oftalmología en el nivel primario de atención
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8/2/2019 Oftalmología en el Nivel Primario de Atención
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Dr. Marco Antonio Goens
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GENERALIDADES
Cada cinco segundos, alguna persona en el mundose vuelve ciega.
Existen actualmente 180 millones de personas en elMundo que sufren algún grado de impedimentovisual.Este sufrimiento innecesario podría ser en gran parte
eliminado si todas las personas en el mundo tuviesenacceso a los servicios médicos para salvar la visión yal cuidado quirúrgico.
(January 2003 American Academy of Ophthalmology)
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ANATOMÍA BÁSICA DEL OJO
CONJUNTIVA
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MUSCULOS ESTRIADOS
• 4 rectos• 2 oblicuos• Elevador del
párpado superior
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HUESOS ORBITARIOS
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AGUDEZA VISUAL
La AV nos permite medir el grado de visión de unapersona. La disminución de la AV nos puedeindicar:
1. que existe una enfermedad del ojo capaz deproducir ceguera (por ejemplo catarata, DR).
2. que la persona tiene una enfermedad sistémica(por ejemplo diabetes, HTA.).
3. que existe una alteración en el cerebro (porejemplo un tumor).
4. que existe un defecto de refracción ocular.
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La AV es el PRIMER PASO para el
examen del ojo.
Nacimiento hasta 6 meses deedad:
• Alineamiento de los ojos• Reflejo pupilar• Seguimiento de luz
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6 meses-2 años:• Seguimiento de objeto con la mirada
• Observar reacción ante parcheo en cadaojo
REFERIR SI:• Después de 6 meses existe estrabismo o
movimientos mal coordinados.• Si no responden a la luz.
• Si una o ambas pupilas se ven blancas.• O si muestran gran inquietud ante elvendaje de los ojos.
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2 a 4 años:• Test de Allen
4 años enadelante:
• Cartilla de Snellen
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Si no distingue las letras más grandes:
• acercar el cartel en forma progresiva• cuenta dedos
• movimiento de manos• percepción de luz
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¿Cuándo referir?
• Todo paciente con AV menor de20/20 si presenta síntomas visuales.
• Todo paciente con AV 20/40 o peorincluso en ausencia de síntomas.
• Todo paciente con una diferencia de2 líneas o más en la cartilla deSnellen.
• Pacientes que presentan presbicia
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EXAMEN DE LOS OJOS
• Inspección en forma ordenada: párpados,conjuntiva, córnea, iris, pupila y cristalino.
Observar:• Deformidades o lesiones en bordes
párpados
• Ojo rojo, secreción, cambios de color,lesiones en general.• Pupilas: simétricas, reactivas.
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• Presencia de epífora
• Alineamiento de los ojos(estrabismo)• Motilidad ocular
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OFTALMOSCOPÍA
Permite la visualización directa del interiordel ojo (FO), incluyendo la retina y susuministro vascular y el disco óptico.
Frecuentemente explica las causas depérdidas de la visión.
El FO puede mostrar cambios característicosen ciertas enfermedades sistémicas.
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¿QUÉ DEBEMOS OBSERVAR?
1. Papila óptica• color amarillo claro o rosáceo
• redonda u oval en dirección vertical• observar la nitidez de sus bordes• la relación copa-disco (1/10-1/3)
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2. Trayectoria de los vasos
• La distinción entre arteriolas y vénulas: las arteriolas sonde color rojo brillante con un reflejo luminoso peculiar, las
vénulas son más grandes y de color oscuro.
• Calcular la relación arteria/vena (A:V), que normalmente es2/3.
• Ver el reflejo luminoso arteriolar
• Cruces arteriovenosos: de forma normal no hay cambios enel tamaño o trayecto de los vasos cuando se cruzan.
• Seguir los vasos hacia la periferia buscandoestrechamientos
• Buscar tortuosidades vasculares.
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Vena
Arteria
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3. Pulsaciones venosas
• Nos fijaremos en el punto donde
salen las vénulas en el borde de lapapila, si vemos pulsacionesvenosas espontáneas es que la
presión intracraneal es normal.
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4. Parénquima retiniano
• La retina es transparente y deja ver elcolor anaranjado de la coroides.
• Debemos fijarnos en irregularidades delcolor.
• Si se ven lesiones en el fondo observartamaño, forma, color y distribución.
• Las porciones más periféricas de la retinapueden examinarse con mayor facilidad
si se pide al paciente que mire haciaarriba, abajo, afuera o adentro.
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Color nl retina
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5. Mácula
• Se encuentra a dos diámetros papilares (DD) ensentido temporal. Es un área redonda de colorparduzco.
• Se encuentra rodeada de vasos retinianos que sedirigen hacia ella.
• Tiene forma parecida a un plato cóncavo pocoprofundo.
• En su centro se aprecia una diminuta zonabrillante que es la fóvea central, zona de máximaagudeza visual.
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¿Qué podemos encontrar?
Exudados
hemorragias
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Neo vascularización
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Exudados
algodonosos
Cambios en
vasos
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normal
Glaucoma
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Es importante reconocer el grado de lalesión ocular o de la órbita paradeterminar si requiere la atencióninmediata de un oftalmólogo y si sedebe iniciar con tratamiento
inmediato.
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Traumatismos del párpado
HEMATOMAS:
Usualmente inocuos, pero hay que descartarfracturas de la órbita y daño al globo ocular
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LACERACIONESPALPEBRALES:
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Fracturas de la órbita
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• Equimosis periocular y
edema• Anestesia por lesión al
nervio infraorbitario
• Oftalmoplejía (hacia arriba y abajo)
• Enoftalmos (severo)
SIGNOS DE FRACTURA DEL PISO DE LAÓRBITA
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SIGNOS DE FRACTURA EN LA PARED MEDIAL
Enfisemasubcutáneo periorbital
Oftalmoplejía a laabducción y aducciónsi hay atrapamiento delrecto medial
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TRAUMATISMO DEL GLOBOOCULAR
Herida ocular
cerrada abierta
laceracioncontusion L. lamelar ruptura
penetrante
CEIO
perforante
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Cuerpos Extraños
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Cuerpo extraño metálico
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Herida corneal perforante con prolapsodel iris
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Salida de contenido IO luego de rotura
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Cuerpo extraño IO
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Catarata secundaria a trauma
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Luxación de lente secundario atrauma
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Papiledema luego de traumacontuso
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Avulsión de la cabeza del
NO
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Cuerpo extraño en retina
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Shaken Baby Syndrome
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Desprendimiento de Retina secundario a
trauma
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MANEJO1. Establecer historia2. Examen físico: AV, tinción con
fluoresceína, hallazgos macroscópicos3. Realizar esquema de hallazgos
4. Antibióticos en ungüento: alfernicol,trobramicina, eritromicina.
5. Colocar concha protectora: Construir con
cartón o cartulina
6. Analgésicos PO ó IM7. Evitar maniobras de Valsalva8. REFERIR!!!!!
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QUEMADURAS QUÍMICAS
2/3 Trabajo1/3 Hogar
Las quemaduras con álcalis ( amonio, cal,etc.) son el doble de frecuentes que las
quemaduras con ácidos (acético, sulfúrico,
etc.) porque son más utilizados.
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QUEMADURA POR ÁLCALI
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QUEMADURA PORÁCIDO
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MANEJO
Son la única urgencia oftalmológica enla que
se omite el examen.
• Irrigación copiosa por 30 minutos consolución salina o equivalente: neutralizar elpH
• Eversión de párpados: remover restos • Anestesia local: tetracaína, proximetacaína,
novesina. • Analgésicos PO ó IM•
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1. Determinar Agudeza Visual2. Observar y descartar: hemorragia
subconjuntival, hiperemia
conjuntival o congestión ciliar.3. Detectar presencia y características
de secreción
4. Detectar opacidades corneales,irregularidades en la superficie yreflejos irregulares.
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5. Examinar por disrupción de epitelio
corneal: tinción con fluoresceína6. Estimar la profundidad de la cámaraanterior, detectar hemorragia o pus.
7. Detectar irregularidades de pupilas.8. Determinar PIO9. Detectar la presencia de proptosis
y/o limitaciones del movimiento de
los ojos.
Signos y Síntomas
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Signos y Síntomaspresentes:
Síntomas: visión borrosa, dolor,fotofobia, halos, exudados, picazón.
Signos: congestión ciliar, inyecciónconjuntival, opacidad corneal,disrupción del epitelio corneal,
anomalías en pupilas, PIO anormal,proptosis, descargas.
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REFERIR SI SE ENCUENTRA:
• Congestión ciliar• Opacidad corneal• Disrupción epitelial• Anomalías pupilares
• Estrechez de cámara anterior• Aumento de PIO• Proptosis• Visión borrosa
• Dolor• Fotofobia• Halos
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Glaucoma Agudo de ángulo
estrecho
Edema cornealsevero
Pupila arreactiva,alargada
verticalmente
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Congestión ciliar
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Keratitis por HerpesSimple
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Pterigión
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Pueden manejarse:Pueden manejarse:
• BlefaritisBlefaritis
• OrzueloOrzuelo• Hemorragia subconjuntivalHemorragia subconjuntival• ConjuntivitisConjuntivitis
TODO LO DEMAS DEBETODO LO DEMAS DEBEREFERIRSEREFERIRSE
¿MANEJAR O REFERIR?
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BLEFARITIS
• Tratamiento lento, recidivas.1. Erradicar infecciones por estafilococos:
antibióticos en gotas o ungüento
(Eritromicina, Tobramicina,Cloranfenicol). Evitar esteroides
2. Si es severo: Dicloxaciclina, DoxiciclinaPO
3. Higiene: shampoo4. Masajes
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ORZUELO
• Compresas tibias• Sulfas u otros antibióticos locales
para tratar condiciones asociadas.
• Higiene
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HEMORRAGIA
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HEMORRAGIASUBCONJUNTIVAL
• OBSERVACIÓN
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CONJUNTIVITIS
Inyección conjuntival Secreción purulenta
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BACTERIANA:
• Aminoglucósidos (Neomicina,Gentamicina y Tobramicina)
• Cloranfenicol: riesgo de anemiaaplásica sobre todo en niños.
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Conjuntivitis viral:
Descarga acuosa bilateral,folículos.
Hemorragias subconjuntivales,formación de pseudomembranasi es severa.
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VIRAL: otoño e invierno
• AINES tópicos• Lavado frecuente de manos
ALÉRGICA:• Corticoides y/o antihistamínicos
(tópicos y/o sistémicos)• AINE tópicos