplicado el alcaloide de la opuntia cilíndrica (1950).

Alteraciones mentales producidas por cactus “San Pedro” (Opuntia cilíndrica, trichocereus pachanoi)

Gutiérrez-Noriega, para conocer los efectos neuroestimulantes del principio activo del cactus “San Pedro”, realizó primero un análisis químico del cactus, de cuya corteza aisló un alcaloide, con el cual se hicieron investigaciones farmacológicas y toxocológicas; se determinaron en el ratón y en la rata las dosis letales mínimas.

Después de haber realizado un minucioso estudio de la farmacodinamia de la planta y de su toxicidad en los animales, se procedió a estudiarla en el hombre. Se administró el alcaloide a la dosis de 5 a 22 miligramos por kilogramo de peso.

Gutiérrez-Noriega y Cruz con este trabajo demostraron que el cactus “San Pedro” contenía un alcaloide, que tenía análogas propiedades farmacopsicológicas que el mescal del cactus Peyotl. En efecto, el alcaloide del “San Pedro” produjo notables alteraciones de las percepciones, de la afectividad, del pensamiento, y de la conciencia del yo, y se suscitaron las mismas alteraciones de la psicosis producidas por el mescal, como: fenómenos sensoriales anormales, un cambio fundamental de estos estados mentales y de las actitudes y estados emotivos anormales.

Gutierréz-Noriega dijo que el principio activo que originaba tan notables alteraciones era un alcaloide, cuyo estudio químico y farmacodinámico



para entonces ya había sido estudiado por Cruz Sánchez (1948) en el laboratorio de farmacología de la Facultad de Medicina de la UNMSM.

En este trabajo, Gutiérrez-Noriega reporta que las principales alteraciones encontradas en el curso de la intoxicación por el alcaloide del cactus “San Pedro” fueron:

• Algunos minutos después de la ingestión del alcaloide se presentaron los primeros síntomas que consistían en: “mareo, pesadez cefálica, laxitud, quebrantamiento, escalofríos o sensación de calor, bostezos a repetición, cefalea, dolores fugaces y molestias epigástricas”.

• Algo más tarde aparecen los primeros trastornos mentales: “hipoprosexia, distimia, actitud amanerada, facies extravagante, y aumento del tiempo de reacción sensorial”. Después de media a dos horas aparecen las alteraciones más importantes, que se enumeran a continuación.

• En todos los casos estudiados se presentaron alteraciones de las percepciones, siendo las más comunes las siguientes: paraidolias, visiones fantásticas, ilusiones visuales y auditivas; extrañeza de lo percibido, micropsia, macropsia, dismegalopsia, discromatopsia y poliopsias; imágenes eidéticas y post ópticas; pseudoalucinaciones y alucinaciones visuales y auditivas. Tienen particular importancia por su frecuencia e intensidad las alteraciones de la percepción de los movimientos. También se observaron alteraciones de la percepción del espacio y de la conciencia del tiempo.

• En el curso de la intoxicación por el alcaloide del “San Pedro” hay muy notables y variadas sinestesias, principalmente acústico-visuales.

• Las alteraciones cenestésicas son muy intensas y variadas, y se presentan principalmente durante las primeras horas de la intoxicación.

• Las alteraciones del pensamiento más importantes son: estados de confusión mental, alteraciones de la asociación de ideas, fantasías con la impresión de la realidad vivida e ideas delusivas.

• En algunos casos alteraciones de la conciencia del yo, las que son por lo regular de breve duración.

• Las alteraciones afectivas no son muy notables. Las más notorias son la euforia, pero también puede presentarse angustia, irritabilidad,

tristeza y transiciones entre opuestos estados afectivos.

• Los síntomas mentales desaparecen después de 10 a 12 horas sin dejar secuelas. Al día siguiente todas las personas experimentadas se sentían bien y recordaban los trastornos sufridos en la víspera.

• En la intoxicación aguda experimental por alcaloide del cactus “San Pedro” se tiene la conciencia de que se es objeto de un experimento, así como la convicción de que se está sufriendo una perturbación transitoria y experimentalmente condicionada, aun cuando ella se perciba con gran intensidad. No se quiebra totalmente la conexión del sujeto con la realidad.

• Gutiérrez-Noriega aplica el test de Rorschach a sujetos de experimentación, encontrándose durante el estado de intoxicación alteraciones que comprometían principalmente las esferas de la percepción y de la conciencia del yo, pero también se advirtieron cambios en la vida afectiva y en el pensamiento. Sin embargo, bajo esta diferencia hay un conato de profunda alteración del pensamiento en los sometidos a intoxicación.

• Con las observaciones anotadas, cabe hacer la diferenciación de tendencia tipológica, según la cual considera que la esquizofrenia incide preferentemente en lo campos del pensamiento, la voluntad y las tendencias; los sujetos sometidos a la acción de tóxicos exhiben pseudopercepciones, alteraciones de la conciencia del yo y muy secundariamente del pensamiento. Sin embargo, bajo esta diferencia hay un conato de profunda alteración del pensamiento en los sometidos a intoxicación.

• Se pregunta cual es la función del tiempo. Es decir, las alteraciones experimentales son fugaces y las alteraciones proceso son duraderas. Cabe pensar que el tiempo infl uye en la estructuración de determinados síntomas. Al respecto, en el año 1980 el profesor Rotondo incentivó en quien habla, y con la asesoría metodológica del profesor Perales del Departamento de Investigación del INSM “HD-HN”, el inicio de varios estudios sobre folklor médico peruano; entre ellos, sobre consumo crónico de mescalina de cactus “San Pedro”, la que se llevó a cabo en una población cautiva de personas que ejercían la “brujería” en el pueblo de Salas en Lambayeque. Los

La Obra de Carlos Gutiérrez-Noriega (1906 – 1950)



brujos de este pueblo, que se han intoxicado por lo menos durante 10 años, 2 veces por semana, presentan sintomatología de tipo experiencias perceptivas anómalas, suspicacia e ideación paranoide; alteraciones en el área de la orientación, memoria, capacidad de cálculo, comprensión y razonamiento. Esta sintomatología encontrada en los sujetos estudiados no alcanzó un grado que interfi riera marcadamente con la introspección y la capacidad para afrontar algunas demandas ordinarias de la vida, o para mantener un adecuado contacto con la realidad.

• Los resultados de las investigaciones realizadas por Gutiérrez-Noriega con el alcaloide del cactus “San Pedro”, en relación a implicancias con enfermedad mental, coinciden con los realizados años después por otros investigadores nacionales y extranjeros. Así, entre otros, Bleuler (1959) negó categóricamente que exista relación entre el estado inducido por la droga y la enfermedad mental, y dijo “es preciso subrayar que el cuadro psicopatológico resultante de la administración de mescalina, LSD y otras drogas que excitan la fantasía no se corresponde con el cuadro que presentan habitualmente los esquizofrénicos. También sostuvo que no inducen esquizofrenia. Denber (1980) dijo que existe una similitud entre el estado psicótico inducido experimentalmente con mescalina y la esquizofrenia. Sin embargo, esto no supone en modo alguna identidad o siquiera equivalencia, pues no se puede equiparar ningún trastorno con la esquizofrenia, ya que no se conoce su etiología.

• Esta es la contribución de Carlos Gutiérrez-Noriega a la psiquiatría peruana y universal.

Referencias

1. Cruz G. La Obra de Carlos Gutiérrez-Noriega. Revista de Neuro-Psiquiatría. 1951; T. XIV, 134- 148.

2. Denber H. Psicofarmacología Clínica. Nueva York; Ed. Paidós. 221-266; 1980.

3. Gutiérrez-Noriega C. Historial y Tratamiento de una neurosis: homosexualidad femenina y

complejo caracterológico ligado al erotismo (Tesis de Bachiller). Lima: Talleres Gráfi cos del Hospital “Victor Larco Herrera”. Anales de la facultad de Ciencias Médicas UMSM; 1936.

4. Gutiérrez-Noriega C. Observaciones Biotipológicas y Psicopatológicas en los enfermos mentales peruanos con referencia a factores raciales y geográfi cos. Acta Médica Peruana. 1931; T. II: 408-431.

5. Gutiérrez-Noriega C. Diseño de un estudio Psicológico y Antropológico de la Raza Amerindia. Actualidad Médica Peruana. 1937; T. III: 159-195.

6. Gutiérrez-Noriega C. Las Enfermedades Mentales en la Raza India. Peruanidad. 1944-1947; T. V: 1674-1679.

7. Gutiérrez-Noriega C. 1940 Fisiopatología y Neurobiología de la epilepsia producida por cardiazol. (Tesis Doctoral). Lima: Facultad de Medicina, UNMSM.

8. Gutiérrez-Noriega C. Contribución de Cervantes a la Psicología y Psiquiatría. Revista de Neuro-Psiquiatría. 1944; T. VII: 149-190.

9. Gutiérrez-Noriega C, Zapata V. Estudios sobre la coca y la cocaína en el Perú. Lima. Ed. Educación Artística y Extensión Cultural. Ministerio de Salud Pública. 1947.

10. Gutiérrez-Noriega C. Alteraciones Mentales producidas por la Opuntia Cilíndrica. Revista de Neuro-Psiquiatría. 1947; T. X: 422-468.

11. Gutiérrez-Noriega C. Efecto de la Intoxicación por Opuntia Cilíndrica sobre los resultados del Test de Rorschah. Revista de Neuro-Psiquiatría. 1948, T. XI: 390-401.

12. Gutiérrez-Noriega C. Psicosis Experimental producida por Opuntia Cilíndrica. Revista de Neuro-Psiquiatría. 1949; T. XI: 155-170.

13. Gutiérrez-Noriega C. Estudio Psicopatológico y Experimental de un caso en que se ha aplicado el alcaloide de la Opuntia Cilíndrica. Revista de Neuro-Psiquiatría. 1950; T. XIV: 427-441.

14. Delgado H. Carlos Noriega Gutiérrez-Noriega. Revista de Neuro-Psiquiatría.1950; T. XIII, 681-685.

15. Mariátegui J. La Psiquiatría Peruana en sus fi guras Representativas. Lima; Librería Editorial “Minerva” Mirafl ores; 1985.

16. Rotondo H. Carlos Gutiérrez-Noriega. Revista de Neuro-Psiquiatría. 1951; T. XIV, 131-148.

17. Valdivia O. Rumbos de la Bibliografía Psiquiátrica en el Perú. Lima; Información Ciba-Geig Neurología Psiquiátrica; 1987.

18. Delgado, H. Carlos Gutiérrez-Noriega. Revista de Neuro-Psiquiatría. 1950; T. XIII, 681 – 685.


THE OXFORD TEXTBOOK OF SUICIDOLOGYAND SUICIDE PREVENTION: A GLOBAL PERSPECTIVE

Juan E. Mezzich M.D. PhD

DANUTA WASSERMAN AND CAMILLA WASSERMAN, EDS. OXFORD UNIVERSITY PRESS, OXFORD, 2009. HARDBACK, 872 PP. £75.00ISBN: 987019857005-9

El suicidio es un importante problema de salud pública y es por sí solo la causa de aproximadamente un millón de muertes al año en el mundo. Por cada suicidio, hay de diez a veinte veces más personas que intentan suicidarse. El suicidio no es un acto solitario, más bien es el resultado de un largo y complejo proceso infl uenciado por una serie de factores de riesgo. Existen ciertos grupos en la sociedad que son más vulnerables a la conducta suicida, y el proceso de comprender y explorar este fenómeno es esencial para desentrañar los elementos del comportamiento suicida.

La literatura actual sobre suicidio varía de una disciplina académica a otra, comprendiendo en la mayoría de los casos perspectivas especializadas que frecuentemente son muy generales. Nunca ha existido una recolección de información detallada como la del presente libro, que explique las complejidades del comportamiento suicida desde entornos de diversas disciplinas académicas especializadas, de tal manera que provean al lector de conceptos comprehensivos que explican mejor los muchos factores subyacentes relacionados con el suicidio. El libro Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention: A Global Perspective, editado por Danuta Wasserman y Camilla Wasserman, consiste de 15 partes comprehensivas, estratégicamente divididas en los siguientes tópicos: (I) El suicidio en una perspectiva religiosa y transcultural; (II)

La magnitud e implicancias del suicidio y del intento suicida, (III) Teorías de la conducta suicida; (IV) Determinantes políticos del suicidio; (V) Determinantes sociales y económicos del suicidio; (VI) Determinantes psiquiátricos y somáticos del suicidio; (VII) Evaluación del riesgo suicida; (VIII) Costo del suicidio y de las estrategias de prevención; (IX) Estrategias de la atención de salud; (X) Estrategias de salud pública; (XI) Sobrevivientes de las pérdidas por suicidio; (XII) Personas jóvenes y suicidio; (XIII) Adultos mayores y suicidio; (XIV) Redes de contacto en investigación y prevención; (XV) Ejemplos de cómo desarrollar prevención del suicidio en todos los continentes.

Estas 15 largas y extensas partes comprenden 134 capítulos escritos por 192 de los más importantes suicidólogos de todos los continentes, quienes examinan la investigación más actualizada sobre las conductas suicidas. Este libro de texto es un recurso muy importante para cualquiera que trabaje en investigación y prevención del suicidio debido a que, por vez primera, una publicación en este ramo va más allá del contexto europeo, australiano, neozelandés y norteamericano para abarcar el continente africano, asiático y latinoamericano. Este libro cubre tópicos multifacéticos que van desde investigación basada en evidencias hasta técnicas actual izadas de tratamiento para el paciente suicida. La publicación provee de una descripción explícita de cada aspecto imaginable concerniente al suicidio y la conducta suicida en las disciplinas académicas fundamentales: medicina, psiquiatría, psicología, sociología y antropología. Cubre el campo de la suicidología

REVISIÓNDE LIBROS



desde la genética hasta la religión y cultura, desde la célula neuronal hasta el alma. La característica más interesante de este libro es que trata de establecer un puente entre las diferentes disciplinas en el estudio del suicidio y no se focaliza sólo en los grupos de riesgo tradicionales que tienen trastornos psiquiátricos, sino que expone la importancia de otros grupos vulnerables que usualmente se descuidan e ignoran. Examina el suicidio e intento suicida entre los grupos indígenas de Norteamérica, Australia y Asia. Asimismo, describe en partes separadas a la población adulta mayor y joven como grupos susceptibles, e incluye a los veteranos y al personal militar que regresa de combate y que frecuentemente es pasado por alto.

Utilizando investigación actualizada en el contexto de diversas disciplinas, el editor pone en relieve la necesidad de utilizar aproximaciones diferentes en el tratamiento farmacológico y psicológico, así como en la prevención y entendimiento de connotaciones sociales y culturales específicas

para el suicidio que influencian la expresión de la conducta suicida debido a interacciones gen-ambiente. Por consiguiente, al identificar los grupos que son más susceptibles al suicidio y al comportamiento suicida, el libro sostiene que la posibilidad de una intervención preventiva efectiva aumenta; por lo tanto, se reducen los efectos devastadores del suicidio dentro de la sociedad. Se debe agradecer a los editores el nuevo punto de quiebre en el estudio del suicidio, al incluir no sólo los clásicos aspectos psiquiátricos, psicopatológicos y médicos, sino también los determinantes psicológicos, políticos, religiosos, culturales y de salud pública. Esta publicación es única en sí misma. Nunca ha sido publicado un libro de texto tan comprehensivo, que cubra diversos campos académicos y que analice el fenómeno del suicidio en sus múltiples contextos a través de todos los continentes. Esta publicación confiere a la suicidología el sitial correspondiente a una disciplina científi ca y será un recurso esencial para aquellos que conducen cualquier actividad investigativa y de prevención en el área de las conductas suicidas.

The Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention: A Global Perspective


PROGRAMA DE SALUD MENTAL EN DESASTRES:UNA DÉCADA DE TRABAJO

Carlos Marchena Cárdenas*

Presenta un somero análisis del “Programa de Salud Mental en Desastres” (PROSAMED) desde sus inicios como “Programa de Salud Mental en Emergencias y Desastres” en 1998. Expone los argumentos de su organización; descubre su estructura como modelo comunitario; presenta a los profesionales participantes, examinando las diferencias de intervención según la zona.

Sustenta los objetivos planteados y revisa su fi nalidad en el contexto histórico de evolución cultural. Enuncia las líneas de acción, el seguimiento, monitoreo, evaluación enfatizando logros y limitaciones. PALABRAS CLAVE: Salud Mental - Desastres - Programas preventivos.

INFORME

* Psicólogo de la DEIDAE-Salud Colectiva. Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”.

La salud pública en el mundo tiene múltiples aristas, y sus concomitantes son diversos (1). Actualmente, cerca de 450 millones de personas tienen un desorden mental o de conducta (2), siendo una minoría la que recibe tratamiento básico. Los programas preventivos adquieren creciente importancia, ya sea por su relevancia social, impacto económico o los inherentes derechos humanos (3).

L o s d e s a s t r e s n a t u r a l e s n o a l t e r a n signifi cativamente la distribución epidemiológica de las enfermedades en general, ni particularmente de los desórdenes mentales (4), (5), (6); sin embargo, ocasionan pérdidas cuantiosas: económicas, humanas, de calidad de vida y bienestar de los seres humanos (7), (8), (9) y (10).

El Centro Nacional de Prevención de Desastres (CENAPRED) precisa que el costo anual por desastres naturales en el mundo es de 50,000 millones de dólares, a diferencia de hace tan sólo 30 años en que la suma era de 5,000 millones de dólares; es decir, 10 veces más (11).

En el Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi” (INSM “HD-HN”) trabajamos y proponemos un modelo preventivo de problemas de salud mental ocasionados por desastres naturales que analizamos en los acápites siguientes:

Organización conceptual

El actual Instituto Nacional de Salud Mental

“Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”, ha cumplido 25 años el 2007; sin embargo, en la actual Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Asistencia Especializada en Salud Colectiva (DEIDAE – Salud Colectiva) contabilizamos 27 años; es más, inicialmente nos denominamos “Programa de Salud Mental Comunitaria”.

Recién en 1998 se inicia en el Departamento de Salud Mental Comunitaria (actual DEIDAE - Salud Colectiva) un “Programa de Salud Mental en Emergencias y Desastres”, (PREDES), denominación que también cambia recientemente a “Programa de Salud Mental en Desastres” (PROSAMED) por tres motivos básicos:

1. Centramos nuestra intervención en desastres prioritariamente naturales y no en emergencias cuyo espectro es de mayor frecuencia.

2. U b i c a m o s n u e s t r o q u e h a c e r e n l a prevención primaria, fundamentalmente no asistencial, sobre una serie de problemas del comportamiento, de adaptación, de ajuste, que son los predominantes ante la ocurrencia de desastres y no así de desórdenes mentales mayores.

Los damnifi cados con estrés físico o psicológico por desastres son personas que “...están reaccionando de una manera normal a una situación anormal” (12).

3. Intervenimos fortaleciendo cogniciones, actitudes y conductas saludables en las



personas supuestamente sanas, sin diagnóstico psicopatológico o psiquiátrico, ya que la inversión preventiva tiene mayor efectividad y menor costo, porque permite evitar o disminuir los daños materiales o humanos en personas más vulnerables a eventos catastrófi cos de la naturaleza.

Inclusive con la denominación primigenia (PREDES), el programa estuvo siempre organizado para trabajar con un equipo interdisciplinario en salud mental comunitaria. “Los estudios y las experiencias de trabajo en desastres nos muestran que el enfoque adecuado para entender e intervenir es el de la salud mental comunitaria (SMC)” (13).

La variación en la progresión de los participantes en nuestro programa, se presenta en la tabla 1.

Estructura metodológica

PREDES es un programa preventivo-promocional. Asume que la actual interacción psico-física es determinante en la adopción de comportamientos futuros ante las adversidades. De tal modo, conocer, dinamizar, movilizar actitudes y conductas solidarias, cooperativas, gregarias, etc. en el ahora incrementa la probabilidad de un comportamiento adecuado (igualmente positivo) en un presunto desastre en el futuro.

Si bien la resultante fi nal o meta esperada es un comportamiento seguro, descrito como adecuado o positivo, sólo se logra en el ámbito social. Por ello, PREDES ha optado por intervenciones de co-participación (nuestra institución y la comunidad). En esta estructura intervienen básicamente dos tipos de grupos: las organizaciones de base (comedores populares, comités, asociaciones, directivas u otros) y las instituciones locales (de salud, educación, gobernación, policía etc.)

Entre ambos grupos enunciados (organizaciones e instituciones) se conforman encuentros de líderes, se promueve la formación de Comités Locales de Salud Mental en Desastres, quienes asumen por propia motivación, voluntariamente, la tarea de hacer frente a los desastres. La modalidad es la más pertinente para cada realidad micro–social mediante capacitación, educación, formación de grupos, sensibilización u otros; realizan actividades como simulacros, marchas, campañas, difusión masiva, entre otras, en los grupos donde tienen mayor acceso.

Vemos entonces que no hay un sistema rígido o único. Existen diversos temas a abordarse en la comunidad; “salud mental y desastres” debería ser uno de ellos (15). Proponemos un modelo guía que se adapte a cada realidad social donde trabajan el comité y sus respectivos agentes, personas capacitadas de la comunidad; también seleccionadas por sus respectivos grupos, generalmente líderes informales o formales (de las organizaciones o instituciones). Con ellos trabaja nuestro equipo interdisciplinario cuyas premisas son: el respeto a su entorno cultural, el apoyo a toda iniciativa preventiva en el afronte a desastres, la movilización comunitaria, su motivación para

Trabajar con el comportamiento humano exige perenne estudio de variables psicosociales, la personalidad, el locus de control, las teorías de atribución, liderazgo, motivación, autovaloración y autoestima, entre otros (14). Aunque en el Programa participan distintos profesionales, predominan psicólogos y enfermeras, todos interesados en la búsqueda teórica-conceptual de mayor utilidad. Reconocemos, asimismo, el aporte de muchos internos y estudiantes, sobre todo de Psicología y Enfermería, respectivamente.

Tabla 1.PROFESIONALES PARTICIPANTES EN EL DESARROLLO

DE PREDES

OCUPACIÓN 1998-2000 2001-2003 2004-2007

Enfermera X X

Enfermera X X

Trabajadora Social X X X

Enfermera X X X X X X X X X

Psicólogo X X X X X X X XX

Trabajadora Social X X X X X X

Psiquiatra X X

Tecnólogo Médico X X X

Psicóloga X X X XXXX Horario de trabajo completo; XX Horario parcial; X Horario esporádico.

Programa de Salud Mental en Desastres: Una Década de Trabajo


ubicar potencialidades y desarrollar habilidades de autoayuda- cooperación.

Los planes de acción demandan la intervención de los actores sociales involucrados, la gestión para la reducción de riesgos, la sensibilización, entre otros (16). Las técnicas de intervención utilizadas pueden variar según la propia orientación profesional; no obstante, se utilizan las dirigidas

a programas preventivos (17).

Lugares de Intervención

Los lugares de intervención seleccionados al ser recomendados por la Ofi cina General de Defensa Nacional (18) del Ministerio de Salud se describen en la tabla 2.

LUGAR 1998 - 2000 2001 - 2003 2004 - 2005 2006 - 2007

Ambar (Lima) 3 3

Coayllo (Lima) 2 2

Paramonga (Lima) 3 2

Yauyos – Laraos (Lima) 2 3

Urb. San Diego (Lima) Todo el periodo Todo el periodo Todo el periodo Todo el periodo

Urb. Valdivieso (Lima) Todo el periodo Todo el periodo Todo el periodo

San Juan de Lurigancho-Huaycoloro (Lima) 4

Dpto: La Libertad- Trujillo 2

Dpto: Huancayo 2

Dpto: Piura-Sullana 2

Tabla 2.FRECUENCIA DE INTERVENCIONES. PROSAMED

Muchos de los lugares de intervención sufrieron el desborde de ríos aledaños y fueron seleccionados en base a información de la OGDN y con su apoyo.

El mayor número de intervenciones señaladas en el cuadro anterior fue debido razones diversas; la más determinante fue la participación local. Asimismo, donde se asumen compromisos preventivos y realizan mayores acciones, PROSAMED tiene mayores éxitos; de allí la frecuencia de intervenciones, supervisión, monitoreo y hasta publicaciones (19). No existe concepción pre-determinada, preferencia por cercanía u otra razón para la intervención; lo que sucedió por ejemplo en Ambar, ubicado al noreste de Lima, de difícil acceso al poblado y a sus caseríos circundantes.

Los siete primeros lugares son de Lima: Ambar, Paramonga, al norte; Coayllo y Yauyos al sur. La urbanización San Diego y la urbanización Valdivieso en el distrito de San Martín de

Porres; Huaycoloro en el distrito de San Juan de Lurigancho. En los restantes lugares, al interior del país, nuestro programa tuvo mayor acogida. Un modelo elaborado por el INSM en Lima funciona mejor fuera de la capital por varios motivos: en pequeños poblados los estilos de vida y participación colectiva son más estrechos, la dependencia es más interna que externa; tenemos más ascendencia y compromiso con las autoridades locales; la población se encuentra comprometida por sus mecanismos gregarios, de control social; los encuentros son más personales, versus la impersonalidad de la ciudad.

Objetivos

El objetivo general de PROSAMED es contribuir a la disminución de condiciones de riesgo y vulnerabilidad psicosocial frente a los desastres naturales y antrópicos (provocados por el hombre).

Carlos Marchena Cárdenas


En el pasado reciente; tan sólo hace 3 o 4 décadas, el mundo estaba menos poblado. En zonas desérticas un sismo, por ejemplo, tenía cero riesgos de daño para el hombre; pero, cuando se empiezan a poblar estas zonas, el riesgo va creciendo. Asimismo, si vivimos en casa precaria seremos más vulnerables que habitando otra de material noble (20).

En países como el Japón, con construcciones antisísmicas, un gran sismo puede ocasionar algunos muertos; y en uno como el nuestro, millares con devastadoras pérdidas. El terremoto de grado 7.6 en la escala Richter ocurrido al sur de Asia el 8 de octubre del 2005 produjo 20,000 muertos. Un práctico modo de afrontar los terremotos es mejorando las construcciones; sin embargo, en un país pobre como el nuestro la receta es irrealizable, al menos en el corto plazo.

En el contexto enunciado, cubre importancia capital el concepto vulnerabilidad psicosocial que, como objetivo, va más allá de la búsqueda de un estilo saludable, de conductas de autoprotección; compromete al entorno social, a sus grupos.

PROSAMED plantea tres objetivos específi cos: la adquisición de habilidades psicosociales de prevención frente a desastres, el fortalecimiento de las organizaciones e instituciones comunitarias y la sostenibilidad del Programa. Si resulta muy difícil que nuestro sistema socioeconómico disminuya el impacto de los desastres, es preponderante que los sistemas psicosociales se movilicen del modo óptimo para compensar esta desventaja y aminorar el impacto que indefectiblemente producen aludes, sismos, desbordes, avalanchas u otros.

Finalidad

Entre el medio y largo plazo tenemos como finalidad apoyar el establecimiento de una cultura de prevención en las poblaciones en riesgo o afectadas por desastres mediante un modelo preventivo-promocional de salud mental comunitaria.

La cultura tiene innumerables acepciones. De modo genérico abarca el modus vivendi, usos, costumbres, mitos, creencias, concepciones del

mundo de la vida; por eso varían según espacio y lugar (21).

Se asume que hay cultura de prevención cuando se controlan los riesgos y amenazas para evitar impactos nocivos. Las circunstancias dolorosas de los desastres han dejado a la humanidad múltiples enseñanzas (22) (23). Hoy en día, salvando las diferencias del mundo globalizado, se tiende a adoptar una cultura de prevención en todo ámbito: escuelas, municipalidades, entornos saludables, estilos de vida sanos, alimentación natural, hábitos de higiene, entre tantos. La preparación para desastres exige una cultura del conocimiento entre los profesionales y la colectividad (24).

En la época virreinal del Perú se ofrecían doncellas, generalmente indias, conducidas por eclesiásticos al sacrifi cio humano para aminorar la fuerza de la naturaleza y que un volcán cesara de erupcionar (25). Hasta la actualidad persisten mitos sobre los desastres; en serranías peruanas muere ocasionalmente una persona al ser alcanzada por un rayo y la población le atribuye causalidad divina; dicen, por ejemplo, que fue castigo de Dios, por haber sido infi el o mujeriego. Tampoco se trata de condenar ni menos hacer sorna de estas creencias.

Toda concepción -llámese mágica, religiosa, mítica o mística- tiene su razón de ser y particular sentido; no es buena ni mala sino simplemente es la cultura; en todo caso, expresión legítima de determinada población. El Centro Regional de Información sobre Desastres ha realizado una investigación en Hispanoamérica, que incluye muchas de estas creencias culturales (26).

La OPS presentó una serie de mitos y realidades sobre los desastres naturales (27). A pesar de que estamos lejos de una cultura de prevención, es mayoritaria la emergencia de conductas preventivas hacia la salud; por ejemplo, el uso de cinturones de seguridad en vehículos, higiene dental y corporal, selección de nutrientes, restricción del uso de tabaco en lugares públicos cerrados, etc. Todo ello genera, por una parte, mayor conciencia del posible daño interno (condición previa para asunción de conducta segura o protectora) y, por otra, menor tolerancia al agente nocivo externo (exigencia a cumplir derechos, normas o costumbres seguras).




El tema de los desastres cobra cada vez mayor interés: partidos ecologistas o verdes. En Europa luchan por la conservación del medio y en contra del “calentamiento terrestre”. Un mundo más poblado y con mayor pobreza exige adoptar una cultura de prevención frente a los desastres (28) (29) (30).

El Perú no escapa a dicha realidad; su explosión demográfi ca data ya de algunas décadas y es un país del tercer mundo. No podemos esperar que mejoren tan sólo los modelos asistenciales o de atención a víctimas o damnifi cados en eventuales desastres, sino enfatizar el trabajo promocional y preventivo pre-impacto. Con esa perspectiva se ha asumido la estrategia de la promoción de la salud en diversas partes de nuestro continente (31) (32) (33).

Líneas de acción

PROSAMED plantea tres: promoción, prevención y capacitación.

Promoción: A través de las organizaciones e instituciones citadas, privilegiando acciones con los líderes que movilizan a la población y a los grupos más vulnerables: niños, ancianos, limitados físicos o mentales, madres gestantes, personas hipersensibles a ciertos desastres, entre otros. El énfasis, aparte de la cultura de prevención, se ubica en el fortalecimiento de valores, conductas sociales positivas y emociones.

Prevención: Busca la sensibi l ización y concientización frente a los desastres mediante la difusión masiva con el uso de rotafolios sobre salud mental y desastres en grupos escolares y comunitarios. La prevención contempla también la derivación oportuna de casos clínicos detectados a los establecimientos de salud correspondientes, postas, centros de salud, hospitales o instituciones.

Capacitación: Se inicia con un curso en base a un manual elaborado por el equipo de PROSAMED (34). El manual consta de cuatro módulos:

1. El agente comunitario y la comunicación.2. Salud mental y desastres.3. Promoción de la salud mental.

4. Actividades preventivas y de atención en salud mental.

Los contenidos clave son: comunicación, liderazgo, salud mental, factores de riesgo, factores protectores, prevención, promoción, fomento de conductas sociales positivas y expresión de emociones.

Al terminar el curso los asistentes, agentes comunitarios, preparan un plan de trabajo para su propia localidad, con sus representantes y bajo nuestra intervención posterior.

Seguimiento y monitoreo

Con el afán de lograr la sostenibilidad del Programa, realizamos intervenciones de apoyo a los comités de salud mental instalados y a los agentes comunitarios, monitoreando también sus acciones, como por ejemplo la educación a grupos, asesoría a quienes trabajan con niños en el fortalecimiento de emociones y conductas sociales positivas.

Evaluación

Todo proyecto o programa puede mejorar mediante su evaluación (35) (36). Por ello consideramos la evaluación de los agentes como del propio PROSAMED en el proceso y en el impacto.

En cuanto a la evaluación del proceso tenemos:

Cursos de capacitación.- Cada uno de los cuatro módulos del curso básico tienen pruebas de entrada y salida para examinar progresos de agentes. Generalmente los que pertenecen al sector salud obtienen muy buen rendimiento e incluso mejoran en las pruebas de salida. Los promotores de salud y otros representantes comunitarios alcanzan puntuaciones algo menores que también se elevan al capacitarse.

Encuesta de opinión.- Cada curso de capacitación de PREDES culmina con una encuesta de opinión anónima de los asistentes. Hemos recibido de ellos aprobación mayoritaria a las intervenciones. La sugerencia predominante es mantener las intervenciones.



Acciones de los agentes.- Varían según la zona y se desarrollan mejor cuando el ámbito de trabajo es el propio; por ejemplo, los profesores en talleres con sus alumnos, los promotores en educación a grupos de sus organizaciones y el personal de salud en promoción con sus usuarios.

Elaboración de materiales.- El equipo de PREDES ha elaborado un manual de capacitación, un rotafolio, trípticos y volantes de uso frecuentes en las intervenciones, educación a grupos y actividades preventivo – promocionales.

Seguimiento y monitoreo.- Se han realizado en todos los lugares intervenidos. Aquellos con mayor seguimiento tienen mayores acciones. La respuesta general de apoyo de las autoridades es mayor en provincias y fuera de Lima que en la propia capital (37).

Diagnósticos situacionales.- Preparados en la mayoría de lugares de trabajo, sirven como marco teórico referencial y orientan las intervenciones sucesivas (38).

Respecto al impacto:

Cobertura.- Es relativa. Si consideramos la problemática nacional de los desastres, indudablemente, estamos muy lejos de una participación significativa; sin embargo, si se tiene en cuenta el impacto de un pequeño equipo interventor en las localidades elegidas, la cobertura resulta signifi cativa por el trabajo de los agentes capacitados que tienen liderazgo, motivación y realizan un denodado esfuerzo por benefi ciar a su comunidad.

Comités locales de salud mental y desastres.- Formados en todas las localidades intervenidas, con liderazgos distintos; del personal de salud, del de educación, la policía y la propia comunidad. Aunque con diferente tiempo de trabajo, todos han tenido participación en acciones preventivas y promocionales.

Difusión masiva.- Otro indicador relativo, escaso a nivel nacional. Requerimos utilizar medios masivos de difusión: radio, televisión (39), puesto que nuestra difusión es aceptable a nivel local, en los mismos grupos donde trabajan los agentes (organizaciones, instituciones), pero no más allá de ello.

Talleres.- Los de fortalecimiento de emociones y de conductas sociales positivas se desarrollan en base a sendas guías que están siendo validadas por expertos externos al equipo de PREDES. La validación operativa es favorable, pero requiere de mayor trabajo en el futuro inmediato.

Referencias

1. Guerra de Macedo, Carlyle. Refl exiones sobre la Salud Pública. Washington, D.C.; 1992

2. Organización Mundial de la Salud. The World Health Report. Mental Health: New Understanding. New Hope. Chapter 1; 2001

3. Declaración Mundial de Salud Mental. Temas de Salud Mental en la Comunidad. 51ª Asamblea Mundial de la Salud. Adoptada por la Comunidad Sanitaria Mundial. Mayo, 1998

4. Seaman, John. Epidemiología de Desastres. México: Ed. Harla; 1989

5. Organización Panamericana de la Salud. Impacto de los Desastres en la Salud Pública. Colombia: Ed. OPS.; 2000

6. Pan American Health Organization (PAHO): Protección de la Salud Mental en Situaciones de Desastres y Emergencias. Organización Panamericana de la Salud (OPS) OMS, OPS; 2002

7. García Acosta, Virginia. Historia y Desastres en América Latina. Lima: Ed. La Red; 1997

8. Unesco. Terremoto: Evaluación y Mitigación de su Peligrosidad. Barcelona; 1980

9. Beier, Chistoph. Geografía y Ayuda Humanitaria. Univ. Deust., 1998

10. Instituto Nacional de Defensa Civil. Informe Compendio Estadístico del SINADECI 2003. Disponible en http://www.indeci.gob.pe

11. Centro Nacional De Prevención De Desastres (CENAPRED). Desastres Naturales en América Latina.. México: Ed. Fondo de Cultura Económica; 2002

12. Cohen, Raquel: Salud Mental para Víctimas de Desastres. Guía para Instructores.. Lima: Imp. Prog. Educativos S.A.; 1999

13. Cohen, Hugo. Intervención en Crisis en Situaciones de Desastres Naturales: Abordajes en Salud Mental Comunitaria. San Salvador: Ed. OPS-ELS; 2001

14. Avia, María Dolores y Sánchez Bernardos, María Luisa. Personalidad: Aspectos Cognitivos y Sociales. Madrid: Ed. Pirámide, S.A.; 1995

15. Levav, Itzak. Temas de Salud Mental en la Comunidad. Serie Paltex. Buenos Aires: Ed. OPS; 1993



16. Intermediate Technology Development Group (ITDG). Propuesta Metodológica para la Gestión Local de Riesgos de Desastres. Lima: Imp. Tarea, Asoc. Gras. Educativa; 2001

17. Matellanes, Manuel y SASTRE. Elena. El Uso de Técnicas Psicológicas en la Ejecución de los Programas de Prevención. Madrid: Ed. Colegio Ofi cial de Psicólogos; 2000

18. Oficina General de Emergencias y Desastres (OGDN). Disponible en http://www.minsa.gob.pe/ogdn; 2004

19. Moya, Margarita y Gupio, Gloria: Experiencia de Intervención de Salud Mental Comunitaria en una Población Afectada por Desastres en el Distrito de Ambar. Lima: Anales de Salud Mental. Ed.”NSM HD-HN“; 1999

20. Lavell, Allan. Viviendo un Riesgo. Comunidades Vulnerables y Prevención de Desastres en América Latina. Tercer Mundo Editores, Sta. Fe de Bogotá, 1994

21. Clifford, J. The Predicament of Culture. 20yh Century Ethnography, Literature and Art. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1988

22. Organización Panamericana de la Salud. Lecciones Aprendidas en América Latina de Mitigación de Desastres en Instalaciones de Salud. Secretariado del IDNDR Washington: Ed. OPS; 1997

23. Organización Panamericana de la Salud. Publicaciones y Recursos de Información sobre Desastres Naturales. Catálogo, 2002

24. Centro Latinoamericano de Medicina y Desastres (CLAMED). Taller de Lecciones Aprendidas. Vivian Céspedes Mora. La Habana; 2002

25. Seiner Lizárraga, Lizardo. Estudios de Historia Medioambiental. Lima: Fondo de Des. Ed. Universidad de Lima; 2002

26. Centro Regional de Información sobre Desastres (CRID).Disponible en http://www.crid.or.cr; 2005

27. Organización Panamericana de la Salud. Desastres Naturales: Mitos y Realidades [web en línea]. Disponible en http://www.paho.org/spanish/ped/myths.htm; 2001

28. Albarrán Melgarejo, Américo. Educación Ambiental, Naturaleza y Ética Ecológica.. Lima: Imp. Serv. Gras. Éxito; 2002

29. Programa de las Naciones Unidas Para El Medio Ambiente (PNUMA). Conferencia de Estocolmo; 1972

30. Levy-Leboyer, Claude. Psicología y Medio Ambiente. Madrid: Ed. Morata; 1985

31. Ministerio de Salud. Promoción de la Salud en la Escuela. Lima: Ed. MINSA; 2001

32. Compromiso de Chile. Promoción de la Salud. Comité Andino; 2002

33. Taller Andino Para Protección de la Salud. Municipios y Comunidades Saludables. Red Internacional Carmen; 2003

34. Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”. Salud Mental en el Afronte de Desastres: Módulos de Capacitación para Agentes Comunitarios, Lima: Taller Arce Perú, S.R.L.; 2001

35. Banco Interamericano de Desarrollo. Evaluación; Una Herramienta de Gestión para Mejorar el Desempeño de los Proyectos. Washigton, D.C.: Ed. BID; 1997

36. Mokate, Karen Marie. La Evaluación como Herramienta de Gerencia Social. Instituto Interamericano para el Desarrollo Social (INDES), Versión modifi cada; abr. 2000

37. Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi . In formes de Intervención en Localidades Afectadas o en Riesgo de Desastres (Ambar, Yauyos-Laraos, Paramonga, Coayllo, San Diego, Trujillo, Piura). Lima; 1998 al 2007

38. Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”. Diagnósticos Situacionales de Ambar, Yauyos-Laraos, Paramonga, San Diego, Trujillo, Piura. Lima; 1999, 2000, 2001, 2002, 2003,2005, 2006

39. Consorcio de Universidades. Estudio de Base para el Fortalecimiento de las Capacidades Nacionales en Comunicación y Promoción de la Salud. 1ª ed. Lima; 2004.


La revista ANALES DE SALUD MENTAL invita a los profesionales de la salud mental a enviar trabajos originales en español o inglés que no hayan sido publicados parcial o totalmente en formato impreso o electrónico.

La evaluación de los trabajos estará a cargo del Comité Editorial de la Revista. El resultado de la misma se comunicará oportunamente a los autores. Una vez aprobada la publicación, pasará a ser propiedad editorial de Anales de Salud Mental, y no podrá traducirse, ni reproducirse sin el consentimiento escrito del Editor. Las opiniones expresadas por los autores son de su exclusiva responsabilidad y no refl ejan necesariamente los criterios del Comité Editorial de la Revista Anales de Salud Mental.

Los trabajos se enviarán al Editor de la Revista en tres copias y fuente Times New Roman número 12, a doble espacio, en papel bond tamaño A4, con márgenes de 2.5 cm., acompañadas del disquete. El texto no debe tener más de 20 páginas, las mismas que se numerarán consecutivamente empezando por la del título, con el número escrito en la esquina inferior derecha.

En la revista Anales de Salud Mental se publican artículos científi cos, casos clínicos, revisión de temas, resúmenes de textos, semblanzas, ensayos y cartas al editor.

Artículos originalesDeben seguir el formato estándar IMRYD (introducción, materiales y métodos, resultados y discusión). Todo manuscrito debe incluir dos resúmenes, en inglés y español, con un máximo de 200 palabras, debiendo agregarse al final hasta cinco palabras clave. En la introducción se mencionará los antecedentes en los que se basa la investigación y los objetivos de la misma; en material y métodos, se brindará información detallada sobre la muestra, técnicas, instrumentos y procedimientos; los resultados serán descritos de manera precisa y concisa; la discusión dará cuenta de la importancia de los resultados y las limitaciones del estudio. Se puede incluir agradecimientos a las personas o instituciones que hayan colaborado y/o subvencionado el estudio.

Todos los trabajos experimentales en los que se involucre sujetos humanos o animales deberán ir acompañados de una copia de los dictámenes respectivos de los Comités de Ética y de Investigación de la institución correspondiente. Las tablas e ilustraciones serán consideradas cuando sean estrictamente útiles para el entendimiento del texto y deben ser enviadas en páginas separadas, indicando claramente su numeración y orientación y el lugar del texto donde deben ser ubicadas. Las fotografías deben ser originales, en blanco y negro y de muy buena calidad técnica.

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INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

ANALES DE SALUD MENTALÓRGANO OFICIAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL

VOLUMEN XXVI - 2010 - NÚMERO 1

ANALES DEANALES DESALUD MENTALSALUD MENTALÓrgano Oficial del Instituto Nacional de Salud MentalÓrgano Oficial del Instituto Nacional de Salud Mental

7 Editorial Psiq. Enrique Macher Ostolaza

ARTÍCULOS ORIGINALES 9 Violencia Trans e Intergeneracional en Madres con Hijos Adolescentes en Tres Ciudades de la Sierra Peruana Alvarez M. Militza, Rojas M. Edelmira, Vílchez G. Liliana 19 Prevalencia y Factores Asociados en el Abuso / Dependencia del Alcohol en el Adulto en Lima Metropolitana y Callao Rommy Kendall-Folmer, Raquel Pérez Salinas, Yolanda Sanez 30 Factores Asociados al Episodio Depresivo en el Adulto Mayor de Lima Metropolitana y Callao Psiq. Vilma Paz 39 Síndromes Folklóricos en Cuatro Ciudades de la Sierra del Perú Psiq. Eduardo Bernal García 49 Estudio Epidemiológico y Síndromes Folklóricos en Cinco Ciudades de la Selva Peruana Psiq. Eduardo Bernal García 58 Asociación entre Ejercicio Físico y Trastornos Mentales Prevalentes en la Población Adulta del Estudio Epidemiológico de Lima Metropolitana y Callao Suazo Herrera Percy, Ramos Palomino Zayra, Cabeza López Hernán

ARTÍCULOS DE REVISIÓN 67 Terapia Cognitivo Conductual en Bulimia Nerviosa Albornoz Muñoz Delia, Miranda Ulloa Gilberto, Solano Carranza Cecilia

75 La Obra de Carlos Gutiérrez-Noriega (1906 – 1950) Psiq. Eduardo Bernal García

REVISIÓN DE LIBROS

81 The Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention: A Global Perspective Juan E. Mezzich M.D. PhD

INFORME

83 Programa de Salud Mental en Desastres: Una Década de Trabajo Carlos Marchena Cárdenas

Órgano oficial del instituto nacional de salud mental · latinoamericana del diagnóstico...

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