neurotización microquirúrgica de la cornea

E. LEONARDO ROJAS ROJAS, M.DNeurotización microquirúrgica de la cornea

RCCP Vol. 24 núm. 1Junio de 2018

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Recibido: mayo 1 de 2017.Revisado: diciembre 16 de 2017.

* Médico. Miembro de número SCCP. Cirujano Plástico. Coordinador de la Clínica de Parálisis Facialy Nervio Periférico, Hospital Universitario Clínica San Rafael. Miembro de número SCCP.

Neurotización microquirúrgica de la corneaMicrosurgical corneal neurotization

(Trabajo presentado al Concurso Nacional de práctica clínico-quirúrgica del XXXVI Congreso NacionalSCCP, Cartagena 2017)

E. LEONARDO ROJAS ROJAS, M.D*

Palabras clave: neurotización, cornea, queratitis neurotrófica.Key words: neurotization, cornea, neurotrophic keratitis.

ResumenObjeto: La queratitis neurotrófica es una rara enfermedaddegenerativa de la córnea causada por la disminución o la ausenciade sensibilidad corneal, asociada a fallo epitelial, úlcera corneal,defectos en la cicatrización, disolución corneal y perforación. La le-sión de la inervación corneal trigeminal es el mecanismo patogénicohabitual. Aunque el diagnóstico se oriente fácilmente a partir de lahistoria y los hallazgos clínicos, el manejo de esta entidad es uno delos más difíciles y desafiantes de la patología corneal. Se presenta elprimer caso reportado en Colombia en que proporciona unareinervacion corneal, como tratamiento definitivo en una queratitisneuropática. Se sabe que es un reto para cualquier especialista mane-jar estos pacientes, por lo que presenta una técnica que, con el adve-nimiento de la microcirugía, proporciona resultados efectivos.Materiales y métodos: se realiza la primera neurotizaciónmicroquirúrgica de córnea en Colombia en el Hospital UniversitarioClínica San Rafael; paciente que presentaba lesión iatrogénica del V,VI, VII y VIII par craneal, posterior a resección de teratoma de fosacraneal posterior. Se neurotiza nervio supraorbitario contralateral acornea anestésica, a través de puente de nervio sural, y fijación delmismo a limbo esclerocorneal. Se tomaron registros fotográficos yestadísticos, ayudando al final a crear un protocolo de manejo de estetipo de patología de difícil manejo.Resultados: paciente de 17 años llevado a procedimiento exitoso, dereinervación de la córnea. Se realizó seguimiento a 18 meses, encon-trando inicialmente anestesia total de la córnea (sensibilidad 0) conleucocoria en cuadrantes inferiores; a los 5 meses posquirúrgicosinicia sensibilidad leve (+/+++) la cual se completa con sensibilidadmoderada (++/+++) y normal (+++/+++) a los 14 meses. Al finaldesaparece la leucocoria y los problemas visuales.Conclusiones: se logró realizar la primera neurotizaciónmicroquirúrgica de la córnea en Colombia, caso que ayudó a enten-der a profundidad esta patología, de tan alto impacto. Además pro-porcionó herramientas para crear un protocolo de manejo quirúrgico.Se espera propagar este conocimiento a las especialidades afines(oftalmología), para que sepan que existe tratamientos quirúrgicosexitosos en la queratitis neurotrófica.

AbstractObject: Neurotrophic keratitis is a rare degenerative corneal diseasecaused by the decrease or absence of corneal sensitivity, associated withepithelial failure, corneal ulcer, defects in healing, corneal dissolution andperforation. Injury to trigeminal corneal innervation is the usual pathogenicmechanism. Although the diagnosis is easily guided by history and clinicalfindings, management of this entity is one of the most difficult andchallenging of corneal pathology. We present the first case reported inColombia to provide a corneal reinnervation, as a definitive treatment inneuropathic keratitis. We know it is a challenge for any Specialist, managethese patients, so we bring a technique that, with the advent of microsurgery,provides effective results.Materials and Methods: The first corneal neurotization is performedin Colombia, at the Hospital Universitario Clínica San Rafael; Patientwho presented iatrogenic lesion of V, VI, VII and VIII cranial nerve,after resection of teratoma of posterior cranial fossa. The supraorbitalnerve is neurotized contralateral to the anesthetic cornea, through abridge of sural nerve, and the nerve is fixed to the sclerocorneallimbus. Photographic and statistical records were taken, helping inthe end to create a management protocol for this type of pathology,difficult to manage.Results: 17-year-old patient undergoing successful, cornealreinnervation procedure. Follow-up was performed at 18 months,initially finding total anesthesia of the cornea (sensitivity 0) withleucocoria in lower quadrants; At 5 months post-surgery initiatesmild sensitivity (+ / +++) which is completed with moderate sensitivity(++ / +++) and normal (+++ / +++) at 14 months. At the end,leukocoria and visual problems disappear.Conclusions: It was possible to perform the first corneal neurotizationin Colombia, in which case it helped us to understand in depth thispathology, of such high impact. In addition, he provided us with tools tocreate a surgical management protocol in this pathology. We hope tospread this knowledge to the related areas (ophthalmology), so thatthey know that there are successful surgical treatments in neurotrophickeratitis.

INVESTIGACIÓN

Rev Col Cirugía Plástica y Reconstructiva • 2018;24(1):10-17http://www.ciplastica.com • ISSN 0120-2729



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IntroducciónLa queratitis neurotrófica es una rara enfermedad

degenerativa de la córnea causada por la disminución ola ausencia de sensibilidad corneal, asociada a falloepitelial, úlcera corneal, defectos en la cicatrización, di-solución corneal y perforación1.

La queratitis neurotrófica ha sido descrita tanto pri-maria (idiopática) como secundaria a varias enfermeda-des oculares y sistémicas. La lesión de la inervacióncorneal trigeminal es el mecanismo patogénico habitual.Aunque el diagnóstico se oriente fácilmente a partir de lahistoria y los hallazgos clínicos, el manejo de esta enti-dad es uno de los más difíciles y desafiantes de la pato-logía corneal1, 2.

Las causas más frecuentes de anestesia corneal sonla infección viral (queratoconjuntivitis por herpes sim-ple y herpes zóster) seguida de las quemaduras quími-cas, las heridas físicas y la cirugía corneal. Lesionesintracraneales como neurinomas, meningiomas yaneurismas pueden también determinar una compre-sión en el nervio trigeminal o el ganglio y producir undaño en la sensibilidad corneal. Enfermedades sisté-micas como la diabetes, la esclerosis múltiple y la lepradisminuyen la función nerviosa sensitiva o dañan las fi-bras sensitivas, conduciendo a la anestesia corneal. Noexisten datos en la bibliografía acerca de la epidemiolo-gía de esta entidad clínica1, 2.

La córnea está dotada de una de las inervacionesmás ricas de todos los tejidos corporales (40 vecesmás que la pulpa dental y 400 veces más que la piel).Está densamente poblada por fibras sensoriales yautónomas. Está en general aceptado que los nerviossensitivos corneales juegan un papel clave en el mante-nimiento de la integridad anatómica y la función de lacórnea, particularmente del epitelio. Varios informes handemostrado que la pérdida de la inervación sensitivacorneal lleva a una disminución de la vitalidad, meta-bolismo y mitosis de las células epiteliales y consecuen-temente a un fallo epitelial.3

Evidencia clínica y experimental sugiere un controlbidireccional de la proliferación epitelial corneal:neuromediadores sensitivos promueven la mitosis de lascélulas epiteliales mientras que, por otro lado, mediado-res simpáticos, adrenalina y noradrenalina, la reducen3, 4.

La inervación sensorial se da a partir de la primerarama, la oftálmica, del V par craneal o nervio trigémino,

y se divide en dos nervios ciliares posteriores largos yseis cortos. Los nervios ciliares posteriores largos en-tran en el globo ocular haciendo una «S» y viajan ante-riormente a través del espacio supracoroideo formandoun plexo perilimbar denso, que es predominantementevasomotor, de 900 a 1.500 axones incluidos en 42 a44 fascículos que entran de manera uniforme a lo largode la circunferencia estromal corneal, 11 por cuadran-te, en parejas o en ramas en forma de «Y». Una vez enel interior de la córnea, pasan a través del estroma ra-mificándose y reconectándose hasta alcanzar el espa-cio subBowmann, penetran la capa de Bowmanninicialmente en la media periferia (125 puntos) y aca-ban en 1 a 6 bulbos terminales. Una correa de interco-nexiones surgidas de los bulbos forma un plexosub-basal que adopta un patrón en remolino o espiralen el ápex corneal, y son unas finas terminaciones ner-viosas las que acaban entre las células epiteliales3.

Existe una relación trófica recíproca entre el epiteliocorneal y los nervios sensoriales: cada uno ayuda al man-tenimiento del otro. Los factores de crecimiento y otrosmediadores producidos por el epitelio sostienen a los ner-vios corneales, y estos, junto con los neurotransmisoressolubles y los neuropéptidos (sustancia P), promueven elcrecimiento de las células epiteliales, la proliferación, lamigración y la síntesis de colágeno del tipo IV4. Las alte-raciones de la inervación corneal conllevan una serie decambios en la superficie ocular que favorecen la lesiónepitelial y la ulceración4.

Semiología y tratamientoLa historia típica de un paciente afecto de una

inervación sensitiva corneal dañada, se caracteriza porel inicio de un defecto epitelial sin dolor ni inflamación.Frecuentemente estos pacientes son diagnosticadoserróneamente y tratados con varios colirios, incluyen-do antibióticos, agentes antivíricos, esteroides yantiinflamatorios no esteroideos. Los efectos tóxicosde estos medicamentos empeoran el estado corneal yhacen au´n más difícil un correcto diagnóstico.

De acuerdo con la clasificación de Mackie, se distin-guen tres estadios en la queratitis neurotrófica2, 5:

El estadio 1, se caracteriza por una queratopatíapunteada, hiperplasia e irregularidad epitelial,neovascularización superficial y cicatrización estromal(figura 1).



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Requiere tratamiento lubricante, preferiblemente conlágrimas artificiales sin conservantes o pomadas paraprevenir la toxicidad epitelial inducida por losconservantes

El estadio 2, está caracterizado por la presencia deun defecto epitelial persistente, más frecuentemente loca-lizado en la mitad superior de la córnea (figura 2). Habi-tualmente, alrededor del defecto epitelial hay un área deepitelio pobremente adherido, opaco y edematoso, quepuede despegarse espontáneamente conduciendo a unaumento del tamaño del defecto. La cicatrización epiteliales inadecuada y los bordes del defecto se vuelven suavesy enrollados. Se pueden también observar pliegues en lamembrana de Descemet y edema estromal con una reac-ción inflamatoria en cámara anterior; puede aparecer ra-ramente un hipopión estéril.

Para su tratamiento, además de lubricantes, debidoa la presencia de defecto epitelial, se deben usarantibióticos tópicos de forma profiláctica. Otras actua-ciones terapéuticas que deben considerarse es el recu-brimiento de membrana amniótica, la tarsorrafia total ola ptosis inducida.

El estadio 3, se caracteriza por el compromisoestromal, con unaúlcera corneal que puede progresar ala perforación y/o a la disolución estromal (figura 3). Ladisolución corneal y la perforación pueden ser causadaspor un uso inapropiado de esteroides tópicos o por in-fecciones secundarias.

En este estadio además de lo anteriormente descrito,se debe considerar el trasplante de membrana amnióticacomo injerto, el colgajo conjuntival o el recubrimientocon mucosa oral si el pronóstico visual es malo. Cuandola perforación es de mayor diámetro, se requierequeratoplastia lamelar o penetrante con finalidadtectónica. Debido al contexto de hipoestesia, el pronós-tico de estos procedimientos de sustitución de tejidocorneal es nefasto, ya que aparecen problemas de cica-trización y defectos epiteliales persistentes que normal-mente progresan a fracaso del injerto.

En el siguiente reporte de caso se quizo mostrar unmanejo quirúrgico eficaz, proporcionando unareinervacion corneal, como tratamiento definitivo en unaqueratitis neuropatíca. Se sabe que es un reto para eloftalmólogo manejar estos pacientes, por lo que se traeuna técnica que, con el advenimiento de la microcirugía,proporciona resultados efectivos.

Figura 1. Estadio I.

Figura 2. Estadio II.

Figura 3. Estadio III.



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Figura 4. Parálisis facial periférica izquierda.

Materiales y métodos

Presentación de casoPaciente de 17 años quien a los 14 años de edad fue

diagnosticado con teratoma de fosa posterior que esta-ba poniendo en riesgo su vida por compresión del siste-ma nervioso central, por lo cual fue llevadoinmediatamente a resección quirúrgica del mismo por víatras craneal. Tras ser operada satisfactoriamente la le-sión compresiva, desafortunadamente, se le seccionan elV, VI, VII y VIII par craneal izquierdos, a nivel de suorigen aparente, produciéndole lesiones irreparables enla función de estos nervios.

El paciente evoluciona adecuadamente de la cirugía,con las secuelas que producen estas lesiones en sus pa-res craneales, por lo que varios especialistas lo trataronposteriormente. Oftalmología lo valora por persistenciade ojo seco y aparición de leucocoria en hemisferio infe-rior de ojo izquierdo, por lo que realizan tratamientostópicos con colirios y deciden colocación, al año de lacirugía, de pesa de oro en parpado superior izquierdopara mejorar cierre del mismo, debido a la parálisis fa-cial periférica izquierda que presentaba; además corri-gen estrabismo por parálisis del VI par craneal. El cierrepalpebral mejoró, pero persistían molestias en el ojo iz-quierdo. Es remitido a valoración por la Clínica de Pará-lisis Facial y Nervio Periférico del Hospital Universitario,Clínica San Rafael (HUCSR), en septiembre de 2015,para manejo de su lesión del VII par craneal izquierdo(figura 4).

A su llegada al HUCSR, se encuentra paciente enadecuadas condiciones generales, se evidencia paráli-

sis facial izquierda periférica completa (figura 4),hipoestesia en dermatomas de trigémino en hemicaraizquierda, hipoacusia izquierda neurosensorial con au-mento del polígono de sustentación por lesión del VIIIpar. Además, llama la atención leucocoria en ojo iz-quierdo por lo que se valora y se evidencia anestesiacompleta de la córnea (figura 5). Al poner en la balanzael orden de atención de sus afecciones, se decidió pri-mero mejorar la sensibilidad corneal. A pesar que elcierre palpebral izquierdo era aceptable, con unlagoftalmos de 2 mm aprox, la probabilidad de perfo-ración corneal era altísima al presentar una queratitisneurotrópica.

Se decide realización de reinervación corneal pormedio de una neurotización microquirúrgica de la cór-nea. Este procedimiento consiste en proporcionarleinervación a la córnea, llevándole información sensitiva,por otra vía diferente a la afectada, que en este caso estodo el trigémino (V1, V2 y V3). La mejor opción es dela hemicara contralateral, por cercanía el nerviosupratroclear y supraorbitario.

Se realizó la técnica promulgada por el Dr. Zuker R.6,con una pequeña modificación. A continuación, se des-cribe la técnica utilizada:

1. Toma de injerto de nervio periférico. Se toma ner-vio sural derecho de 20 cm de longuitud, con abor-daje de mínimas incisiones (Figura 6).

2. Se realiza marcación en pliegue palpebral supe-rior derecho a nivel de nervio supratroclear ysupraorbitarios (Figura 7).

3. Disección meticulosa hasta ubicación de los ner-vios en mención a su salida del cráneo (Figura 8).



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Figura 7. Marcación en surco palpebral bilateral.

Figura 8. Ubicación de nervios supratroclear ysupraorbitario derechos.

Figura 9. Paso de injerto nervioso.

Figura 5. Leucocoria evidente (flechas) en hemicornea inferior izquierda.

Figura 6. Toma de injerto de nervio sural.

4. Se hace bolsillo subcutáneo, uniendo incisión bipal-pebrales, para paso de injerto nervioso (Figura 9).

5. Paso de injerto nervioso, de incisión palpebral iz-quierda a fornix conjuntival superior izquierdo(Figura 10).

6. Paso de injerto nervioso de fornix conjuntival superiora limbo esclerocorneal superior izquierdo (Figura 11).

7. Individualización de los fascículos del nervio sural,obteniendo entre 4 a 6 fascículos (Figura 12).

8. Anastomosis término terminal de nervio supra-orbitario derecho a injerto nervioso sural con téc-nica microquirúrgica, sutura 9-0 (Figura 13).

9. Sutura microquirúrgica 10-0 de los 5 fascículos delnervio sural, equidistantemente, a lo largo del limboesclerocorneal de forma subconjuntival (Figura 14).

Posteriormente se deja tarsorrafia profiláctica por 5días del ojo izquierdo.



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Figura 10. Paso de injerto de nervio a conjuntiva.

Figura 11. Colocación de injerto en limbo esclerocorneal superior izquierdo.

Figura 12. Disección interfascicular del nervio sural.

Figura 13. Anastomosis término terminal con nervio supraorbitario derecho.

Figura 14. Anastomosis de los fascículos del nervio sural al limbo esclerocorneal.

La cirugía fue con anestesia general, duración de 4, 5horas. El paciente tuvo 2 días de hospitalización poste-rior a esta sin ninguna complicación.

ResultadosEl paciente evolucionó adecuadamente, con buena

cicatrización de sus heridas en cara. Se controló sema-nalmente por el primer mes del posoperatorio y poste-riormente una vez al mes, teniendo un registro actual de18 meses de seguimiento.

Se controlaba el progreso de la reinervación con elsignos de Tinnel. Desafortunadamente en el HospitalUniversitario Clínica San Rafael no se cuenta con el equi-po para realizar esteatometría, equipo especializado quea través de agujas y electrodos que puedo cuantificarexactamente la sensibilidad corneal; por lo que se reali-zaron pruebas pre y posquirúrgicas de sensibilidad



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Además, el trasplante de córnea no está indicado por-que a la nueva cornea le corresponderá igual desenlacehasta que no se trate definitivamente su sensibilidad yaque se vuelve un círculo vicioso.

En el 2009 la doctora Terzis J.5, describió una posibletécnica para manejar corneas anestésicas, llamándoloneurotización de córnea. Esta consistía en que a través deuna incisión bicoronal, disecaba meticulosamente el nerviosupratroclear y supraorbitario contralateral a la lesión, ex-trayéndolos en todo su recorrido, obteniendo más de 15cm de nervios, y los pasaba al ojo afectado realizando laneurotización de la córnea (Figura 16).

corneal con hisopo de algodón, por cuadrantes, de for-ma bilateral, para que el paciente tuviera la comparaciónde normalidad con su ojo bueno. Se catalogaron las res-puestas de esta forma:

0 = anestesia corneal.+ = Sensibilidad leve.++ = Sensibilidad moderada.+++ = sensibilidad normal.De forma pre quirúrgica, el paciente refirió en los cua-

tro cuadrantes del ojo izquierdo anestesia total (0), tantode córnea como de conjuntiva. El Tinnel llego a la inci-sión palpebral izquierda a los 3 meses y se empezó aexaminar cornea desde los 4 meses del posoperatorio.

Se empezó a evidenciar reinervación conjuntival a los5 meses del POP, iniciando con (+) en los 4 cuadrantesde la esclera izquierda, y a los 6 meses (+) en los 4 cua-drantes de la córnea.

Al 7 mes se empezó a disminuir la leucocoria del ojoizquierdo y a los 14 meses ya presentaba (++) en los 2cuadrantes inferiores y (+++) en los 2 cuadrantes supe-riores de esclera y cornea, con resolución completa dela leucocoria (Figura 15).

DiscusiónEl tratamiento de la queratitis neurotrófica es un reto

para el oftalmólogo. Normalmente se queda solo en tra-tamientos tópicos y en casos severos, la cirugía deja unadeformidad estética con poca recuperación funcional.

Figura 15. Desaparición de la leucocoria a los 14 meses posoperatorios.

Figura 16. Técnica utilizada por la Dra. Terzis J.



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Es un procedimiento largo quirúrgicamente, con altamorbilidad del sitio donante que dejaba cicatrices gran-des en cuero cabelludo. En el 2014 el Dr. Zuker R.6, 7,perfeccionó este procedimiento, evitándose largasdisecciones y largas cicatrices, promulgando que con eluso de injerto nervioso se lograba el mismo resultado. Elutiliza como nervio receptor al nervio supratroclear, yrealiza anastomosis termino laterales, sin sacrificar la fun-ción del nervio, o cuando hay mucha discrepancia dediámetros lo hace termino terminal.

En la literatura mundial existen 11 casos publicadosde esta técnica desde su creación, 6 de la Dra. Terzis(grupo de Virginia, Estado Unidos)5 y 5 del Dr. Zuker(Grupo de Toronto, Canadá)7. Se publica el primer casoen Colombia y Latinoamérica, realizado en el HospitalUniversitario Clínica San Rafael. Además, con una va-riante a la técnica del Dr. Zucker, que fue la toma delnervio supraorbitario como nervio receptor, ya que elsupratroclear estaba muy delgado. Se hizo la coaptacióntérmino terminal, sin dejar mayores repercusiones en lafrente del paciente.

Los resultados alcanzados en este caso fueron acor-des a los referenciados en la literatura5, 7, iniciandoreinervación de córnea a los 5 meses y terminando a los14 meses, logrando resolución completa de los defectoscorneales y obteniendo resultados excelentes para elpaciente, en cuanto a sensibilidad corneal.

Este tipo de patología aún no es conocida en la espe-cialidad y aunque es bien conocida en oftalmología, tam-poco saben de este tipo de tratamientos quirúrgicosdefinitivos que se les pueden ofrecer a los pacientes.Sabemos que, aunque esta patología en poco frecuente,es nuestro deber propagar la socialización masiva de estatécnica para que todos la conozcan y sepan referenciaradecuadamente a los pacientes.

ConclusionesEsta técnica quirúrgica ofrece resultados favorables

en corneas anestésicas, con morbilidades menores y ci-

catrices mínimas. Se está creando estadística de una en-fermedad poco prevalente.

Es imperativo a través de la clínica de parálisis fa-cial y nervio periférico, propender por la divulgaciónde este tipo de cirugía para que todos los profesiona-les de la salud la conozcan y sepan referenciar a lospacientes.

Siempre se debe inspeccionar la córnea en los pa-cientes que lleguen con parálisis facial y más si esiatrogénica pos resección tumoral, porque existe laprobabilidad de lesión del V par y no se debe pasar undiagnóstico de córnea anestésica.

Aunque los pacientes lleguen en estadio III con úlce-ras o perforaciones corneales, también está indicado estetratamiento, ya que logrando reinervación de conjuntiva,se puede pensar en un trasplante de córnea, así esta nuevacornea se reinervará y no se perderá.

Se logró entender mejor esta patología, y crear unprotocolo quirúrgico exitoso para futuros pacientes quela requieran.

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5. Julia terzis, et al. Corneal neurotization: a novel solution toneurotrophic keratopathy. Plas reconstr surg. 2009;123:112.

6. Elbaz U, Bains R, Zuker RM, Borschel GH, Ali A. Restoration ofcorneal sensation with regional nerve transfers and nerve grafts: Anew approach to a difficult problem. JAMA Ophthalmol.2014;132:1289-1295.

7. Robert D, Bains, et al. Corneal neurotization from the supratroclearnerve with sural nerve grafts: a minimally invasive approach. Plasreconstr surg. 2015;135: 397e.

Datos de contacto del autorE. Leonardo Rojas Rojas, M.DCorreo electrónico: [email protected]

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