nicolas golse, interne 19/09/2012 - phpmyadmin 2.6.1 · chirurgie oncologique souvent agressive...

Les cancers digestifsLes cancers digestifs

Nicolas Nicolas GolseGolse, interne, interne19/09/201219/09/2012

PLAN PLAN

�� GGéénnééralitralitéés sur la chirurgies sur la chirurgie�� GGéénnééralitralitéés sur le cancer s sur le cancer �� GGéénnééralitralitéés sur le s sur le prpréé--opopéératoireratoire�� GGéénnééralitralitéés sur le s sur le postpost--opopéératoireratoire�� ŒŒsophagesophage�� EstomacEstomac�� CCôlonôlon�� RectumRectum�� FoieFoie�� PancrPancrééasas

Pourquoi parler de chirurgie ?Pourquoi parler de chirurgie ?

�� Traitement mTraitement méédical dical �� inefficace inefficace

�� ou insuffisantou insuffisant

�� Traitement chirurgicalTraitement chirurgical�� 11èèrere ou 2ou 2ndnd intentionintention

�� curatifcuratif

�� ……parfois insuffisant seulparfois insuffisant seul

�� Indication chirurgicale = faisceau dIndication chirurgicale = faisceau d’’argumentsarguments�� Cliniques & biologiquesCliniques & biologiques

�� RadiologiquesRadiologiques

�� HistologiquesHistologiques

Chirurgie oncologiqueChirurgie oncologique

�� Souvent agressiveSouvent agressive

�� DDéélabrantelabrante

�� Souffrances physiquesSouffrances physiques…… ET psychologiquesET psychologiques

�� Complications de la chirurgieComplications de la chirurgie

�� Si compatible avec QUALITE de vie acceptableSi compatible avec QUALITE de vie acceptable

Donc preuve Donc preuve

ANATOMOPATHOLOGIQUE ANATOMOPATHOLOGIQUE

obligatoire!obligatoire!

(ou presque)(ou presque)

Urgence ?Urgence ?

�� Mise en jeu du pronostic vital Mise en jeu du pronostic vital àà court termecourt terme�� DDéélais dlais d’’intervention incompressiblesintervention incompressibles�� NNéécessitcessitéé dd’’un bilan complexeun bilan complexe

�� BiologieBiologie�� ImagerieImagerie�� EndoscopieEndoscopie……�� (g(géénnéétique)tique)

�� Etiologies : Etiologies : occlusionocclusion, ict, ictèère, compression organere, compression organe……�� Toute pathologie peut devenir une urgence (hToute pathologie peut devenir une urgence (héémorragie)morragie)

PLAN PLAN

�� GGéénnééraliraliééss sur la chirurgiesur la chirurgie�� GGéénnééralitralitéés sur le cancer s sur le cancer �� GGéénnééralitralitéés sur le s sur le prpréé--opopéératoireratoire�� GGéénnééralitralitéés sur le s sur le postpost--opopéératoireratoire�� ŒŒsophagesophage�� EstomacEstomac�� CCôlonôlon�� RectumRectum�� FoieFoie�� PancrPancrééasas

Etapes pour dEtapes pour déévelopper un velopper un cancercancer

Base de la chirurgie cancBase de la chirurgie cancéérologiquerologique

Sauf exception, un traitement curatif Sauf exception, un traitement curatif

nnéécessite lcessite l’’ééxxéérrèèsese complcomplèète, le plus souvent te, le plus souvent

chirurgicale, de la tumeur primitive.chirurgicale, de la tumeur primitive.

Chirurgie et ex érèse partielleChirurgie et ex érèse partielle

Ex: volumineux SarcomeEx: volumineux Sarcome

InefficacitInefficacitéé ththéérapeutique ?rapeutique ?

R1 ou R2R1 ou R2

Seul intSeul intéérêt : confortrêt : confort

Si risques opSi risques opéératoiresratoires

et et postpost--opopéératoiresratoires +++ ? +++ ?

Volume tumoralVolume tumoral

Cellules circulantes et cancerCellules circulantes et cancer

Tout cancer infiltrant essaime en permanence des Tout cancer infiltrant essaime en permanence des

cellules canccellules cancééreuses.reuses.

Il est donc Il est donc potentiellementpotentiellement mméétastatique dtastatique d ’’emblembléée.e.

La chirurgie va provoquer des modifications La chirurgie va provoquer des modifications

immunitaires induites. immunitaires induites.

•• Conflit Hôte Conflit Hôte Tumeur Tumeur

Chirurgie et CancerChirurgie et Cancer

•• Conflit Hôte Conflit Hôte Tumeur Tumeur

ChirurgieChirurgie


Immunod épression post-opImmunod épression post-op

�� LL ’’immunodimmunodéépression passagpression passagèère qui re qui

suit lsuit l ’’acte chirurgical dacte chirurgical déépend de : pend de :

�� LL ’’éétat immunitaire initial du patient tat immunitaire initial du patient

�� De lDe l ’’éétendue de ltendue de l ’’acte chirurgicalacte chirurgical

�� De sa durDe sa durééee

�� Des pertes sanguinesDes pertes sanguines

�� Des traitements associDes traitements associéés s ééventuels ventuels

•• Concept de rConcept de réésectionsection R0 / R1 / R2R0 / R1 / R2

Marges Marges àà respecter selon localisation du primitifrespecter selon localisation du primitif


Influence du Influence du nombrenombre de cycles de de cycles de chimiothchimiothéérapierapie

sursur la la morbiditmorbiditéé postoppostopéératoireratoire

Karoui et al. Ann Surg 2006

0 cycles ≤≤≤≤5 cycles 6–9 cycles ≥≥≥≥10 cycles

Mor

bidi

té(%

)

70

60

50

40

30

20

10

0

Il y a des cancers lymphophyles : sein, mélanome

Il y a des cancers non lymphophyles : sarcome

Intérêt du curage ganglionnaire ?

Essaimage lymphatiqueEssaimage lymphatique

CANCERSCANCERS

�� Maladie gMaladie géénnéérale rale àà point de dpoint de déépart localpart local�� Classification TNM Classification TNM

�� TumorTumor�� NodeNode (ganglion)(ganglion)�� MetastasisMetastasis

�� NNéécessitcessitéé dd’’une surveillance rapprochune surveillance rapprochéée apre aprèès le s le traitement traitement �� RRéécidivecidive�� Extension Extension àà distancedistance

Porter Ann Porter Ann SurgSurg 1998;227:1571998;227:157 --67. 67. 5 Hôpitaux d5 Hôpitaux d ’’Edmonton (Alberta) de 1983 Edmonton (Alberta) de 1983 -- 19901990

683 cancer du rectum en R0 par 52 chirurgiens683 cancer du rectum en R0 par 52 chirurgiens

< 20 r< 20 réésectionssections > 21 r> 21 réésectionssections

SurvieSurvie spspéécialistescialistes 54 %54 % 67 %67 %

non spnon spéé 39 %39 % 49 %49 %

En analyse En analyse multivarimultivari ééee, le chirurgien est le second facteur pronostique a pr, le chirurgien est le second facteur pronostique a pr èès le s le stade tumoralstade tumoral

Le chirurgien comme facteur pronostic ?Le chirurgien comme facteur pronostic ?

Bases de la chirurgie cancBases de la chirurgie cancéérologiquerologique

�� Un cancer peut être mUn cancer peut être méétastatique dtastatique d’’emblembléée e

�� La chirurgie est la base du traitement des cancers solidesLa chirurgie est la base du traitement des cancers solides

�� Les cellules circulantes ne sont (encore) pas des mLes cellules circulantes ne sont (encore) pas des méétastasestastases

�� Les exLes exéérrèèses R0 >> R1 et R2ses R0 >> R1 et R2

�� Le traitement nLe traitement nééoo--adjuvant : pour adjuvant : pour ééviter R1 viter R1 –– R2R2

�� Le stade T N M : premier facteur pronostiqueLe stade T N M : premier facteur pronostique

�� Le chirurgien est un facteur pronostiqueLe chirurgien est un facteur pronostique

�� La gLa géénnéétique tumorale gouverne le pronostictique tumorale gouverne le pronostic

PLAN PLAN


IDE en IDE en prpréé--opopéératoireratoire

�� PrPrééparation physiqueparation physique�� DDéépilation et douche pilation et douche bbéétadintadinééee

�� PrPréépa colique ?pa colique ?

�� A jeun A jeun «« minuitminuit »» ??

�� ATBprophylaxieATBprophylaxie

�� Enlever bijoux, appareils dentairesEnlever bijoux, appareils dentaires……

�� Groupage, ACIGroupage, ACI

�� PrPréé--mméédicationdication ((«« AtaraxAtarax »»))

�� Rassurer le patientRassurer le patient

Post-opératoireOn ne trouve que ce que l’on cherche…

ComplicationsComplications……

HHéémorragiemorragie

�� Constantes (FC, TA)Constantes (FC, TA)

�� DiurDiurèèsese

�� Aspect / Volume drainAspect / Volume drain

�� Conscience, douleurs Conscience, douleurs

InfectionsInfections

�� TempTempéérature, FCrature, FC

�� Inflammation localeInflammation locale

�� Aspect drainAspect drain

�� FiFièèvre ?vre ?�� PPipiipi

�� PPoumonoumon

�� PPerfusionerfusion

�� PPhlhléébitebite

ComplicationsComplications……

� Pansements / 2-3j� Poids (dénutrition?)� Transit� Points de compression� HBPM

� Hb??? CRP???

CANCERS CANCERS

�� Traitement Traitement curatifcuratif ::�� But : guBut : guéérisonrison�� Chirurgie Chirurgie �� +/+/-- Traitement complTraitement compléémentaire :mentaire :

�� RadiothRadiothéérapie rapie nnééoadjuvanteoadjuvante (rectum)(rectum)�� ChimiothChimiothéérapie (rapie (nnééo)adjuvanteo)adjuvante

�� Traitement Traitement palliatifpalliatif ::�� But : traitement des symptômes, prBut : traitement des symptômes, préévention des complicationsvention des complications�� Pas de guPas de guéérison mais meilleures conditions de vierison mais meilleures conditions de vie�� Radio +/Radio +/-- ChimiothChimiothéérapierapie�� Chirurgie palliative (rChirurgie palliative (réésection, section, stomiestomie dd’’amont)amont)�� EndoEndo--prothprothèèses (colorectales, ses (colorectales, bilairesbilaires, pancr, pancrééatiques)atiques)

PLAN PLAN


Cancer de lCancer de l’’oesophageoesophage

Cancer de lCancer de l’’œœsophagesophageI I -- ÉÉpidpidéémiologiemiologie

�� 1010--15% des cancers digestifs15% des cancers digestifs�� 50005000 cas/an en Francecas/an en France�� 4 hommes4 hommes/1 femme/1 femme�� Âge moyen : 65 ansÂge moyen : 65 ans�� Certaines rCertaines réégions + touchgions + touchéées (Normandie, Bretagne)es (Normandie, Bretagne)

�� 2 types histologiques2 types histologiques : : �� Carcinomes Carcinomes éépidermopidermoïïdesdes : 80 %: 80 %�� AdAdéénocarcinomes 20 % (incidencenocarcinomes 20 % (incidence↑↑))

Cancer de lCancer de l’’œœsophagesophageII II –– Facteurs de risqueFacteurs de risque

�� Cancers Cancers éépidermopidermoïïdesdes ((éépithpithéélium lium malpighienmalpighien))�� Alcool et tabac +++Alcool et tabac +++ : : responsable de 90% des responsable de 90% des KcKc éépidermopidermoïïdesdes�� Achalasie (mAchalasie (méégaga--œœsophage idiopathique)sophage idiopathique)

�� LLéésions caustiquessions caustiques

�� Diverticules Diverticules oesophagiensoesophagiens

�� ATCD radiothATCD radiothéérapierapie

�� ATCD cancer voies aATCD cancer voies aééroro--digestives supdigestives supéérieuresrieures

�� AdAdéénocarcinomes (tissu glandulaire)nocarcinomes (tissu glandulaire)�� RGO et EBORGO et EBO : risque de d: risque de dééggéénnéérescencerescence

�� Tabac Tabac

�� ObObéésitsitéé

�� 1/3 inf1/3 inféérieur +++rieur +++

Cancer de lCancer de l’’œœsophagesophageIII III -- DiagnosticDiagnostic

�� Signes fonctionnels :Signes fonctionnels :�� DysphagieDysphagie : liquides : liquides →→ solidessolides�� AEG : AEG : amaigrissementamaigrissement +++, asth+++, asthéénie, nie, anoranorééxiexie�� Douleurs thoraciques Douleurs thoraciques rréétrosternalestrosternales�� HypersialorrhHypersialorrhééeses, , ééructations, rructations, réégurgitationsgurgitations�� Toux, dyspnToux, dyspnéée e àà ll’’ingestion dingestion d’’aliments (fistule aliments (fistule oesotrachoesotrachééaleale))

�� Examen clinique :Examen clinique :�� RAS sauf si extension tumorale (RAS sauf si extension tumorale (TroisierTroisier, m, méétastase htastase héépatique)patique)


�� Examens complExamens compléémentaires mentaires

�� Fibroscopie Fibroscopie oesophagienneoesophagienne ::�� DiagnosticDiagnostic�� Distance / arcades dentairesDistance / arcades dentaires�� Biopsies +++Biopsies +++

�� TDMTDM�� Echo endoscopie (si opEcho endoscopie (si opéérable): extension profondeurrable): extension profondeur�� PETPET--ScannerScanner�� TOGD (fistule, dilatation, axe)TOGD (fistule, dilatation, axe)


�� Bilan :Bilan : 3 objectifs3 objectifs�� Bilan dBilan d’’extensionextension : m: méétastases, ADP tastases, ADP

�� Clinique : foie, Clinique : foie, TroiserTroiser�� RP, RP, echoecho abdoabdo�� TDM TAPTDM TAP�� Fibroscopie bronchique (envahissement)Fibroscopie bronchique (envahissement)�� +/+/-- scintiscinti osos

�� Bilan dBilan d’’associationassociation : : KcKc ORLORL dans 10dans 10--15% des cas15% des cas�� Examen ORLExamen ORL�� PanendoscopiePanendoscopie

�� Bilan du terrainBilan du terrain : bilan d: bilan d’’opopéérabilitrabilitéé�� Fonction respiratoireFonction respiratoire : GDS, EFR,RP: GDS, EFR,RP�� Fonctions cardiaque, hFonctions cardiaque, héépatiquepatique�� Bilan nutritionnelBilan nutritionnel

Cancer de lCancer de l’’œœsophagesophageIV IV -- PronosticPronostic

TrTrèès mauvaiss mauvais

�� Tous stades confondus : 10Tous stades confondus : 10--15% 15% àà 5 ans5 ans�� Selon TNM : Selon TNM :

�� DONC dDONC déépistage prpistage préécoce +++ et prcoce +++ et préévention+++vention+++

Cancer de lCancer de l’’œœsophagesophageV V -- TraitementTraitement

�� EndoscopiqueEndoscopique�� MucosectomieMucosectomie si atteinte muqueuse superficiellesi atteinte muqueuse superficielle

�� ChirurgieChirurgie

�� Reste le Reste le tttttt de rde rééfféérencerence�� Plusieurs conditions : malade opPlusieurs conditions : malade opéérable + pas de mrable + pas de mééta + tumeur ta + tumeur rréésséécablecable�� Interventions lourdesInterventions lourdes

�� RRééanimation animation postpost--opopéératoireratoire�� Hospitalisation longue 2Hospitalisation longue 2--3 semaines3 semaines�� MortalitMortalitéé op < 5%op < 5%�� MorbiditMorbiditéé 30 % : fistule, st30 % : fistule, stéénose, complications respiratoires, reflux nose, complications respiratoires, reflux ……

�� Remplacer lRemplacer l’’œœsophage par sophage par ll’’estomacestomac


2 interventions les pratiqu2 interventions les pratiquééeses : : �� LewisLewis--SantySanty : 1/3 : 1/3 infinf : 2 voies: 2 voies� Oesophagectomie totale : 1/3 moyen-1/3 sup : 3 voies


Intervention de LewisIntervention de Lewis--SantySanty : 1er temps abdominal: 1er temps abdominal

gastrolyse

gastroplastie


Intervention de LewisIntervention de Lewis--SantySanty : 2: 2èème temps thoraciqueme temps thoracique

Anastomose

oesogastrique

oesophagectomie


2 interventions les pratiqu2 interventions les pratiquééeses� Lewis-Santy : 1/3 inf : 2 voies

�� OesophagectomieOesophagectomie totaletotale : 1/3 moyen: 1/3 moyen--1/3 1/3 sup : sup : 3 voies3 voies


OesophagectomieOesophagectomie totaletotale : 1er temps thoracique: 1er temps thoracique

oesophagectomie


OesophagectomieOesophagectomie totaletotale : 2: 2èème et 3me et 3èème temps simultanme temps simultanééss

Voie abdominaleVoie abdominale :

- Gastrolyse

- Gastroplastie

Voie cervicaleVoie cervicale :

Anastomose oesogastrique

Cancer de lCancer de l’’œœsophagesophageSuites Suites postpost--opopéératoiresratoires

�� Drains thoraciques (volume, couleur, bulles)Drains thoraciques (volume, couleur, bulles)

�� Lames, Lames, RedonsRedons

�� SNG (vide le transplant)SNG (vide le transplant)

�� +/+/-- JJééjunostomiejunostomie

�� PrPréévention phlvention phléébitesbites

�� KinKinéé respirespi ++++++

Cancer de lCancer de l’’œœsophagesophageSuites Suites postpost--opopéératoiresratoires

�� Alimentation parentAlimentation parentéérale +++rale +++

�� Alimentation J7 Alimentation J7 (semi(semi--liquide puis fractionnliquide puis fractionnéée initialement)e initialement)

�� ProkinProkinéétiquestiques

�� FistulesFistules

�� Complications respiratoiresComplications respiratoires

�� ½½ assisassis

�� Complications nerveuses (nerf rComplications nerveuses (nerf réécurrent)current)

Cancer de lCancer de l’’œœsophagesophageTraitementsTraitements

�� RadiothRadiothéérapie et chimiothrapie et chimiothéérapierapie�� Radio chimiothRadio chimiothéérapie (5FUrapie (5FU--CisplatineCisplatine))

�� NNééoo--adjuvante ou seuleadjuvante ou seule

�� Traitement palliatifsTraitement palliatifs�� ProthProthèèsese

�� Destruction laser ou Destruction laser ou éélectrocoagulationlectrocoagulation

�� CurithCurithéérapierapie

Cancer de lCancer de l’’œœsophagesophageTraitementTraitement

�� Indications : Indications : �� T1 N0T1 N0--1 M01 M0

�� T2 N0T2 N0--1 M01 M0

�� T3 N0T3 N0--1 M0 : pas de standard : 1 M0 : pas de standard : ((radio)chimioradio)chimio puis puis XXieie ou ou radiochimioradiochimioseuleseule

�� T4: T4: radiochimioradiochimio exclusive si CE ou exclusive si CE ou chimio puis chimio puis chirchir si ADKsi ADK

�� M+: pas de chirurgieM+: pas de chirurgie

�� T1 trT1 trèès superficiel : rs superficiel : réésection section endoscopique possible (risque N+ faible)endoscopique possible (risque N+ faible)

XieXie=standard=standard

Surveillance Surveillance postpost--opopéératoireratoire

efficacité

plongeantbullage - liquide

Ablation du drainAblation du drain

�� Geste mGeste méédicale (aide = IDE)dicale (aide = IDE)

�� Quand ne bulle plus Quand ne bulle plus

�� Si volume liquide < 100 ml/24hSi volume liquide < 100 ml/24h

�� Radio thoracique de contrRadio thoracique de contrôôlele

�� Eviter pneumothoraxEviter pneumothorax

Drain Drain –– aspectSaspectS……

�� Rouge ?Rouge ?

�� Marron ?Marron ?

�� Blanc ?Blanc ?

�� Translucide ?Translucide ?

�� Vert ?Vert ?

Conclusions K Conclusions K oesophageoesophage

�� Terrain polyTerrain poly--pathologique pathologique

�� MorbiMorbi--mortalitmortalitéé ++++++

�� MMéédicodico--chirurgicalechirurgicale

�� Soins infirmiers lourds (plusieurs incisions)Soins infirmiers lourds (plusieurs incisions)

�� KinKinéé respirespi

�� DDéécroissance de la place de la chirurgiecroissance de la place de la chirurgie

PLAN PLAN


Cancer de lCancer de l’’estomacestomac

Cancer de lCancer de l’’estomacestomacI I -- GGéénnééralitralitééss

�� 5 % de tous les cancers5 % de tous les cancers�� 6500 cas/an6500 cas/an en France (Japon +++)en France (Japon +++)�� Rare avant 50 ans, pic autour de 60 ansRare avant 50 ans, pic autour de 60 ans�� SexSex--ratio (H/F) : 2/1ratio (H/F) : 2/1�� Pronostic sombrePronostic sombre : :

�� 15 % 15 % àà 5 ans tout stade confondu5 ans tout stade confondu�� 59 % 59 % àà 5 ans si maladie localis5 ans si maladie localiséée, e, �� 70% pour N0, 15% pour N+70% pour N0, 15% pour N+�� 2% si M+2% si M+

�� AdAdéénocarcinomenocarcinome le + souventle + souvent

Cancer de lCancer de l’’estomacestomacII II –– Facteurs de risqueFacteurs de risque

�� Gastrite chronique (Gastrite chronique (HelicobacterHelicobacter pyloripylori))�� TabacTabac�� Alimentation salAlimentation salééee

�� Syndrome de Lynch (HNPCC)Syndrome de Lynch (HNPCC)�� ATCD familiauxATCD familiaux�� ATCD gastrectomie partielleATCD gastrectomie partielle

Cancer de lCancer de l’’estomac estomac IIII-- DiagnosticDiagnostic

� Clinique :

� Signes révélateurs

� AEG : amaigrissement, asthénie, anorexie

� Douleurs épigastriques

� Vomissements, dysphagie

� Anémie, hémorragie

� Examen physique

� Le + souvent normal

� Masse épigastrique, ascite, hépatomégalie, gg de Troisier

Cancer de lCancer de l’’estomac estomac IIII-- DiagnosticDiagnostic

� Paraclinique :

�� GastroscopieGastroscopie : Dg, localisation, biopsies +++

� Bilan d’extension :

� TDM TAP

� Echographie abdominale

� Echo-endoscopie (paroi)

� PET-Scan +/-

� Marqueurs tumoraux : ACE (surveillance)

� Bilan nutritionnel

Cancer de lCancer de l’’estomac estomac IIIIII-- TraitementTraitement

� Chirurgie = seul ttt à but curatif (sauf tumeur superficielle)

� Gastrectomie totale ou 4/5 si K antre

� Chimiothérapie péri-opératoire (3+3) = référence si > T1

� Conditions :

� Patient opérable

� Tumeur résécable (carcinose, méta, …)

Cancer de lCancer de l’’estomacestomacIIIIII-- TraitementTraitement

Cancer de lCancer de l’’estomacestomacIIIIII-- TraitementTraitement

Gastrectomie totale : anse en Y Gastrectomie partielle : anse en oméga

Cancer de lCancer de l’’estomacestomacComplications Complications postpost--opopéératoiresratoires

�� Syndrome du petit estomacSyndrome du petit estomac : ballonnements pr: ballonnements préécoces aprcoces aprèès s repas (fractionnement +++)repas (fractionnement +++)

�� Dumping syndromeDumping syndrome : malaise, sueurs, tachycardie, polyurie, : malaise, sueurs, tachycardie, polyurie, diarrhdiarrhéées 15 min apres 15 min aprèès les repas (rs les repas (rééaction hormonale) action hormonale) àà ll’’arrivarrivéée e brutale dbrutale d’’aliments dans le jaliments dans le jééjunumjunum

�� DiarrhDiarrhéées (es (vogotomievogotomie))

�� Malabsorption, anMalabsorption, anéémiemie (carence en Vit B12)(carence en Vit B12)

�� Amaigrissement Amaigrissement systsystéématique > 10 kgmatique > 10 kg�� LLéésions muqueusesions muqueuse gastrique restante (gastrite et gastrique restante (gastrite et KcKc))�� (fistule (fistule oesooeso--jjééjunale)junale)

Cancer de lCancer de l’’estomacestomac

PLAN PLAN


nicolas golse, interne 19/09/2012 - phpmyadmin 2.6.1 · chirurgie oncologique souvent agressive...

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