NUTRICIÓN EN

EL PACIENTE

QUIRURGICODr. Gerardo Guerrero

Márquez R1CG

Evaluación y Vigilancia

Nutricional

Anamnesis

Peso corporal

Medidas antropométricas (PCI, IMC,

Pliegues cutáneos)

Calorimetría indirecta

Bioquímicas: albúmina, transferrina

Medida del balance de nitrógeno

Objetivo

Evaluar y cubrir con precisión las

demandas nutricionales mientras se evita

la alimentación excesiva.

Ayuno durante 5 días

Deficiencia nutricional previa

Malnutrición e Inanición

Deficiencia proteínico-calórica

Deficiencia proteínica

Deficiencia de micronutrientes

específicos

Estado hipermetabólico

Inanición prolongada

Función de barrera digestiva

Insuficiencia respiratoria

Pérdida de músculo esquelético

⇊ masa miocárdica

Atrofia renal

Disfunción cardíaca diastólica

Respuesta metabólica

inanición

Glucógeno (12-24h)

⇈ Gluconeogénesis (aminoácidos)

Cuerpos cetónicos

Hormonas (cortisol, glucagón y

catecolaminas)

Hiperglucemia, ⇈ Lactato, ⇈ Nitrógeno

Urinario

Medidas físicas corporales

Peso corporal

Pérdida de peso(%)=

[(peso habitual-peso actual)/peso

habitual]x100

Pacientes en estado crítico

Peso corporal ideal

H: 48kg para los primeros 152cm y 2.7 kg

por cada 2.54cm por encima de los 152cm

M: 45 kg para los primeros 152cm y 2.3 kg

por cada 2.54cm por encima de los 152cm

Índice de masa corporal

IMC = peso (en kg)/altura2 (en m)

Delgadez pronunciada: <16.5

Peso insuficiente: 16.5 – 18.4

Peso normal: 18.5 – 24.9

Sobrepeso: 25 – 29.9

Obesidad grado I: 30 – 34.9

Obesidad grado II: 35 – 39.9

Obesidad grado III: >40

Evaluación de las

necesidades calóricas

Ecuación de Harris-Benedict:

H: MB=66.5+(13.75xpeso en

kg)+(5.003xaltura en cm)-(6.775xedad en

años)

M: MB=655.1+(9.563xpeso en

kg)+(1.85xaltura en cm)-(4.676xedad en

años)

Factor de estrésEstado Kcal/kg/día Ajuste arriba del

BEE

Normal/desnutrici

ón moderada

25-30 1.1

Estrés leve 25-30 1.2

Estrés moderado 30 1.4

Estrés grave 30-35 1.6

Quemaduras 35-40 2.0

Vigilancia del estado

nutricional

Balance de nitrógeno

UUN en 24h(g/día)=UUN(mg/dL)xO(ml/día)x1/1.000

(g/mg)x1/100(dL/ml)

Pérdida de nitrógeno(g/día)=UUN en

24h(g/día)+(0.2xUUN en 24h

[g/día])+2(g/día)

Balance(g/día): consumo total de

nitrógeno(g/día) – pérdida total de

nitrógeno(g/día)

Evaluación Pediátrica

Proteínas séricas

Albúmina (20d)

<3g/dL

Marcador sérico preoperatorio de

malnutrición.

Transferrina(10d), prealbúmina(3d),

proteína ligadora de retinol(12-24h)

Más sensibles a cambios recientes

Apoyo Nutricional

Debe considerarse en todos los pacientes

a lo alargo del período periopertorio

Puede retrasarse la intervención 10-14

días, para dar apoyo nutricional en

pacientes con riesgo nutricional grave

Pacientes en estado crítico (3 días)

Inicio del apoyo nutricional

Antecedentes médicos: malnutrición

grave, enfermedad crónica

Pérdida involuntaria >10-15% del peso

corporal habitual en 6 meses o >5% en 1

mes

Pérdida prevista de sangre >500ml

Inicio del apoyo nutricional

Peso 20% inferior al PCI o IMC <18.5 kg/m2

Albúmina sérica <3g/dL o transferrina

<200mg sin un estado inflamatorio,

disfunción hepática o disfunción renal

Enfermedad catabólica (quemaduras,

sepsis, pancreatitis)

Vías de la Nutrición

1. Usar VO si es funcional

2. Nutrición Enteral (si no dieta oral en 7

días sin contraindicaciones digestivas)

3. Nutrición enteral contraindicada o no se

tolera, usar vía parenteral en las

siguientes 24 a 48hrs

4. Administrar al menos 20% de las

necesidades calóricas y proteínicas por

vía enteral

5. Mantener NP hasta que el paciente sea

capaz de tolerar el 75% de calorías por

NE. Y la NE hasta que tolere 75% por vía

oral.

Contraindicaciones Nutrición

Enteral

Vómitos y diarrea resistentes a

tratamiento

Íleo paralítico

Fistulas intestinales distales, de alto gasto

Obstrucción digestiva e isquemia

Peritonitis difusa

Hemorragia digestiva grave

Sx Intesntino Corto (<100cm)

Malabsorción digestiva grave

Incapacidad de acceder a tubo

digestivo

Más de 7 días de necesidad

Nutrición Enteral

Preparados

Convencionales

Específicos

Proteínicos completos

Péptidos o aminoácidos libres

Modulares

Potenciadores de inmunidad

Complicaciones

Násueas, vómitos, epistaxis, sinusitis,

necrosis nasal, neumonía por aspiración,

diarrea asociada a alimentación

Propias de la NE

Diarrea, deshidratación, DHE,

hiperglucemia, hipokalemia, neumatosis

intestinal con necrosis y perforación

Esquema de vigilanciaParámetro Paciente agudo Paciente estable

Electrólitos Diario 1-2 x semana

Hemograma

completo

Diario 1-2 x semana

Glucemia 3 x día; mayor

frecuencia si mal

control

3 x día; menor

frecuencia si buen

control

Creatinina y urea Diario 1-2 x semana

Balance de

nitrógeno

Diario 2-3 x semana

Entradas y salidas Diario 2-3 x semana

Peso corporal Diario 2-3 x semana

Diuresis Horaria Cada 4 h

Heces Por evacuación

intestinal

Diario

Nutrición parenteral Infusión IV de nutrientes en una forma

elemental

Se facilita mediante la instalación de una vía central

Uso reservado para pacientes con contraindicación a la NE

Disfunción digestiva parcial o completa

Preparados

Glucosa 60-70%

Aminoácidos 10-20%

Lípidos 10-30%

Agua estéril, electrólitos, vitaminas y

minerales

Prescripción de nutrición

parenteral

Necesidades de líquidos (25-35ml/kg/día)

Necesidades calóricas (25-35kcal/kg/día)

Proteínas (0.8-1g/kg/día)

Estrés leve: 1g/kg/día

Estrés moderado: 1.5g/kg/día

Estrés grave: 2g/kg/día

Prescripción de nutrición

parenteral

Hidratos de carbono (4-5g/kg/día)

Lípidos (1-1.5g/kg/día)

Prescripción de nutrición

parenteral

Electrólito Requerimientos diarios

Sodio 1-2 mEq/kg

Potasio 1-2 mEq/kg

Calcio 10-15 mEq

Magnesio 8-20 mEq

Fosfato 20-40 mmol

Prescripción de nutrición

parenteral

Vitaminas

Oligoelementos

Heparina

Insulina

Complicaciones

Inserción e infección

Neumotórax, hematomas, bacteriemia,

endocarditis, embolia aérea y trombosis

Deterioro de función hepática y de

respuesta inmunitaria

Cálculo de NPT

Masculino 56 años, dx Adenocarcinoma

gástrico

Peso: 50 kg

Talla: 1.72 m

PCI: 69 kg

IMC: 17.2 kg/m2

Cálculo de NPT

Líquidos: 30ml x 50kg = 1,500ml

Calorías totales: 30kcal x 50kg= 1,500kcal

(1482kcal)

Aminoácidos: 1g x 50 kg = 50g

50g x 4 kcal/g = 200 kcal

Cálculo de NPT

Lípidos: 1,500kcal x .20 = 300 kcal

300 kcal / 9kcal/g = 33.33g

Carbohidratos: 1,500 – 200 – 300 =

1,000kcal

1,000kcal / 3.4kcal/g = 294.11g

Cálculo de NPT

Sodio: 50 mEq

Potasio: 50 mEq

25 mEq Cloruro de Potasio

25 mEq Fosfato de Potasio

Calcio: 10 mEq

Magnesio: 8 mEq

Cálculo de NPT

Heparina: 1000UI (0.5-1UI/ml)

Insulina: 10UI por cada 100mg de Glucosa

Volumen de NPT

Aminoácidos 8.5%

100ml – 8.5g

X ml – 50g

588ml

Dextrosa al 50%: 588ml

Lípidos 20%: 165ml

Volumen NPT

Sodio: 16ml

Cloruro de Potasio: 6ml

Fosfato de Potasio: 12ml

Sulfato de Magnesio: 10ml

VT: 1,385ml (588+588+165+16+6+12+10)

VI: 57.7ml/h (1,385ml/24h)

Gracias

Bibliografía

Courtney M. Townsend, JR., MD. Sabiston

Tratado de Cirugía. 19ª edición.

Barcelona, España: Elsevier; 2013.

F. Charles Brunicardi, MD, FACS. Schwartz

Principios de Cirugía. Novena edición.

Houston, Texas: McGrawHill; 2010.