Grupo #3 Subgrupo #4Cedeño Bazurto Génesis

Pastrano Sangucho TamaraSantander Muñoz Henry

Vaca Antepara Washington

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y TRATAMIENTO DE LAS MORDEDURAS POR SERPIENTES DEL GÉNERO BOTHROPS

MEDICINA TROPICALDocente: Dr. Telmo Fernández

MORDEDURAS POR SERPIENTE

EPIDEMIOLOGÍATrabajadores agrícolas y niños Masculino (15-44años)

Distribución de la mordedura por región anatómica• 72% en los pies y tobillos• 14% en los muslos• 13% en las manos• 1% en la cabeza

DISTRIBUCION: • América del Sur, toda América Central

y el sur de América del Norte.

ESPECIES:• B. jararaca• B. neuwiedi• B. jararacussu• B. alternatus

• B. erythromelas• B. moojeni

• B. atrox• B. asper

GÉNERO BOTHROPS

ESPECIE: Bothrops asper

NOMBRE VULGAR: • Serpiente X • X rabo de hueso• X rabo fino• X pachona

CARACTERÍSTICAS• LONGITUD: 1,20m; 1,80m hasta

3,5m • COLOR: pardo claro o pardo

rojizo, gris o rosáceo• PATRON DORSAL: 18 a 25

manchas en forma de diamante bordeadas por líneas de escamas blancas y un centro más claro.

La barbilla, el vientre y la cola son blanco amarillentos o crema

• FORME DE VIDA: Terrestre y nocturno, es abundante en zonas de vegetación.

• CUERPO: grueso• REPRODUCCION: ovovípara• Es extremadamente venenoso

ESPECIE: Bothrops atroxNOMBRE VULGAR: • Pitalala• Jergón• Hoja podrida

CARACTERÍSTICAS• LONGITUD: hasta 2,40 m • COLOR: Variable. gris pardusco, pardo

oliváceo, pardo rojizo arriba, con bandas transversales oscuras o negras que se expanden lateralmente.

• CABEZA: Color general del cuerpo, una banda postocular negra extiéndose desde el ojo hasta el ángulo posterior de la boca.

• LABIOS: Tonalidad amarillenta. • HABITAT: zonas boscosas y en

plantaciones de caña de azúcar (donde destruye ratones, saurios y aves)

• REPRODUCCION: Ovovípara

LAS CARACTERÍSTICAS DEL FENÓMENO CLÍNICO EN EL ACCIDENTE OFÍDICO SON PROVOCADAS POR LAS PROPIEDADES

PATOGÉNICAS DEL VENENO•La presencia de enzimas proteolíticas produce reacción inflamatoria con destrucción de tejidos por mionecrosis, liponecrosis y necrosis vasculares.

•Edema local firme, ampollas, necrosis y abscesosAcción

proteolítica

•Además de los mecanismos inherentes a la CID, el paciente afectado por el género Bothrops, puede presentar sangrado tanto local como sistémico

•Equimosis, epistaxis, gingivorragiasAcción

vasculotóxica

•Activación del factor X, la protrombina y el fibrinógeno. La activación del factor X lleva a un aumento del consumo de plaquetas y de los factores V y VII, pudiendo desencadenar con esto una Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

•Prolongación del tiempo de coagulación

Acción coagulante

CUADRO CLÍNICO

• Las manifestaciones clínicas que se derivan de un accidente producido por mordeduras de serpientes dependen de dos variables que influyen en la gravedad del mismo:

• Variables de la víctima:• 1. Edad, peso y talla: • 2. Estados morbosos previos • 3. Sitio de la mordedura

• Variables de la serpiente:• 1. Tamaño y especie del animal agresor• 2. Edad del animal. • 3. Angulo, profundidad de la mordedura y

tiempo de penetración de los colmillos. • 4. Actitud y comportamiento del animal

MANIFESTACIONES LOCALES

Dolor muy intenso en el

lugar de la mordedura

Sangramiento profuso

EdemaMuerte

MANIFESTACIONES GENERALIZADAS

Nauseas, inquietud

A veces hematuria,

melena, epistaxis

Hipotensión

Hemorragias gingivales

Cambios en la

hemostasia

CLASIFICACIÓN LOCAL SISTÉMICAS

LEVE (40%) • Edema que compromete hasta 2 segmentos de la extremidad y que no compromete e tronco

• Incremento del diámetro de la extremidad < 4cms

• No necrosis• No hemorragia

• No hay sangrados• No hay compromiso

hemodinámico• No hay complicaciones

MODERADO (40%) • Edema de 3 o mas segmentos que no comprometen el tronco

• Incremento en el perímetro de la extremidad >4cms

• Hemorragia local activa• No hay necrosis

• Gingivorragia, hematuria u otro tipo de sangrado (que no comprometa SNC)

• No hay compromiso hemodinámico

GRAVE (15-25%) • Edema de toda la extremidad, con extensión al tronco, cara o cuello

• Mordeduras encara o cuello• Necrosis

• Compromiso hemodinámico• Presencia de complicaciones

como CID, IRA, sangrado del SNC

• Convulsiones tempranas

SEVERIDAD DEL ACCIDENTE BOTRÓPICO

COMPLICACIONES1. Infección local: Se presenta en 10-18% de los casos

2. Necrosis y pérdida de tejido: Aparece en 16% de los casos

3. Falla renal: Ocurre en 5-11%

4. Síndrome compartimental: Se produce en 3-9% de los casos

5. Amputaciones: Se hacen necesarias en 1-8% de los casos

6. Alteraciones neurológicas y convulsiones: Generalmente se deben a hemorragia en el sistema nervioso central.

7. Sepsis

8. Hemorragia

9. Trombocitopenia: se presenta hasta en 30% de los casos

10. Enfermedad del suero: se presenta en 30- 50% de los pacientes

11. Muerte: ocurre en 2-8 % de los casos

MEDIDAS DE PRIMEROS AUXILIOS RECOMENDADAS PARA CASOS DE

MORDEDURAS DE SERPIENTEQUE HACER QUE NO HACER

• Identificar a la serpiente y capturarla de ser posible, viva o muerta, hora de la mordedura

• Lavar la herida con abundante agua caliente

• Traslado de inmediato al centro de salud mas cercano

• Lavar con agua fría• Realizar aspiración

del veneno• Aplicar hielo en el

sitio de la herida• Realizar torniquete

o vendajes apretados

PROTOCOLO DE MANEJO DE ACCIDENTE BOTHRÓPICO

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

• Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria y registro de signos vitales, edad, peso, talla.

• Canalizar VIA y administra Lactato de Ringer o Solución Salina al 0.9% como medida precautelaria para evitar el shock.

• Solicitar exámenes: Biometría Hemática con contaje plaquetario, Dosificación de Fibrinógeno y microscópico de orina.

• Realizar prueba de TIEMPO DE COAGULACIÓN• Prueba positiva• Prueba negativa

• Curación de la herida con soluciones antisépticas.• Realizar controles cada 24 horas de: Biometría hemática

completa, elemental y microscópico de orina (hematuria).

PROTOCOLO DE MANEJO DE ACCIDENTE BOTHRÓPICO

TRATAMIENTO HOSPITALARIO• Medir diariamente el o los miembros afectados, lo que permitirá realizar el

diagnóstico oportuno del Síndrome Compartamental.• Ante la evidencia de éste síndrome (edema importante con alto riesgo de necrosis)

se debe realizar FASCIOTOMÍAS.• Administrar antibióticos de amplio espectro, ante la evidencia de procesos

infecciosos sobreañadidos. Gentamicina (3-5 mg. por kilo de peso) cada 8-12 horas, más Penicilina Cristalina 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o Cloranfenicol 50 mg por kilo de peso cada 8 horas.

• Los accidentes por Bothrops producen dolor intenso en la zona afectada. En estos casos administrar analgésicos de acción central. Paracetamol (500 mg. cada 6 horas) o Tramadol 50-100 mg cada 6-8 horas vía oral. En caso de utilizar la vía IV, administrar 100 mg en dilución cada 6-8 horas. No utilizar anti-inflamatorios no esteroidales. (AINES).

• Realizar profilaxis antitetánica con Toxoide tetánico una vez restablecidos los tiempos de coagulación.

PROFILAXIS ANTITETÁNICO

HISTORIA DE INMUNIZACION CON TOXOIDE TETANICO (DTP, dT, DT, TT)

TIPO DE HERIDA

Menos de 3 dosis o no conocida

3 o mas dosis

Heridas originado por ofidio bothrpico, laquético y/o crotálico

Aplicar toxoide tetánico*En <7 años, aplicar DTP, completando 3 dosis con intervalos de 2 meses entre las dosis*7 años o más aplicar: TT o dT, complementando 3 dosis con intervalos de 2 meses entre ellas*En caso de necrosis extensa: Aplicar suero antitetánico (SAT) 5.000 unidades vía IM o usar inmunoglobulina antitetánica (IGAT) vía IM 250 unidades

*Solo aplicar toxoide tetánico si ha transcurrido mas de 5 años de la ultima dosis

*No aplicar suero antitetánico

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

• Suero Antiofídico– Monovalente– Polivalente

Suero antibiotrópico (SAB) Suero antibiotrópico-crotálico (SABC) Suero antibiotrópico-laquético (SABL)

¿Test alérgico de sensibilidad?

CLASIFICACIÓN POR GRAVEDAD Y SUEROTERAPIA RECOMENDADA

MANIFESTACIONES CLINICAS Y TRATAMIENTO

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD

LEVE MODERADO GRAVE

Manifestaciones locales (dolor, edema, equimosis)

Discretas Evidentes Intensas

Manifestaciones sistémicas (hemorragia grave, shock, anuria)

Ausentes Ausentes o presentes Evidentes

Tiempo de coagulación Normal Normal o alterado Alterado

Cantidad aprox. de veneno a ser neutralizada

100 mg 200 mg 300 mg

TA < 6 horas 6 horas > 6 horas

Sueroterapia (SAB, SABC, SABL)

2 a 4 4 a 8 8 a 12

REACCIONES ADVERSAS A LA SUEROTERAPIA

• Primeras 24 hrs• Leves hasta graves• 3 mecanismos:

• Reacción pirogénica• Reacción anafiláctica• Reacción anafilactoide

REACCIONES PRECOSES

• 5 a 24 días después• “Enfermedad del suero”REACCIONES

TARDÍAS

REACCIONES ADVERSAS PRECOSES

TIPO DE REACCIÓN CARACTERISTICAS TRATAMIENTO

Reacción pirógena • Interacción de IL del suero o endotoxinas bacterianas con los macrófagos IL-1

• Fiebre, pero primero escalofríos

• el goteo del suero• Verificar si no esta

recibiendo otro tipo de suero

• Adm. Dipiona 2ª4ml VIV

Reacción anafiláctica • IgE• Individios previamente

sensibilizados alos productos derivados del caballo

• Prueba intrdérmica

• Adrenalina acuosa 1:1.000. Dosis 0.3 a 1ml (0.01 mg/kg) VSC

• Prometazina: 0.1 a 0.5 mg/kg VIM o VIC

• Aminofilina: En broncoespasmos 7mg/kg (0.3ml/kg)

• Hidrocortisona:7mg/kg en 100ml DW 5% VIV c/6horas

Reacción anafilactoide • No sensibilizacion previa• Activacion del

complemento (vía alternativa) C3a y C5a

• No prueba intradérmica

REACCIONES TARDÍAS

• ENFERMEDAD DEL SUERO– Fiebre– Artralgia– Linfoadenopatía– Urticaria – Proteinuria

• Aspirina– 4 a 6 g /dia adultos– 40 a100 mg/kg niño

• Dextroclorefenirmina•B6ª18 mg/dia adultos•0.2mg/kg niños

• Prednisona – 20ª14mg/dia adultos– 1 a 2 mg/kg peso niños

CONCLUSIONES• Los accidentes ocasionados por mordeduras de serpientes

constituyen un importante problema de Salud Pública en el país, por la gravedad que representan y por el impacto social que determinan, ya que la demora o falta de tratamiento oportuno puede conducir a la invalidez o a la muerte de la persona afectada.

• La importancia de este problema es poco conocido en el Ecuador, por un lado a la subnotificación existente y por otro al empleo de prácticas y costumbres autóctonas relacionadas con el problema, las mismas que restan importancia y en determinadas circunstancias retardan intervenciones oportunas.