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NEUMONIA

Dr. Carlos TousaintMedico interno del servicio de medicina interna.

Tutor: Dr. Juan SosaMedico Neumonologo

Definicin

La neumona es una infeccin aguda del parnquima pulmonar, la cual pudiese cursar con fiebre, tos seca o productiva, disnea, dolor pleurtico, signos clnicos a la exploracin semiolgica del trax tales como alteracin de los ruidos respiratorios, presencia de crepitantes y siempre debe existir radiopacidad no homognea con broncograma areo en su interior (infiltrados radiolgicos pulmonares) de reciente aparicin.III Reunin de consenso en prevencin, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario Cap. I

Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC).

La neumona se define como comunitaria, cuando se adquiere en un ambiente extrahospitalario o se manifiesta en las primeras 48-72 horas del ingreso a una institucin de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en los 7 das previos a su admisin.

III Reunin de consenso en prevencin, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario Cap. I

EPIDEMIOLOGIA

En Venezuela, la morbilidad por NAC para todas las edades registradas por el MSDS, para el ao 2006 fue 112.359 casos, lo que corresponde a una tasa de 415,7 por 100.00 habitantes, y la mortalidad fue de 2.839 defunciones lo que representa una tasa 10,52 por 100.00 habitantes, ocupando as el NOVENO LUGAR de mortalidad por todas las causas.


Diagnostico clnicoLos sntomas de NAC suelen ser: 1. Fiebre 2. Tos seca o productiva 3. Disnea

4. Dolor pleurtico.La NAC presenta signos focales a la exploracin del trax, como alteracin de los ruidos respiratorios y/o crepitantes, con evidencia de imagen radiopaca no homognea con broncograma areo en su interior (infiltrados pulmonares) de reciente aparicin en la Rx de Trax.III Reunin de consenso en prevencin, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario Cap. I

Factores de riesgode NAC suelen ser:

a.- Edad > 65 aos. b.- Comorbilidad. c.- Condicin Social que determine imposibilidad de acceso al tratamiento.


NAC Criterios de hospitalizacin y gravedada.- Hallazgos fsicos: 1. Confusin o alteracin del estado mental. 2. Frecuencia respiratoria > 30rpm.3. Tensin arterial: Sistlica < 90mmHg y Diastlica < 60 mmHg.

4. Temperatura < 35 C > 40 C. 5. Frecuencia cardiaca > 125 ppm 6. Afectacin extrapulmonar: artritis sptica o meningitisIII Reunin de consenso en prevencin, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario Cap. I

NAC Criterios de hospitalizacin y gravedadb.- Hallazgos de laboratorio:1. Leucocitos < 4x109/L > 30x109/L 2. Gases arteriales a FI02: 21%, PaO2 < 60mmHg o PaCO2 50 mmHg y pH arterial < 7.35 3. Hematocrito < 30% o Hb < 9g/dL 4. BUN > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL) 5. Glucosa > 250 mgrs/dL 6. Albmina < 3 grs/dL

7. Na < 130 mmol/dLIII Reunin de consenso en prevencin, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario Cap. I

NAC Criterios de hospitalizacin y gravedadc.- Radiografa de Trax: 1. Afectacin multilobar 2. Derrame pleural

3. Absceso pulmonar


NAC Criterios de ingreso a UCI(mayores y menores): Se requiere de un slo criterio mayor o al menos 3 criterios menores.

a.- Criterios Mayores:1. Necesidad de ventilacin mecnica invasiva o no.2. Shock sptico: Necesidad de vasopresores


NAC Criterios de ingreso a UCI(mayores y menores): Se requiere de un slo criterio mayor o al menos 3 criterios menores.

b.- Criterios Menores:1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Frecuencia respiratoria > 30 rpm Insuficiencia respiratoria: Pa O2/ FiO2 250 mmHg Rx de Trax: afectacin bilateral, multilobar Confusin o alteracin del estado mental Leucocitos < 4x109/L BUN > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL) Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 cels/mm3) Hipotermia (temperatura corporal < 36 C.) Hipotensin que requiera fluidoterapia endovenosa.


Etiologa de NAC Streptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Los bacilos gram negativos tambin son causa de este tipo de infeccin: Haemophilus influenzae Moraxella catarrhallis Tambin las enterobacterias: Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli El Staphylococcus aureus puede ser un patgeno responsable de NAC.


Etiologa de NACAGENTES VIRALES: V. Influenza. V. Sincitial Respiratorio Parainfluenza. La prevalencia de Legionella en Venezuela sigue siendo muy baja. Mycobacterium tuberculosis Los hongos causales de NAC en Venezuela, podramos mencionar el Histoplasma capsulatum, especies de Coccidioides y Paracoccidioides b. Otros hongos, entre ellos el Aspergillus se pueden observar en pacientes inmunocomprometidosIII Reunin de consenso en prevencin, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario Cap. I

Sospecha de agentes etiolgicos segn comorbilidad. Alcoholismo: Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium t. EPOC o tabaquismo: Haemophilus influenzae,Streptococcus p. Broncoaspiracin: Patgenos entricos gram negativos y anaerobios. Estancia en Hogares de cuidado: Streptococcus pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae.

Dao estructural pulmonar: Pseudomonas a., Staphylococcus a. Ancianos:Streptococcus pneumoniae, Moraxella catharrallis. Absceso pulmonar: Staphylococcus aureus meticilino-resistente de la comunidad.III Reunin de consenso en prevencin, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario Cap. I

TratamientoGrupo I: Menores de 65 aos, sin factores de riesgo ni Comorbilidad

a.- Macrlidos: Eritromicina, Azitromicina y Claritromicina.

b.- Tetraciclinas: La DoxiciclinaEn caso que un paciente de este grupo presente factores de riesgo para infeccin por Neumococo resistente a macrlidos y/o penicilina se considera:

a.- Beta-lactmicos: Amoxicilina(1g VO c/8 h)+Azitromicina oClaritromicina.

Como alternativa: Amoxacilina/Acido clavulnico 2 tab. de 875/125 mg VO c/12 h o Sultamicilina 750 mg VO c/6 h, siempre combinadas con un macrolido. b.- Fluoroquinolona sola (Levofloxacino 750 mg VO OD, Moxifloxacino).III Reunin de consenso en prevencin, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario Cap. I

TratamientoGrupo II: Mayores de 65 aos con o sin factores de riesgo o con o sin Comorbilidad pero sin criterios de gravedad

a.- Beta-lactmicos ms nuevos macrlidos:Amoxicilina en altas dosis (1g VO c/8h) o Amoxicilina-clavulnico (875/125 mg, 2 tab c/12 horas) + Azitromicina o Claritromicina.

Como alternativa: Amoxacilina/Acido clavulnico (2 tab de 875/125mg VO c/12h) o Sultamicilina (750 mg VO c/6 h), siempre combinadas con un macrlido.

b.- Fluoroquinolona como monoterapia: Levofloxacino (750 mg VO OD), Moxifloxacino.III Reunin de consenso en prevencin, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario Cap. I

TratamientoGrupo III: Aquellos con criterios de hospitalizacin y de no ingreso a UCI. Terapia endovenosa a base de:

a.- Beta-lactmicos ms macrlidos: Amoxicilina cido clavulnico o Ampicilina-Sulbactam,o Cefalosporinas de tercera generacin (Ceftriaxona, Cefotaxima) ms Claritromicina EV o Azitromicina EV.

Ertapenem* ms Claritromicina en determinados grupos de pacientes.

b.- Fluoroquinolona como monoterapia: Levofloxacino (750 mg, una vez al da), Moxifloxacino.


TratamientoPacientes con riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa.

En estos casos la terapia debe ser endovenosa y puede realizar con:a.- Beta-lactmicos con espectro para Neumococo y Pseudomonas: Cefepime, Piperacilina-tazobactam, Imipenem, Meropenem ms Ciprofloxacino o Levofloxacino (750 mg /da). b.- Beta-lactmicos (Cefepime, Piperacilina-tazobactam, Imipenem, Meropenem) ms un aminoglucsido ms macrlido o fluoroquinolona respiratoria (Levofloxacino 750 mg /da o Moxifloxacino).III Reunin de consenso en prevencin, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario Cap. I

TratamientoGrupo V: Pacientes con riesgo de infeccin

por Pseudomonas aeruginosa.

a.- Terapia oral: 1. Amoxicilina oral a dosis de 3g/da* Levofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino. 2. Linezolid en pacientes alrgicos a betalactmicos y con tratamiento previo con quinolonas.h

b.- Terapia intravenosa: 1. Cefotaxima o Ceftriaxona* 2. Levofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino 3. Vancomicina 4. Linezolid


Datos globales de sensibilidad a los antibiticos en 448 aislamientos de Streptococcus pneumoniae. Datos aportados por la Red Venezolana de Vigilancia de resistencia bacteriana a los antibiticos para el ao 2006..


Evaluacin de la respuesta teraputica. Criterios de Estabilidad Clnica.1. Temperatura < 37,8 C 2. Frecuencia cardaca < 100 ppm 3. Frecuencia respiratoria < 24 rpm

4. Presin arterial sistlica > 90 mmHg5. PaO2 > 60 mmHg y SatO2 > 90 % 6. Estado de conciencia normal 7. Tolerancia de la va oral


Medidas preventivas de NAC

a.- Evitar o suspender el tabaquismo: Fumar aumenta el riesgo de NAC, por tanto, la primera medida preventiva debe ser que el paciente fumador abandone su adiccin al cigarrillo.

b.- Inmunizaciones: Vacuna antigripal contra virus de la Influenza: toda persona mayor o igual a 50 aos o con factores de riesgos para tener complicaciones por infeccin por el virus de la Influenza deben recibir la vacuna cada ao Vacuna antineumocccica polivalente 23 serotipos: en mayores de 50 aos de edad o enfermos crnicos, con susceptibilidad aumentada para infeccin neumocccica.


NEUMONA NOSOCOMIAL, NEUMONA RELACIONADA A LA VENTILACIN MECNICA (NAVM) Y ASOCIADA A CUIDADOS MDICOS La NN es aquella que se adquiere en el hospital 48 a 72 horas despus del ingreso, sin que estuviese en perodo de incubacin (Johanson 1972) o aquella que se presenta menos de 7 das luego del egreso hospitalario por otra causa (FDA 1998).Para otros autores la definicin: es una neumona adquirida en el hospital en cualquier momento desde su admisin (Ewig S 2002)

Se definen como neumonas asociadas a establecimientos de salud, aquellas adquiridas en centros de atencin mdica de enfermedades crnicas, centros de cuidados a ancianos, centros de dilisis, albergues para pacientes con cncer, etc. Se entienden como NAVM : aquellas neumonas que se presentan luego de las 48 horas del inicio de la ventilacin mecnica.

Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lrida Padrn, Jos Lorenzo Martnez Pino. CAP III

NEUMONA ASOCIADA A CUIDADOS MDICOS

Ha sido definida como aquella neumona (presencia de un nuevo infiltrado con uno de los siguientes manifestaciones: fiebre(>38C) o hipotermia ( 60 aos. SRDA. EPOC. Coma, alteracin de la conciencia. Quemaduras, trauma. Insuficiencia orgnica. Severidad de la enfermedad de base. Aspiracin de grandes volmenes gstrico. Colonizacin gstrica y del tracto respiratorio superior. Sinusitis.


NEUMONA NOSOCOMIAL FACTORES DE RIESGO b.- Inherentes a procedimientos:1. Anticidos y bloqueadores H2. 2. Agentes paralizantes y sedacin IV continua. 3. Transfusin de ms de 4 unidades de hemoderivados. 4. Ventilacin mecnica de ms de 2 das, uso de PEEP. 5. Cambios frecuentes de circuitos del ventilador. 6. Re-intubacin. 7. Monitoreo de presin intracraneana. 8. Sonda nasogstrica. 9. Posicin supina. 10. Trasporte fuera de la UCI. 11. Uso previo de antibiticos. 12. Estancia hospitalaria prolongada. 13. Ciruga torcica o abdominal alta * ( * introducido por el consenso)Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lrida Padrn, Jos Lorenzo Martnez Pino. CAP III

NEUMONA NOSOCOMIAL Etiologa (Grmenes)


NEUMONA NOSOCOMIAL Etiologa (Grmenes)


NEUMONA NOSOCOMIAL DIAGNOSTICO

El diagnstico entraa al menos tres componentes: el clnico, el radiolgico y el bacteriolgico, (se discute la importancia de marcadores especficos de la enfermedad, en especial la protena C reactiva y la procalcitonina) (Stolz 2007). Para otros es un criterio ms til el uso de una escala de diagnstico como el Score de Clnica de Infeccin Pulmonar (CPIS) Clinical Pulmonary Infeccion Score- que combinan los tres componentes, clnico, radiolgico y bacteriolgicoPautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lrida Padrn, Jos Lorenzo Martnez Pino. CAP III

Score Clnico de Infeccin Pulmonar(CPIS) al ingreso


NEUMONA NOSOCOMIAL Tratamiento: Estrategia 1


NEUMONA Nosocomial Tratamiento: Estrategia 1





Terapia de Escalacin en el tratamiento de NN Consiste en comenzar con antibiticos de amplio espectro que se continan con antibiticos de espectro mas estrecho en la medida que se tienen resultados microbiolgicos. Ello parece preferible para minimizar, costos, riesgos de la terapia, tiempo de hospitalizacin y el riesgo de emergencia de cepas resistentes (Hoffken y Niederman 2002).Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lrida Padrn, Jos Lorenzo Martnez Pino. CAP III


Uso CPIS y el uso de antibiticos (Singh 2000) como explicado previamente. Esquema Modificado de CPIS y uso de antibiticos


NEUMONA Nosocomial Resumen de Estrategia en el Manejo de Neumonia Nosocomial (ATS 2005)


Seis grupos de antibiticos contra gram negativos y S aureus MR.


NEUMONA Nosocomial Nuevo paradigma en el tratamiento de neumonas nosocomiales

Prescribir los antibiticos ms activos a dosis ptimas es el mejor comienzo. Basarse en la resistencia de los centros locales para el comienzo de la terapia emprica.

Disminuir la teraputica segn los estudios bacteriolgicos. Usar los antibiticos por el menor tiempo posible (Rello 2006).

Pegar duro y temprano con una duracin lo mas corta posible y realizar terapia de de-escalacin (BSAC 2006).Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lrida Padrn, Jos Lorenzo Martnez Pino. CAP III

NEUMONA Nosocomial PREVENCIN (CDC 2004) (ATS 2005) (Opinin consenso SOVETORAX 2003)

Uso rutinario de mtodos de control de infeccin

Lavado de manos (De especial importancia en hospitales docentes). Cuidado y limpieza de equipos de terapia respiratoria. Tcnica de aislamiento de fluidos corporales.

Humidificadores pasivos y equipos de recambio de calentamiento disminuyen la colonizacin de los circuitos del ventilador, reducen la incidencia de VAP pero no la previenen. Nivel I (ATS 2005).


NEUMONA Nosocomial Prevencin de aspiracin

Decbito supino entre 30 y 45 grados Nivel I (ATS 2005).

Uso de proteccin gstrica no alcalinizante (Ej. Sucralfato), pero con leve aumento de la incidencia de sangrado vs. antagonistas de H2. Nivel I (ATS 2005). Nutricin enteral es preferible a la parenteral para reducir riesgos de infeccin por lneas centrales y previene atrofia de la mucosa intestinal y la traslocacin bacteriana. Nivel I (ATS 2005).


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