“Omgaan met onbegrepen gedrag”

Implementatie in 3 verzorgingshuizen

Project verslag Zorggroep Oude en Nieuwe Land

Augustus 2011 Anja Bosman Projectleider

2

Inhoudsopgave

Inleiding 3

Opzet project 4

Uitvoering project 4

Materialen 5

Scholing 6

Resultaten:

voor bewoners

voor medewerkers

voor multidisciplinaire samenwerking

7 9 10

Onderzoek 11

Borging 11

Bijlagen:

1. Scholingsevaluatie 2. Teamevaluatie 3. onderzoeksverslag iBMG

12 14 17

3

Inleiding Een opname in een instelling stelt hoge eisen aan het aanpassingsvermogen van een bewoner. De zorgzwaarte op een afdeling of in een team is soms zo hoog geworden, dat aandacht voor het behoud van zelfwaarde, zelfredzaamheid en zelfzorg van de patiënt tekort kan schieten. In de wisselwerking tussen de patiënt en de instelling als zijn directe omgeving kan gemakkelijk probleemgedrag ontstaan. Er zijn veel factoren van invloed op dit gedrag. Typerend voor probleemgedrag is het feit dat het in een context plaatsvindt, waarbij juist de interactie tussen de patiënt en zijn omgeving tot problemen leidt. Dat maakt dat probleemgedrag situationeel gebonden, persoonsgebonden en multicausaal van aard is. Daarnaast is probleemgedrag niet meer iets dat de psycholoog maar moet oplossen, maar een samen gedragen multidisciplinaire verantwoordelijkheid van alle betrokkenen. Probleemgedrag is het probleem niet Probleemgedrag is zelden een keuze van de cliënt. Het is te vergelijken met „koorts‟; het is een symptoom van een ander onderliggend probleem, bijvoorbeeld een psychische stoornis, pijn of verveling. Probleemgedrag zelf is dus niet direct te behandelen. Ondanks dat het woord “Probleemgedrag” feilloos aangeeft waar het om gaat, hebben we gekozen voor een nieuwe term. Reden hiervoor was dat de medewerkers in de communicatie met bewoners en familie met deze term niet uit de voeten konden. Het plakt een stempel “ u heeft probleemgedrag” en dat lokt handelingsverlegenheid uit. In gezamenlijkheid met de verzorgenden in het verzorgingshuis is gekozen voor de term “Onbegrepen gedrag”. Dit is uit te leggen: “Uw vader of moeder gedraagt zich zus of zo en wij begrijpen niet waarom ze dit doet. Hier willen we graag aandacht aan geven, zodat we het kunnen begrijpen en er misschien iets mee kunnen doen, zodat hij of zij zich prettiger voelt in het contact en wij ook.” Uiteindelijk is het dus geworden: “Omgaan met onbegrepen gedrag!”. In deze notitie zal ik beide termen gebruiken, aangezien naar de buitenwereld toe probleemgedrag een geaccepteerde term is. Uitrol over meerdere instellingen In 2009 is in verzorgingshuis Golfslag het project „Probleemgedrag‟ gestart, waarbij de bewoners en de medewerkers stil hebben gestaan bij het gedrag van de individuele bewoner of medewerker in relatie tot de omgeving. Door inhoudelijke regie te nemen en volgens een methodiek te werken, komt er zicht op het gedrag en op de mogelijkheden om dit te verminderen. Dit project heeft goede resultaten opgeleverd en heeft in combinatie met een uitgebreide scholing de medewerkers meer zicht gegeven op de individuele bewoner en zijn gedrag en de mogelijkheden hier als persoon of team veranderingen in teweeg kunnen brengen. Deze resultaten vroegen om verspreiding van het project, zodat bij meerdere instellingen van Zorggroep Oude en Nieuwe Land volgens een vaste methodiek zorg genomen kan worden. De implementatie van het project “Omgaan met onbegrepen gedrag” heeft plaatsgevonden in 3 verzorgingshuizen van Zorggroep Oude en Nieuwe Land, te weten: Hof van Smeden in Emmeloord, de Markehof in Marknesse en in Nieuw Clarenberg in Vollenhove. Dit verslag geeft de implementatie weer in 3 verzorgingshuizen. Implementatie van het Stappenplan rondom gedrag van bewoners wat niet begrepen wordt. leeswijzer Deze notitie wordt begonnen met een verkorte weergave van de opzet van het project, en de uitwerking van het projectplan. Hierin zijn de materialen meegenomen die gedurende het project zijn ontwikkeld. Daarnaast aandacht voor de uitgebreide scholing die aan alle medewerkers in de instelling gegeven is. Vervolgens de resultaten van dit project in de instellingen, gevolgd door het onderzoek wat is uitgevoerd door iBMG. Als afsluiting de realisatie van de borging en de bijlagen.

4

Opzet project Het project is volgens plan opgezet. Dit zogenaamde verspreidingsplan1 is geschreven nadat het project “Gedrag” is afgesloten in de Golfslag en heeft als basis gediend voor de subsidieaanvraag voor ZonMw2. Deze aanvraag maakte dat het tijdsbestek van het verspreidingsplan is ingekort van 1 jaar naar 9 maanden.

Uitvoering project Het project is geheel volgens aanvraag uitgevoerd. Gedurende het project zijn de materialen aangepast en is de naam probleemgedrag veranderd in “Omgaan met onbegrepen gedrag”. Voorbereidingen Het bestuur van de Zorggroep en de managers van de 3 betreffende instellingen waren de initiators om te starten met dit project. In de 2 andere instellingen was de tijd nog niet rijp om te beginnen. Zij volgen later. In iedere instellingen is een verbeterteam samengesteld. Deze bestonden uit 2 of 3 verzorgenden van de afdelingen en iemand van de afdeling welzijn/ aktiviteitenbegeleiding. Eén van hen heeft de rol van kartrekker van het verbeterteam gekregen. Zij was de spil binnen het project in het eigen huis en tevens aanspreekpunt voor de projectleider tussen de vergaderingen door. De managers van de instellingen waren voornamelijk ondersteuners van het verbeterteam en faciliterend in het proces. Eén manager is bij alle vergaderingen met de verbeterteams betrokken geweest. Zij was ook bij de inhoud betrokken. Startbijeenkomsten In iedere instelling is een startbijeenkomst gehouden voor de bewoners. Hierin heeft iedere instelling een eigen Motto gepresenteerd om uiting te geven aan het doel van het project en om het bespreekbaar te maken voor de bewoners onderling.

Instelling Motto attentie

Hof van Smeden Ieder mens is uniek!!!” Verschillende soorten bonbons

Markehof een sleutelhanger met het motto erop

Ieder mens is bijzonder”

Nieuw Clarenberg “Ongewoon gewoon” Een plak ontbijtkoek verpakt met de tekst: ” Niemand is gesneden koek”

De cliëntenraden zijn mondeling geïnformeerd. Actieperiode 1.2 en 3 De 3 actieperiodes zijn redelijk volgens plan verlopen. Echter de eerste actieperiode heeft meer tijd gekost doordat het belang van de eerste drie stappen, (inventariseren van het probleem, informatie verzamelen bij iedereen) dermate belangrijk is, dat de verzorgenden regelmatig teruggeroepen moesten worden omdat zij al bij de interventies zaten. Verklaarbaar omdat verzorgenden iets willen doen, gewend zijn om oplossingen te bedenken. Ook werd er vaak iets “aangenomen” dat het zo was, in plaats van het te onderzoeken. De term bemoeizorg is vaak de revue gepasseerd. Hoe snel bedenken we oplossingen vóór de bewoner, in plaats van te vragen wat voor de bewoner belangrijk is. In deze 3 stappen van de methodiek zit met name de meerwaarde.

1 Verspreidingsplan “Gedrag” Zorggroep Oude en Nieuwe Land juni 2010 / Anja Bosman

2 Implementatieproject Zorg voor Beter, ZonMw 12 juli 2011

5

Vragenlijst Team De verbeterteams hebben voor de start van het traject en na afloop vragenlijsten ingevuld over wat ze willen leren / ontwikkelen en cijfers gegeven over hoe de kennis, vaardigheden, houding en attitude Overleggen en Werkbijeenkomsten 1. Iedere maand is in iedere instelling een overleg geweest met het verbeterteam en de projectleider. Inhoud van dit overleg was casuïstiekbespreking en de stand van zaken rondom het stappenplan en het betrekken en begeleiden van de EAV‟ ers die in actieperiode 2 en 3 in beeld kwamen. Het MDO werd hierin voor- en nabesproken. 2. Tussen deze overleggen was er telefonisch contact tussen de projectleider en de kartrekker van de instelling. Doel hiervan was een vinger aan de pols te houden voor de projectleider en ruimte te creëren voor vragen tussendoor. De eerste periode is dit zinvol gebleken. Wat later in het project werden de vragen minder en werden de verbeterteams zelfstandiger. 3. Elke 3 maanden zijn er werkbijeenkomsten gehouden. Dit waren overleggen met de managers en de kartrekkers van de huizen, waarbij er een gezamenlijk overlegdeel was, maar ook een apart overleg tussen tussen de kartrekkers met elkaar en de managers. De kartrekkers kregen veelal een opdracht mee als middel om met elkaar ervaringen te delen. Met de managers waren veelal organisatorische zaken aan de orde. Slotbijeenkomst en follow up Er is uiteindelijk gekozen om geen slotbijeenkomst te organiseren. Reden hiervoor is dat het project misschien wordt afgesloten in de praktijk, maar de werkzaamheden, MDO‟s en overleggen van de verbeterteams lopen door, zij het zonder projectleider. Wel is er overleg met PR om te kijken hoe we extra aandacht kunnen geven aan de werkwijze van “ omgaan met onbegrepen” gedrag binnen de instellingen maar ook daarbuiten. De follow up komt aan de orde onder het kopje Borging.

Materialen In het eerste project Gedrag in de Golfslag hebben we een werkboek ontwikkeld met de materialen die gedurende het traject met de bewoner gebruikt kon worden. De informatie rondom het stappenplan was toen nog als los materiaal. Deze materialen zijn in het vervolgproject samengevoegd tot een werkboek en stappenplan “Omgaan met onbegrepen gedrag!” en er is een 10e stap aan toe gevoegd rondom de borging. Dit werkboek is in een ringband verwerkt en er zijn losse aanvullingen te bestellen. Dit werkboek is inmiddels opgestuurd naar Vilans en is geplaatst op Projectnet van ZonMw. Daarnaast wordt het geplaatst op het intranet van Zorggroep Oude en Nieuwe Land, zodat ook de afzonderlijke documenten goed te gebruiken zijn in de praktijk.

6

Scholing Doel van de scholing De medewerkers van de zorginstellingen voelen zich na de scholing voldoende toegerust om bewoners met onbegrepen gedrag te begeleiden. Scholing Het scholingstraject is opgesplitst in 3 modulen en zijn gegeven op de verschillende locaties. Deelnemers waren: alle verzorgenden van de instellingen, restaurantmedewerkers, receptiemedewerkers, welzijn en huishoudelijke zorg. In totaal zijn er 260 medewerkers geschoold.

Onderwerp Tijdsbesteding

Module 1:

Het verbetertraject “Omgaan met onbegrepen gedrag” Gegeven door: Anja Bosman: Projectleider

1.5 uur

Kwaliteit van leven bij ouderen Gegeven door: Frans Hoogeveen: Lector Psychogeriatrie

1.5 uur

Module 2:

Anatomie en fysiologie rondom gedragsveranderingen 3 uur

Vormen van Dementie, neurofysiologie en gedrag 3 uur Gegeven door: Andries Reijnders: Specialist Ouderengeneeskunde

Module 3:

Communicatie en Beroepshouding 3 uur

Vervolg beroepshouding na een paar maanden 3 uur Gegeven door: Marianne van Heerde: Afd. Opleidingen

Totaal 15 uur

Evaluatie van de scholing: De scholing van de Golfslag is uitgebreid geëvalueerd na 1 jaar. Het verslag hiervan is te lezen in de bijlage3 De scholing van de 3 verzorgingshuizen is nog niet geëvalueerd. Dit zal in een later traject plaatsvinden door de afdeling opleidingen. Vanuit mondelinge gesprekken met de medewerkers kwam naar voren:

interessante opener van Frans van Hoogeveen, goeie verhalen over mensen met dementie.

Info over project: helder en duidelijk verhaal, nog even afwachten hoe in de praktijk

Informatie over ziektebeelden en gedrag daar was iedereen zeer enthousiast over. Helder verhaal, veel praktijkvoorbeelden en prettig dat ze de SO ook tegenkomen in de praktijk

Beroepshouding, een goeie opfrisser voor de een, nieuwe info voor de ander. In de praktijk brengen is soms lastiger.

Het gegeven dat er meerdere disciplines meededen aan de scholing werd als meerwaarde gezien.

3 Bijlage 1: Evaluatie Scholingstraject “Omgaan met onbegrepen gedrag”2009 -2011”

7

Resultaten De resultaten van het project zijn onder te verdelen in 3 groepen te weten bewoners, medewerkers en multidisciplinaire samenwerking. Deze resultaten zijn per groep weergegeven, aangevuld met cijfermateriaal wat gedurende het project is verzamelend. 1. Resultaten voor de bewoners: De belangrijkste resultaten zijn die van de bewoners. Voor hen zijn we met zijn allen bezig om de kwaliteit van leven en welzijn binnen de instellingen zo hoog mogelijk te laten zijn. Deze resultaten zijn de volgende: a. Meer aandacht voor de bewoner als persoon Het in kaart brengen van de achtergronden en de levensgeschiedenis van de bewoner in de eerste 4 stappen gaf de bewoner (en zijn familie) al extra tijd en aandacht wat mogelijk al positieve resultaten gaf. De extra aandacht waarbij de verzorgenden zijn eigen oordelen, meningen en adviezen t.a.v. het verhaal van de bewoner thuis moet laten en zich moet richten op luisteren, samenvatten en doorvragen heeft veel tijd gevraagd van de verzorgende, maar heeft soms al snel resultaat opgeleverd, en kan als zodanig ook als interventie worden gezien. b. Sterker begrip voor de situatie van de bewoner De informatie die de verzorgende verzamelde zorgde eigenlijk altijd voor een sterker begrip voor de situatie. Dit begrip is één van de belangrijkste effecten van de methodiek en maakte vaak dat het gedrag beter te begrijpen en te dragen was, maar ook dat het mogelijkheden bood om acties te ondernemen ter verbetering die aansloten bij het daadwerkelijke probleem dat achter het gedrag lag. c. Beoordeling van het gedrag Verschillende verzorgenden zijn zich bewuster geworden van hun eigen oordeel over het gedrag van de bewoners. Immers als je je bewust bent van je eigen aandeel in het contact met de bewoner en dat zijn of haar reactie ook met jou te maken kan hebben en hoe jij als verzorgende iets doet, kan er een verandering optreden in de houding van de verzorgende naar de bewoner toe. Deze verandering in houding en daarmee ook een verandering in de beoordeling van het gedrag van de bewoner geeft een positief resultaat in het contact bewoner – verzorgende. B.v. als je weet dat een bewoner zijn dag goed begint als hij zelf de gordijnen open kan doen op zijn tijd, dan zul je zijn gemopper als jij bij binnenkomst de gordijnen vrolijk open slingert anders beoordelen als je dit weet. d. Richten op kwaliteit van leven en welzijn “de Betrokken Zorg” Het project “Omgaan met onbegrepen gedrag” lijkt een goed instrument te zijn om handen en voeten te geven aan de visie van Zorggroep Oude en Nieuwe Land, te weten: Betrokken zorg leveren. Het vraagt een omslag in het denken, uitgaan van wie de bewoner is en wat zijn bronnen van geluk zijn. Betrokken zorg geeft mensen wat ze zouden hebben gevraagd als ze over de kennis en mogelijkheden van de medewerkers zouden beschikken. Dit is anders dan het nog steeds aanwezige bemoeizorgen voor de bewoners, omdat wij als professioneel verzorgers en behandelaars denken en aannemen wel weten wat goed voor de bewoners is.

8

Cijfers aantal bewoners In totaal zijn de afgelopen 9 maanden 18 bewoners opgenomen in het traject. Waarvan er 11 met goed resultaat zijn afgesloten, en 2 met gedeeltelijk resultaat. Bij 5 bewoners was het traject nog niet afgerond. Conclusie: Van de 13 bewoners waarvan het traject is afgesloten is heeft 85 % goed resultaat opgeleverd. Van 15 % was dit gedeeltelijk resultaat, een deel van de doelen is hierbij behaald, maar ook een groot deel (nog) niet. Wat waren de problemen in de verschillende verzorgingshuizen: Per bewoner zijn er soms meerdere problemen gescoord. Méér dan 1 keer benoemd:

Aantal keren 1 keer benoemd

frequent belgedrag 6 Bemoeit zich veel met anderen

claimend 5 eenzaamheid

boos 4 waanideeën

agressie 3 wantrouwend

negatief 3 geen activiteiten

achterdocht 2 kwetsend naar medebewoners

angstig 2 onrustig

dementie 2 onzeker

depressief 2 provocerend gedrag

dwangmatig 2 verhoogde ziektelast

Wat is er gedaan: Méér dan 1 keer benoemd:

Aantal keren 1 keer benoemd

Structuur / uniform werken / duidelijkheid 12 Eigen regie gegeven

Rustige benadering 5 Juiste woonomgeving georganiseerd

Aandacht gegeven 4 Meer sociale contacten georganiseerd

Afleiding 2 Eén taak tegelijk gegeven Inzicht van medewerkers in ziektebeeld waardoor andere benadering 2 Complimenten geven

Andere EAV‟er georganiseerd

Wat zien we bij de bewoners:

belgedrag is verminderd 4 minder claimend

rustiger 3 minder achterdocht

vriendelijke vrouw geworden meer van haar kamer

uiterlijk verzorgd kinderen erg tevreden

spraakzaam je ziet haar genieten

positiever is corrigeerbaar

opener in contact geen schreeuwen en knijpen meer

mw. voelt zich erkend in haar ziekte eet en drinkt goed

minder depressief collega's meer begrip

betere omgang met elkaar

9

2. Resultaten voor de medewerkers: Op het vlak van de medewerkers zijn er verschillende effecten merkbaar. Mede doordat de scholing intensief en veel informatie heeft gegeven, maar ook het oefenen met het stappenplan en hier tijd en ruimte voor nemen leverde veel op. De resultaten bevinden zich op de volgende gebieden: a. Stimulans tot kijken en luisteren. Het stappenplan stimuleerde medewerkers om eerst uitgebreid te inventariseren wie deze bewoner nu is en vervolgens pas te handelen. Het is namelijk heel verzorgende-eigen om probleemoplossend te werken. Dus bij alles wat zich voordoet; gelijk actie. Goed observeren, kijken, voelen, navragen en onderzoeken wat er gebeurt met vooralsnog de handen op de rug (stap 1 t/m 4), maakte dat het beeld van de bewoner helder werd. b. Structuur in aanpakken Het stappenplan geeft structuur in de aanpak van een probleem. De verzorgenden weten waar te beginnen, het geeft richting aan het denken en handelen en het kan worden afgesloten en weer terug naar (mogelijk andere) reguliere zorg. c. Professioneel handelen Welke rol heb je als zorgverlener. Wat is de bijdrage van jezelf in het contact zorgverlener – bewoner en wat zijn de eigen kwaliteiten maar ook de punten waar je wat minder mee uit de voeten kan. Met elkaar hier over in gesprek gaan, zonder oordeel, mening en advies maakt dat je als verzorgende en als team professioneler kunt werken. d. Emancipatie van de zorgverlener De methodiek heeft de verzorgende een tool in handen gegeven die hen emancipeert. Het geeft richting aan gesprekken met familieleden en disciplines en het lijkt makkelijker om zaken te bespreken binnen het eigen team en met andere disciplines (huisarts, specialist ouderen geneeskunde en psycholoog). Het valt binnen het kader van het “Omgaan met onbegrepen gedrag”, dus het mag er zijn en de verzorgende mag hiermee er dus ook zijn. Teamevaluatie (0-meting) De verbeterteams hebben voor de start en ná het project dezelfde teamevaluaties ingevuld4, welke op verschillende items scoren, zoals kennis, vaardigheden, ervaring en attitude. Deze teamevaluaties zijn gemaakt door Zorg voor Beter. Hieronder het verschil tussen de punten waarvan de teams vóór en na het project hebben gescoord op de onderdelen. (middels rapportcijfers 1-10)

Verbeterd Nieuw

Clarenberg Verbeterd Markehof

Verbeterd Hof van Smeden

Kennis 3,5 2,5 1,5

Vaardigheden 4,5 1 2

Ervaring 3 2 1,5

Attitude 3,5 1,5 1

totaal verbeterd 14,5 7 6

Conclusie: de verbeterde cijfers geven globaal weer waar de instellingen zich op verbeterd voelen. De verschillen tussen de instellingen zijn herkenbaar, maar soms zijn de cijfers bescheiden ingevuld.

4 Zie bijlage: Team evaluatieformulier

10

3. Resultaten m.b.t. de multidisciplinaire samenwerking Ook binnen de multidisciplinaire samenwerking zijn verbeteringen zichtbaar geworden. Een stappenplan wat een kader biedt voor alle medewerkers maakt de aandacht voor de bewoner helder en gericht door een ieder. De resultaten zijn: a. Meer en snellere samenwerking verschillende disciplines onderling Gedurende het project werd er meer samenwerking gezocht in de aanpak van het “onbegrepen gedrag”. Maandelijks worden de bewoners in het project besproken in het MDO en wordt er meegedacht en afspraken gemaakt voor een goede aanpak. Eerder gebeurde dit in een later stadium als b.v. een situatie geëscaleerd was. b. Iedere discipline is belangrijk Alle disciplines zijn betrokken in het project, wat betekent dat naast zorg, artsen en psycholoog ook de huishoudelijke dienst, welzijn, restaurantmedewerkers en receptiemedewerkers zijn geschoold. Bewoners reageren op de verschillende plaatsen en bij verschillende medewerkers soms anders, en ieders rol wordt hierin als waardevol gezien. Uitgaande van de bewoner, worden die medewerkers bij de situatie betrokken die ook daadwerkelijk met deze bewoner te maken heeft. c. Andere vragen vanuit de zorg Doordat de Eerst Aanspreekbare Verzorgende (EAV‟er) degene is die verantwoordelijk is voor het verloop van het project, komt ze meer van een bewoner te weten. Dit maakt dat ze vragen aan de specialist ouderengeneeskunde en de psycholoog richt op meekijken en meezoeken naar oplossingen i.p.v. een oplossing vragen op veelal medicamenteus vlak. De verzorgenden hebben door de scholing ook een ander zicht gekregen op het werk van de specialist ouderengeneeskundige, niet alleen een receptenschrijver, maar ook een arts die breed kijkt, wikt en weegt en niet altijd een pasklare oplossing heeft. Problemen / belemmeringen onderweg lagen op het vlak van : Gevoelde werkdruk op de werkvloer, waardoor afspraken soms lastig te maken waren. Opgelost door:

Duidelijke en tijdige planning, zodat iedereen het ruim van tevoren weet en het kan organiseren.

Mocht het niet lukken om binnen werktijd zaken voor elkaar te krijgen (met name korte contracten) dan was er een afspraak met het management dat ze tijdelijk extra uren mochten draaien. Dit moest wel per keer met de manager overlegd worden.

Wel op de afgesproken tijden bijeen, mocht het even erg druk zijn, dan korter en krachtig overleg.

Geen uitgebreide notulen, maar korte actielijsten. De samenwerking tussen verzorgenden en specialist ouderengeneeskunde / psycholoog heeft tijd nodig gehad. De afspraken gemaakt in het MDO waren niet altijd helder, wat verkeerde verwachtingen opriep. Opgelost door hierover te communiceren en om na iedere besproken bewoner in het MDO de gemaakte afspraken nog eens na te lopen.

11

Onderzoek Zorggroep Oude en Nieuwe Land heeft subsidie gekregen van ZonMw om de uitrol van het project Probleemgedrag te kunnen realiseren in de 3 verzorgingshuizen. Een van de voorwaarden van deze subsidie was om proces en uitkomstmaten aan te leveren om de resultaten van het Zorg voor Beter programma zichtbaar te maken. Dit heeft geresulteerd in een kwalitatief onderzoek binnen de Zorggroep door Ester van Loon van het Instituut Beleid en Management (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Een eerste verslag hiervan vindt u in de bijlage dan dit document5. De resultaten van dit onderzoek en de resultaten van een eerder onderzoek naar probleemgedrag zullen tezamen de basis vormen voor een Engelstalig artikel dat een onderdeel vormt van het proefschrift van Ester van Loon en welke zal worden aangeboden aan een internationaal wetenschappelijk tijdschrift. Het proefschrift in zijn totaliteit richt zich op vragen als hoe kunnen zorgverbeteringsinstrumenten een goede balans vinden tussen ruimte houden voor enerzijds diversiteit, flexibiliteit en reflectie, en anderzijds wel richtinggevend en sturen blijven voor het handelen van zorgverleners. De inhoud van dit onderzoek is in op onderdelen opgenomen in dit verslag.

Borging Blijvende inzet verbeterteams: Om de ingezette methodiek te borgen, ook na de afronding van het project blijft het verbeterteam bestaan en blijven zij de kartrekkers op het gebied van probleemgedrag. Bespreking MDO: Alle bewoners betrokken in het project blijven in het MDO besproken. De voorbereiding hiervan wordt door de eigen EAV‟er gedaan. Teamoverleg: Op het teamoverleg staat het als vast agendapunt genoteerd, zodat de kartrekkers en de EAV‟ers verslag kunnen doen van hun bevindingen. Materialen: Het werkboek en het stappenplan blijven houvast bieden in de lopende trajecten met de bewoners. De DVD van Vilans met daarop uitleg van het stappenplan worden aan alle betrokken EAV‟ers getoond. Gezamenlijk overleg: 2011-2012 De projectleider organiseert volgend seizoen nog de volgende bijeenkomsten: 1 x per jaar een overleg voor de managers en kartrekkers (voorjaar 2012) 1 x per jaar de verbeterteams (najaar 2011) Daarna neemt één van de managers het over. Intranet: De materialen die gebruikt worden zijn via intranet te vinden. Daarnaast zal de DVD via e-learning worden aangeboden op intranet. Bijlage 1: Evaluatie Scholing 2009 -2011 Bijlage 2: Teamevaluatie Bijlage 3: Ruimte voor flexibiliteit in richtlijnen: onderzoek naar de richtlijn Probleemgedrag in de ouderenzorg.

5 Zie bijlage3: Ruimte voor flexibiliteit in richtlijnen: onderzoek naar de richtlijn Probleemgedrag in de

ouderenzorg. Uitwerking van de belangrijkste bevindingen uit onderzoek: Ester van Loon iBMG Erasmus Universiteit Rotterdam, 28 juli 2011.

12

Bijlage 1. Scholingstraject Project Omgaan met Onbegrepen gedrag 2009 - 2011 Scholingstraject: Planmatige aanpak en samenwerken door Anja Bosman projectleider Dementieel gedrag;

o Kwaliteit van leven bij ouderen o Hoofd, hart en handen van professionals o Jezelf inzetten en verbeteren o Moeilijk te hanteren gedrag Door Frans Hoogeveen, psycholoog en lector Psychogeriatrie Haagse Hogeschool en hoofdredacteur Denkbeeld

Kennis van ziektebeelden door Andries Reinders, specialist Ouderengeneeskunde Onderwerpen:

o Anatomie van de hersenen, uitleg over hoe dit eruit ziet o Neurofysiologie, wat de werking is o Psychiatrische symptomen (verschijnselen) o Vormen van dementie o Psychiatrische ziektebeelden o Farmaco-therapie (medicijnenleer) o Persoonlijkheidsstoornissen o Hoe om te gaan met het gedrag dat hieruit voortkomt.

Communicatie en attitude in het omgaan met onbegrepen gedrag De inhoud wordt aangepast aan de behoefte van de deelnemers en is gericht op het verbeteren van inzicht en effectiviteit van het eigen gedrag en de samenwerking met elkaar (alle disciplines) in het verzorgingshuis. Gewerkt werd met eigen casuïstiek. Dit gedeelte werd uitgevoerd door Marianne van Heerde, opleidingsfunctionaris

Evaluatie verzorgingshuis Golfslag een half jaar na afloop van de scholing Welke verbeteringen zijn gerealiseerd?

De omgang met (probleem)gedrag is verbeterd

De planmatige aanpak rond cliënten werkt goed

Het inzicht in ziektebeelden is toegenomen

Samenwerkingsafspraken op Golfslagniveau zijn gemaakt over normen en waarden, door deze met elkaar te maken zijn de deelnemers eigenaar van deze afspraken. Regels zijn in een lijstje gezet.

Facilitair heeft een aanvullende bijeenkomst gehad met Anja de Vos om het inzicht in onbegrepen gedrag te vergroten

13

Welke aandachtspunten / interventies / onderzoek blijven doorgaan?

Casuïstiekbesprekingen met gedragstherapeut GGZ in 2011

Sturing van de manager op het leerproces door regelmatig aandacht en wijzen op welk gedrag wordt verwacht

Veiligheid is er met betrekking tot het geven van feedback, maar is kwetsbaar, vraagt aandacht in de samenwerking rond bewoners

Pilot afdeling 2; veranderingsproces in het kader van de visie. Dit proces heeft invloed op alle medewerkers, continue aandacht voor de vraag „wat wil deze bewoner nu echt‟? „En hoe pas ik hier mijn zorg op aan‟.

Onderzoek is gestart wat licht met dementie doet

In het programma voor inwerken van nieuwe medewerkers is ook opgenomen het meelopen met andere disciplines in huis, zodat er meer begrip is voor de werkwijze en consequenties van gedrag

De onderlinge samenwerking met andere disciplines is sterk verbeterd, er wordt meer met elkaar overlegd in en buiten het zorgoverleg (1x per 6 weken). Het verbeterteam heeft hierin een ondersteunende rol en aandacht voor het proces; waar staan we, zijn er nog bewoners waarvoor een plan van aanpak moet worden gemaakt

Het verbeterteam pakt de ondersteunende rol goed op. De casuïstiekbespreking kunnen zij zelfstandig leiden en zij begeleiden de EAV‟ers in het maken van afspraken rond het gedrag bij de bewoner. Zij ondersteunen de medewerkers van de andere disciplines en geven uitleg over de oorzaken van gedrag, deze medewerkers voelen zich gesteund

Vanuit het multidisciplinair overleg biedt de specialist Ouderengeneeskunde ondersteuning, dit blijft nodig omdat kennis wegzakt

Aansturing van de manager blijft nodig, om te voorkomen dat de nieuwe werkwijze weer terugvalt in oude patronen.

Januari 2011 Anja de Vos, manager V&V Golfslag Marianne van Heerde, Opleidingsfunctionaris

14

Teamevaluatie: Deskundig omgaan met onbegrepen gedrag bijlage 2

Het is belangrijk om systematisch na te gaan of het team in de loop van de tijd beter leert omgaan met

probleemgedrag. Om dat vast te stellen, is het goed om regelmatig een teamevaluatie te houden.

Daarmee kijk je systematisch naar de resultaten van jullie inspanningen op dit terrein. Vul op

verschillende momenten de onderstaande checklist in en bespreek deze met elkaar in een

evaluatiebijeenkomst. Deze evaluatiemethode is veel gebruikt in het Verbetertraject Probleemgedrag.

Deskundigheid (bijvoorbeeld in het omgaan met probleemgedrag) bestaat uit vier elementen:

informatie, vaardigheden, ervaring en attitude.

Informatie

In de teamevaluatie is informatie dat wat je weet over het omgaan met probleemgedrag. Die informatie

kun je op verschillende manier tot je nemen (of al hebben genomen). Denk aan handleidingen,

protocollen, artikelen, methodieken en van alles dat je tijdens je opleiding hebt geleerd. Maar je kunt

ook informatie van elkaar krijgen, tijdens intervisie of op congressen.

Heeft het team bijvoorbeeld informatie over:

- het beloop van dementie en de bijbehorende symptomen?

- de invloed van hersenletsel op het gedrag van mensen?

- het analyseren van probleemsituaties?

- de mogelijkheden van gedragstherapie?

- de multidisciplinaire handreiking bij de NVVA-richtlijn Probleemgedrag? - het stappenplan „Omgaan met probleemgedrag‟?

Vaardigheden

Hebben jullie als team de juiste vaardigheden om goed te kunnen omgaan met probleemgedrag? In

de evaluatie gaat het om twee groepen vaardigheden:

vaardigheden waarmee je „in contact staat‟ met je omgeving: communicatieve vaardigheden,

expressieve vaardigheden, ambachtelijke vaardigheden, fysieke vaardigheden, et cetera

vaardigheden die „in je hoofd‟ zitten: analytische vaardigheden, creatieve vaardigheden,

reflectieve vaardigheden, et cetera

Beschikt het team bijvoorbeeld over vaardigheden om:

- te kunnen omgaan met een fysiek agressieve cliënt?

- goed te observeren?

- te kunnen analyseren in welke alertheidsfase een cliënt zit?

15

Ervaring

Ervaring is een soort opslagplaats van alle gebeurtenissen die iemand heeft meegemaakt. Door

ervaring raak je met bepaalde zaken vertrouwd. Het helpt je om situaties in te schatten en ideeën te

ontwikkelen over wat er aan de hand is. En dus ook over wat je concreet kunt doen. Je kunt ervaring

hebben met het directe omgaan met probleemgedrag. Maar het gaat in de evaluatie ook om meer

algemene ervaring met observeren, analyseren, meten, rapporteren, en instrumenten ontwikkelen en

gebruiken.

Heeft het team bijvoorbeeld ervaring met:

- het omgaan met gedragsproblemen?

- het wel of niet effectief zijn van „een bepaalde aanpak‟ bij een cliënt?

Attitude

Een attitude – ofwel: houding – komt voort uit je waarden en normen. Die bepalen hoe je kijkt èn

handelt in een bepaalde situatie. Je attitude is van invloed op wat je wilt en wat je van jezelf mag. Een

voorbeeld is de „lerende houding‟: als je (individueel èn als team) wilt blijven leren, zoek je steeds naar

nieuwe manieren om met een bepaald probleem om te gaan.

Is er de juiste mix van attitudes in het team voorhanden? Bijvoorbeeld:

- als iedereen een „verzorgende‟ houding heeft, zal het team misschien te weinig grenzen stellen

- als te weinig teamleden een lerende attitude hebben, zal het team onvoldoende in staat zijn het

handelen aan te passen aan nieuwe omstandigheden

Scoor jullie deskundigheid!

Bij de evaluatie van de ontwikkeling van jullie deskundigheid in het omgaan met probleemgedrag, is

het belangrijk om op alle vier de hierboven uitgewerkte elementen van deskundigheid te letten. Dat

doe je op een systematische manier door het onderstaande scoringsformulier te gebruiken. Daarbij

horen twee opdrachten:

Noem bij elk van de vier elementen van deskundigheid vijf concrete thema‟s. Op die manier

benoem je – toegespitst op jullie eigen situatie! – over welke informatie het team moet beschikken,

welke vaardigheden jullie moeten hebben, op welke terreinen jullie ervaren moeten zijn en welke

attitude (houding) daarbij belangrijk is.

Beoordeel bij elk thema of jullie team op dat punt ver genoeg is, of dat het team zich op korte

termijn verder moet ontwikkelen. Geef vervolgens per element een rapportcijfer. Wees niet te

kinderachtig met het geven van een cijfer, maar wees kritisch op jezelf! Een „onvoldoende‟ prikkelt

namelijk om jezelf te verbeteren. Als het team zichzelf te snel een 7 geeft, krijgen jullie

onvoldoende uitdaging om aan verbetering te werken.

16 Het scoringsformulier:

Noem per element (maximaal) vijf punten die belangrijk zijn bij het in teamverband deskundig omgaan

met onbegrepen gedrag.

Informatie (over) 1. ___________________________________________________ Ontwikkelen? JA /NEE 2. ___________________________________________________ Ontwikkelen? JA /NEE 3. ___________________________________________________ Ontwikkelen? JA /NEE 4. ___________________________________________________ Ontwikkelen? JA /NEE 5. ___________________________________________________ Ontwikkelen? JA /NEE

Rapportcijfer informatie Vaardigheden 1. ___________________________________________________ Ontwikkelen? JA /NEE 2. ___________________________________________________ Ontwikkelen? JA /NEE 3. ___________________________________________________ Ontwikkelen? JA /NEE 4. ___________________________________________________ Ontwikkelen? JA /NEE 5. ___________________________________________________ Ontwikkelen? JA /NEE

Rapportcijfer vaardigheden Ervaring (met) 1. ___________________________________________________ Ontwikkelen? JA /NEE 2. ___________________________________________________ Ontwikkelen? JA /NEE 3. ___________________________________________________ Ontwikkelen? JA /NEE 4. ___________________________________________________ Ontwikkelen? JA /NEE 5. ___________________________________________________ Ontwikkelen? JA /NEE

Rapportcijfer ervaring Attitude 1. ___________________________________________________ Ontwikkelen? JA /NEE 2. ____________________________________________________ Ontwikkelen? JA /NEE 3. ____________________________________________________ Ontwikkelen? JA /NEE 4. ____________________________________________________ Ontwikkelen? JA /NEE 5. ____________________________________________________ Ontwikkelen? JA /NEE Rapportcijfer attitude

17 Bijlage 3

Ruimte voor flexibiliteit in richtlijnen: onderzoek naar de richtlijn Probleemgedrag in de ouderenzorg Uitwerking van de belangrijkste bevindingen uit onderzoek Esther van Loon instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG) Erasmus Universiteit Rotterdam Geschreven voor Zorggroep Oude & Nieuwe Land 28 juli 2011 Inleiding De laatste decennia is er in de gezondheidszorg steeds meer aandacht voor kwaliteit van zorg. Het landelijke verbeterprogramma Zorg voor Beter stimuleert de realisatie van duurzamekwaliteitsverbeteringen in de langdurende zorg (ouderenzorg, langdurende GGZ en gehandicaptenzorg). Eén van de thema‟s binnen Zorg voor Beter is „probleemgedrag‟. Gedrag van langdurend zorgafhankelijke cliënten dat moeilijk te begrijpen en te hanteren is komt veelvuldig voor en zorgt voor veel onbegrip, last voor zowel de cliënt en zijn omgeving en heeft vaak veel impact op het werkplezier van zorgverleners. De Zorggroep Oude en Nieuwe Land heeft meegedaan aan het Verbeterprogramma Probleemgedrag en is binnen een vervolgprogramma op Zorg voor Beter (N.B. Zorg voor Beter 2) het multidisciplinair werken aan probleemgedrag verder gaan verspreiden binnen drie verzorgingshuizen van de organisatie. Dit schrijven bevat de belangrijkste bevindingen uit een onderzoek binnen de Zorggroep Oude en Nieuwe Land. Onder de „vlag‟ van Zorg voor Beter is er in 2007 een verbeterprogramma gestart gericht op het verbeteren van omgaan met probleemgedrag. Tegelijkertijd is de richtlijn Probleemgedrag die stamt uit 2002 (Verenso) herzien binnen de Ontwikkeltrajecten van Zorg voor Beter. Belangrijke wijziging in de richtlijnherziening was het multidisciplinair „maken‟ van de richtlijn. Probleemgedrag is complexe problematiek die vraagt om een integrale multidisciplinaire benadering. Naast de ondersteuning die de richtlijn biedt aan specialisten ouderengeneeskunde is er een deel aan toegevoegd die zich primair richt op het systematisch multidisciplinair „aanpakken‟ van probleemgedrag. Dit „multidisciplinaire addendum‟ bij de richtlijn probleemgedrag was een aanvulling op de richtlijn die dit integrale aspect een plek gaf. Er is een intensieve samenwerking tussen het verbetertraject Probleemgedrag en het Ontwikkeltraject geweest. Kennis uit wetenschappelijke hoek en ontwerpen van hulpmiddelen en kennis uit de praktijk in verbetertrajecten konden op deze wijze worden gebundeld. Het instituut Beleid en Management (iBMG) doet in opdracht van ZonMw onderzoek naar de resultaten en effecten van het Zorg voor Beter programma. De centrale vraag van dit onderzoek is welke condities er binnen organisaties moeten zijn om te komen tot duurzame kwaliteitsverbeteringen (zie: Strating et al. 20096). Dit wordt onderzocht middels een combinatie van kwalitatief en kwantitatief onderzoek. Binnen het thema probleemgedrag heeft het iBMG onderzoek gedaan binnen het verbeterprogramma en de herziening van de richtlijn. In de Zorggroep Oude en Nieuwe Land is kwalitatief onderzoek gedaan door Esther van Loon, junior onderzoeker/promovendus van het iBMG. Dit onderzoek richtte zich op de vragen:

- hoe wordt het „multidisciplinair werken aan probleemgedrag‟ geïntroduceerd, verspreid en geborgd in het handelen van zorgmedewerkers?

- welke rol spelen de richtlijn en het multidisciplinair addendum bij het verbeteren van omgaan met probleemgedrag?

- hoe is de multidisciplinaire samenwerking vormgegeven rondom het verminderen van probleemgedrag?

6Strating, M.M.H., Stoopendaal, A.M.V., Zuiderent-Jerak, T., Nieboer, A.P., Bal, R.A. (2009). Op weg

naar duurzaam verbeteren in de langdurige zorg? Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen. volume 87, issue 8 pp 374-384.

18 - welke effecten zijn merkbaar?

Om deze onderzoeksvragen te beantwoorden zijn verschillende medewerkers binnen de zorggroep geïnterviewd, te weten: projectleider van het project, verzorgende en kartrekker binnen één van de locaties, teamleider en lid van het verbeterteam in één van de locaties, specialist ouderengeneeskunde, psycholoog en teamleider die destijds mee heeft gedaan aan het verbetertraject probleemgedrag. Daarnaast zijn een drietal bijeenkomsten met de projectleider en de verbeterteams in de verschillende locaties bijgewoond en geobserveerd. Hiervan is een verslaglegging gedaan. Tenslotte zijn er documenten die in het kader van dit project ontwikkeld zijn binnen de Zorggroep, deze zijn bestudeerd in het onderzoek (zoals het werkboek, de poster ongewoon gewoon en het stappenplan). De resultaten van dit onderzoek binnen de Zorggroep en de resultaten van eerder onderzoek naar probleemgedrag zullen tezamen de basis vormen voor een Engelstalig artikel dat een onderdeel vormt van het proefschrift van Esther van Loon en welke zal worden aangeboden aan een internationaal wetenschappelijk tijdschrift geïnteresseerd in deze materie. Het proefschrift in zijn totaliteit richt zich op vragen als hoe kunnen zorgverbeteringsinstrumenten een goede balans vinden tussen ruimte houden voor enerzijds diversiteit, flexibiliteit en reflectie, en anderzijds wel richtinggevend en sturend blijven voor het handelen van zorgverleners. Ik onderzoek deze vraag met name binnen het Zorg voor Beter programma en in de langdurende zorg in zijn geheel. De bredere relevantie van dit onderzoek Dit onderzoek is om een tweetal redenen relevant voor een breder (wetenschappelijk en beleidsmatig geïnteresseerd) publiek. Hulpmiddelen om de kwaliteit van zorg te verbeteren (zoals richtlijnen, trainingen, handreikingen etc.) bieden hulpverleners handvatten en richting in het aanpakken van vraagstukken in de zorgverlening. Dergelijke hulpmiddelen zijn juist in de gezondheidszorg van grote waarde aangezien kwaliteit van zorgverlening uit zichzelf geen eenduidig en vastomlijnd „product‟ is. Hulpmiddelen maken kwaliteit zichtbaar, waardoor een bepaald niveau van zorg kan worden gegarandeerd, het richting geeft aan verbeteringen en de zorg kan worden verantwoord. Veel van dit soort hulpmiddelen slagen er niet of maar ten dele in om hun doelen te bereiken. Ook komt het geregeld voor dat hulpmiddelen op andere manieren dan ontwikkelaars bedoeld hadden, gebruikt worden. Hoe hulpmiddelen te ontwikkelen zodat ze betere kansen van „slagen‟ hebben in hun doelstelling is voor een groot deel onbekend. Wat belangrijk lijkt is het betrekken van de praktijken waarbinnen hulpmiddelen moeten gaan fungeren in de ontwikkeling. Voorbeelden hiervan zijn het betrekken van gebruikers bij ontwikkeling. Op deze manier kan worden bekeken in hoeverre een hulpmiddel aansluit bij de praktijk en in hoeverre er draagvlak is voor verandering. De samenwerking tussen het verbeterprogramma Probleemgedrag en de richtlijnherziening boden kans om te onderzoeken in hoeverre het betrekken van de praktijk bij de ontwikkeling van instrumenten leidt tot goed bij de praktijk aansluitende hulpmiddelen. Vervolgens kon binnen de Zorggroep Oude en Nieuwe Land bekeken worden hoe dergelijke hulpmiddelen de praktijk kunnen ondersteunen en wat dit vraagt van het implementeren. Hierbij hoopt dit onderzoek bij te dragen aan meer kennis over het ontwikkelen van hulpmiddelen voor het verbeteren van de zorg. Daarnaast, en in het verlengde van het eerste vraagstuk, laat onderzoek naar richtlijngebruik zien dat richtlijnen niet „zomaar‟ verspreiden in zorgpraktijken. Vaak worden aanbevelingen in richtlijnen gezien als te statisch en te rigide om hulpverleners te dienen bij het maken van de juiste zorginhoudelijke keuzes. In keuzes die zorgverleners maken in hun dagelijks werk spelen vele afwegingen een rol naast de medische aspecten welke voornamelijk zijn weergegeven in richtlijnen. Hierbij valt te denken aan voorkeur van patiënten en naasten, coping mechanismen van patiënten, interactie met andere aandoeningen en organisatorische aspecten. Zeker in de langdurige zorg lijken aspecten rondom kwaliteit van leven en welzijn minstens even belangrijk als de medische en zorg technische aspecten. Probleemgedrag is bij uitstek een probleem dat complex is, verschillend wordt ervaren en geïnterpreteerd en slechts uiting krijgt in interactie met de omgeving. Het is wetenschappelijk gezien interessant om te onderzoeken hoe dergelijke complexe en „multipele‟ problematiek kan worden beïnvloed door het ontwikkelen van richtlijnen. Hoe doet een richtlijn voldoende eer aan de diversiteit van de problematieken en hoe kunnen aanbevelingen uit een richtlijn nog steeds voldoende richting bieden op het handelen van zorgverleners. Het

19 verbetertraject, de richtlijnontwikkeling en de verspreiding binnen Zorggroep Oude en Nieuwe Land geven meer inzicht in deze vragen die mogelijk een bijdrage kunnen leveren aan goed passende en toch richtinggevende richtlijnen voor de toekomst. De bevindingen uit het onderzoek binnen de Zorggroep Oude en Nieuwe Land Binnen de Zorggroep Oude en Nieuwe Land is gekeken hoe het multidisciplinair werken aan probleemgedrag, of onbegrepen gedrag zoals de zorggroep ervoor gekozen heeft dit te noemen, vormgegeven is en wat voor resultaten dit heeft opgeleverd. Eén van de locaties (verzorgingshuis) heeft meegedaan aan het verbetertraject Probleemgedrag. Op basis van de verbetermethodiek van het verbetertraject zijn er in drie andere verzorgingshuizen van de zorggroep interventies geïnitieerd om onbegrepen gedrag onder de aandacht te brengen en te verbeteren. Hiervoor is een verbeterteam in het leven geroepen bestaande uit drie à viermedewerkers per huis die gezamenlijk werken aan het reduceren van probleemgedrag aan de hand van de methodiek. De methodiek is een stappenplan die afgeleid is van het multidisciplinair addendum van de richtlijn Probleemgedrag van Verenso en die in 9 stappen probleemgedrag in kaart brengt, multidisciplinair maakt, en stappen zet om het gedrag te kanaliseren of te reduceren. Belangrijke interventies die zijn gedaan binnen de Zorggroep zijn het geven van een cursus, het verspreiden van de methodiek door de verbeterteamleden andere collega‟s te laten coachen in gebruik van de methodiek bij een cliënt met onbegrepen gedrag, een uitgebreide werkmap gebaseerd op het multidisciplinair addendum en het betrekken van leidinggevenden als ondersteuners voor het succes. Om de ingezette methodiek te borgen, ook na de afronding van het project blijft het verbeterteam bestaan en worden zij „functionarissen‟ op het gebied van probleemgedrag. In een maandelijks inhoudelijk overleg is het een vast item en de werkmap en andere hulpmiddelen krijgen een vaste plek en kunnen te allen tijde als naslagwerk worden geraadpleegd en ingezet worden daar waar nodig. Belangrijk in de visie van de Zorggroep is „betrokken zorg‟, een visie die de cliëntgerichte manier van werken bekrachtigd. In een interview met de leidinggevenden, die destijds mee heeft gedaan aan het verbetertraject, is uitdrukkelijk gevraagd naar de borging van het project probleemgedrag. Het blijkt dat probleemgedrag hier nog steeds erg onder de aandacht is van zorgmedewerkers en dat de eerdergenoemde borgingsinterventies ook nog steeds plaatsvinden. De effecten van al deze interventies in het project probleemgedrag zijn samen te vatten onder drie kopjes:1) effecten op het gebied van cliënten, 2) effecten op het gebied van de multidisciplinaire samenwerking en 3) effecten op het gebied van medewerkers. 1) Effecten op het gebied van cliënten. Het werken aan probleemgedrag laat zien dat er

meer aandacht komt voor de cliënt als persoon. Het inventariseren van de situatie en achtergrond van de cliënt, wat een onderdeel is van de methodiek geeft zorgverleners meer zicht in wie een cliënt is en waar zijn of haar moeilijke gedrag aan te herleiden is. Dit zorgde eigenlijk altijd voor een sterker begrip voor de situatie. Dit begrip was een van de belangrijkste effecten van de methodiek en maakte veelal dat het gedrag beter te begrijpen en te dragen was maar ook dat het mogelijkheden bood om acties te ondernemen ter verbetering die aansloten bij het daadwerkelijke probleem dat achter het gedrag lag. Op het gebied van individuele cliënten waarbij de methodiek werd toegepast werden vaak positieve effecten gerapporteerd. Bijvoorbeeld iemand gaat nu vaker naar de kapper om een permanentje laat zetten, de eigen kamer wordt meer aangekleed en ingericht, er wordt vaker gebruik gemaakt van gezamenlijke koffiemomenten in plaats van de hele dag op de kamer te zitten en iemand is veel spraakzamer dan voorheen. Het interessante is dat het onbegrepen gedrag daarbij niet eens altijd daadwerkelijk hoeft te verminderen. Soms belt iemand nog even vaak de verzorging of is nog steeds even onrustig. Echter de beoordeling van het gedrag is anders en effecten zijn waarneembaar in bredere zin dan alleen op het symptoom van het probleemgedrag. Een belangrijke les is dan ook dat wanneer er louter gekeken wordt naar het verminderen van probleemgedrag per se, te concluderen zijn dat deze methodiek niet goed werkt. Echter de effecten op het gebied van kwaliteit van iemands bestaan laten zien dat er in brede zin vaak positieve effecten zichtbaar zijn wanneer de methodiek wordt toegepast.

20 2) Effecten op het gebied van de multidisciplinaire samenwerking. Hoe richtlijnen een

bijdrage kunnen bieden aan coördinerende taken van zorgverleners blijkt uit dit onderzoek. Er is door verschillende disciplines verwoord dat er meer samenwerking wordt gezocht in de aanpak van probleemgedrag. Zo ervaart de psycholoog dat er vaker een beroep op haar wordt gedaan om mee te denken over een goede aanpak van bepaalde cliënten. Dit gebeurde eerder minder en ook vaak in een later stadium, bijvoorbeeld als de situatie was geëscaleerd. Ook de specialist ouderengeneeskunde merkt positieve verschillen. Verzorgenden benaderen hem met andere vragen. Deze vragen zijn niet primair meer gericht op het direct een oplossing, vaak medicamenteus bieden voor moeilijk gedrag maar vragen zijn breder en meer gericht op meekijken en meezoeken naar oplossingen. De specialist ouderengeneeskunde ervaart dat de cursus heeft geleid tot meer zicht van verzorgenden op het werk van de specialist ouderengeneeskunde, dat hij ook geen kant-en-klare oplossingen heeft en breder dacht dan alleen medicamenteuze oplossingen. Er liggen nog wel aandachtsgebieden. Zo ervaren verzorgenden de samenwerking soms als vertragend. Het komt voor dat de huisarts niet (snel genoeg) inspringt op de situatie of dat de uitslagen van onderzoeken van de specialist ouderengeneeskunde op zich laten wachten. Het lijkt aannemelijk dat deze aandachtsgebieden juist door het werken met het stappenplan meer naar de oppervlakte zijn gekomen. Immers waar voorheen minder een beroep werd gedaan op de expertise van andere disciplines wordt hier nu sterker gebruik van gemaakt.

3) Effecten op het gebied van medewerkers. Er zijn op het gebied van de medewerker legio effecten merkbaar. Het stappenplan stimuleerde tot een aanpak die gericht was op eerst inventariseren en dan pas handelen. Zorgverleners, met name verzorgenden worden voornamelijk getypeerd als „doeners‟. Vanuit hun opleiding, zorgende aard en de organisatie en druk van het werk worden zij gestimuleerd om snel gesignaleerde problemen op te lossen. De methodiek van het stappenplan stimuleerde echter tot een benadering die in eerste instantie gericht was op inventariseren, observeren, kijken, voelen en onderzoeken van wie is deze cliënt, wat gebeurd er hier en wat voor rol speelt de omgeving. En om dan vervolgens pas te „handelen‟. Eén van de belangrijkste rollen van de projectleider was het bijsturen op eerst inventariseren en dan handelen. Effecten die verzorgenden merkten waren dat dit hun veel meer richting gaf in waar te beginnen en hoe met dergelijke ingewikkelde delen van het werk om te gaan. Waar eerder sneller werd geconstateerd dat moeilijk gedrag nou eenmaal hoorde bij sommige ouderen, wordt er nu veel meer gekeken naar waar dergelijk gedrag vandaan komt en wat voor mogelijkheden er waren om de redenen waarom dit gedrag voorkomt. In de cursus en in de implementatie aanpak is veelvuldig het „professioneel handelen‟ aan de orde geweest. Het is belangrijk geweest om aandacht te hebben voor welke rol je als zorgverlener hebt. Probleemgedrag als onderdeel van een systeem, maakt dat je als zorgverlener ook het gedrag beïnvloed en dat je eigen handelen, en je eigen kwaliteiten hierin expliciet een rol moeten hebben. Probleemgedrag komt bij de ene collega mogelijk vaker voor dan de ander, en de een interpreteert gedrag eerder en sneller als problematisch dan anderen. Het onderkennen van dit verschil en het leren van elkaars aanpak en het gebruik maken van elkaars kwaliteiten was een belangrijk aspect. Een derde aspect waarin effecten van deze manier van werken naar voren kwamen is dat de methodiek de verzorgenden een tool in handen geeft die hun sterk „emancipeert‟. Het geeft richting aan gesprekken met familieleden en andere disciplines en lijkt het makkelijker te maken om zaken te bespreken binnen het eigen team en met andere disciplines, zowel intern als extern (bijvoorbeeld de huisarts). Verzorgenden geven zelf aan zich sterker te voelen, goed in het project te kunnen groeien.

Voorlopige conclusie Het gericht werken aan probleemgedrag zet zorgverleners in beweging. Het stimuleert tot een manier van kijken en werken die enerzijds nauw aan lijkt te sluiten bij opvattingen over zorgverlening en manieren van zorgverlening zoals men is gewend. Maar anderzijds krachtig is in de effecten die het lijkt te sorteren. De methodiek lijkt krachtig door zijn eenvoud. Het is een relatief „kale‟ methodiek die methodisch en planmatig werken stimuleert maar die wellicht juist door zijn eenvoud veel ruimte biedt aan zorgverleners om te kunnen handelen.

21 Opmerkelijk is het dat er uiteenlopende effecten merkbaar zijn op het gebied van welzijn van cliënten, coördinatie van zorg en professionaliteit. Echter effecten op het gebied van vermindering van probleemgedrag als zodanig lijken minder vanzelfsprekend. Wanneer in termen van reduceren van probleemgedrag in nauwe zin gekeken wordt zal een conclusie dat de methodiek een succes is niet te rechtvaardigen zijn. Dit doet echter tekort aan alle effecten die de methodiek en de implementatie ervan laten zien. Dit schrijven lijkt mogelijk te suggereren dat de methodiek van het addendum zichzelf vanzelf wel zal verspreiden. Dat is niet het geval. Dergelijke kwaliteitsverbeterende instrumenten zullen actief moeten worden eigen gemaakt door organisaties en zullen moeten worden aangepast en bijgeschaafd aan de lokale belangen, doelgroep en manier van werken binnen de organisatie. Dit kost altijd tijd en energie en gaat niet vanzelf. Het lijkt echter wel aannemelijk dat instrumenten die aansluiten bij de manieren van werken en de issues van de zorgpraktijk een grotere kans van slagen hebben. Flexibiliteit in deze hulpmiddelen die ruimte laten voor reflectie en eigen invulling van zorgverleners lijkt daarbij belangrijk.