TTD  Kış  Okulu  2016  Havayolu  Hastalıkları  Modülü  

Dr.İ.Kıvılcım  Oğuzülgen  

Olgu  1:  

•  46y,  E.  •  8  yıldır  as0m  tanısıyla  takipli  •  Son  3  aydır  artan  yakınmaları  var:  

•  Ha=ada  4-­‐5  gün  semptomları  var  •  Ayda  3-­‐4  kez  nokturnal  semptomları  oluyor  

•  Fizik  Muayene:  Mukoid  postnazal  akın0sı  var                                                                        Ekspiryum  uzun,  seyrek  ekspiryum  sonu  ronküsleri  var  

TDV: Budesonid 2x200 µg/gün + gerektiğinde terbutalin

Özgeçmiş  ve  laboratuvar:  

•  Özgeçmişi:  HT  nedeniyle  «valsartan»  80mg/gün  -­‐6  aydır                          Sigara:  2  yıldır  tek  tük  (günde  veya  2  günde  bir  1  tane)  

 

•  FEV1  %72,  FEV1/FVC  %68,  bronkodilatöre  yanıt  %16  (230  ml)  

(dosyasındaki  en  iyi  FEV1  değeri  %85)  •  PA  AC:  Normal  

•  Tam  kan  sayımı:  WBC:  8500,  Hb:13.9,  Plt:  296.000,  Eos  %8  

•  Deri  prik  tesa:  Ev  tozu  allerjisi  ++  

Hastada  ek  değerlendirme  

öncelikle  ne  yapalım?  

As0m  Kontrol  Tesa™  (AKT)  1.  Son  4  ha=ada  as0mınız  sizin  işte,  okulda  veya  evde  yapmak  istediklerinizi  ne  kadar  

etkiledi?    

2.  Son  4  ha=a  süresince,  ne  kadar  sıklıkla  nefes  darlığı  hissejniz?    

3.  Son  4  ha=a  süresince,  as0m  şikayetleriniz  (hışıl0,  öksürük,  nefes  darlığı,  göğüste  sıkışma  veya  ağrı)  kaç  kez  gece  veya  sabah  sizi  normal  kalkış  saaanizden  önce  uyandırdı?  

4.  Son  4  ha=a  süresince  rahatla0cı  inhaler  cihazınızı  veya  Salbutamol  türü  nebulizer  cihazınızı  kaç  kez  kullandınız?    

5.  Son  4  ha=adaki    as0m  kontrolünüzü  nasıl  değerlendirirsiniz?  

3

Puan

3

3

2

Tamamen Çoğunlukla

Bazen Nadiren Hiçbir

zaman

Günde bir kezden fazla Günde bir kez Haftada 3-6

kez Haftada 1

veya 2 kez Hiçbir

zaman

Haftada en az 4 gece

Haftada 2-3 gece

Haftada bir kez

Bir veya iki kez

Hiçbir zaman

Günde 3 kez veya daha sık

Günde 1 veya 2 kez

Haftada 2 veya 3 kez

Haftada 1 kez veya daha az

Hiçbir zaman

Hiç kontrol altında değil Zayıf düzeyde Bir dereceye

kadar İyi düzeyde Tamamen kontrol altında 3

14 Hasta Toplam Puanı

AsIm  kontrol  düzeyleri  ve  değerlendirilmesi:  

Kontrol altında Kısmen kontrol altında

Kontrol altında değil

AKT 25 20-24 ≤ 19

ACQ ≤0.75 0.75-1.5 ≥1.5

AKT: Astım Kontrol Testi ACQ: Astım Kontrol Ölçeği

Başka  neleri  değerlendirelim  

Değerlendirilmesi  gerekenler:  

ü Hasta  gerçekten  as0m  mı?  

ü İlacını  düzenli  alıyor  mu?  

ü İnhaler  tekniği  iyi  mi?  

ü Teakleyicilerden  uzaklaşmış  mı  (sigara,  allerjen  

maruziyea,  mesleksel  maruziyetler,  GER?)  

ü As0m  kontrolünü  etkileyen  tedavi  gerekaren  

komorbiditeleri  var  mı?  

•   İlaç  tedavisi  düzenlenir  

•   Nonfarmakolojik  tedaviler  önerilir  

•   Risk  faktörleri  tedavi  edilir  

•  Tanı  kesinleşOrilir  

•  Kontrol  düzeyi  ve  risk  faktörleri  

belirlenir  

•  Hasta  tercihleri,  uyumu  ve  

doğru  inhaler  kullanımı  sağlanır  

•  Semptomlar  

•   SFT  

•   Ataklar  

•   İlaç  yan  etkileri  

•  Hasta  memnuniyeO  

AsImın  değerlendi-­‐rilmesi  

Tedavinin  düzenlenmesi  

Tedaviye  yanıIn  

izlenmesi  

AsImın  değerlendirilmesi  -­‐  tedavinin  düzenlenmesi  –    tedaviye  yanıIn  izlenmesi  

GINA 2015, TTD 2015

Tedaviyi  nasıl  düzenlersiniz?  

Neler  önerirsiniz?  

Tedavide  basamak  çıkmak  gerekli  

Olgu  1-­‐tedavi:  

1.  Seçenek  ?  

veya

2.  Seçenek  ?  

veya

3.  Seçenek  ?  

Olgu  1-­‐tedavi:  

TDV:  Budesonid  400  µg/gün+  Montelukast  10  mg/gün  ve    LH  terbutalin  

veya

TDV:  Budesonid  800  µg/gün  ve  LH  terbutalin    

veya

TDV:  Budesonid  400  µg/gün+  Formeterol  12  µg/gün  ve  LH  BUD+FORM  

Hangi  İnhaler  cihazı  seçersiniz  

Reçete  dışında  neler  önerirsiniz  

Hastayı  ne  zaman  kontrole  

çağıralım?  

Olgu  2:  

•  28y,  K.  •  Çocukluğundan  beri  as0m  tanısı  var  •  Son  3  yıldır  hiç  atak  tanımlamıyor  •  8  ay  öncesine  kadar  Fluakazon  250  mcg+Salmeterol  50  

mcg  2X1    alırken  hamilelik  planlamasıyla  ilaçlarını  bırakmış  

•  Halen  10  ha=alık  hamile.  •  Son  2  ha=adır  artan  yakınmaları  var:  

•  2  günde  bir  gündüz  semptomları  var  •  Nokturnal  semptomları  yok  

•  Fizik  Muayene:  Ekspiryum  uzun  

Özgeçmiş  ve  laboratuvar:  

•  Özgeçmişi:  Özellik  yok    

•  FEV1  %80,  FEV1/FVC  %65,  bronkodilatöre  yanıt    bakılmamış  

(yap0rmayı  red  etmiş).  

•  Tam  kan  sayımı:  Özellik  yok  

•  Deri  prik  tesa:  3  yıl  önce  yapılmış    «negaaf»  

Gebelikte  as0mın  seyri  nasıldır  

Hastaya  yaklaşımınız  nasıl  

olurdu?  

As0m  Kontrol  Tesa™  (AKT)  1.  Son  4  ha=ada  as0mınız  sizin  işte,  okulda  veya  evde  yapmak  istediklerinizi  ne  kadar  

etkiledi?    

2.  Son  4  ha=a  süresince,  ne  kadar  sıklıkla  nefes  darlığı  hissejniz?    

3.  Son  4  ha=a  süresince,  as0m  şikayetleriniz  (hışıl0,  öksürük,  nefes  darlığı,  göğüste  sıkışma  veya  ağrı)  kaç  kez  gece  veya  sabah  sizi  normal  kalkış  saaanizden  önce  uyandırdı?  

4.  Son  4  ha=a  süresince  rahatla0cı  inhaler  cihazınızı  veya  Salbutamol  türü  nebulizer  cihazınızı  kaç  kez  kullandınız?    

5.  Son  4  ha=adaki    as0m  kontrolünüzü  nasıl  değerlendirirsiniz?  

3

Puan

4

5

5

Tamamen Çoğunlukla

Bazen Nadiren Hiçbir

zaman

Günde bir kezden fazla Günde bir kez Haftada 3-6

kez Haftada 1

veya 2 kez Hiçbir

zaman

Haftada en az 4 gece

Haftada 2-3 gece

Haftada bir kez

Bir veya iki kez

Hiçbir zaman

Günde 3 kez veya daha sık

Günde 1 veya 2 kez

Haftada 2 veya 3 kez

Haftada 1 kez veya daha az

Hiçbir zaman

Hiç kontrol altında değil Zayıf düzeyde Bir dereceye

kadar İyi düzeyde Tamamen kontrol altında 2

19 Hasta Toplam Puanı

AKT:19  

AsIm  kontrol  alInda  değil!!!  

Hiç  tedavi  almayan  as0mlı  

hastada  tedavi  neye  göre  

planlayalım  

(Semptomların  düzeyi  ve  atak  öyküsü  ilaç  seçiminde  yol  gösterici  olur)  

•  Ayda  >2  ama  ha=ada  ≤2    gündüz  semptomu,  ayda  birden  fazla  gece  semptomu  olan  veya  çok  daha  seyrek  semptomu  olup  atak  riskleri  taşıyan  hastalarda    tek  başına  düşük  doz  İKS  başlanır.  

•  Hemen  hergün  semptomu  olan,  ha=ada>1  gece  uyanmaları  olan  ve  atak  riski  taşıyan  hastalarda  orta-­‐yüksek  doz  İKS  veya  düşük  doz  İKS+UEBA  kombinasyonu  başlanır.  

•  Ağır  as0m  bulguları  olan,  ya  da  atak  ile  başvuran  hastada    kısa  süreli  oral  steroid  verilir  ve  birlikte  yüksek  doz  İKS  veya  orta  doz  İKS+UEBA  kombinasyonu  başlanır.  

Daha  önce  tedavi  almayan  asImlı  hastada    tedaviye  nasıl  başlayalım?  

GINA 2015 TTD 2015

Gebe  as0mlıda  tedavide  

hangi  ilaçlar  güvenlidir  

J  Am  Board  Fam  Med  2007;20:289  –298  

J  Am  Board  Fam  Med  2007;20:289  –298  

Tedaviyi  nasıl  düzenlersiniz?  

Neler  önerirsiniz?  

Tedaviye  başlamak  gerekli  

Olgu  2-­‐tedavi:  

TDV:  2.  seçenek?    

veya

TDV:  1.  seçenek?  

Olgu  2-­‐tedavi:  

TDV:  Budesonid  200  µg  2x1    +Montelukast  10  mg/gün  ve  LH  salbutamol  

veya

TDV:  Budesonid  400  µg  2x1  +  LH  salbutamol  

İnhaler  steroidlerin  eşdeğer  

dozları  nelerdir  

İNHALER  STEROİDLERİN    EŞDEĞER  DOZLARI  

DOZLAR (µg)*

BEKLAMETAZON (HFA) BUDESONİD FLUTİKAZON CİCLESONİD MOMETAZON

DÜŞÜK 100-200 200-400 100-250 80-160 200

ORTA >200-400 >400-800 >250-500 >160-320 >400

YÜKSEK 400 ↑ 800 ↑ 500 ↑ 320↑ 800↑

*Toplam günlük doz

Olgu  2-­‐  diğer  öneriler,  söylenmesi  gerekenler: