chirurgie et anesthésie chez le sujet âgé · entre 75 et 84 ans chirurgie ophtalmologique. 30 %...

Enseignement coordonné des capacités de gérontologie franciliennes cours du Pr Lepresle – Année 2004

Chirurgie et anesthésie chez le sujet âgé

E. E. LepresleLepresleP.H.A.RP.H.A.R


Définir le sujet âgé

11-- âge civilâge civil

22-- fonctionnalité organiquefonctionnalité organique

Au total : anesthésie et âge physiologiqueAu total : anesthésie et âge physiologique


Modification du système nerveux et anesthésie

Diminution de la substance griseDiminution de la substance grise

Diminution de la quantité de Diminution de la quantité de neuroneurotransmetteurstransmetteurs

Diminution de la sensibilité des récepteursDiminution de la sensibilité des récepteurs

Conséquences sur les besoins en anesthésiques Conséquences sur les besoins en anesthésiques mal connusmal connus


Troubles du comportement et anésthésie (I)

11-- la démence influence t’elle le comportement la démence influence t’elle le comportement médical ?médical ?

22-- la démence accroît pour un même âgela démence accroît pour un même âgemorbiditémorbiditémortalitémortalité

33-- les traitements de la démence interfèrent avec les traitements de la démence interfèrent avec l’anesthésiel’anesthésie


Troubles du comportement et anésthésie (II)

Troubles de mémoireTroubles de mémoireTroubles du langageTroubles du langagePerte de la capacité de prendre des décisions Perte de la capacité de prendre des décisions raisonnablesraisonnablesDépressionDépressionRisques inconsidérés pris par le patientRisques inconsidérés pris par le patient

Rôle du gériatreRôle du gériatre


Modification de la fonction ventilatoire et anesthésie

Troubles de la mécanique Troubles de la mécanique ventilatoireventilatoireDiminution de la force musculaireDiminution de la force musculaireAugmentation de la rigidité thoraciqueAugmentation de la rigidité thoraciqueAltération des propriétés élastiques du Altération des propriétés élastiques du poumonpoumon

Hypoventilation et hypoxémie fréquentesHypoventilation et hypoxémie fréquentes

Kinésithérapie respiratoire Kinésithérapie respiratoire prépré--opératoireopératoire..Besoin d’une évaluation précise clinique, Besoin d’une évaluation précise clinique,

radiologique, scannerradiologique, scanner


Mesures anesthésiques liées à la fonction ventilatoire

Discuter la voie d’abord chirurgicaleDiscuter la voie d’abord chirurgicaleOxygénothérapieOxygénothérapieVentilation assistée : VNA, VNIVentilation assistée : VNA, VNIExtuberExtuber au bon momentau bon momentPrescrire de la kinésithérapiePrescrire de la kinésithérapie

Risque d’apnée postRisque d’apnée post--opératoireopératoireChoix de la technique anesthésiqueChoix de la technique anesthésique


Modification de la fonction cardio-vasculaire et anesthésie

Réduction de l’élasticité artérielleRéduction de l’élasticité artérielle

Réduction du nombre des Réduction du nombre des myocytesmyocytes

Réduction de la réactivité aux stimuli B Réduction de la réactivité aux stimuli B adrénergiquesadrénergiques

Réduction du nombre de cellules des voies de Réduction du nombre de cellules des voies de la conductionla conduction


Mesures anesthésiques liées à la fonction cardio-vasculaire

Besoin d’une évaluation précise : Clinique, Besoin d’une évaluation précise : Clinique, ECG, échographieECG, échographie

Prévenir les épisodes d’hypotensionPrévenir les épisodes d’hypotensionRemplissageRemplissageChoix des produitsChoix des produits


Modification de la fonction rénale

Altération de la vascularisationAltération de la vascularisationAltération de la filtration glomérulaireAltération de la filtration glomérulaireAltération des fonctions tubulairesAltération des fonctions tubulaires

Incidence sur le métabolisme des produits Incidence sur le métabolisme des produits anesthésiques.anesthésiques.

Évaluation biologiqueÉvaluation biologique


Modification de la fonction hépatique

Diminution du métabolisme hépatiqueDiminution du métabolisme hépatiqueDiminution du débit sanguin hépatiqueDiminution du débit sanguin hépatique

Incidence sur le métabolisme Incidence sur le métabolisme des produits anesthésiquesdes produits anesthésiques

Évaluation biologiqueÉvaluation biologique


Modifications ostéo-cutanées

OstéoporoseOstéoporoseArthroseArthroseFragilité cutanéeFragilité cutanée

Risques lors des manipulations sous Risques lors des manipulations sous anesthésie générale : fractures, anesthésie générale : fractures, subluxationsubluxation, ,

escarres…escarres…


Modifications de la pharmacocinétique des produits anesthésiques

11-- Espace de distribution, diminution de la Espace de distribution, diminution de la masse maigre, diminution de l’eau totale, masse maigre, diminution de l’eau totale, augmentation de la masse grasseaugmentation de la masse grasse

Effet prolongé des agents liposolubles Effet prolongé des agents liposolubles à grand volume de distributionà grand volume de distribution


Modification de la pharmacocinétique

2 2 -- liaison aux protéines plasmatiquesliaison aux protéines plasmatiques

-- diminution de l’albumine plasmatiquediminution de l’albumine plasmatiqueex. : besoin en ex. : besoin en propofolpropofol diminuediminue

-- augmentation de l’alpha augmentation de l’alpha -- 1 1 -- GlycoproteineGlycoproteineex. : besoin en ex. : besoin en lidocaïnelidocaïne augmenteaugmente


Modification de la pharmacocinétique

3 3 –– Élimination des médicaments, augmentation Élimination des médicaments, augmentation de la demide la demi--vie d’élimination des agents à vie d’élimination des agents à extraction hépatiqueextraction hépatique

Au total, grande Au total, grande variabilititévariabilitité des effets des effets des médicaments selon les sujetsdes médicaments selon les sujets


Bilan pré-opératoire

But : But : balance balance bénéficebénéfice--risquerisque

Chirurgie : Chirurgie : pour qui ?pour qui ?pour quoi faire ?pour quoi faire ?qui opère ?qui opère ?


Entre 75 et 84 ans

Chirurgie ophtalmologiqueChirurgie ophtalmologique 30 %30 %Chirurgie orthopédiqueChirurgie orthopédique 24 %24 %Chirurgie digestiveChirurgie digestive 13 %13 %Chirurgie urologiqueChirurgie urologique 11 %11 %

Après 85 ans : Après 85 ans : 20 % des anesthésies sont dans le cadre de 20 % des anesthésies sont dans le cadre de l’urgencel’urgence


Choix de l’anesthésie

Besoin d’une bonne évaluation Besoin d’une bonne évaluation prépré--opératoireopératoire

-- maladies associéesmaladies associées-- histoire actuellehistoire actuelle-- traitements en courstraitements en cours


Score ASA

1 1 -- Aucune anomalie systémiqueAucune anomalie systémique2 2 -- Maladie systémique non invalidanteMaladie systémique non invalidante3 3 -- Maladie systémique invalidant les fonctions Maladie systémique invalidant les fonctions

vitalesvitales4 4 -- Maladie systémique sévère avec menace Maladie systémique sévère avec menace

vitale permanentevitale permanente5 5 -- MoribondMoribond


Score NYHA

1 1 –– Pas de limitation d’activitéPas de limitation d’activité

2 2 –– Limitation discrèteLimitation discrète

3 3 –– Limitation importanteLimitation importante

4 4 –– Symptomatologie de reposSymptomatologie de repos


Obligation anesthésique

Information du maladeInformation du maladeRecueil du consentement éclairéRecueil du consentement éclairéCompteCompte--rendu de la consultation rendu de la consultation d’anesthésied’anesthésieJeûne Jeûne prépré--anesthésiqueanesthésique


Choix de l’anesthésie

1 1 –– Générale ou loco régionaleGénérale ou loco régionale

2 2 –– AmbulatoireAmbulatoire

3 3 –– Loco régionale non rachidienneLoco régionale non rachidienne

4 4 –– Transfusion sanguineTransfusion sanguine


Suivi post-opératoire

1 1 –– La douleurLa douleurmorphiniquemorphiniqueparacétamolparacétamol

2 2 –– Risque de complicationRisque de complicationhypothermiehypothermiecardiovasculairecardiovasculairerespiratoirerespiratoirecomplications de décubituscomplications de décubitusépisodes confusionnelsépisodes confusionnels


Risques à distance

Altération de la vie de relationAltération de la vie de relation

AuAu--delà de 80 ans : 50 % des patients delà de 80 ans : 50 % des patients

anesthésiés gardent un handicapanesthésiés gardent un handicap

Altération des fonctions cognitivesAltération des fonctions cognitives


Conclusion

Après 65 ans : la mortalité opératoire Après 65 ans : la mortalité opératoire 6 %6 %

Morbidité anesthésiqueMorbidité anesthésique70 ans : 3 pour 100070 ans : 3 pour 100080 ans : 5,5 pour 100080 ans : 5,5 pour 1000

Complications anesthésiques : Complications anesthésiques : identiques après 70 ansidentiques après 70 ans

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