OLGULARLA    Havayolu  Hastalıkları  

 Dr. Sibel Naycı

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi

TTD XV. Kış Okulu, 2016, Antalya

M-T, 50y, kadın hasta, muhasebeci

Sigara öyküsü • 40 paket yıl, halen sigara içiyor

Tıbbi öykü • Son 5 yıldır öksürük yakınması var ancak öksürüğünü sigaraya bağlamış. Soğuk algınlığında nefesi daralıyormuş. • Geçen yıl geçirdiği gribal enfeksiyonun ardından yeşil ve bol balgam şikayeti olmuş ve antibiyotikle iyileşmiş. Son 1 yıldır 1 kat merdiven çıkmakla nefesinde daralma ve göğsünde daralma şikayetleriyle kliniğe başvurmuş.

Özgeçmiş • Ek hastalık yok

İlaç öyküsü • Sadece ihtiyaç haline Salbutamol inh. Kullanıyor

FM Genel durumu iyi, bilinci açık, koopere, zayıf görünümde TA:120/70 mmHg, Nb: 96/dk, SS: 18/dk, VKI: 20 Oskültasyonda ekspiriyum uzaması, ek ses yok

Olgu-1

Olgu-­‐1:  Akciğer  Grafileri  

Olgu-­‐1:  SFT  

TLC: %115 DLCO: %52

SORU: Bu hastanın tanısı?

A)  Astım B)  KOAH C) Konjestif kalp yetmezliği D) Bronşektazi E)  Üst havayolu obstrüksiyonu

SORU: Aşağıdakilerden hangisi KOAH’ın en temel

olmazsa olmaz özelliğidir?

A) Postbronkodilatör FEV1< %80 (beklenenin) B) Sigara içicilerde öksürük ve balgam C) Bronkodilatörlere tam reversibilite D) Yerleşik obstruktif ventilatuvar bozukluk E) FEVı’deki azalma ile ilişkili olarak sık

alevlenme

SORU:  Obstrüksiyon  için  hangi  kriter  alınmalı?  

1.   FEV1/FVC<  %75                                                                                              

2.   Pb  FEV1/FVC<  %70    

3.   FEV1/FVC<  LLN    

Risk  faktörleri  ile  karşılaşma  öyküsü  Tütün  dumanı  Mesleki  toz  ve  kimy.  Evde  ısınma/pişirme  dumanı  

Semptomlar  Öksürük  Balgam  Dispne  

SPİROMETRİ  Hava  akımı  obstrüksiyonu  Postbronkodilatör  FEV1/FVC<%  70  

             VE  

KOAH  Tanısı  

•  Yetersiz   olması   ve   gerçek  bir   evreleme   sistemine  ilişkin  kanıtlar  bulunmaması  nedeniyle,  

•  Tek   başına   FEV1’i   temel   alan   “Evreleme”   terimi  GOLD’da  terk  edilmişWr.    

•  Yeni  GOLD  değerlendirme  sisteminin  ge]rdiği  en  önemli  yenilik  farklı  hasta  grupları  ve  farklı  tedavi  ihWyaçlarına  dikkat  çekmesidir.  

•  Hastalığın  ağırlığını  ve  etkilerini  belirlemek  ve  op]mum  tedavi  için    çok  yönlü  değerlendirme  gerekliliği  ortaya  kondu.  

KOAH’da  Değerlendirme  ve    Evrelemede  Yenilikler  

SORU:

Yeni GOLD raporuna göre KOAH’lı hastanın birleşik değerlendirilmesinde hangi parametreler

kullanılmalıdır?

Tedaviye rehberlik etmesi için,

Hastalığın aşağıda belirtilen yönleri ayrı ayrı dikkate alınmalıdır:

§  Hastanın semptomlarının şimdiki düzeyi

§  Spirometrik olarak hava akımı kısıtlılığının şiddeti

§  Alevlenmelerin sıklığı

§  Komorbiditelerin varlığı

KOAH’da Değerlendirme

SORU:

Yeni GOLD raporuna göre KOAH’lı bu hastanın semptom düzeyini belirlemede hangi yöntemleri

kullanırız ?

1. Hastanın semptomlarının şimdiki düzeyi

KOAH’da Değerlendirme

•  KOAH  Değerlendirme  Testi  (CAT)  

•  Modifiye  MRC  ölçeği  (mMRC)  

•  KOAH  Klinik  AnkeW  (CCQ)  

Modifiye  MRC  (mMRC)  anke]  

LÜTFEN SİZİN İÇİN UYGUN OLAN KUTUCUĞU İŞARETLEYİN mMRC Grade 0. Ağır egzersizler dışında nefes darlığı ile ilgili bir sorun yok. mMRC Grade 1. Hızlı hareketle veya hafif bir yokuşu çıkarken nefes darlığının olması.

mMRC Grade 2. Yaşıtları ile birlikte yürürken nefes darlığı nedeniyle yavaşlamak veya düz yolda normal adımlarla yürürken nefes darlığı nedeniyle durmak zorunda kalması. mMRC Grade 3. Düz yolda yaklaşık 100 m veya birkaç dakika yürüyünce nefes darlığı nedeniyle durması. mMRC Grade 4. Evden ayrılamayacak kadar nefes darlığının olması veya giyinip soyunurken nefes darlığının olmasıdır.

Dispne ile

ilişkili

Î

Î

Î

Î

Î

Î

Î

Î

9  

Olgu 1: CAT Puanı

SORU:

Yeni GOLD raporuna göre KOAH’lı hastanın gelecek alevlenme riskini değerlendirmede hangi kriterler yüksek risk olarak kabul edilir?

2. Hastanın gelecek risk değerlendirmesi

KOAH’da Değerlendirme

q   Spirometrik  hava  akım  kısıtlılık  düzeyine  göre  

•  FEV1<%50  beklenen  

q  Alevlenme  öyküsüne  göre  

•  Bir  önceki  yıl  iki  ve  daha  fazla  alevlenme  geçirme  öyküsü  veya  

•  Önceki  yıl  içinde  en  az  1  hastane  yaeşı    

SORU:      

Bu  hasta  GOLD  2015  kriterlerine  göre  hangi  gruptadır?    

   

0 10 20 30 40 mMRC:0-1 veya CAT<10

GOLD 1 & 2

GOLD 3 & 4

<2 /geçen yıl

≥2 /geçen yıl

Alevlenme  öyküsüne  göre  gelecek  risk  durumu  

Az Semptomatik Ve

Riski düşük

Spirometriye  göre  gelecek  risk  durumu  

≥1 hastane yatış

<1 hastane yatış

SEMPTOMLAR   mMRC ≥2 veya CAT ≥10

Çok Semptomatik Ve

Riski düşük

Az Semptomatik Ve

Atak Riski yüksek

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD KOAH’lı hastanın değerlendirilmesi

Çok Semptomatik Ve

Atak Riski yüksek

0 10 20 30 40 mMRC:0-1 veya CAT<10

GOLD 1 & 2

GOLD 3 & 4

<2 /geçen yıl

≥2 /geçen yıl

Alevlenme  

Az Semptomatik Ve

Riski düşük

Spirometrik  hava  akımı  kısıtlaması  

Olgu-1:

mMRC:1, CAT:  9,  FEV1:  %70,  Atak  öyküsü:  1    

≥1 hastane yatış

<1 hastane yatış

SEMPTOMLAR   mMRC ≥2 veya CAT ≥10

SORU:

Yeni GOLD raporuna göre bu hastada yapılması gereken tedavi yaklaşımları nelerdir?

GOLD 2015: Farmakolojik olmayan tedavi yaklaşımı

Hasta   Mutlaka  gerekli   Öneri   Yerel  rehberlere  göre  

A  Sigaranın  

bırakılması(farmakolojik  tedavi  içerebilir)  

Fiziksel  ak]vite   İnfluenza  aşısı  Pnömokok  aşısı  

B,  C,  D  

Sigaranın  bırakılması(farmakolojik  

tedavi  içerebilir)  Pulmoner  rehabilitasyon  

Fiziksel  ak]vite   İnfluenza  aşısı  Pnömokok  aşısı  

Stabil KOAH Tedavisi: Farmakolojik tedavi 2015

Hasta   İlk  seçenek   İkinci  seçenek   AlternaWf  seçenekler  

A  SABA    gereğinde  

veya  SAMA  gereğinde  

LABA    veya  LAMA    veya  

SABA  ve  SAMA  

Teofilin  

B  LABA    veya  LAMA  

LABA  ve  LAMA   SABA  and/veya  SAMA  Teofilin  

C  

ICS  +  LABA  veya    LAMA  

 

LABA  ve  LAMA  veya  LAMA  ve  PDE4-­‐inh  veya  

LABA  ve  PDE4-­‐inh  

SABA  ve  /veya  SAMA  Teofilin  

D  

ICS  +  LABA  ve/veya  LAMA  

 

ICS  +  LABA  ve  LAMA  veya  ICS+LABA  ve  PDE4-­‐inh.  

veya  LAMA  ve  LABA  veya  LAMA  ve  PDE4-­‐inh.  

Karbosistein  SABA  ve  /veya  SAMA  

Teofilin  

A-C, 70y, kadın hasta, ev hanımı

Sigara öyküsü 30 paket yıl, halen günde 3-4 adet sigara içiyor Tıbbi öykü • 10 yıl önce göğsünde sorun olduğu (KOAH) söylenmiş.

• 3 ay önce nefes darlığı çok kötüleştiği için acile başvurmuş, steroid ve antibiyotik verilmiş. • Elektrik süpürgesi çalıştırdığında ve yatağını değiştirirken nefes darlığı yaşıyor • Dul hasta, geceleri yalnız kalmaktan korkuyor, kendi başına dışarıya çıkmaktan korktuğundan alışverişe kızıyla çıkıyor.

Özgeçmiş • HT, Depresyon, osteoporoz İlaç öyküsü • Hastaneden Symbicort verilmiş ve gerektiğinde kullanıyor. İnhaler

kullanımı zayıf FM • VKİ 28

• Oskültasyonda wheezing duyuluyor

Olgu-2

SFT: Olgu 2  

Î

Î

Î

Î

Î

Î

Î

Î

24  

CAT Puanı: Olgu 2  

SORU:      

Bu  hasta  GOLD  2015  kriterlerine  göre  hangi  gruptadır?    

ve    1.  seçenek  olarak  hangi  tedavi  önerilmektedir?  

0 10 20 30 40 mMRC:0-1 veya CAT<10

GOLD 1 & 2

GOLD 3 & 4

<2 /geçen yıl

≥2 /geçen yıl

Alevlenme   Spirometrik  hava  akımı  kısıtlaması  

Olgu-2:

mMRC:3, CAT: 24, FEV1: %54, Atak öyküsü:1, komorbidite: +  

≥1 hastane yatış

<1 hastane yatış

SEMPTOMLAR   mMRC ≥2 veya CAT ≥10

Çoğunlukla Semptomatik

(komorbidite yüksek)

GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

CAT ≥10

mMRC ≥2

CAT <10

mMRC 0-1

(C) (D)

(A) (B)

LABA veya LAMA

LABA ve LAMA

Önerilen ilk seçenek Alternatif seçenek

Semptomlar

GOLD

 sınıflamasına  göre  hava  akmında  kısıtlılık  

Alevlenm

e  öyküsü/önceki  yıl  

>  2  veya    

≥  1  ho

spita

lizasyon    

   0  

   1  

Olgu-­‐2  Tedavi  

T-O, 65y, erkek hasta, emekli laboratuar teknisyeni

Sigara öyküsü 35 paket yıl, 10 yıldır sigarayı bırakmış Tıbbi öykü • Şikayeti yok. Hekime check-up için gitmiş. Kan basıncı ve lipid düzeyleri

yüksek bulunmuş. Hipertansiyon ilaçları ve statinler başlanmış. • Yılda birkaç kez sigara kaynaklı öksürüğü oluyormuş. hastanede KOAH tanısı konmuş. Ancak sigarayı uzun süredir bıraktığı için KOAH olduğuna inanmıyor. • Amatör futbol kulübünde çok vakit geçiriyor ve haftada bir oynuyor. Hemen hemen her gün lokale gidiyor

Özgeçmiş HT ve hiperlipidemi İlaç öyküsü • Ventolin (günde dört kez), ramiril , crestor ve aspirin FM Oskültasyon: Ekspiriyumda uzama SFT Pb FEV1/FVC: %42 FEV1: 1.02 lt (%45)

Akciğer grafi • Sağ akciğer üst zonda 2 adet hava bülü

Olgu-3

SORU:      

Bu  hasta  GOLD  2015  kriterlerine  göre  hangi  gruptadır?    

ve    1.  seçenek  olarak  hangi  tedavi  önerilmektedir?  

0 10 20 30 40 mMRC:0-1 veya CAT<10

GOLD 1 & 2

GOLD 3 & 4

<2 /geçen yıl

≥2 /geçen yıl

Alevlenme   Spirometrik  hava  akımı  kısıtlaması  

Olgu-3: mMRC:1, CAT:  9,  FEV1:  %45,  Atak  öyküsü:  0,  komorbidite  +  

 

≥1 hastane yatış

<1 hastane yatış

SEMPTOMLAR   mMRC ≥2 veya CAT ≥10

Daha  yüksek  riski  temel  alarak  sınıflandırın  

Az Semptomatik Ve

Atak Riski yüksek

GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

CAT ≥10

mMRC ≥2

CAT <10

mMRC 0-1

(C) (D)

(A) (B)

ICS/LABA veya LAMA LABA ve LAMA veya LABA ve PDE4-inh veya LAMA ve PDE4-inh

Önerilen ilk seçenek Alternatif seçenek

Semptomlar

GOLD

 sınıflamasına  göre  hava  akmında  kısıtlılık  

Alevlenm

e  öyküsü/önceki  yıl  

>  2  veya    

≥  1  ho

spita

lizasyon    

   0  

   1  

Olgu-­‐3  Tedavi  

Z-E, 55y, erkek hasta, çiftçi

Sigara öyküsü 40 paket yıl, 10 yıl önce bırakmış Tıbbi öykü • Yaklaşık 10 yıl kadar önce sık geçirdiği göğüs infeksiyonları sonunda

bronşit tanısı konmuş ve doktorunun önerisi ile sigarayı bırakmış. • 5 yıl önce hastanede yapılan bir değerlendirmede kesin KOAH tanısı konmuş. • Doktoru genellikle göğüs infeksiyonları için steroid veriyor (geçen yıl toplam 3 kez). Geçen ay geçirdiği soğuk algınlığı göğsüne yerleşmiş ve bu sefer steroidlerle iyileşmemiş ve sonunda hastaneye yatmış • O zamandan sonra da halen eski gücüne kavuşamamış, çalışamıyor ve günlük aktivitelerini yapamıyor. Tekrar hastaneye dönmek istemiyor – kendine güvenini kaybetmiş

Özgeçmiş Depresyon, DM, İlaç öyküsü • Hastanede formoterol, teofilin ve salbutamol verilmiş.

• 2 haftalık 30mg prednizolon kürü uygulanmış. FM Göğüs ön-arka çapı artmış, Oskültasyonda bilateral yer yer ronküsler SFT Pb FEV1/FVC:%35, FEV1:0.6 lt (%30)

Akciğer grafi Kronik bronşit bulguları

Olgu-4

SORU:      

Bu  hasta  GOLD  2015  kriterlerine  göre  hangi  gruptadır?    

ve    1.  seçenek  olarak  hangi  tedavi  önerilmektedir?  

0 10 20 30 40 mMRC:0-1 veya CAT<10

GOLD 1 & 2

GOLD 3 & 4

<2 /geçen yıl

≥2 /geçen yıl

Alevlenme   Spirometrik  hava  akımı  kısıtlaması  

Olgu-4: mMRC:3, CAT:  21,  FEV1:  %30,  Atak  öyküsü:  sık  (steroid  ve  hastane  yanşı  gerek]ren  ciddi  atak),  komorbidite  +    

≥1 hastane yatış

<1 hastane yatış

SEMPTOMLAR   mMRC ≥2 veya CAT ≥10

Daha  yüksek  riski  temel  alarak  sınıflandırın  

Semptomatik Ve

Atak Riski yüksek (komorbidite çok yüksek)

GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

CAT ≥10

mMRC ≥2

CAT <10

mMRC 0-1

(C) (D)

(A) (B)

ICS/LABA ve/veya LAMA

ICS+LABA ve LAMA veya ICS+LABA ve PDE4-inh veya LABA ve LAMA veya LAMA ve PDE4-inh

Önerilen ilk seçenek Alternatif seçenek

Semptomlar

GOLD

 sınıflamasına  göre  hava  akmında  kısıtlılık  

Alevlenm

e  öyküsü/önceki  yıl  

>  2  veya    

≥  1  ho

spita

lizasyon    

   0  

   1  

Olgu-­‐4  Tedavi  

O-B, 65y, erkek hasta, emekli öğretmen

Sigara öyküsü 40 paket yıl, halen ara sıra içiyor

Tıbbi öykü Son 5 yıldır KOAH nedeniyle düzenli tedavi almakta olan hasta son 1 yılda 4 kez acil başvurusu ve 1 kez hastane yatışı mevcut, her defasında antibiyotikler ve steroid verilmiş. Son 2 gündür gribal bir enfeksiyon ardından artan nefes darlığı ve bol miktarda pürülan balgam nedeniyle acil servise getiriliyor.

Özgeçmiş HT, Hiperlipidemi

İlaç öyküsü Tiotropium, Formoterol/Budesonid, antihipertansif

FM Şuur açık, koopere , SDS: 24, yardımcı solunum kas +, Pretibial ödem ++

SFT Stabil dönemde FEV1: 1.05 lt (%30)

AKG SaO2: % 85, PaO2= 52 mmHg ve PaCO2=59 mmHg , HCO3:21 ml/Eq

EKG P pulmonale

EKO PAP: 45 mm-Hg

Akciğer grafi İnfiltrasyon yok

Balgam inceleme Nötrofil artışı

Olgu-5

SORU:      

Bu  hastanın  yöneWmi  nasıl  yapılmalıdır?  

Bronkodilatör Steroid Antibiyotik(gerekirse)

Anlamlı komorbidite Ayaktan tedaviye yetersiz yanıt Dispnede belirgin artış Kan gazında kötüleşme Mental durumda değişiklik Tanıda kuşku Yetersiz ev bakımı

Ağır dispne Mental durumda değişiklik PaO2<40 ve/veya PaCO2>60, pH <7.25 Hemodinamik instabilite

EVDE TEDAVİ

HASTANEDE TEDAVİ

Semptomlarda tx deşikliği gerektiren akut

Oksijen NIMV Antibiyotik LMWH

NIMV/İMV

KOAH Alevlenme Tedavisi

YOĞUN BAKIMDA TEDAVİ

Nedeni açıklanamayan ve hastane yatışı gerektiren alevlenmelerde: PE (%25), KY, LVSD yetmezliği, MI, AF

SORU?:

Bu hastanın tedavisinde ilk tercih edilmesi gereken tedavi yaklaşımı hangisidir?

A) Acilde yüksek akım hızı ile (7-8 L /dakika) maske ile O2 tedavisi B) Yüksek doz sistemik steroid uygulanması C) Teofilin infüzyonu D) Antibiyotik hemen başlanmalı E) BİBAP ile non-invaziv mekanik ventilasyon uygulaması F) Endotrakeal tüp ve mekanik ventilasyon uygulaması

SORULAR?:

Bu hastanın durumunda infeksiyonun rolü ile ilgili düşünceniz nedir?

Antibiyotik verilmeli mi?

Verilecekse antibiyotik kapsamı ne olmalı?

Enfektif KOAH alevlenmelerinde antibiyotik tedavi önerileri Grup Alevlenme ve hastanın

özellikleri Olası etkenler İlk seçenek oral

AB Diğer seçenekler1

Parenteral tedavi seçenekleri

A Hafif ve basit alevlenme (SY ve ciddi obstrüksiyon yok, eşlik eden komorbidite yok, son yılda ≤3 alevlenme, son 3 ayda AB yok)

H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis C. pneumoniae2 Viruslar

Amoksisilin 3 BL+ BL inhib. 2. CS 4 Makrolidler 2 5

B Orta-ağır şiddette, komplike alevlenme (tedavi başarısızlığı için risk faktörü var; P.aeruginosa için risk faktörü yok)

Grup A bakteriler Beta-laktamaz üreten bakteriler Enterik Gram (-) bakteriler (K. Pneu., E. coli vb)

Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü veya 2. ve 3. kuşak sefalosporinler6

Solunumsal florokinolonlar (gemiflok., levoflok., moksiflok.) 7

*Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü *2. ve 3. kuşak sefalosporinler *Solunum florokinolonları

C Ağır şiddette, ve Pseudomonas riski taşıyan alevlenme

Grup B bakteriler P. aeruginosa ESBL(+) EGNB

P. aeruginosa’ ya etkili florokinolon 8 (siprofloksasin)

*P. aeruginosa’ ya etkili florokinolon (siprofloksasin)8 *P. aeruginosa’ ya etkili beta-laktam antibiyotikler8

2 Alevlenmelerde serolojik olarak saptanmasına karşın gerçek bir enfeksiyon etkeni olup olmadığı net değildir. Tedavide kapsanmasının gerekliliği net değil. 3 Balgam kültürü ile penisilin duyarlı S.pneumoniae veya beta laktamaz üretmeyen bakteri dışlanırsa amoksisilin verilmelidir. Ampisilinin biyoyararlanımının amoksisiline göre daha düşüktür. 4 Sefuroksim aksetil ve sefprozil H. influenzae’ye karşı en etkin 2. kuşak sefalosporinlerdir. 5 H. influenzae’ ye karşı en etkili makrolid azitromisin, S. pneumoniae’ ye karşı en etkili ise klaritromisindir. 6 Üçüncü kuşak non-pseudomonal sefalosporinler: seftriakson, sefotaksim 7 Son üç ay içinde beta-laktam kullanan ya da penisilin allerjisi olan hastalarda ilk seçenektirler. Akciğer dokusu ve solunum yolu sekresyonlarında yüksek konsantrasyonlara ulaşırlar. Kullanım sıklığının artmasının direnç riskini arttırabileceği unutulmamalıdır. 8 Bu hastalarda kültür-antibiyogramı önerilir. Sonuca göre, ampirik tedavi yeniden düzenlenebilir, daha dar spektrumlu ilaç seçilebilir.