NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICOCARDENAS ALVAREZ, CARLOS EDUARDO

OBJETIVO

Evitar o detener los efectos catabólicos de la enfermedad o de la lesión

La validación final para apoyo nutricional en los pacientes quirugicos debe ser la mejoría del resultado clínico final y el restablecimiento de la función

Cumplir con las necesidades de energía que requieren los procesos metabólicos, conservación de la temperatura central y la reparación de tejidos

ESTIMACION DE NECESIDAD ENERGETICAValoración nutricional total

Se debe obtener información: Perdida de peso Enfermedades crónicas Habitos dietéticos Habitos sociales Uso de medicamentos

Examen físico: Perdida de tejido muscular/adiposo Cambios en la piel o el cabello Funcion neuromuscular

GASTO BASAL DE ENERGIA BEE (varones) = 66.47 + 13.75 (P) + 5 (T) – 6.76 (E) kcal/dia

BEE (mujeres) = 65.51 + 9.56 (P) + 1.85 (T) – 4.68 (E) kcal/dia

Se ha estimado que el suministro de 30 kcal/kg/dia cubrirá las necesidades energéticas en la mayor parte de los pacientes

Despues de un traumatismo o septicemia, aumentan las demandas de calorías no proteínicas mayor que la del BEE, siendo 1.2 a 2 veces mayor

Administracion de 0.25 a 0.35 g de nitrógeno por kg de peso corporal (sinstesis de proteínas)

VITAMINAS Y MINERALES Suele ser fácil cumplir con las necesidades de vitaminas y oligominerales

No se acostumbra administrar vitaminas cuando no existen carencias preoperatorias

Las dietas entéricas comerciales contienen cantidades variables de estos suplementos

Vitamina K y vitamina B12 por via intravenosa

SOBREALIMENTACION Es común en pacientes con sobrecarga de liquidos por traumatismo o en pacientes obesos

En pacientes con estrés metabolico suele sobrepasar el BEE de 10-15% del real

La sobrealimentación puede contribuir a: Aumento de consumo de oxigeno Aumento en la producción de CO2 Prolongacion de uso de ventilador Desarrollo de hígado graso Supresion de función leucocitaria Hiperglucemia Auemento de riesgo de infeccion

NUTRICION ENTERICA Se prefiere a la parenteral

El contacto luminal de alimentos reduce la atrofia de la mucosa intestinal

Los individuos sanos, que se someten a una cirugía poco complicada, pueden tolerar 10 días de ayuno parcial, antes de que ocurra catabolismo proteínico importante

La alimentación en pacientes con gastroparesia debe administrarse distal al piloro

FORMULAS ENTERICASEl estado funcional del tubo digestivo determina el tipo de soluciones entéricas que se utilizan

Factores determinantes: Grado de disfunción organica Necesidad de nutrimentos para restablecer la

función y cicatrización optima Costo de productos especificos

FORMULAS ENTERICAS FORMULAS ISOTONICAS CON POCO RESIDUO

Proporcionan densidad calórica de 1 kcal/ml y se requieren alrededor de 1,500 a 1,800 ml para satisfacer las necesidades diarias

Osmolaridad baja: carbohidratos, proteínas, electrolitos, agua, grasas y vitaminas basales.

Relacion calorías no proteínicas/nitrógeno es de 150:1

Con contienen fibra voluminosa

FORMULAS ENTERICAS FORMULAS ISOTONICAS CON FIBRA

Contienen fibra soluble e insoluble, elaborados a partir de soya

Retrasan el tiempo de transito intestinal y disminuyen la incidencia de diarrea

La fibra estimula la actividad de lipasa pancreática

FORMULAS ENTERICAS FORMULAS QUE MEJORAN LA INMUNIDAD

Contienen glutamina, arginina, aminoácidos, omega-3, nucleótidos y beta caroteno

La adicion de aminoácidos suele duplicar la cantidad de proteínas (nitrógeno)

FORMULAS CON ALTO CONTENIDO CALORICO

Proporcionan 1.5 a 2 kcal/ml

Utiles para pacientes con restricción de liquidos

Contienen una osmolalidad mas alta que la formula estandar

FORMULAS ENTERICAS FORMULAS CON ALTO CONTENIDO DE PROTEINAS

Alto contenido proteico en mezclas isotonicas y no isotonicas

Recomendados para pacientes traumatizados

Relacion calorías no proteínicas y nitrógeno 80:1 y 120:1

FORMULAS ENTERICAS FORMULAS ELEMENTALES

Contienen nutrimentos predigeridos

Proporcionan proteínas en forma de péptidos pequeños

Limitadas en carbohidratos complejos y minimo contenido de grasa

Facilidad de absorción

No se recomienda como fuente primaria de nutrición

Por su osmolaridad alta serequiere diluirlas o administrarlas con lentitud

Se recomiendan para pacientes con absorción deficiente, deterioro intestinal y pancreatitis

FORMULAS ENTERICAS FORMULAS PARA INSUFICIENCIA RENAL

Menor volumen de liquidos

Concentraciones necesarias de potasio, fosforo y magnesio

Relacion calorías no proetinicas-nitrógeno es alta

FORMULAS ENTERICAS FORMULAS PARA INSUFICIENCIA PULMONAR

Suele incrementarse 50% el contenido de grasas

Reduccion correspondiente de carbohidratos

FORMULAS PARA INSUFICIENCIA HEPATICA

50% de proteínas corresponde a aminoácidos de cadena ramificada

El objetivo es reducir las concentraciones de aa’s aromáticos e incrementar aa’sde cadena ramificada para revertir encefalopatía hepática en ciertos pacientes

OPCIONES DE ACCESO

NUTRICION PARENTERALConsiste en la administración continua de solución hiperosmolar que contiene carbohidratos, proteínas, grasas y otros nutrimentos necesarios a través de un catéter permanente

Se relacióna con cuadros de infección en pacientes graves

Aumento de de respuestas de hormonas y mediadores inflamatorios, cuando hay un estrés, ante un antígeno

JUSTIFICACIONLas principales situaciones para iniciar nutrición parenteral se encuentran en pacientes graves que sufren desnutrición, septicemia o un traumatismo quirúrgico o accidental

Recien nacidos con anomalías gastrointestinales

Lactantes con sx de talla baja

Adultos con síndrome de intestino corto, malabsorción, deficiencia enzimatica

Pacientes con fistulas enteroentericas, enterocolicas, enterovesicales o enterocutaneas

Ileo paralitico

Trastornos funcionales de aparato gastrointestinal

Pacientes con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa y enteritis tuberculosa

CONTRAINDICACIONES

Falta de objetivo especifico en el tratamiento del paciente

Periodos de inestabilidad hemodinámica o alteración metabolica grave

Posibilidad de alimentación por tubo digestivo

Pacientes con buen estado nutricional

Lactantes con menos de 8 cm de intestino delgado

Pacientes con decerebracion irreversibles

NUTRICION PARENTERAL TOTAL

Tambien se denomina nutrición parenteral centra, requiere acceso a una vena de diámetro grande

Contenido de glucosa es alto (15-25%)

NUTRICION PARENTERAL PERIFERICALa osmolaridad menor de la solución que se utiliza para nutrición parenteral perifercia secundaria a concentraciones reducidas de glucosa (5-10%) y proteínas (3%) permite administrarla a través de vías perifericas.

No es apropiada para pacientes con desnutrición grave

Se utiliza por periodos cortos (<2 semanas)

Despues de este tiempo debe instaurarse nutrición parenteral total

INICIO DE LA NUTRICION PARENTERAL La solucion básica contiene una concentracion final de 15-25% de glucosa y 3-5% de aminoácidos cristalinos

El suministro apropiado de electrolitos y aminoácidos depende de:

La via de perdida de liquidos Funcion renal Indice metabolico Funcion cardiaca Estado patológico subyacente

Deben añadirse vitamínicos a las soluciones

Administracion de acidos grasos

Durante los primeros días, se valora la glucemia capilar cada 6 h

COMPLICACIONES DE NUTRICION PARENTERAL

COMPLICACIONES TECNICAS

Septicemia secundaria a contaminación de catéter venoso central

Neumotorax, hemotorax, hidrotórax, lesión de la arteria subclavia, lesión del conducto torácico, arrítmia cardiaca, embolia gaseosa, embolia por catéter y perforación cardiaca con tamponamiento

COMPLICACIONES METABOLICASHiperglucemia en pacientes diabéticos y pacientes con estrés o traumatismo quirugico grave

La alimentación en exceso suele acompañarse de esteatosis hepática, colestasis y formación de cálculos biliares

Insuficiencia respiratoria

ATROFIA INTESTINALLa falta de estimulación intestinal se acompaña:

Atrofia de la mucosa del intestino Menos altura de las vellosidades Crecimiento bacteriano excesivo Reduccion del tamaño del tejido linfoide Baja producción de IgA Deterioro de la inmunidad intestinal

Administracion de pequeñas cantidades de alimentos por tubo digestivo

FORMULACIONES ESPECIALESGLUTAMINA Y ARGININA

La glutamina es el aa mas abundante del cuerpo humano

75% se encuentra en musculo estriado

Necesario par la síntesis de nucleótidos, como fuente energética

Su deficiencia causa disminución de enterocitos e inmunocitos

La arginina estimula la función de los inmunocitos

FORMULACIONES ESPECIALES ACIDOS GRASOS OMEGA-3

La administración de acidos grasos porliinsaturados omega-3 desplaza acidos grasos omega-6 en las membranas celulares lo que reduce la respuesta proinflamatoria a partir de producción de prostagandinas

NUCLEOTIDOS

Los complementos de ARN en soluciones tiene como fin incrementar la proliferación celular

Proporciona los elementos necesarios para sintetizar ADN

Mejora la función de células T CD4

MODULACION INFLAMATORIA INDUCIDA POR LA NUTRICIONLa forma de administración nutricional, ya sea enteral o parenteral, influye en la respuesta inflamatoria

Respuesta proinflamatoria mediada por endotoxinas aumentada en pacientes alimentados por via parenteral

Alimentacion entérica es de elección

Grasa entérica mantiene la señalizacion de vías vagales aferentes y eferents por activación de CCK

Alimentacion entérica actua como agonista en las vías neuroendocrinas endógenas antiinflamatorias