neumonia 2012

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

DR. JORGE CAZAR RUIZ

DEFINICIÓN• (NAC) infección aguda del parénquima pulmonar.

• Afecta a pacientes no hospitalizados en 7 días.

• Caracteriza: fiebre y/o síntomas respiratorios + infiltrados pulmonares.

• CLASICO: CLASICO: Fiebre + taquipnea + estertores

PAUTAS DIAGNOSTICAS

CRITERIOS DIAGNOSTICOSCRITERIOS DIAGNOSTICOS

•CLINICOS

•EPIDEMIOLOGICOS

•EN HOSPITAL: EXAMENES DE LABORATORIO + IMAGENOLOGIA

CLASIFICACION

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LA NEUMONÍA TÍPICA Y LA ATÍPICA

NAC típica: ≥ 3

NAC atípica: 0

NAC indeterminada: 1-2

EPIDEMIOLOGÍA• NAC es una de las infecciones más frecuentes de la infancia.

• 1.000 y 4.000 casos/100.000 niños/año

• Grupo más afectado: niños entre 1 y 5 años

• Países desarrollados: precisan 14% de hospitalizaciones.

• Actualmente existe aumento de NAC complicada como no complicada.

• incidencia del derrame pleural paraneumónico

• PRINCIPAL CAUSA DE MORBILIDAD RESPIRATORIA EN EL MUNDO

Grupos de edad Etiología

< 3 semanas •Bacilos Gram –•Estreptoco Agalactiae•Virus respiratorios•Citomegalovirus

3 semanas a 3 meses •Virus respiratorios•Streptococo Pneumoniae•Haemofilus Influenzae•Chlamidya trachomatis•Bordetelia pertusis•Stafilococus Aerues

> 3 meses a 5 años •Virus respiratorios•Streptococo Pneumoniae•Haemofilus Influenzae•Stafilococus Aerues•Micoplasma Pneumoniae (3 a 5 a)•Micobacterium tuberculosis

> 5 años •Virus respiratorios•Streptococo Pneumoniae•Micoplasma Pneumoniae (3 a 5 a)•Chlamidophilia pneumoniae•Micobacterium tuberculosis

RECORDAR

VIRUS: agentes etiologicos más frecuentes.

NEUMOCOCO es el patógeno más comun en la INFANCIA.

Seguido en niños mayores de M. NEUMONIAE Y C. NEUMONIAE.

CLÍNICA

NAC bacteriana

•Fiebre elevada, comienzo súbito con escalofríos.

•Malestar general.

•Dolor torácico en punta de costado y expectoración purulenta

•Auscultación focal + soplo tubárico.

•Presentación infrecuente en los lactantes y niños pequeños.

•Niños pequeños frecuente el meningismo o dolor abdominal

CLÍNICA

NAC atípica

•Comienzo lento de síntomas catarrales

•Fiebre moderada

•Tos seca irritativa

•Auscultación pulmonar de características bronquiales,

CLÍNICA• NAC viral, < 3 años. Cuadro catarral con febrícula o fiebre

moderada, faringitis, coriza, conjuntivitis.

• NAC por M. pneumoniae y C. pneumoniae. > 3 años. Cuadro cefalea, mialgias, tos seca irritativa, auscultación espástica.

• NAC por M. pneumoniae , asociada síntomas extra respiratorios (encefalitis, Guillain-Barré, neuritis, anemia hemolítica, miocarditis, eritema exudativo multiforme…).

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO• Clínica + Reactantes de fase aguda, inespecíficos para diferenciar

etiologías.

• Leucocitosis o la elevación de reactantes de fase aguda, no siempre indican una etiología bacteriana.

• La desviación izquierda es un indicador fiable de etiología bacteriana.

• Predominio linfocitario orientan a etiología viral.

• Procalcitonina más especifica que la PCR para el diagnóstico diferencial entre NAC bacteriana o vírica

DIAGNOSTICO• La Rx A-P suele ser suficiente para confirmar Dx.

• No se recomienda control Radiológico para valorar evolución de NAC no complicada, no hace antes de 3-4 semanas.

• Pruebas complementarias de laboratorio aportan poca información y no deben realizarse en Atención Primaria.

DIAGNOSTICO• Otros exámenes:

• Estudios de virus respiratorios (Test Pack para virus respiratorio sincicial, IF Adenovirus),

• Títulos serológicos (Mycoplasma pneumoniae), hemograma, velocidad de sedimentación (inespecíficos).

• En caso de derrame pleural: toracocentesis para análisis y cultivo del líquido.

ESTUDIOS DE IMÁGENES

BACTERIANAS: Condensación lobar en Rx

Derrame pleural

VIRICAS: infiltrados intersticiales difusos

S. aureus: neumatoceles, con múltiples focos de infiltrados alveolares

S. pyogenes: derrame pleural.

Niños más pequeños: patrón alveolo-intersticial denominado bronconeumonía (vírica o bacteriana).

ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS• Frotis nasofaríngeo: No tiene valor diagnóstico por presencia

de bacterias colonizadoras habituales.

• Solo sirve en aislamiento de B. pertussis,

• En infecciones víricas, la detección de antígenos en frotis establece el diagnóstico etiológico.

• Ventaja; resultado rápido.

• Cultivo de esputo: Poca utilidad.

• Hemocultivo: muy baja (< 20-30%)

ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS• Detección de antígenos bacterianos: test rápidos para Ag

neumocócico en orina y sangre ( S y E reducida).

• Un resultado positivo puede ser reflejo de una colonización o de una infección neumocócica reciente en otro lugar diferente al pulmón (otitis, sinusitis…) La determinación de Ag. en líquido pleural tiene S y E similar a la PCR.

• Reacción en cadena de la polimerasa: Identifica material genético viral, con alta S y E.

• Serología: Determina anticuerpos frente a patógenos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus)

LA GRAVEDAD DE LA NEUMONÍA DEBE VALORARSE EN FUNCIÓN DE:

Estado general del paciente.

El compromiso respiratorio.

La Sat de O2 ≤ 92-93 %

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

•Paciente menor de dos meses dos meses

•Apariencia de enfermedad grave: inestabilidad hemodinámica, afectación del estado de conciencia, convulsiones..)

•Dificultad respiratoria importante, estado tóxico

•Necesidad de oxigenoterapia, Sat O2 < de 92%.

•Enfermedades subyacentes.

•Vómitos y deshidratación que dificulten la vía oral.

•Falta de respuesta al tto empírico ambulatorio.

•Sospecha de etiología estafilocócica o H. influenzae

•Aspectos sociales (problemas para proporcionar adecuados cuidados en el hogar). Dudas en cumplir Tto.

TRATAMIENTO

A CONSIDERAR EN TTO

TRATAMIENTO

CONSIDERACIONES PARA TTO• < 6 meses que presentan Neumonitis afebril

considerar Chlamidya tracomatis.

• Sospechar tosferina en todo niños con tos paroxística o emetizante o cianosis.

• Lactantes + Neumonitis intersticial con hipoxemia en zonas de alta prevalencia por infección por HIV hay que sospechar dx de Pnuemocystis jiroveci.

• Niños con fiebre más de 15 días + síntomas de neumonía considerar a Tb.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Grupo de edadGrupo de edad Primera opciónPrimera opción Otras opcionesOtras opciones

1 a 3 meses1 a 3 meses

•C. TRACOMATISC. TRACOMATIS•B. PERTUSISB. PERTUSIS

Eritromicina 30-50 Eritromicina 30-50 mg/kg/dia x 7 – 10 d.mg/kg/dia x 7 – 10 d.



•S. NEUMONIAES. NEUMONIAE•H. INFLUENZAEH. INFLUENZAE•S. AGALACTIAES. AGALACTIAE•E. COLIE. COLI•OTRASOTRAS

LEVE O MODERADALEVE O MODERADA

Cefuroxima 150 Cefuroxima 150 mg/Kg/dia en 3 dosismg/Kg/dia en 3 dosis

Cefotaxima 150 Cefotaxima 150 mg/Kg/dia en 3-4 dosismg/Kg/dia en 3-4 dosis

GRAVEGRAVE

Cefotaxima 200 mg/kg/dia Cefotaxima 200 mg/kg/dia en 3-4 dosisen 3-4 dosis

SOSPECHA DE SOSPECHA DE ESTAFILOCOCOESTAFILOCOCO

CLOXACILINA O CLOXACILINA O VANCOMICINAVANCOMICINA

TEICOPLANINATEICOPLANINA


3 meses a 5 años3 meses a 5 años

•VACUNADO CONTRAVACUNADO CONTRA

H. INFLUENZAEH. INFLUENZAE

Amoxicilina altas dosis Amoxicilina altas dosis 90-100 mg/kg/dia90-100 mg/kg/dia

Germenes atipicos:Germenes atipicos:

Azitromicina o Azitromicina o ClaritromicinaClaritromicina

PEAMPICILINA, PEAMPICILINA, AMOXICILINA + AMOXICILINA + AC, AC, CLAVULANICOCLAVULANICO


•NO VACUNADO CONTRANO VACUNADO CONTRA


Amoxicilina + acido Amoxicilina + acido clavulanico altas dosis clavulanico altas dosis 90-100 mg/kg/dia90-100 mg/kg/dia

AMOXICILINA + AMOXICILINA + AC, AC, CLAVULANICOCLAVULANICO

CEFUROXIMACEFUROXIMA

CEFOTAXIMACEFOTAXIMA

CEFTRIAXONACEFTRIAXONA

TRATAMIENTO DE NEUMONIA AGUDA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

TRATAMIENTO EMPIRICO INICIAL

NAC TRATAMIENTO EMPIRICO *Grupo de edadGrupo de edad Primera opciónPrimera opción Otras opcionesOtras opciones

< 1 mes< 1 mes

•BACILOS GRAM –BACILOS GRAM –•ESTREPTOCO ESTREPTOCO AGALACTIAEAGALACTIAE•VIRUS RESPIRATORIOSVIRUS RESPIRATORIOS•CITOMEGALOVIRUSCITOMEGALOVIRUS

Ampicilina 200 Ampicilina 200 mg/kg/ivmg/kg/iv en 4 dosis en 4 dosis ++

Aminoglucósido Aminoglucósido ((gentamicinagentamicina 5-7.5 5-7.5 mg/kg/iv o mg/kg/iv o amikacinaamikacina 15-20 mg/kg/iv en 1 o 15-20 mg/kg/iv en 1 o 2 dosis2 dosis

DURACION: 10-14 DURACION: 10-14 días.días.

Si el aminoglucósido Si el aminoglucósido se utiliza QD usar se utiliza QD usar dosis máximadosis máxima

Cefotaxima 150 – 200 Cefotaxima 150 – 200 mg/kg/iv fraccionadas mg/kg/iv fraccionadas en 3 o 4 dosis + en 3 o 4 dosis + Ampicilina 100 – 150 Ampicilina 100 – 150 mg/kg/iv fraccionados mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis por 10 – 14 en 4 dosis por 10 – 14 días según evolución.días según evolución.

* TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS, 2007-2008 Tercera Edición. Organización Panamericana de la Salud, Washington DC, 2007



VRSVRSST. GRUPO BST. GRUPO B

C. TRACOMATISC. TRACOMATIS

ENTEROBACTERIAENTEROBACTERIASS

CefotaximaCefotaxima 150 150 mg/kg/iv fraccionadas mg/kg/iv fraccionadas en 3 o 4 dosis o en 3 o 4 dosis o Ceftriaxona Ceftriaxona 50 – 80 50 – 80 mg/kg/iv en 1 o 2 dosis mg/kg/iv en 1 o 2 dosis por 7 a 10 días según por 7 a 10 días según evolución. evolución.

AmpicilinaAmpicilina 100-150 100-150 mg/kg/iv en 4 dosis por mg/kg/iv en 4 dosis por 7 a 10 días.7 a 10 días.


Pacientes Pacientes ambulatoriosambulatorios

S. NEUMONIAES. NEUMONIAE


AmoxicilinaAmoxicilina 80 - 90 80 - 90 mg/kg/vo fraccionado mg/kg/vo fraccionado en 3 dosis por 7 a 10 en 3 dosis por 7 a 10 días según evolución.días según evolución.

Si no hay mejoría en 72 Si no hay mejoría en 72 horas CONSIDERAR horas CONSIDERAR EL USO DE EL USO DE MACROLIDOSMACROLIDOS

Amoxicilina/clavulanato Amoxicilina/clavulanato o amoxicilina/sulbactamo amoxicilina/sulbactam 90 mg/kg/vo de 90 mg/kg/vo de amoxicilina fraccionado amoxicilina fraccionado en 3 dosis o en 3 dosis o ampicilin/sulbactam ampicilin/sulbactam 100 mg/kg/vo 100 mg/kg/vo fraccionado en 3 dosis fraccionado en 3 dosis o Cefuroxima 75 o Cefuroxima 75 mg/kg/vo en 2 dosis por mg/kg/vo en 2 dosis por 7 a 10 días7 a 10 días



Pacientes Pacientes hospitalizadohospitalizado

NEUMONIA NO NEUMONIA NO COMPLICADACOMPLICADA

S. NEUMONIAES. NEUMONIAE


Ampicilina 200 Ampicilina 200 mg/kg/iv en 4 dosis por mg/kg/iv en 4 dosis por 7 a 10 días según 7 a 10 días según evolución. Con mejoría evolución. Con mejoría clínica y buena clínica y buena tolerancia pasar a VO. tolerancia pasar a VO.

Amoxicilina/clavulanato Amoxicilina/clavulanato o amoxicilina/sulbactam o amoxicilina/sulbactam 100 mg/kg/iv de 100 mg/kg/iv de amoxicilina fraccionado amoxicilina fraccionado en 3 dosis o en 3 dosis o ampicilina/sulbactam ampicilina/sulbactam 100-150 mg/kg/iv 100-150 mg/kg/iv fraccionado en 4 dosis fraccionado en 4 dosis o Cefuroxima 150 o Cefuroxima 150 mg/kg/iv en 3 dosis por mg/kg/iv en 3 dosis por 7 a 10 días.7 a 10 días.

Con mejoría clínica y Con mejoría clínica y buena tolerancia pasar buena tolerancia pasar a VO.a VO.


3 meses a 5 años 3 meses a 5 años Hospitalizado (no Hospitalizado (no en UCI) con en UCI) con neumonía neumonía multilobar o con multilobar o con derrame o con derrame o con neumatocele.neumatocele.

Amoxicilina/clavulanato Amoxicilina/clavulanato o amoxicilina/sulbactamo amoxicilina/sulbactam 100 mg/kg/iv de 100 mg/kg/iv de amoxicilina fraccionado amoxicilina fraccionado en 3 dosis o en 3 dosis o ampicilina/sulbactam ampicilina/sulbactam 200mg/kg/iv fraccionado 200mg/kg/iv fraccionado en 4 dosis.en 4 dosis.

En caso de empiema se En caso de empiema se extiende la terapia de 14 extiende la terapia de 14 a 21 días.a 21 días.

Cefuroxima Cefuroxima 150 150 mg/kg/iv en 3 dosis por mg/kg/iv en 3 dosis por 10 a 14 días según 10 a 14 días según evolución.evolución.

Con mejoría clínica y Con mejoría clínica y buena tolerancia pasar buena tolerancia pasar a Cefuroxima vo u a Cefuroxima vo u Oxacilina 150-200 Oxacilina 150-200 mg/kg/iv + mg/kg/iv + Cloramfenicol 50-75 Cloramfenicol 50-75 mg/kg/iv fraccionados mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis por 10 a 14 en 4 dosis por 10 a 14 días según evolución.días según evolución.

En caso de empiema En caso de empiema se extiende la terapia se extiende la terapia de 14 a 21 días.de 14 a 21 días.


3 meses a 5 3 meses a 5 años años Hospitalizado Hospitalizado séptico muy séptico muy grave (o grave (o internado en internado en UCI)UCI)

CeftriaxonaCeftriaxona 80-100 80-100 mg/kg/iv en 1-2 dosis o mg/kg/iv en 1-2 dosis o CefotaximaCefotaxima 200 200 mg/kg/iv fraccionado en mg/kg/iv fraccionado en 4 dosis CON o SIN 4 dosis CON o SIN Oxacilina 150-200 Oxacilina 150-200 mg/kg/iv fraccionado en mg/kg/iv fraccionado en 4 dosis por 10 a 14 4 dosis por 10 a 14 días (según evolución).días (según evolución).

Con mejoría clínica y Con mejoría clínica y buena tolerancia pasar buena tolerancia pasar a VO.a VO.

En caso de empiema En caso de empiema se extiende la terapia se extiende la terapia de 14 a 21 días.de 14 a 21 días.

Cloramfenicol 50-75 Cloramfenicol 50-75 mg/kg/iv fraccionados en 4 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + Oxacilina 150-200 dosis + Oxacilina 150-200 mg/kg/iv fraccionados en 4 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis o Cloramfenicol 50-dosis o Cloramfenicol 50-75 mg/kg/iv fraccionados 75 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + Cefazolina en 4 dosis + Cefazolina 100 mg/kg/iv fraccionado 100 mg/kg/iv fraccionado en 4 dosis o Cefuroxima en 4 dosis o Cefuroxima 150-200 mg/kg/iv en 3 150-200 mg/kg/iv en 3 dosis por 10 a 14 días dosis por 10 a 14 días según evolución.según evolución.

Con mejora clínica pasar Con mejora clínica pasar tto a VO.tto a VO.

En caso de empiema se En caso de empiema se extiende la terapia de 14 a extiende la terapia de 14 a 21 días.21 días.

TRATAMIENTO DE NEUMONIA AGUDA EN NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS

TRATAMIENTO EMPIRICO INICIAL

Condición del Condición del pacientepaciente

Primera opciónPrimera opción Otras opcionesOtras opciones

AmbulatorioAmbulatorio

S. NEUMONIAS. NEUMONIA

M. PNUEMONIAEM. PNUEMONIAE

C. PNEUMONIAEC. PNEUMONIAE

AmoxiclinaAmoxiclina 80 -90 80 -90 mg/kg/vo fraccionados mg/kg/vo fraccionados en 3 dosis por 7 a 10 en 3 dosis por 7 a 10 días, según evolución.días, según evolución.

Si no hay mejora en 72 Si no hay mejora en 72 h CONSIDERAR USO h CONSIDERAR USO DE MACROLIDOSDE MACROLIDOS

EritomicinaEritomicina 40-50 40-50 mg/kg/vo fraccionada en 3 mg/kg/vo fraccionada en 3 dosis o dosis o ClaritromicinaClaritromicina 15 15 mg/kg/vo fraccionada en 2 mg/kg/vo fraccionada en 2 dosis por 7 a 10 días o dosis por 7 a 10 días o AzitromicinaAzitromicina 10 mg/kg/vo 10 mg/kg/vo dosis UNICA el 1er día y dosis UNICA el 1er día y luego 5 mg/kg/vo del 2do a luego 5 mg/kg/vo del 2do a 5to día.5to día.

Hospitalizado Hospitalizado (NEUMONIA NO (NEUMONIA NO COMPLICADA) COMPLICADA) intolerante a VOintolerante a VO

Penicilina G cristalinaPenicilina G cristalina 200.000 UI/kg/iv 200.000 UI/kg/iv fraccionada en 4 dosis fraccionada en 4 dosis o o AmpicilinaAmpicilina 200 200 mg/kg/iv fraccionada en mg/kg/iv fraccionada en 4 dosis por 7 a 10 días.4 dosis por 7 a 10 días.

Si no hay mejora en 72 Si no hay mejora en 72 h CONSIDERAR USO h CONSIDERAR USO DE MACROLIDOSDE MACROLIDOS

ClaritromicinaClaritromicina 15 mg/kg/vo 15 mg/kg/vo fraccionada en 2 dosis por fraccionada en 2 dosis por 7 a 10 días o 7 a 10 días o ClindamicinaClindamicina 30 mg/kg/iv fraccionada en 30 mg/kg/iv fraccionada en 4 dosis por 7 a 10 días..4 dosis por 7 a 10 días..



Hospitalizado Hospitalizado (NEUMONIA (NEUMONIA COMPLICADA y COMPLICADA y NO internado en NO internado en UCI)UCI)

Amoxicilina/Amoxicilina/clavulanato o clavulanato o amoxicilina/sulbactaamoxicilina/sulbactamm 100 mg/kg/iv de 100 mg/kg/iv de amoxicilina amoxicilina fraccionado en 3 fraccionado en 3 dosis o dosis o ampicilina/sulbactaampicilina/sulbactam 200mg/kg/iv m 200mg/kg/iv fraccionado en 4 fraccionado en 4 dosis por 7 a 10 dosis por 7 a 10 díasdías

Cefalotina o CefazolinaCefalotina o Cefazolina 100 mg/kg/iv 100 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis fraccionados en 4 dosis por 10 a 14 días o por 10 a 14 días o Clindamicina (alérgicos Clindamicina (alérgicos a betalactámicos) 40 a betalactámicos) 40 mg/kg/iv fraccionados mg/kg/iv fraccionados en 3 dosis.en 3 dosis.



Hospitalizado Hospitalizado (muy grave o (muy grave o internado en UCI internado en UCI o ambas o ambas condiciones)condiciones)

Ceftriaxona Ceftriaxona 80-100 80-100 mg/kg/iv en 1-2 dosis mg/kg/iv en 1-2 dosis o o CefotaximaCefotaxima 200 200 mg/kg/iv fraccionado mg/kg/iv fraccionado en 4 dosis CON o en 4 dosis CON o SIN Oxacilina 150-SIN Oxacilina 150-200 mg/kg/iv 200 mg/kg/iv fraccionado en 4 fraccionado en 4 dosis por 10 a 14 dosis por 10 a 14 días (según días (según evolución).evolución).

En caso de empiema En caso de empiema se extiende la se extiende la terapia de 14 a 21 terapia de 14 a 21 días.días.

Cloramfenicol 50-75 Cloramfenicol 50-75 mg/kg/iv fraccionados en 4 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + Oxacilina 150-200 dosis + Oxacilina 150-200 mg/kg/iv fraccionados en 4 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis o Dicloxacilina 100 dosis o Dicloxacilina 100 mg/kg/iv fraccionados en 4 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis o Cloramfenicol 50-75 dosis o Cloramfenicol 50-75 mg/kg/iv fraccionados en 4 mg/kg/iv fraccionados en 4 dosis + Cefalotina 100 dosis + Cefalotina 100 mg/kg/iv fraccionada en 4 mg/kg/iv fraccionada en 4 dosis por 10 a 14 días según dosis por 10 a 14 días según evolución.evolución.

Con mejora clínica pasar tto Con mejora clínica pasar tto a VO.a VO.

En caso de empiema se En caso de empiema se extiende la terapia de 14 a extiende la terapia de 14 a 21 días.21 días.

NAC de características típicas

1. Neumonía no complicada:

– Si el niño está vacunado frente a H. influenzae:

Tratamiento ambulatorio: amoxicilina oral 80 mg/kg/día en 3 dosis, 7-10 días

Tratamiento hospitalario: ampicilina i.v. 200 mg/kg/día en 3-4 dosis 2-4 días

(> 24 h apirexia), seguida de amoxicilina oral a 80 mg/kg/día en 3 dosis de

forma ambulatoria hasta completar 7-10 días

– Si el niño no está vacunado frente a H. influenzae:

Tratamiento ambulatorio: amoxicilina-clavulánico oral 80 mg/kg/día, 7-10 días

Tratamiento hospitalario: amoxicilina-clavulánico i.v. 200 mg/kg/día

Alternativa: cefotaxima 200 mg/kg/día i.v.

2. Neumonía con derrame pleural

– Cefotaxima i.v. 200 mg/kg/día en 3 dosis

3. Neumonía abscesificada (necrotizante)

– Cefotaxima 200 mg/kg/día i.v. en 3 dosis + clindamicina i.v. 40 mg/kg/día en

3-4 dosis

– Alternativa: meropenem i.v. 60-80 mg/kg/día en 3 dosis

NAC de características atípicas

1. Niños ≤ 3 años: tratamiento sintomático

2. Niños > 3 años: macrólido oral o i.v.

(10 días para claritromicina y 5 días para azitromicina)

NAC no clasificable

1. Niño 3 años: igual a la NAC típica

2. Niño > 3 años: macrólidos

3. Grave (cualquier edad): cefotaxima/ceftriaxona i.v. + macrólido i.v.

SEGUIMIENTO:SEGUIMIENTO:

Recomendación control a las 48 h.

Ante neumonía persistente se debe plantear otro Dx.

MEDIDAS PREVENTIVAS:MEDIDAS PREVENTIVAS:

Lactancia materna (A)

Evitar el humo de tabaco. (B)

Lavado de manos para evitar transmisión de IRA (A) o retrasar el ingreso o guarderías (A)

Vacunación: gripe, neumococo, HiB,

COMPLICACIONES • Derrame pleural, empiema (lo que hace necesario

toracocentesis e instalación de sonda pleural).

• Neumatoceles, absceso pulmonar.

• Atelectasias.

• Neumotórax, en general como complicación de la ventilación mecánica.

• Insuficiencia respiratoria global

• Complicaciones extrapulmonares

RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIAS• Infección por Streptococo Pneumoniae es causa

más frecuente de neumonía en la infancia. (A)

• Etiología viral más frecuente en niños pequeños. (B)

• En 20-60% de casos no se conoce la etiología. (A)

• Rx solo indicado en caso de atelectasia, persistencia de sintomatología o neumonía recurrente (C)

• En evolución favorable no está indicada una Rx de control. (A)

RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIAS• Reactantes de fase aguda no distinguen entre

etiología bacteriana o viral. (A).

• Estudios microbiológicos no indicados en ptes con NAC y tto ambulatorio.

• Hemocultivos se debe realizar en todo paciente con sospecha de NAC que requiere hospitalización. (B)

• < de 18 meses un aspirado nasofaríngeo es útil para detección de antígenos virales. (B)

• Derrame pleural en pequeños volúmenes, obliga a toracocentesis con fines dx. (B)

RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIAS

• Antibióticos orales son igual de efectivos que los parenterales en NAC no complicada. (A)

• Amoxicilina mejor que el cotrimoxazol en tto de NAC ambulatoria (B)

• Azitromicina y eritromicina no tiene superioridad frente a la amoxicilina+ácido clavulánico y cefpodoxima. (B)

• Ampicilina + gentamicina es más efectiva que el cloramfenicol. (B)

Conclusiones de los autoresHubo muchos estudios y cada uno investigó múltiples antibióticos con diferentes metodologías. Para el tratamiento de los pacientes ambulatorios con NAC, la amoxicilina fue mejor que el cotrimoxazol; no hubo diferencias entre la azitromicina y la eritromicina o entre la cefpodoxima y el ácido coamoxiclavulánico. Para los pacientes hospitalizados, la penicilina procaína fue mejor que el cotrimoxazol y la combinación de penicilina y gentamicina fue mejor que el cloranfenicol solo. La penicilina inyectable y la amoxicilina oral presentaron tasas de fracaso similares. Para el resto de los antibióticos, sólo estuvieron disponibles estudios únicos. Es necesario contar con más estudios con poblaciones grandes de pacientes y metodologías similares para comparar los antibióticos más recientes.

Ciclos cortos versus prolongados de antibióticos para la neumonía adquirida en la comunidad no grave en niños de entre dos y 59 meses de edad

Resultados principalesSe incluyeron tres estudios (5763 niños). El análisis de tres días versus cinco días de tratamiento con el mismo antibiótico para la neumonía no grave en los niños mostró diferencias no significativas de las tasas de curación clínica al final del tratamiento (RR 0,99; IC del 95%: 0,97 a 1,01), del fracaso del tratamiento al final del tratamiento (RR 1,07; IC del 95%: 0,92 a 1,25) y de la tasa de recaída después de siete días de curación clínica (RR 1,09; IC del 95%: 0,83 a 1,42). El análisis de subgrupos para evaluar la repercusión de diferentes antibióticos mostró diferencias no significativas de estos resultados con tratamientos de diferente duración.

Conclusiones de los autoresLas pruebas de esta revisión indican que un ciclo corto (tres días) de la antibioticoterapia es tan efectiva como un tratamiento más largo (cinco días) para la neumonía no grave en los niños menores de cinco años de edad. Sin embargo, se requiere una mayor cantidad de ECA bien diseñados para apoyar los resultados de esta revisión.

Corticosteroids in severe pneumoniaO. Sibila1,2,4, C. Agustí3,4 and A. Torres3,4

Eur Respir J 2008; 32:259-264Copyright ©ERS Journals Ltd 2008

Hay pruebas de que la administración aguda de los corticosteroides reduce la respuesta inflamatoria y podría disminuir la mortalidad en la neumonía grave. Esto ha sido demostrado en un pequeño estudio controlado aleatorizado, terminó prematuramente debido al 0% de mortalidad en el brazo de intervención. Además, un estudio experimental mostró que los glucocorticosteroides disminuyeron la respuesta inflamatoria y la carga bacteriana pulmonar, lo que confirma los resultados obtenidos a través de investigaciones in vitro.

Aunque estos resultados son prometedores y sugieren un nuevo papel de los glucocorticoides en la neumonía, los riesgos inherentes y los posibles efectos secundarios de estos medicamentos requieren más ensayos clínicos controlados, a fin de definir mejor la población objetivo antes de su uso general en la práctica clínica. En concreto, dosis, período de administración, titulación, y disminuyendo los efectos secundarios son algunas de las preguntas claves que necesitan ser investigadas.

Azithromycin does not improve disease course in Azithromycin does not improve disease course in hospitalized infants with respiratory syncytial virus hospitalized infants with respiratory syncytial virus (RSV) lower respiratory tract disease: A randomized (RSV) lower respiratory tract disease: A randomized

equivalence trial.equivalence trial.Martin C.J. Kneyber, MD, PhDMartin C.J. Kneyber, MD, PhD 1 2 * 1 2 *, Job B.M. van Woensel, MD, PhD, Job B.M. van Woensel, MD, PhD 3 3, Esther Uijtendaal, PharmD, PhD, Esther Uijtendaal, PharmD, PhD 4 4, Cuno S.P.M. Uiterwaal, MD, , Cuno S.P.M. Uiterwaal, MD, PhDPhD 5 5, Jan L.L. Kimpen, MD, PhD, Jan L.L. Kimpen, MD, PhD 2 2, on behalf of the Dutch Antibiotics in RSV Trial (DART) Research Group, on behalf of the Dutch Antibiotics in RSV Trial (DART) Research Group

Resultados Incluyeron pacientes comparables con respecto a la base de datos demográficos, características clínicas, de laboratorio y radiológicas investigaciones. La duración media de hospitalización no fue significativamente diferente entre los pacientes tratados con azitromicina o placebo (132,0 ± 10,8 vs 139,6 ± 7,7 h, P = 0,328). Azitromicina no se asoció con una mayor resolución de los síntomas clínicos representada por la puntuación de síntomas del RSV. Cuatro pacientes fueron tratados con antibióticos después de 72 h, tres de ellos fueron asignados a placebo (P = 0,406).

Conclusiones Lactantes y niños pequeños con RV LRTD no se benefician de la rutina de tratamiento con antibióticos (ISRCTN número 86554663). Pediatr Pulmonol. 2008; 43:142-149. © 2007 Wiley-Liss, Inc

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GRACIAS

neumonia 2012

Health & Medicine

etiologa bacteriana

evolucin de nac

nac indeterminada

aumento de nac complicada

procalcitonina ms

infecciones ms frecuentes

nios mayores

fase aguda