neumonía en pediatría
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NEUMONÍA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Autor: José Luis Guevara Arrascue
Universidad Privada Antenor OrregoFacultad de Medicina Humana
DEFINICIÓN
Presencia de fiebre, síntomas respiratorios agudos, o ambos, más evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografía de tórax.
La Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar, adquirida fuera del ambiente hospitalario. El diagnóstico usualmente requiere del antecedente o hallazgo físico, de un proceso infeccioso agudo con fiebre y signos o síntomas de dificultad respiratoria o evidencia radiológica de un infiltrado pulmonar.
McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales- Organización Panamericana de la Salud. Guía de práctica clínica: neumonía adquirida en la comunidad en niños.2009. Lima-Perú.
EPIDEMIOLOGÍA
Aprox. 150 millones de episodios anuales entre menores de 5 años en países en desarrollo (95% del total mundial).11-20 millones requerirán hospitalización.Más de 2 millones morirán (1 de cada 5 niños).
Mata a un mayor número de niños y niñas que cualquier otra enfermedad.
Más de 50% de casos y 84% del total de muertes a nivel mundial ocurren en Asia Meridional y África Sub-Sahariana.
CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
19%
18%
10%10%8%
8%
4%3%
3%
3%
2% 12%
Neumonía
EDA
Infecciones severas neonatales (Neumonía, Sepsis)
Parto prematuro
Asfixia de nacimiento
Malaria
Sarampión
Anomalías congénitas
SIDA
Accidentes
Tétanos neonatal
Otros
En 53% de casos está implicada la desnutrición.
World Health Organization. Pneumonia. The forgotten killer of Children.Geneva: The United Nations Children’s Fund (UNICEF)/World HealthOrganization (WHO); 2006.
ETIOLOGÍA
En el Perú, los virus son responsables de la mayoría de casos de NAC.
Streptococcus pneumoniae es la bacteria que con mayor frecuencia causa neumonía en niños (5) (B)
Streptococcus pneumoniae: 20-37% de NAC con consolidación alveolar a la Rx de tórax. [1++] (A).
McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf
Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf
McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf
34%
3%23%
16%
3%
21%Bacteriana* (sola) Bacteriana* (múltiple)Bacteriana* y viral Viral (sola)Viral (múltiple) Patógeno desconocido
Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
25%
18%15%9%
5%2%
2%24%
Influenza AVSRParainfluenza 1-3AdenovirusRinovirusInfluenza BEnterovirusMultiples virus*
Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics®. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
La resistencia a Neumococo en nuestro medio parece ser cada vez mayor
En un estudio llevado a cabo en 4 hospitales de Lima, en lactantes sanos de 2 meses a 2 años, se encontró que el 28% eran portadores nasofaríngeos de neumococo.
De estos:47% eran resistentes a la penicilina.55% al cotrimoxazol.35% a la azitromicina.
El porcentaje de portadores nasofaríngeos de neumococo, se correlaciona con el nivel de enfermedad causada por estas cepas (resistencia a: eritromicina, macrólidos y Cefalosporinas).
Ochoa TJ, Rupa R, Guerra H, Hernandez H, Chaparro E, Tamariz J. Penicillin resistance and serotypes/serogroups of Streptococcus pneumoniae in nasopharyngeal carrier children younger than 2 years in Lima, Peru., Diagn Microbiol Infect Dis. 2005 May;52(1):59-64. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15878444
Estudio de vigilancia llevado a cabo en 16 centros hospitalarios de Lima durante 2 años
Se identificaron 101 episodios de enfermedad neumocócica invasiva, de los cuales 48% correspondió a casos de neumonía. 23% eran resistentes a la penicilina, 76% a cotrimoxazol, 25% a eritromicina, 12% a cloramfenicol, y 12% a la ceftriaxona
Existe relación en el consumo de antibióticos, individualmente y en la comunidad, con presencia de neumococos resistentes a la penicilina (Portadores nasofaríngeos).
Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Hernadez R, et al. Invasive pneumococcal diseases in hospitalized children in Lima, Perú 2008. (En Prensa)
DIAGNÓSTICO Historia o evidencia física de proceso infeccioso
agudo.Fiebre, tos y signos o síntomas de dificultad respiratoria
MÁSEvidencia radiológica de un infiltrado pulmonar agudo o Hallazgos auscultatorios consistentes con neumonía
(disminución del MV y/o crepitantes localizados)
DIAGNÓSTICO
OMS (niños de 2-59 meses con tos y/o DR):
Neumonía: Tos o dificultad respiratoria MÁS taquípnea. Signos auscultatorios de neumonía (crepitantes,
disminución del MV o respiración soplante)
Neumonía grave: Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los
siguientes signos: Tiraje subcostal; aleteo nasal; quejido respiratorio. Además, algunos o todos los otros signos de neumonía
pueden estar también presentes.
DIAGNÓSTICO
Neumonía muy grave: Tos o dificultad respiratoria y al menos
uno de los siguientes signos:Cianosis central; incapacidad para
alimentarse o beber, vómitos; convulsiones, letargia o coma; dificultad respiratoria severa.
Además puede presentar algunos o todos los otros signos de neumonía o neumonía grave.
Valoración Clínica
Considerar posibilidad de NAC en cualquier niño con inicio agudo de fiebre y síntomas respiratorios (tos, taquipnea o DR).
HC inicial debería incluir:Edad del niñoEstación del añoInmunización previa(vacuna contra Hib y Neumococo).Antibióticoterapia previa.Exposición a tuberculosis
Valoración Clínica
Examen físico deberá incluir:Apariencia general del niño. Frecuencia respiratoria: siendo su
rendimiento menor en fases tempranas de enfermedad (<3d) y en niños >36 meses.○ Taquipnea: S 74% y E 67%○ Retracciones costales: S 71 % y E 59 %.
Esfuerzo espiratorio (retracciones, aleteo nasal) y signos auscultatorios.
Valoración Clínica
MEJOR VPP MEJOR VPNAleteo nasal (<12 meses)
Taquipnea sola o
SatO2 < 94% Todos los otros signos clínicos (frecuencia respiratoria, auscultación y esfuerzorespiratorio).
TaquipneaTirajesRetracción subcostal
Ningún hallazgo clínico solo es útil en determinar si el niño tiene o no tiene neumonía; las combinaciones de hallazgos clínicos son más predictivos
Valoración Clínica
Evaluar al niño con el concepto de que:Un pequeño porcentaje de pacientes menores de 5 años puede presentarse sin signos de enfermedad respiratoria.
En niños sin evidencia sugestiva de neumonía u otro foco, con fiebre alta y leucocitosis, se encontró neumonía en el 26 %.
Puede presentarse como dolor referido al abdomen o como fiebre sin foco.Bachur R, Perry H, Harper MB. Occult pneumonias: empiric chest radiographs in
febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med. 1999; 33(2): 166-73. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9922412
Valoración Radiológica La radiografía de tórax no es útil para
diferenciar la etiología viral de la bacteriana:Muchas neumonías neumocócicas tienen
infiltrado multilobar.En una revisión de 257 episodios de
neumonía neumococica* (cultivo positivo), 85% tenían infiltrado lobar (75% de estas multilobar) y 29% cursaban con efusión pleural.
* Finnegan OC, Fowles SJ, White RJ. Radiographic appearances of mycoplasma pneumonia. Thorax 1981; 36: 469. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC471536/?tool=pubmed
Neumonías virales: Patrón intersticial
Neumonías bacterianas: Patrón alveolar
Valoración Radiológica En niños con evidencia clínica de neumonía se
indica radiografía de tórax cuando:Los hallazgos clínicos no son concluyentes,Sospecha de complicación (efusión pleural), oNeumonía no sigue un curso habitual o no hay
respuesta al tratamiento inicial.Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con
sintomático respiratorio (tos persistente por más de 2 semanas)
Niños que van a ser hospitalizados.Su disponibilidad no debe retardar el inicio del
tratamiento
Puntaje radiológico de Khamapirad y Glezen (1978)
Torres F, Chiolo M, González N, Durán P. Capacidad para predecir etiología con la radiografía de tórax en niños hospitalizados con neumonía. Archivos argentinos de pediatría. 2006 Abr. 104(2):
Infiltrados lobulares
Neumatoceles
Infiltrado peri hiliar
Valoración Radiológica Considerar Rx de tórax en < de 5 años con:
Fiebre alta: > 39 ºC.Leucocitosis : > 20,000/mm3, sin foco aparente.26% pueden tener evidencia Rx de neumonía.Otros autores la recomiendan en lactantes febriles
únicamente en presencia de dificultad respiratoria.
Se recomienda no solicitar radiografías laterales de rutina: Excepto en sospecha de TBC.
Exámenes de Laboratorio Reactantes de fase aguda no distinguen
etiología bacteriana y viral en niños (baja S y E).No deben ser medidos de rutina.Hm (leucocitos y fórmula leucocitaria):
decidir uso de ATB en los que requieren hospitalización o cuya evaluación clínica no es concluyente
Proteína C Reactiva >35–60 mg/L es más frecuente en etiología bacteriana.
Exámenes de Laboratorio Se recomienda que los cultivos de sangre
no sean rutinariamente obtenidos:sólo 5% - 10% de hemocultivos serían positivos en
niños con neumoníaExcepto en paciente que requiere hospitalización.
Cultivos, estudios virales rápidos o exámenes serológicos para patógenos específicos, no deben ser de rutina, porque los resultados, usualmente NO afectan las decisiones del tratamiento inicial.
Exámenes de Laboratorio
PPD y otras pruebas (BK en esputo inducido o lavado gástrico) sean dirigidas a niños con historia de contacto con sintomático respiratorio:PPD tiene valor si se solicita 2 meses después de la
aplicación de BCG (PPD>15mm)
DATOS BACTERIANA VIRICA O MYCOPLASMATICA
ComienzoEpidemiolgíaFaciesTosTemperaturaConsolidación (Ausc.)Expectoración (GRAM)Anatomía Patológica
BruscoEsporádicaTóxicaBlanda38-39ºCFrecuentePMN, cocosCondensación alveolar
Progresivo“Epidémica”NormalParoxisticaMenos de 38ºCRaraMN, flora mixtaCondensación intersticial alveolar
Neumonía Bacteriana vs Atípica
DATOS BACTERIANA VIRICA O MYCOPLASMICA
Corresp. CLIN-RxRadiologíaLeucocitosisRecuento DiferencialVSGPCR
ProporcionadaPatrón alveolarMás de 15. 000/mm3NeutrofiliaSuperior a 30 mm/1hSuperior a 35 ug/ml
DesproporcionadaPatrón IntesrticialMenor de 15.000/mm3NormalInferior a 30mm/1hInferior a 35 ug/ml
Neumonía Bacteriana vs Atípica
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Smyth A, Carty H, Hart CA. Clinical predictors of hypoxaemia in children with pneumonia. Ann Trop Paediatr. 1998; 18(1):31–40. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17006034
CRITERIOS DE GRAVEDADÁmbito hospitalario:
CRITERIOS DE GRAVEDADÁmbito primario:
Los pacientes clasificados como neumonía severa y neumonía muy severa requieren hospitalización.
Se recomienda el uso de oxímetro de pulso en casos de NAC.
Si no se dispone de oxímetro el examen clínico tiene cierto valor para predecir hipoxemia.Incapacidad para beber, comer o llorar.FR ≥ 70/min. Retracciones torácicas.
TRATAMIENTO
Mantener alimentación si es posible. Líquidos a requerimiento.
Permeabilizar fosas nasales.
Tratamiento de la fiebre (Acetaminofen si T° >38,5°)
Vigilar signos de agravamiento o de alarma.
Pulsoximetría de rutina. Y monitorear FR, FC.
Oxigeno para pacientes con saturación <92%.
Líquidos IV y electrolitos restringidos . Solo si son necesarios.
Terapia respiratoria: Aseos nasales, posición semisentada, motivación de tos.
Coote NMA, Craig J, Heath PT, McKenzie AS, Saul P, Smyth R, Thomson AH, for Pneumonia in Childhood Guideline Development Group of BTS Standards of Care. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57: i1–i24.
MEDIDAS DE SOSTÉN
McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf
EVOLUCIÓN Se recomienda reevaluación de manejo inicial:
48 luego de Dx de NAC y/o inicio ATB.Evaluar:
○ Persistencia de fiebre, taquipnea, disnea, o hipoxemia.○ Deterioro: neumotórax, neumatocele, efusión pleural, falla
respiratoria y sepsis.Considerar:
○ Diagnóstico alternativo○ Tratamiento antibiótico ineficaz por pérdida de
cobertura u organismos resistentes a penicilinas y macrólidos.
○ Complicaciones.○ Etiología viral.
EVOLUCIÓN
Radiografía de control debe ser tomada sólo luego de:Colapso lobar.Aparente neumonía redonda.Persistencia de síntomas.
EVOLUCIÓN
Criterios de alta:Tolera vía oral.Hidratado.Afebril mayor de 24 hr.No taquipnea.SatO2 > 90% con FiO2 21% Buen estado general.Confiabilidad en cumplir el tratamiento por
parte de los familiares.
PREVENCIÓN Vacuna antineumocócica polisacárida
conjugada heptavalente (VCN 7-v):Dosis de 0.5 ml IM (3,5 y 12 meses).
Vacuna contra H. influenzae tipo b (HiB):Dosis de 0.5ml IM (2,4 y 6 meses).
Indicar lactancia materna: Disminuye incidencia de neumonía hasta en 32%.
Reducir exposición al humo de cigarrillo y de combustible extra e intradomiciliario.
En familiares: Lavado de manos (exposición a personas con enf. resp), limitar la exposición a otros niños.
Suplementación: Zn 70mg/semana por 12 meses en pacientes de 2-12 meses, disminuyó la incidencia y mortalidad de neumonía*.
Brooks WA, Santosham M, Naheed A, Goswami D, Wahed MA, Diener-West M, et al. Effect of weekly zinc supplements on incidence of pneumonia and diarrhoea in children younger than 2 years in an urban, low-income population in Bangladesh: randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366(9490): 999-1004. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
GRACIAS…