neumonÍa intrahospitalaria

NEUMONÍA NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIAINTRAHOSPITALARIA

Hugo Sánchez CernaHugo Sánchez Cerna

Médico NeumólogoMédico Neumólogo

UNHEVALUNHEVAL

Neumonía Comunitaria

Asociada cuidados salud

Adquirida Hospital

Adquirida en UCI

Adquirida en ventilador

NAC

HCAP

NIH

ICUAP

NAV

Neumonía Nosocomial

CLASIFICACIÓN NEUMONIAS

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA Neumonía Intrahospitalaria es la segunda causa más Neumonía Intrahospitalaria es la segunda causa más frecuente de infección nosocomial en USA y esta frecuente de infección nosocomial en USA y esta asociado con una alta mortalidad y morbilidad.asociado con una alta mortalidad y morbilidad. Neumonía Intrahospitalaria incrementa la estancia Neumonía Intrahospitalaria incrementa la estancia hospitalaria en promedio de 7 – 9 días por paciente hospitalaria en promedio de 7 – 9 días por paciente produciendo un exceso de costo de más de produciendo un exceso de costo de más de $$40,000 por 40,000 por paciente.paciente. Aunque Neumonía Intrahospitalaria no es una enfermedad reportable, datos disponibles sugieren que ocurre entre 5 – 10 casos por 1,000 admisiones hospitalarias, incrementando la incidencia de 6 – 20 veces en pacientes en VM.

Am J Respir Crit Care Med vol 171. pp 388-416, 2005

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

HAP acontece por más de 25% de todas las HAP acontece por más de 25% de todas las infecciones en UCI.infecciones en UCI. VAP ocurre en 9 – 27% de todos los pacientes VAP ocurre en 9 – 27% de todos los pacientes intubados.intubados. En UCI cerca del 90% de episodios de HAP ocurre En UCI cerca del 90% de episodios de HAP ocurre durante VM. En pacientes en VM, la incidencia durante VM. En pacientes en VM, la incidencia incrementa con la duración de la ventilación.incrementa con la duración de la ventilación.

Es definida como aquella Es definida como aquella que ocurre 48 horas o más que ocurre 48 horas o más después de su admisión, el después de su admisión, el cual no ha estado cual no ha estado incubando en el tiempo de incubando en el tiempo de su admisión.su admisión.

NEUMONIANEUMONIA

HOSPITALARIAHOSPITALARIA

Se refiere a la neumonía Se refiere a la neumonía que ocurre después de que ocurre después de 48 – 72 horas de 48 – 72 horas de intubación endotraqueal.intubación endotraqueal.

NEUMONIANEUMONIA

ASOCIADAASOCIADA VMVM

Es incluida en el Es incluida en el espectro de HAP y VAP espectro de HAP y VAP y necesitan terapia para y necesitan terapia para patógenos MDR.patógenos MDR.

HCAPHCAP

Neumonía asociada a cuidados de salud

Hospitalización en un centro de emergencia por 2 o más días en los precedentes 90 días de la infección.Residencia en casa de reposo o asilos.Terapia antibiótica IV recibida recientemente.Haber sido atendido en una clínica hospitalaria o unidad de hemodiálisis.Quimioterapia.Cuidado de heridas en los pasados 30 días de la infección.

Etiología

HAP, VAP, HCAP pueden ser causados por un amplio espectro de patógenos bacterianos en huéspedes inmunocompetentes, puede ser poli microbiano (hasta 40% según en las series y es más frecuente en el ARDS) y son raramente debidos a patógenos virales o micóticos en huéspedes inmunocompetentes.

HAP de inicio temprano ( 4d hosp. ) son de mejor pronóstico y son probablemente ocasionados por bacterias sensibles a ATB. HAP de inicio tardío ( >5 días hosp. ) son probablemente ocasionados por MDR.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Los patógenos comunes incluyenLos patógenos comunes incluyen bacilos bacilos aeróbicos Gram. negativoaeróbicos Gram. negativo:: PseudomonaPseudomona Escherichia coliEscherichia coli Klebsiella PneumoniaeKlebsiella Pneumoniae Especies de AcinetobacterEspecies de Acinetobacter

Cocos Gram. positivoCocos Gram. positivo:: Staphylococcus aureus (MRSA)Staphylococcus aureus (MRSA)

S.S. AureusAureus

Diabetes mellitus

TEC

Hospitalización UCI

Inmunodeprimidos

HIV

DM

Post transplantados

IRC

Legionella

EtiologíaEtiología

9%

15%

29%

4%

S Pneumoniae

S Pneumoniae

S. Aureus

S. Aureus

Pseudomona A.

Pseudomona A.

B. Gram negativo

B. Gram negativo

Etiología en HCAP (>75)Etiología en HCAP (>75)

Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 645–651, 2001

EtiologíaEtiología

Terapia antimicrobiana en los precedentes 90 díasHospitalización actual de 5 días o másAlta frecuencia de antibiótico resistencia en la comunidad o en una unidad hospitalaria específicaPresencia de factores de riesgo para HCAP:

>Hospitalización por 2 días o más en los procedentes 90 días>Residencia en casa de reposo o asilos>Diálisis crónica dentro de los 30 días>Miembro de la familia con patógeno MDR>Centros de estancias de enfermos que ameriten continuar tratamiento y cuidado supervisado

FACTORES DE RIESGO PARA PATÓGENOS MDR EN VAP Y HCAP

PatogénesisPatogénesis

Para que HAP ocurra el delicado balance entre las defensas del huésped y la propensión para colonización e invasión puede inclinarse a favor de los patógenos a persistir e invadir el tracto respiratorio bajo.

Las fuentes de infección para HAP incluye dispositivos biomédicos o el ambiente (aire, agua, equipos y fomites) y puede ocurrir transferencia de microorganismos entre el staff y pacientes.


Un número de factores de colonización relacionados al Un número de factores de colonización relacionados al huésped o al tratamiento tales como:huésped o al tratamiento tales como:

Severidad de la enfermedad pulmonar subyacente Severidad de la enfermedad pulmonar subyacente del paciente.del paciente. Cirugía previaCirugía previa Exposición a ATBExposición a ATB Otras medicaciones yOtras medicaciones y Exposición a dispositivos y equipos respiratorios Exposición a dispositivos y equipos respiratorios invasivosinvasivos


HAP requiere la entrada de patógenos en el tracto respiratorio bajo, seguido por colonización, el cual puede rebasar las defensas:

Mecánica (epitelio ciliado y moco) Humoral (anticuerpo y complemento) y Celular del huésped (PMN, macrófagos y linfocitos y sus respectivas citokinas) para establecer la infección.


Los mecanismos por el cual se produce la Los mecanismos por el cual se produce la HAP son:HAP son:

Micro aspiraciónMicro aspiración InhalatoriaInhalatoria Inoculación directaInoculación directa HematógenaHematógena TranslocaciónTranslocación

Patogénesis

FACTORES RIESGO NO PREVENIBLES:Edad superior a 60 añosEPOCAlteración de la vía respiratoria superiorGravedad (apache)Enfermedades neurológicasTraumatismoCirugía

Patogénesis

FACTORES RIESGO MODIFICABLES:Intubación y VM: Incrementan el riesgo de HAP 6 – 20 veces y por lo tanto debería ser evitado de ser posible, más aún la reintubación.Atención al específico tipo de TET, su mantenimiento y el sitio de inserción es de bastante valor.Es importante también la verificación de la presión del CUFF debe de ser mas de 20 cmH2O.


FACTORES RIESGO MODIFICABLES:FACTORES RIESGO MODIFICABLES:

Posición CorporalPosición Corporal::

Posición supina puede facilitar la aspiración, Posición supina puede facilitar la aspiración, el cual es disminuido por una posición el cual es disminuido por una posición seminclinada de 45°.seminclinada de 45°.

Clin Chest Med 26 (2005) 39 - 46


FACTORES RIESGO MODIFICABLES:Nutrición enteral : La nutrición enteral ha sido considerado un factor de riesgo para el desarrollo de HAP, principalmente a causa de un riego incrementado de aspiración de contenido gástrico, en contraparte la nutrición parenteral, esta asociado con mayor riesgo de infección por el dispositivo vascular, complicaciones de la línea de inserción, mayor costo, pérdida de la arquitectura de la vellosidad intestinal el cual puede facilitar la translocación microbiana enteral.


FACTORES RIESGO MODIFICABLES:

Aspiración:

Continua aspiración de secreciones subglóticas, a través del uso de tubos endotraqueales bien diseñados, ha reducido significativamente la incidencia de VAP de inicio temprano.



Modulación de colonización: antisépticos orales y antibióticos:

La rutina profilaxis de HAP con antibióticos orales (descontaminación selectiva del tracto digestivo o SDD), con o sin antibióticos sistémicos reduce la incidencia de VAP adquirido en UCI.



Profilaxis de sangrado por stress:

Estudios comparativos randomizados sugieren una tendencia hacia reducción de VAP con sucralfato, pero hay un ligero aumento en frecuencia de sangrado gástrico clínicamente significante, comparado con H2 antagonistas.



Transfusión sanguínea:

Debería seguir una restrictiva política de transfusión, pero puede ayudar a reducir HAP en seleccionadas poblaciones.



Terapia Intensiva Insulina:

Es recomendable mantener los niveles de glucosa entre 80 – 110 en pacientes en UCI, reduce diseminación sanguínea de infección nosocomial, duración de VM, estancia en UCI, morbilidad y mortalidad.

DiagnósticoDiagnóstico

El diagnóstico de HAP es sospechado si el paciente tiene un infiltrado radiológico que es nuevo o progresivo, aunado con hallazgos clínicos sugiriendo infección, el cual incluye: Fiebre Esputo purulento Leucocitosis Declinación en la oxigenaciónCuando fiebre, leucocitosis, esputo purulento y un cultivo positivo de esputo u aspirado traqueal están presentes en la ausencia de un nuevo patrón acinar en la Rx. de tórax, el diagnóstico de traqueo bronquitis nosocomial debería ser considerado.

DiagnósticoDiagnóstico

CPIS > 6

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

MICROBIOLÓGICOMICROBIOLÓGICO::Gram. y cultivo esputoGram. y cultivo esputoCultivo de sangre y fluido pleuralCultivo de sangre y fluido pleuralBroncofibroscopíaBroncofibroscopía::

Aspirado traquealAspirado traqueal: 10: 1066 ufc / ml ufc / ml Sensibilidad 38 – 82% ( 75 Sensibilidad 38 – 82% ( 75 ± 9 )± 9 ) Especificidad 72 – 85% ( 75 ± 28 )Especificidad 72 – 85% ( 75 ± 28 ) BALBAL: 10: 1044 - 10 - 1055 ufc / ml. ufc / ml. Sensibilidad 42 – 93% ( 73 Sensibilidad 42 – 93% ( 73 ±± 18) 18) Especificidad 45 – 100% ( 82 Especificidad 45 – 100% ( 82 ±± 19) 19)5% de leucocitos con bacterias 5% de leucocitos con bacterias intracelularesintracelulares sensibilidad 91% especificidad 89%.sensibilidad 91% especificidad 89%.sTREM - 1sTREM - 1


MICROBIOLÓGICOMICROBIOLÓGICO::BroncofibroscopíaBroncofibroscopía::

PSBPSB: 10: 1033 ufc / ml. ufc / ml.

sensibilidad: 33 – 100% ( 66 sensibilidad: 33 – 100% ( 66 ± 19 )± 19 )

especificidad: 60 – 100% ( 90 especificidad: 60 – 100% ( 90 ± 15)± 15)

PSB es más específico que sensible para PSB es más específico que sensible para neumonía incrementando su probabilidadneumonía incrementando su probabilidad

Muestras a ciegasMuestras a ciegas::

Mini BALMini BAL , , PSBPSB


RADIOLÓGICORADIOLÓGICO::La radiografía de tórax es fundamental en la La radiografía de tórax es fundamental en la evaluación inicial de los pacientes con sospecha evaluación inicial de los pacientes con sospecha de HAP aunque los signos radiológicos son de de HAP aunque los signos radiológicos son de sensibilidad y especificidad limitadassensibilidad y especificidad limitadas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Embolia pulmonarEmbolia pulmonar

Hemorragia alveolarHemorragia alveolar

Edema agudo pulmonar cardiogénicoEdema agudo pulmonar cardiogénico

ARDSARDS

Toxicidad por fármacosToxicidad por fármacos

AspiraciónAspiración

AtelectasiaAtelectasia

Efusión pleuralEfusión pleural

Empiric Antibiotic Therapy for HAPEmpiric Antibiotic Therapy for HAPEmpiric Antibiotic Therapy for HAPEmpiric Antibiotic Therapy for HAP

HAP, VAP or HCAP Suspected (All Disease Severity)

HAP, VAP or HCAP Suspected (All Disease Severity)

Late onset (≥5 days) or Risk Factors for Multi-drug Resistant (MDR)

Pathogens

Late onset (≥5 days) or Risk Factors for Multi-drug Resistant (MDR)

Pathogens

Limited Spectrum Antibiotic Therapy

Limited Spectrum Antibiotic Therapy

Broad Spectrum Antibiotic Therapy for MDR Pathogens

Broad Spectrum Antibiotic Therapy for MDR Pathogens

No No YesYes

TRATAMIENTOTRATAMIENTOHAP, O VAP SIN FACTOR RIESGO MDR, INICIO HAP, O VAP SIN FACTOR RIESGO MDR, INICIO TEMPRANO ( < 5 DÍAS)TEMPRANO ( < 5 DÍAS) Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae SAMSSAMS Bacilos Gram. negativos sensibles (E. Coli, Klebsiella, Bacilos Gram. negativos sensibles (E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia)Enterobacter, Proteus, Serratia)RecomendadoRecomendado::CeftriaxonaCeftriaxonaLevofloxacino, MoxifloxacinoLevofloxacino, MoxifloxacinoAmpicilina / SulbactamAmpicilina / SulbactamErtapenemErtapenem

TRATAMIENTOTRATAMIENTOHAP, VAP Y HCAP INICIO TARDÍO O FACTOR HAP, VAP Y HCAP INICIO TARDÍO O FACTOR RIESGO MDRRIESGO MDR Pseudomona aeruginosaPseudomona aeruginosa Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae Especies de AcinetobacterEspecies de AcinetobacterRecomendadoRecomendado::C. Antipseudomona (Cefepime, Ceftazidime)C. Antipseudomona (Cefepime, Ceftazidime)Carbapenems (Imipenen, Meropenem)Carbapenems (Imipenen, Meropenem)

B lactámico / Inh B lactamasa ( piperazilina – Tazobactam) B lactámico / Inh B lactamasa ( piperazilina – Tazobactam) ++Quinolona Antipseudomona (Cpx, Levofloxacino) Quinolona Antipseudomona (Cpx, Levofloxacino) ooAminoglucosido (amikacina, gentamicina o Tobramicina) Aminoglucosido (amikacina, gentamicina o Tobramicina)

++Linezolid o VancomicinaLinezolid o Vancomicina

TRATAMIENTOTRATAMIENTOPuntos clavesPuntos claves::

1.1. La terapia antibiótica de pacientes con HAP severa o La terapia antibiótica de pacientes con HAP severa o VAP requiere el uso de ATB en dosis óptimas para VAP requiere el uso de ATB en dosis óptimas para mejorar su eficacia.mejorar su eficacia.

2.2. Tratamiento inicial debe ser endovenoso.Tratamiento inicial debe ser endovenoso.

3.3. Combinación de terapia debe ser usado cuando se Combinación de terapia debe ser usado cuando se sospecha gérmenes MDR, de ser usado sospecha gérmenes MDR, de ser usado aminoglucosidos estos deben ser suspendidos luego aminoglucosidos estos deben ser suspendidos luego de 5 – 7 días en pacientes que respondan al de 5 – 7 días en pacientes que respondan al tratamiento.tratamiento.

4.4. Si la respuesta clínica ha sido adecuada se puede Si la respuesta clínica ha sido adecuada se puede acortar el tratamiento antibiótico incluso hasta 7 días, acortar el tratamiento antibiótico incluso hasta 7 días, teniendo precauciones de no ser el germen etiológico teniendo precauciones de no ser el germen etiológico Pseudomona.Pseudomona.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Respuesta y Duración tratamiento:

La respuesta clínica se basa en la disminución de la fiebre, la leucocitosis, la purulencia del esputo y el aumento de la oxigenación.

La mejoría puede no ser aparente hasta 72 horas después de iniciado el tratamiento, por lo que no debería cambiarse la cobertura antibiótica en ese lapso de tiempo.

Assessment of NonrespondersAssessment of NonrespondersAssessment of NonrespondersAssessment of Nonresponders

Wrong OrganismDrug-resistant Pathogen:

(bacteria, mycobacteria, virus, fungus, Inadequate

Antimicrobial Therapy

ComplicationEmpyema or Lung AbscessClostridium difficile Colitis Occult Infection Drug Fever

Wrong DiagnosisAtelectasis Pulmonary Embolus

ARDSARDSPulmonary Hemorrhage

Underlying Disease Neoplasm

GRACIASGRACIAS

neumonÍa intrahospitalaria

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