neumonía

NEUMONÍAun enfoque general

Leonardo Santander HessPrograma Formación en Medicina Interna, UFRO

martes, 8 de octubre de 13

ÍNDICE

Casos Clínicos

Definición

Diagnóstico

Manejo

Epidemiología

Radiología

Clínica


NEUMONÍA POR NEUMOCOCO


ÍNDICE

Casos Clínicos

Definición

Diagnóstico

Manejo

Epidemiología

Radiología

Clínica


NEUMONÍA

Infección del parénquima pulmonar.


NEUMONÍA

Adquirida de la comunidad

Asociada a atención en Salud

Hospitalaria

Asociada a Ventilación Mecánica


NEUMONÍA



Hospitalaria


Infección aguda del parénquima pulmonar en paciente que ha adquirido la infección en la comunidad.

Craven DE, Palladino R, McQuillen DP. Healthcare-associated pneumonia in adults: management principles to improve outcomes. Infect Dis Clin North Am 2004; 18:939


NEUMONÍA



Hospitalaria


Infección del parénquima pulmonar en paciente no hospitalizado, con extenso contacto con cuidados de la salud

American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388.


http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-pathogenesis-microbiology-and-diagnosis-of-hospital-acquired-ventilator-associated-and-healthcare-associated-pneumonia-in-adults/abstract/2




NEUMONÍA



Hospitalaria


Infección del parénquima pulmonar en paciente no hospitalizado, con extenso contacto con cuidados de la salud


Extenso cuidado de la Salud:

Terapia intravenosa o curaciones en los últimos 30 días. Residencia en un hogar

u otro centro de cuidados de larga estadía. Hospitalización en alguna

unidad de paciente crítico en los últimos 90 días. Asistencia en algún hospital

o centro de diálisis en los últimos 30 días.






NEUMONÍA



Hospitalaria


Infección del parénquima pulmonar que aparece posterior a 48 horas de ser hospitalizado el paciete y que no parece haber estado en incubación al ingreso.







NEUMONÍA



Hospitalaria


Infección del parénquima pulmonar que aparece posterior a 48 horas de ser hospitalizado el paciete y que no parece haber estado en incubación al ingreso.


Posterior a 48-72 horas de intubación






ÍNDICE

Casos Clínicos

Definición

Diagnóstico

Manejo

Epidemiología

Radiología

Clínica


DATOS RELEVANTESNEUMONÍA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD

• Incidencia Global anual es de 5 a 6 casos por 1000 habitantes.

• Aumenta con edad

• Aumenta en invierno

• Mayor en hombres

• 23% de mortalidad en 30 días en pacientes que requieren hospitalización.

• Tercera causa de muerte en población chilena.

• 50% de muertes por enfermedad respitaratorias.

• Principal causa de muerte por etiología infecciosa en chile

• Primera causa específica de muerte en mayores de 80 años en chile.

Marrie TJ, Huang JQ. Epidemiology of community-acquired pneumonia in Edmonton, Alberta: an emergency department-based study. Can Respir J 2005; 12:139.

File TM Jr, Marrie TJ. Burden of community-acquired pneumonia in North American adults. Postgrad Med 2010; 122:130.


DATOS RELEVANTESNEUMONÍA HOSPITALARIA Y ASOCIADA A ATENCIÓN EN SALUD

• Incidencia de 5 a 15 casos por 1000 pacientes hospitalizados.

• El riesgo de desarrollar una neumonía es 6 a 20 veces mayor en pacientes intubados.

• Bacterias son el principal germen asociado.

• Mayor riesgo de etiología asociada a gérmenes resistentes

• Principal causa de muerte en infecciones hospitalarias.

• 33 % Mortalidad atribuible.Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, et al. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993; 94:281.

ATC/ IDSA, Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; DOI: 10.1164/rccm.200405-644ST Vol 171. pp 388–416










DATOS RELEVANTESEPIDEMIOLOGÍA LOCAL

Base Datos Unidad de Infecciones Asociadas a Atención en Salud, Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, Chile, al 25 de junio 2013

Servicio Medicina Año 2013

Casos de Neumonía Nosocomial

Enero

Febrero

Marzo

Abril

Mayo

1

1

5

4

4


Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica







Tasa NVM (por 100) pacientes: 1 x 100/33 = 3,03





Tasa NVM (por 1000) días: 1 x 1000/242 = 4,13


ÍNDICE

Casos Clínicos

Definición

Epidemiología

Radiología

Diagnóstico

Manejo

Clínica


• Signos Vitales:

• Fiebre

• Taquipnea

• Taquicardia

• Síntomas:

• Dolor toráxico

• Tope Inspiratorio

• Tos

• escalofríos y temblores

• Examen Físico Segmentario, Pulmonar:

• Murmullo pulmonar disminuido

• Crépitos

• Respiración soplante

• Matidez

• Broncofonía

SEMIOLOGÍA

Marrie TJ. Community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1994; 18:501.




• Signos Vitales:

• Fiebre

• Taquipnea

• Taquicardia

• Síntomas:

• Dolor toráxico


• Tos




• Crépitos


• Matidez

• Broncofonía

SEMIOLOGÍA

Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 2003; 138:109.









• Signos Vitales:

• Fiebre

• Taquipnea

• Taquicardia

• Síntomas:

• Dolor toráxico


• Tos




• Crépitos


• Matidez

• Broncofonía

SEMIOLOGÍA

Sensibilidadde 50%

Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 2003; 138:109.









• Signos Vitales:

• Fiebre

• Taquipnea

• Taquicardia

• Síntomas:

• Dolor toráxico


• Tos




• Crépitos


• Matidez

• Broncofonía

SEMIOLOGÍA

Sensibilidadde 50%


80%

30%

50%

70%




ÍNDICE

Casos Clínicos

Definición

Epidemiología

Radiología

Diagnóstico

Manejo

Clínica


Se requiere un infiltrado demostrable por radiografía de tórax (u otra técnica de imágenes)

para el diagnóstico de Neumonía.

Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.








NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS

JIROVECII


COMPLICACIONES DE NEUMONÍA NEUMOCÓCICA


NEUMONÍA POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE


RADIOGRAFÍA TÓRAX NORMAL


HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS

• Imágenes asociadas:

• Consolidación lobar

• Infiltrados intersticiales

• Cavitación

• Diagnóstico radiológico diferencial:

• Malignidad

• Hemorragia

• Edema u Embolía Pulmonar


HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS

• Imágenes asociadas:

• Consolidación lobar

• Infiltrados intersticiales

• Cavitación

• Diagnóstico radiológico diferencial:

• Malignidad

• Hemorragia

• Edema u Embolía Pulmonar

Importante7% de pacientes desarrollan imágenes compatibles al control.

TAC de Tórax tiene mayor precisión, pero no reemplaza Rx.Rx de Tórax es “interpretador” dependiente


ÍNDICE

Casos Clínicos

Definición

Epidemiología

Radiología

Diagnóstico

Manejo

Clínica


NEUMONÍA


NEUMONÍA

Clínica Radiología


NEUMONÍA

Clínica Radiología¿Cuándo y cómo

estudiar?


NEUMONÍA


¿Cómo definir etiología?

NEUMONÍA


NEUMONÍA


• Hemograma

• Marcadores biológicos

• Proteína C reactiva

• Procalcitonina

NEUMONÍA


NEUMONÍA


Reacción de Polimerasa en Cadena

Bacterias

• Acceso es limitado.

• Se requiere test cuantitativo (al menos semicuantitativo).

NEUMONÍA


• Pueden entregar resultados en 3 horas.

• Un test puede contener un panel viral.

• 15% de los pacientes pueden portar un virus respiratorio.

Reacción de Polimerasa en Cadena

Virus

NEUMONÍA


Gram y

Cultivo de

Esputo

NEUMONÍA


Condiciones óptimas de obtención de muestraGram y

Cultivo de

Esputo• Obtener muestra previo a inicio de antibióticos.

• Enjuagar la boca del paciente previo a la expectoración.

• Ayuno 2 horas previas.

• Inoculación del medio de cultivo lo antes posible.

NEUMONÍA


Condiciones óptimas de obtención de muestraGram y

Cultivo de

Esputo

• Sólo estudiar Muestras con las siguientes características:

• menos de 10 células epiteliales escamosas

• Bacterias visibles bajo campo de alto aumento

NEUMONÍA


NEUMONÍA


Cómo interpretar los Resultados

• Siempre en presencia de clínica y radiología compatible de Neumonía:

• Informe: +++, o moderada cantidad de bacterias

• Hemocultivo concomitante para el mismo germen.

• Correlacionar con Gram y tipo de germen identificado.

NEUMONÍA


NEUMONÍA


Antígeno Urinario

NEUMONÍA


Antígeno Urinario

• Más sensibles que estudio de esputo.

• Especímenes disponibles en 30 a 40% de pacientes que no pueden expectorar.

• Resultados disponbiles de inmediato.

• Mantiene validez incluso posterior a inicio de antibióticos

NEUMONÍA


Clínica Radiología¿Cuándo y cómo

estudiar?

NEUMONÍA


Indicación Hemo-cultivos

Cultivo Esputo

Antígeno Urinario Legionella

Antígeno Urinario

Neumococo Otros

Admisión a Unidad Paciente Crítico Sí Sí Sí Sí Aspirado endotraqueal, lavado broncoalveolar con o sin

broncoscopía

Falla de terapia ambulatoria No Sí Sí Sí NoCavitaciones Sí Sí No No Cultivos TBC y

Hongos

Leucopenia Sí No No Sí NoAbuso Activo de alcohol Sí Sí Sí Sí No

Enfermedad Hepática Crónica Severa Sí No No Sí NoEnfermedad Obstructiva o estructural severa No Sí No No No

Asplenia (funcional o anatómica) Sí No No Sí NoViaje reciente (últimas 2 semanas) No No Sí No Según gérmenes de

riesgo

Antígeno Urinario para Legionella (+) No Medio especial para Legionella Ya realizado No No

Antígeno Urinario para Neumococo (+) Sí Sí No Ya realizado NoDerrame Pleural Sí Sí Sí Sí Toracocentesis y

Cultivo muestraMandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.




Indicación Hemo-cultivos

Cultivo Esputo

Antígeno Urinario Legionella

Antígeno Urinario

Neumococo Otros

Admisión a Unidad Paciente Crítico Sí Sí Sí Sí Aspirado endotraqueal, lavado broncoalveolar con o sin

broncoscopía

Falla de terapia ambulatoria No Sí Sí Sí NoCavitaciones Sí Sí No No Cultivos TBC y

Hongos

Leucopenia Sí No No Sí NoAbuso Activo de alcohol Sí Sí Sí Sí No

Enfermedad Hepática Crónica Severa Sí No No Sí NoEnfermedad Obstructiva o estructural severa No Sí No No No

Asplenia (funcional o anatómica) Sí No No Sí NoViaje reciente (últimas 2 semanas) No No Sí No Según gérmenes de

riesgo

Antígeno Urinario para Legionella (+) No Medio especial para Legionella Ya realizado No No

Antígeno Urinario para Neumococo (+) Sí Sí No Ya realizado NoDerrame Pleural Sí Sí Sí Sí Toracocentesis y

Cultivo muestraMandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.

Para estudio de

Neumonía adquirida

en la Comunidad




ÍNDICE

Casos Clínicos

Definición

Epidemiología

Radiología

Diagnóstico

Manejo

Clínica


¿Qué preguntas son innevitables en todo paciente con Neumonía?



¿Requiere hospitalización?

¿Que antimicrobiano/s usar?


Díaz A, Barría P, Niederman M, Restrepo MI, Dreyse J, Fuentes G et al. Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized patients in Chile: the increasing prevalence of respiratory viruses among classic pathogens. Chest 2007; 131: 779-87

TRATAMIENTO ORIENTADO A

LA CAUSA
















LA CAUSA



MANEJO DE LA NEUMONÍA DEL ADULTOADQUIRIDA EN LA COMUNIDADConsenso Chileno, Dr. Fernando SaldÌas PeÒafiel; Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias1 y Sociedad Chilena de InfectologÌa, 2005


LA CAUSA




LA CAUSA


Carlos Bantar1, Daniel Curcio2, Abel Jasovich3, Homero Bagnulo4, Álvaro Arango5, Luis Bavestrello6, Angela Famiglietti7, Patricia García8, Gustavo Lopardo9, Miriam Losanovscky10, Ernesto Martínez11, Walter Pedreira4, Luis Piñeyro4, Christian Remolif12, Flavia Rossi13 y Fabio Varón14; Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 1): 9-38





















LA CAUSA


Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.




5martes, 8 de octubre de 13









Criterios modificados de la Sociedad Americana del Tórax (ATS) para definir Neumonía

grave adquirida por adultos en la comunidad








TRATAMIENTO NEUMONÍA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD

• Grupo I: menor de 65 años sin comorbilidad

• 1a CONCENSUR II

• Baja severidad BTS

• Grupo II: mayor de 65 años o con comorbilidad

• 1b CONCENSUR II

• Baja severidad BTS

• Grupo III: paciente hospitalizado

• 2a CONCENSUR II

• Moderada severidad BTS

• Grupo IV: NAC grave de manejo UTI/UCI

• 3a CONCENSUR II

• Alta Severidad BTS


TRATAMIENTO GRUPO I

• ATS/IDSA 2007

• Macrólido (Azitromicina, Claritromicina o Eritromicina)

• Doxiciclina

• BTS 2009

• Amoxicilina 500 mg c/8

• Doxiciclina 200 mg luego 100 mg

• Claritromicina 500 mg c/12

• CONSENSUR II 2010

• Amoxicilina 500 mg c/12

• Amoxicilina 875 a 1000 mg c/12 x 5-7 días

• Claritromicina 500 mg c/12 x 5-7 días

• CONCENSO CHILENO 2005

• Amoxicilina 1g c/8 x 7 días

• Eritromicina 500 mg c/6 o claritromicina 500mg c/12 x 7 días

• Azitromicina 500 mg/d x 5 días


TRATAMIENTO GRUPO II

• ATS/IDSA:

• Fluoroquinolona Respiratoria (Moxifloxacino, gemifloxacino, levofloxacino 750mg)

• Beta lactámico + Macrólido: amoxicilina 1 g c/8h, amoxicilina/clavulánico 2g c/12h, ceftriaxona, cefpodoximo, cefuroximo 500 mg c/12h. Doxiciclina como alternativa a macrólidos

• BTS

• Amoxicilina 500 mg c/8h

• Doxiciclina 200 mg luego 100 mg

• Claritromicina 500 mg c/12h

• CONSENSUR II

• Amoxicilina/clavulánico o sulbactam 875/125mg c/12h x 5-7 días

• Levofloxacino 750mg/d o moxifloxacino 400 mg/d x 5-7d

• CONSENSO CHILENO

• Amoxicilina/clavulánico 500/125mg c/8h u 875/125mg c/12h x 7 días

• Cefuroximo 500 mg c/12 x 7 días

• Macrólidos similar grupo I


TRATAMIENTO GRUPO III

• ATS/IDSA:

• Fluoroquinolona Respiratoria

• Betalactámico + macrólido: ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina, doxiciclina por macrólido.

• BTS

• Amoxicilina 0,5 a 1g c/8h (bencilpenicilina 1,2g c/6 ev) + claritromicina 500 mg c/12

• Doxiciclina 200 mg y luego 100 mg, levofloxacino 500 mg/d o moxifloxacino 400 mg/d

• CONSENSUR II

• Amoxicilina/clavulánico 875/125mg c/8h o ampicilina/sulbactam 1,5g c/8h x 5-7 días

• Ceftriaxona 1g/d, levofloxacino 750mg/d o moxifloxacino 400 mg/d x 5-7 días

• En presencia de fracaso o serología para atípicos: agregar macrólidos.


• Ceftriaxona 1-2g/d o cefotaxima 1g c/8h

• Amoxicilina/clavulánico 1000/200mg c/8 h, ampicilina/sulbactam 1000/500mg c/8h

• En presencia de fracaso o serología para atípicos: agregar macrólidos


TRATAMIENTO GRUPO IV• ATS/IDSA

• Betalactámico (cefotaximo, ceftriaxona o ampicilina/sulbactam) + azitromicina o fluoroquinolona respiratoria

• BTS• Amoxicilina/clavulánico 1000/200mg c/8h EV

+ claritromicina 500 mg c/12 EV

• Bencilpenicilina 1.2g c/6 + levofloxacino 500 mg c/12 o ciprofloxacino 400 mg c/12 EV

• Cefotaximo 1g c/8 o ceftriaxona 2 g/d o cefuroximo 1,5g c/12 + claritromicina 500 mg c/12 EV

• CONSENSUR II• Amoxicilina/clavulánico 1000/200mg c/6h o

ampicilina/sulbactam 1000/500mg c/6 + macrólido EV o levofloxacino EV o moxifloxacino EV x 7-10 días

• Ceftriaxona 1g/d + macrólido EV o levofloxacino o moxifloxacino EV x 10-14 días


• Ceftriaxona 2g/d o cefuroximo 1g c/8 + eritromicina 500 mg c/6 EV o levofloxacino 0,5-1g/d EV o moxifloxacino 400 mg/d EV

• Amoxicilina/clavulánico 1000/200mg c/8 EV o ampicilina/sulbactam 1000/500mg c/8 EV + eritromicina 500 mg c/6 EV o levofloxacino 0,5-1g/d EV o moxifloxacino 400 mg/d EV


PSEUDOMONA AERUGINOSA• ATS/IDSA:

• Beta lactámico antipseudomona (piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem más ciprofloxacino o levofloxacino 750 mg)

• Beta lactámico antipseudomona + aminoglicósido + azitromicina o fluoroquinolona respiratoria

• Aztreonam para alergia a betalactámicos• BTS (diagnóstico confirmado)

• Ceftazidima 2g c/8h + gentamicina o tobramicina

• Ciprofloxacino 400 mg c/12 EV o piperacilina 4g EV + gentamicina o tobramicina

• CONSENSUR II• Cefepime 1g c/8h o piperacilina/tazobactam

4,5g c/8h +amikacina 15mg/kg/d + macrolido ev o levofloxacino 750mg/d EV o ciprofloxacino 400 mg c/8h EV x 7-10 días

• Ceftazidima 2g c/8 + amikacina 15mg/kg/d + macrólido EV o levofloxacino 750mg/d EV o ciprofloxacino 400 mg c/8h EV x 7-10 días

• CONSENSO CHILENO• Ceftazidima 2 g c/8h EV o Piperacilina/

Tazobactam 4,5 g cada 8 h EV, + Ciprofloxacina 500-750 mg cada 12 h VO o EV x 14-21 días.

o


TRATAMIENTO NEUMONÍA HOSPITALARIA Y ASOCIADA A CUIDADOS


neumonía

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